Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου(Ελληνική Βρογχολογική Εταιρεία - 21o Ετήσιο Μεταπτυχιακό Σεμινάριο)
ΓΕΝΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ Το γαστρικό περιεχόμενο είναι ιδιαίτερα ερεθιστικό για το τραχειοβρογχικό δένδρο. Η ποσότητα του γαστρικού υγρού, η οξύτητά του και η σύστασή του καθορίζουν τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας μίας πνευμονίας από εισρόφηση, έτσι ώστε όσο μεγαλύτερη είναι η ποσότητα της εισρόφησης (>25ml) και όσο πιο όξινο το είναι το pH (<2,5), τόσο βαρύτερη η βλάβη που προκαλείται και τόσο σοβαρότερη η κατάσταση του ασθενούς. Η παρουσία λιπών και μικροσωματιδίων στο εισροφούμενο υλικό συνδέεται με βαρύτερη εικόνα Η εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου προκαλεί χημική πνευμονίτιδα μέσα σε λίγα λεπτά. Ο ασθενής παρουσιάζει μεγάλη υποξαιμία, κυάνωση, μη παραγωγικό βήχα, συριγμό, πυρετό. Η χημική αυτή πνευμονίτιδα μπορεί να εξελιχθεί ως εξής: 1) άμεση βελτίωση του ασθενούς μέσα σε διάστημα μίας εβδομάδας, 2) θάνατος του ασθενούς λόγω προοδευτικά επιδεινούμενης αναπνευστικής ανεπάρκειας, 3) αρχική βελτίωση του ασθενούς κατά την πρώτη εβδομάδα η οποία ακολουθείται από επιδείνωση και ανάπτυξη ARDS ή μικροβιακής επιμόλυνσης. Παράγοντες που συνδέονται με χειρότερη πρόγνωση του ασθενούς είναι η καταπληξία, το pH του υγρού που εισροφήθηκε να είναι <1,75, η συμμετοχή περισσότερων από 2 λοβών στην αρχική ακτινογραφία θώρακος, το ARDS και η μικροβιακή επιλοίμωξη.

Πρωταρχικός λοιπόν σκοπός μας, θεραπευτικά, είναι να εξασφαλίσουμε τη βατότητα των αεραγωγών με αναρρόφήση από την τραχεία τυχόν εναπομείναντος υλικού, να επιτύχουμε και να διατηρήσουμε επαρκή οξυγόνωση και να σταθεροποιήσουμε αιμοδυναμικά τον ασθενή. Αν υπάρχει υποψία οτι εισροφήθηκε στερεό υλικό πρέπει να πραγματοποιείται βρογχοσκόπηση με σκοπό την αφαίρεση του. Βρογχοσκόπηση δεν υπάρχει λόγος να γίνεται κάθε περίπτωση εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου γιατί το γαστρικό υγρό διαχέεται ταχύτατα στους πνεύμονες. Αν ο ασθενής σιτίζεται με ρινογαστρικό σωλήνα πρέπει προσωρινά να διακοπεί η σίτιση. Η χορήγηση κορτικοστεροειδών (πράξη ιδιαίτερα προσφιλής στο παρελθόν) πρέπει να αποφεύγεται γιατί όχι μόνο δεν θεωρείται οτι βοηθάει αλλά αντίθετα αυξάνει τις πιθανότητες ανάπτυξης βακτηριακής πνευμονίας. Μεγάλο ζήτημα στη θεραπεία της εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου αποτελεί η χορήγηση ή μη αντιμικροβιακών παραγόντων. Η χημική πνευμονίτιδα είναι στείρα μικροβίων και η προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών δεν θεωρείται οτι μειώνει την πιθανότητα ανάπτυξης μικροβιακής πνευμονίας. Αντίθετα ευνοεί την ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών. Συνιστάτε λοιπόν η χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών από την πρώτη στιγμή μόνο όταν το υλικό της εισρόφησης είναι μολυσμένο (όπως σε περίπτωση εντερικής απόφραξης) ή όταν ο ασθενής είναι ανοσοκατεσταλμένος. Τέλος έχουν δοκιμαστεί ερευνητικά η χορήγηση Ν-ακετυλοκυστεΐνης και άλλων αντιοξειδωτικών παραγόντων για την καταπολέμηση της κυτταρικής βλάβης αλλά η χρησιμότητα κανενός από αυτά δεν έχει τεκμηριωθεί μέχρι σήμερα.

 

 

ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ


Μικροβιακή πνευμονία:

Συμβαίνει 2-14 ημέρες μετά το επεισόδια της εισρόφησης και εκδηλώνεται συνήθως με επιδείνωση του ασθενούς μετά από μία αρχική περίοδο σταθεροποίησης (επανεμφάνιση πυρετού, λευκοκυττάρωσης, παρουσία πυωδών εκκρίσεων). Τα αναερόβια μικρόβια (Bacteroides Melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis) είναι τα κατ' εξοχήν παθογόνα της πνευμονίας από εισρόφηση είτε μόνα τους, στο 50-60% των περιπτώσεων, είτε σε συνδυασμό με αερόβια. Μόνο σε ένα μικρό ποσοστό (9%) τα αερόβια μικρόβια είναι το βασικό παθογόνο αίτιο. Ανάλογα με το αν η εισρόφηση έγινε σε περιβάλλον κοινότητας ή νοσοκομειακό, διαφέρουν τα αερόβια μικρόβια που συμμετέχουν στην παθογένεση της πνευμονίας και συνεπώς αλλάζει και η θεραπευτική αντιμετώπιση.

 

Σε περιβάλλον κοινότητας το συνηθέστερο αερόβιο παθογόνο αίτιο είναι ο Streptococus sp. Θεραπεία εκλογής η Κλινδαμυκίνη ή ο συνδυασμός Πενικιλλίνης με Μετρονιδαζόλη. Σε νοσοκομειακό πειβάλλον ή όταν συνυπάρχει χρόνιο νόσημα τα κυριότερα αερόβια είναι Staphylococcus Aureus και τα gram αρνητικά βακτήρια (Pseudomonas Aeruginosa, Escherichia Coli, Klebsiella spp, Proteus spp). Θεραπεία εκλογής συνδυασμός Πενικιλλίνη μαζί με αναστολέα λακταμάσης (Αμπικιλίνη/Σουλμπακτάμη, πιπερακιλίνη/ταζομπακτάμη) και αμινογλυκοσίδη. Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενής πρέπει να δίδεται και θεραπεία για σταφυλόκοκκο.

 

Ατελεκτασία από εισρόφηση στερεού σωματιδίου:

Ο βασικότερος θεραπευτικός χειρισμός είναι η αφαίρεση του ξένου σώματος με βρογχοσκόπηση όσο το δυνατό γρηγορότερα. Σε περίπτωση αποτυχίας η θα πρέπει να εξεταστεί η πιθανότητα της χειρουργικής αντιμετώπισης.

 


ΣΧΟΛΙΑ

Η εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου επιφέρει τεράστια νοσηρότητα και είναι μία από τις βασικότερες αιτίες θανάτου των ηλικιωμένων, των ασθενών με νευρολογικά νοσήματα (Parkinson, πολλαπλή σκλήρυνση, μυασθένεια κ.λπ.). Μπορεί όμως σε πολλές περιπτώσεις να αποφευχθεί με απλούς χειρισμούς που αφορούν τον τρόπο σίτισης, την φροντίδα της στοματικής υγιεινής κ.λπ. Η πρόληψη είναι ίσως το αποτελεσματικότεροθε ραπευτικό μέσο το οποίο διαθέτουμε.

 

 

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE