Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Ανίχνευση του αντιγόνου της Legionella pneumophila σε πλευριτικό υγρό
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Η πρόγνωση της νόσου των λεγεωναρίων εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έγκαιρη και αξιόπιστη μικροβιολογική διάγνωση, γεγονός που απαιτεί σαφή γνώση της ευαισθησίας και της ειδικότητας των εφαρμοζομένων μεθόδων και του χρόνου που απαιτείται για κάθε μία από αυτές. Το φάσμα των μικροβιολογικών εξετάσεων είναι ευρύ και περιλαμβάνει την καλλιέργεια, τη μικροσκόπηση με άμεσο ανοσοφθορισμό (DFA), τον ορολογικό έλεγχο, την ανίχνευση του αντιγόνου της Legionella στα ούρα και την PCR σε πτύελα ή βρογχικές εκκρίσεις. Μεγαλύτερη ευαισθησία και πρακτική αξία συνδυάζει η ανίχνευση του αντιγόνου της Legionella στα ούρα με μέθοδο ανοσοχρωματογραφίας μεμβράνης (ICT Binax Now Legionella Urinary Antigen). Για την εφαρμογή της μεθόδου δεν υπάρχουν οδηγίες, αλλά ούτε και αναφορές για δείγματα, άλλα εκτός των ούρων, με μόνη εξαίρεση, μία περίπτωση θετικού αποτελέσματος σε BAL, στην πρόσφατη βιβλιογραφία. Παρουσιάζουμε περίπτωση νεαρής ασθενούς με βαρύτατη πνευμονία της κοινότητας από Legionella, η διάγνωση της οποίας βασίστηκε στο θετικό αποτέλεσμα ανίχνευσης του αντιγόνου της Legionella στο πλευριτικό υγρό με μέθοδο ανοσοχρωματογραφίας μεμβράνης. Η ανίχνευση του αντιγόνου της Legionella σε πλευριτικό υγρό με μέθοδο ICT Binax είναι η πρώτη στη βιβλιογραφία, ενώ η μόνη περιγραφείσα περίπτωση ανίχνευσης του αντιγόνου αυτού σε πλευριτικό υγρό αφορά στην εφαρμογή της μεθόδου RIA, το 1991. Πνεύμων 2004, 17(3):332-335.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η Legionella pneumophila αναγνωρίζεται πλέον σήμερα, ως συχνό αίτιο της βαρειάς εξωνοσοκομειακής πνευμονίας, η οποία χαρακτηρίζεται από ιδιαίτερα υψηλή θνητότητα και πρόγνωση εξαρτώμενη σημαντικά από την έγκαιρη διάγνωση και έναρξη αντιβιοτικής αγωγής. Η μικροβιολογική διάγνωση της πνευμονίας περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα μεθόδων με ποικίλη ευαισθησία. Εξ αυτών, η ανίχνευση του αντιγόνου του μικροβίου στα ούρα με τη μέθοδο της ταχείας ανοσοχρωματογραφίας μεμβράνης αποτελεί αξιόλογη εναλλακτική λύση στη μικροβιολογική διάγνωση. Εξ'όσων γνωρίζουμε, δεν υπάρχουν οδηγίες για την εφαρμογή της μεθόδου σε άλλα κλινικά δείγματα, πλην των ούρων. Παρουσιάζουμε περίπτωση βαρύτατης εξωνοσοκομειακής πνευμονίας, όπου η μικροβιολογική διάγνωση παρουσίασε εξαιρετικές δυσκολίες και η οποία τελικώς καθορίστηκε με την έντονα θετική ανίχνευση του αντιγόνου της Legionella σε δείγμα πλευριτικού υγρού1.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Νεαρή κοπέλα, 18 ετών, με αμφοτερόπλευρη πνευμονία της κοινότητας, εισήχθει στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) του νοσοκομείου μας, λόγω βαρειάς αναπνευστικής ανεπάρκειας και διασωληνώθηκε εντός ολίγων ωρών. Η ακτινογραφία θώρακος έδειξε αμφοτερόπλευρες κυψελιδικού τύπου διηθήσεις στους κάτω λοβούς. Οι χρώσεις Gram και Ziehl-Nielsen, όπως και η καλλιέργεια βρογχικών εκκρίσεων δεν ανέδειξαν κανένα κοινό παθογόνο μικρόβιο. Τη δέκατη ημέρα της νοσηλείας της, στην ακτινογραφία θώρακος διαπιστώθηκε μικρή υπεζωκοτική συλλογή αριστερά. Το πλευριτικό υγρό ήταν εξίδρωμα με πολυμορφοπυρηνικό τύπο (70%), γλύκοζη 75 mg/dl, ολικό λεύκωμα 32 gr/dl και pH 7,45. Η καλλιέργεια του πλευριτικού υγρού για κοινά και αναερόβια μικρόβια ήταν αρνητική. Πραγματοποιήθηκαν επιπλέον καλλιέργειες πλευριτικού υγρού και βρογχικών εκκρίσεων σε BCYΕ άγαρ για την απομόνωση της Legionella, οι οποίες ήταν επίσης αρνητικές. Η εφαρμογή της μεθόδου ανοσοχρωματογραφίας μεμβράνης ICT Binax Urinary Legionella Antigen για ανίχνευση του αντιγόνου της Legionella pneumophila στα ούρα, έδωσε ασθενώς θετικό αποτέλεσμα, σε ένα μόνο από τα τρία δείγματα που εξετάσθηκαν, ενώ παράλληλη εφαρμογή της ίδιας μεθόδου σε δείγμα πλευριτικού υγρού έδωσε έντονα θετικό αποτέλεσμα. Ο ορολογικός έλεγχος, με έμμεσο ανοσοφθορισμό (IFA) ήταν αρνητικός. Δυστυχώς, δεν κατέστη δυνατόν να ληφθεί νέα ποσότητα πλευριτικού υγρού, για ανίχνευση της Legionella με μέθοδο PCR. Τις επόμενες ημέρες, η κατάσταση της ασθενούς επιβαρύνθηκε πολύ, με ανάπτυξη συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS). Μετά από μακρόχρονη νοσηλεία, με πολλαπλές επιπλοκές όπως αμφοτερόπλευρο πνευμοθώρακα και πνευμονία του αναπνευστήρα, η ασθενής αποσωληνώθηκε και εξήλθε από τη ΜΕΘ μετά από 60 ημέρες νοσηλείας.

Αρχικά αντιμετωπίσθηκε με αζιθρομυκίνη της οποίας όμως, η αποτελεσματικότητα δεν ήταν δυνατόν να εκτιμηθεί, λόγω της εμφάνισης των επιπλοκών που ακολούθησαν. Στη συνέχεια, εφαρμόσθησαν πολλαπλά σχήματα αντιβιοτικής αγωγής στo πλαίσιo ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, κατάλληλα κυρίως για Gram αρνητικούς μικροοργανισμούς.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η μικροβιολογική διάγνωση της πνευμονίας από Legionella pneumophila, περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα μεθόδων, με ποικίλη ευαισθησία. Η επιλογή της μικροβιολογικής διαγνωστικής και η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων κάθε εξέτασης απαιτεί ειδικές γνώσεις, σχετικά με τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα που παρουσιάζει η κάθε μία από αυτές.

Μέθοδος αναφοράς, ως γνωστόν, θεωρείται η καλλιέργεια και η απομόνωση του μικροβίου, με ευαισθησία που κυμαίνεται από 25 έως 75%. Στην πράξη όμως, η αξία της μεθόδου περιορίζεται από το μεγάλο χρόνο επώασης (8-10 ημέρες), καθώς και την αναγκαιότητα χρήσης εκλεκτικών υλικών, αλλά και ειδικής εμπειρίας1-4.

Η μικροσκοπική μέθοδος του άμεσου ανοσοφθορισμού (DFA) έχει περιορισμένη ευαισθησία (27-50%), ενώ και αυτή απαιτεί ειδική εμπειρία2-4.

Ο ορολογικός έλεγχος με προσδιορισμό των IgG και IgM αντισωμάτων, είναι η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος η οποία παρουσιάζει ευαισθησία 40-75%. Η διάγνωση βασίζεται στην ορομεταστροφή, με τετραπλασιασμό του τίτλου των αντισωμάτων σε1/128, γεγονός που όμως απαιτεί χρονικό διάστημα 4-6 εβδομάδων και προσδίδει στη μέθοδο αναδρομική μάλλον αξία2-4. Επισημαίνεται ότι, πρέπει να προσδιορίζονται τόσο τα IgM όσο και τα IgG αντισώματα, καθώς επίσης ότι, ένα σημαντικό ποσοστό (13-40%) των ασθενών, δεν παρουσιάζουν ορομεταστροφή3.

Η αντίδραση της PCR, για ανίχνευση του DNA του μικροβίου σε κλινικά δείγματα, είναι μέθοδος υψηλής ειδικότητας, αλλά χαμηλής σχετικά ευαισθησίας, συγκρίσιμης με αυτή της καλλιέργειας3,4.

Η ανίχνευση του αντιγόνου της Legionella οροτύπου 1 στα ούρα με τη μέθοδο της ταχείας ανοσοχρωματογραφίας μεμβράνης (ICT Binax Now Legionella Urinary Antigen) αποτελεί σήμερα, αξιόλογη εναλλακτική μέθοδο στη μικροβιολογική διάγνωση της νόσου. Η ειδικότητα της μεθόδου είναι 100% και η ευαισθησία 70-90%. Η μέθοδος είναι απλή, δεν απαιτεί ειδικό εξοπλισμό, ούτε ιδιαίτερη εμπειρία και δίδει αποτέλεσμα εντος 15 λεπτών. Σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου είναι οτι το αποτέλεσμα δεν επηρεάζεται από τη λήψη αντιβιοτικών. Η αντίδραση θετικοποιείται τη 2η-3η ημέρα από την έναρξη των συμπτωμάτων. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι οτι αφορά αποκλειστικά τη Legionella οροτύπου 1. Αυτό όμως δεν περιορίζει την αξία της, δεδομένου οτι, η Legionella οροτύπου 1 ευθύνεται για 90% και πλέον των περιπτώσεων. Ένα δεύτερο μειονέκτημα είναι ότι, το αποτέλεσμα μπορεί να μείνει θετικό για χρονικό διάστημα λίγων μηνών1,2. Για την εφαρμογή της ανοσοχρωματογραφίας μεμβράνης στην ανίχνευση του αντιγόνου της Legionella, σε δείγματα άλλα εκτός των ούρων, δεν υπάρχουν αναφορές στη διεθνή βιβλιογραφία. Εξαίρεση αποτελεί μία πρόσφατη αναφορά για ανίχνευση του αντιγόνου της Legionella, σε BAL νεαρού άνδρα θετικού για HIV, με βαρειά εξωνοσοκομειακή πνευμονία, ενώ επίσης, αρκετά παλαιότερα έχει περιγραφεί περίπτωση ανίχνευσης του αντιγόνου της Legionella σε πλευριτικό υγρό με ραδιομετρική μέθοδο5,6.

Σχολιάζοντας την περίπτωση την οποία παρουσιάζουμε, αναφέρουμε οτι η ανάπτυξη μικρής ποσότητας πλευριτικής συλλογής σε περιπτώσεις πνευμονίας από Legionella pneumophila είναι συνήθης. Η υπεζωκοτική συλλογή μπορεί να προηγηθεί της πύκνωσης, ενώ σπάνια δυνατόν να εξελιχθεί σε εμπύημα. Αναφέρεται οτι το 28% των ασθενών με πνευμονία από το συγκεκριμένο βακτήριο παρουσιάζει κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο υπεζωκοτική συλλογή, ενώ το ποσοστό ανέρχεται στο 63% κατά τη διάρκεια της νοσηλείας6,7.

Ως προς τα αποτελέσματα του εργαστηριακού ελέγχου που εφαρμόσαμε και ειδικότερα ως προς το αρνητικό αποτέλεσμα της καλλιέργειας για Legionella pneumophila, θεωρούμε οτι τούτο δεν είναι ασύνηθες, δεδομένης της όχι ιδιαίτερα υψηλής ευαισθησίας της μεθόδου. Εξ άλλου, σε μειωμένη ευαισθησία της μεθόδου, θα μπορούσε να αποδοθεί και το αρνητικό αποτέλεσμα του ορολογικού ελέγχου ή ακόμη στο γεγονός της αδυναμίας ορομεταστροφής σε σημαντικό ποσοστό ασθενών4.

Τέλος, το ασθενές αποτέλεσμα της ανίχνευσης του αντιγόνου της Legionella στα ούρα, προφανώς να οφείλεται σε μικρή συμπύκνωση του δείγματος. Η ιδιαίτερη όμως αξιοπιστία της μεθόδου προσδίδει ακόμη και σε αυτό το ασθενές αποτέλεσμα ιδιαίτερη διαγνωστική αξία.

Η ανίχνευση του αντιγόνου της Legionella σε πλευριτικό υγρό με μέθοδο ICT Binax περιγράφεται απ' όσα γνωρίζουμε, για πρώτη φορά στη βιβλιογραφία. Το γεγονός όμως καθίσταται ιδιαίτερα ενδιαφέρον σε συνδυασμό με την πρόσφατη αναφορά για ανίχνευση του αντιγόνου αυτού σε BAL, με τη συγκεκριμένη μέθοδο, αλλά και σε συνδυασμό με παλαιότερη αναφορά σχετική με την ανίχνευση του ίδιου αντιγόνου σε πλευριτικό υγρό με ραδιομετρική μέθοδο (RIA)5,6. Πιθανόν, θα ήταν ενδιαφέρον, παρά τις ισχύουσες οδηγίες, να διερευνηθεί ευρύτερα η εφαρμογή της μεθόδου ανίχνευσης του αντιγόνου της Legionella με ICT Binax Now Legionella pneumophila Urinary Antigen και σε κλινικά υλικά άλλα πλην των ούρων και κυρίως σε πλευριτικό υγρό ούτως ώστε να διαπιστωθεί η χρησιμότητα της σε ανάλογες περιπτώσεις.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Stout JE. Laboratory diagnosis of Legionnaires'disease: the expanding role of the Legionella Urinary Antigen Test. Clinical Microbiology Newsletter 2000:62-64.

2. Yu VL, Ly M, Nguyen T. Legionnaires' disease: new insights. Contemporary Internal Medicine 1992:49-59.

3. Stout JE, Yu VL. Legionellosis. N Engl J Med 1997; 337:682-687.

4. Waterer GW, Baselski VS, Wunderink RG. Legionella and community-acquired pneumonia: A review of current diagnostic tests from a clinician's viewpoint. Am J Med 2001; 110:41-47.

5. Wever PC, Notermans DW, Tulevski II, Schattenkerk JKME, de Jong MD. Detection of Legionella pneumophila serogroup1 antigen in bronchalveolar lavage fluid by an immunochromatographic assay. J Clin Microbiol, 2003:2265.

6. Oliverio MJ, Fisher MA, Vickers RM, Yu VL, Menon A. Diagnosis of Legionnaires'disease by radioimmunoassay of Legionella antigen in pleural fluid. J Clin Micro­biol 1991; 29(12):2893-4.

7. Wever PC, Notermans DW, Tulevski II, Schattenkerk JKME, de Jong MD. Detection of Legionella pneumophila serogroup1 antigen in bronchalveolar lavage fluid by an immunochromatographic assay. J Clin Microbiol, 2003:2265.

8. Sopena N, Sabria-Leal M, Pedro-Bodet ML. Comparative study of the clinical presentation of Legionella pneumophila and other community-acquired pneumonia. Chest 1998, 113:1195-1200.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE