Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Εμφύτευση καρκίνου στο θωρακικό τοίχωμα μετά από παρακέντηση με λεπτή βελόνη
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Περιγράφεται ασθενής με μη μικροκυτταρικό βρογχογενές καρκίνωμα, ο οποίος ανέπτυξε εμφύτευση καρκίνου στο θωρακικό τοίχωμα μετά από παρακέντηση της πνευμονικής βλάβης με βελόνη. Υποσημαίνεται οτι αυτή η αναμφισβήτητα χρήσιμη και φαινομενικώς αθώα διαγνωστική μέθοδος είναι δυνητικώς επικίνδυνη. Γι’ αυτό πρέπει να εφαρμόζεται μόνον επί των ασθενών, για τους οποίους αναμένεται οτι το αποτέλεσμα της εξέτασης θα τροποποιήσει την απόφαση του θεράποντος ιατρού για την αντιμετώπισή τους. H διαδερμική παρακέντηση πνευμονικής βλάβης με λεπτή βελόνη υπό τον έλεγχο υπολογιστικού τομογράφου εφαρμόζεται συχνά σε αρρώστους, που εμφανίζουν αγνώστου αιτιολογίας όζον του πνεύμονα. Όμως, και αυτή η διαγνωστική μέθοδος δεν είναι άμοιρη κινδύνων για τον ασθενή. Σε αυτό το άρθρο παρουσιάζεται περίπτωση ασθενούς, ο οποίος ανέπτυξε όγκο στο θωρακικό τοίχωμα συνεπεία εμφύτευσης μετά από παρακέντηση καρκίνου του πνεύμονα με λεπτή βελόνη. Πνεύμων 2004, 17(3):327-331.

Παρουσιαση ασθενους

Άνδρας 57 ετών, βαρύς καπνιστής με 65 πακέτα-έτη, χωρίς συμπτώματα, εμφάνισε σκίαση στον αριστερό άνω λοβό του πνεύμονα σε τυχαία ακτινογραφία θώρακος τον Ιανουάριο 2002. Η Υπολογιστική Τομογραφία έδειξε κοιλοτική εξεργασία στον αριστερό άνω λοβό του πνεύμονα, με συμπαγή στοιχεία και με ανώμαλη παρυφή. Η προ έτους ακτινογραφία θώρακος δεν έδειχνε παθολογικά ευρήματα. Η αντικειμενική εξέταση και ο συνήθης παρακλινικός έλεγχος δεν αποκάλυψαν άλλα παθολογικά ευρήματα. Από τις μικροβιολογικές και βιοχημικές εξετάσεις ιδιαίτερα αναφέρονται: Γενική αίματος: Hb 14,5gr%, λευκά 6100/μl με πoλυμορφοπύρηνα 63%, λεμφοκύτταρα 32% και μονοπύρηνα 4,3%, ταχύτητα καθίζησης ερυθρών 12 mm, CRP (-), αντίδραση Mantoux (-). Η βρογχοσκόπηση δεν ήταν διαγνωστική. Έγινε παρακέντηση της βλάβης με λεπτή βελόνη (Εικόνα 1), η οποία έθεσε τη διάγνωση του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα. Ο απεικονιστικός έλεγχος δεν έδειξε δευτεροπαθείς εντοπίσεις της νόσου στο μεσοθωράκιο ούτε στα όργανα εκτός του θώρακα. Τον Μάρτιο 2003 ο ασθενής παραπέμφθηκε σε μας και υποβλήθηκε σε αριστερά άνω λοβεκτομή του πνεύμονα. Η μετεγχειρητική πορεία του ήταν ομαλή. Η ιστολογική εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος έδειξε αδενοπλακώδες καρκίνωμα Τ2Ν0Μ0, Σταδίου Ιβ.

Έκτοτε ο ασθενής παρέμεινε χωρίς συμπτώματα μέχρι τον Μάρτιο 2003, οπότε άρχισε να παραπονείται για πόνο στο αριστερό ημιθωράκιο. Το Υπερηχογράφημα και η Υπολογιστική Τομογραφία (Εικόνα 2), έδειξαν μάζα του θωρακικού τοιχώματος διαμέτρου 1,2 εκ., που εντοπιζόταν ακριβώς στη θέση, όπου είχε εισαχθεί προ 14μήνου η βελόνη παρακέντησης του όγκου του πνεύμονα. H μάζα διηθούσε εν μέρει τον μείζονα και τον ελάσσονα θωρακικό μυ και για το λόγο αυτό, o ασθενής προσήλθε εκ νέου στο νοσοκομείο.

Image 1
Εικόνα 1. Προεγχειρητική υπολογιστική τομογραφία του αρρώστου. Απεικονίζεται κοιλοτική βλάβη με ανώμαλη παρυφή στον αριστερό άνω λοβό του πνεύμονα. Λεπτή μεταλλική βελόνη έχει τοποθετηθεί διαδερμικώς. Το άκρο της βελόνης έχει εισέλθει εντός της βλάβης.
 
Image 2
Εικόνα 2. Υπολογιστική τομογραφία του αρρώστου έναν χρόνο μετά την παρακέντηση της πνευμονικής βλάβης με βελόνη. Παρατηρείται μάζα εκ μαλακών ιστών, διαμέτρου 12 χιλμ., εντός του αριστερού μείζονος θωρακικού μυός. Η μάζα εντοπίζεται ακριβώς στην πορεία, που είχε ακολουθήσει προ έτους η βελόνη παρακέντησης της πνευμονικής βλαβης. 

Κατά την εισαγωγή του, η αντικειμενική εξέταση του αρρώστου έδειξε άνδρα 58 ετών σε καλή γενική κατάσταση, ο οποίος είχε μεγάλο φόβο για τη ζωή του. Οι πνεύμονες ήταν καθαροί κατά την επίκρουση και ακρόαση. Στο έξω χείλος του αριστερού μείζονος θωρακικού μυός και αντιστοίχως προς τη μεσότητα αυτού υπήρχε μάζα διαμέτρου 1,5 περίπου εκ., εξαιρετικά ευαίσθητη κατά την ψηλάφηση. Δεν υπήρχαν ψηλαφητοί λεμφαδένες στον τράχηλο, στις μασχάλες και στους βουβώνες. Η κοιλιά ήταν μαλακή, ανώδυνη, ευπίεστη. Δεν εψηλαφώντο μάζες στην κοιλιακή χώρα. Το ήπαρ και ο σπλήνας ήταν αψηλάφητα. Η λοιπή αντικειμενική εξέταση ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα. Ο συνήθης προεγχειρητικός παρακλινικός έλεγχος ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων. Οι απεικονιστικές εξετάσεις δεν έδειξαν άλλη βλάβη πλην εκείνης που έχει ήδη περιγραφεί.

Ο ασθενής χειρουργήθηκε και υποβλήθηκε σε ριζική εκτομή της μάζας του θωρακικού τοιχώματος (Εικόνα 3) και λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης. Η εκτομή της μάζας συνίστατο σε αφαίρεση κυλινδρικού τεμαχίου ιστών κατά μήκος της νοητής πορείας της βελόνης βιοψίας, το οποίο περιελάμβανε το δέρμα, το υποδόριο, τους μυς, την υποκείμενη πλευρά και τον τοιχωματικό υπεζωκότα, και η διάμετρός του εκτεινόταν 2 εκ. πέραν του ψηλαφητού ορίου της μάζας. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή. Η ιστολογική εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος έδειξε μεταστατικό αδενοπλακώδες καρκίνωμα εξαιρεθέν επί υγιούς. Στο παρασκεύασμα παριλαμβάνονταν και 28 μασχαλιαίοι λεμφαδένες. Όλοι οι αφαιρεθέντες λεμφαδένες ήταν ελεύθεροι μεταστάσεων.

Ο ασθενής εξήλθε από το Νοσοκομείο σε καλή γενική κατάσταση. Του συνεστήθη να βρίσκεται υπό την παρακολούθησή μας ανά τετράμηνο. Ο κλινικός και παρακλινικός έλεγχος δεν έχει αποκαλύψει τοπική ή μακρυσμένη υποτροπή της νόσου 10 μήνες μετά την εγχείρηση.

Image 3
Εικόνα 3. Μακροσκοπική εικόνα του χειρουργικού παρασκευάσματος εξαίρεσης του όγκου που εμφυτεύθηκε στο θωρακικό τοίχωμα. Ο όγκος, ο οποίος έχει διαταμεί, περιβάλλεται από μυική μάζα.

Συζήτηση

H διαδερμική παρακέντηση πνευμονικής βλάβης με λεπτή βελόνη υπό τον έλεγχο υπολογιστικού τομογράφου είναι μία διαγνωστική μέθοδος, κατά την οποία λαμβάνουμε υλικό για να θέσουμε κυτταρολογική διάγνωση της βλάβης ή των βλαβών του πνεύμονα. Δοθέντος οτι ποσοστό 10%-20% των βρογχογενών καρκινωμάτων εμφανίζεται αρχικώς με τη μορφή του μονήρους πνευμονικού όζου1, στην καθ' ημέραν πράξη η εξέταση γίνεται συνήθως για να δοθεί απάντηση στο ερώτημα: είναι η βλάβη κακοήθης;

Η διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου είναι 73%-88%, η ευαισθησία 74%-82% και η ειδικότητα εγγίζει το 100%2-5. Αυτό σημαίνει οτι, αν η παρακέντηση αποδώσει κακοήθη κύτταρα, τίθεται σχεδόν με βεβαιότητα η διάγνωση της κακοηθείας. Στις πλείστες των δημοσιεύσεων οι ψευδώς θετικές κυτταρολογικές διαγνώσεις είναι σπανιότατες αν και έχει αναφερθεί ψευδώς θετική κυτταρολογική διάγνωση σε ποσοστό 4,8% των απαντήσεων6. Εάν το υλικό, που έχει ληφθεί από την παρακέντηση της βλάβης, είναι "ύποπτο για κακοήθεια", θεωρούμε οτι υπάρχουν πολλές πιθανότητες κακοηθείας, ενώ, αν η παρακέντηση αποδώσει υλικό με καλοήθη χαρακτηριστικά, η πιθανότητα ύπαρξης κακοηθείας μειώνεται μεν αλλά δεν εξαλείφεται. Συχνά η μέθοδος εφαρμόζεται ανεξαρτήτως της πιθανότητας κακοηθείας, οπότε είναι αμφίβολο κατά πόσον τροποποιεί την κλινική απόφαση για αντιμετώπιση και κυρίως για χειρουργική εκτομή της βλάβης. Υπάρχουν δημοσιεύσεις4,5 που αναφέρουν οτι οι πληροφορίες που προέκυψαν από τη διαδερμική παρακέντηση πνευμονικών όζων, σπανίως κατέληξαν στην τροποποίηση της απόφασης για αντιμετώπιση τών ασθενών.

Η συχνή χρήση ή και κατάχρηση της μεθόδου εξηγείται ίσως από το γεγονός οτι η εξέταση είναι απλή, εύκολη και σχετικώς ασφαλής. Η θνητότητα που τη συνοδεύει, υπολογίζετται στο 0,02%7. Από τις επιπλοκές, η συνηθέστερη είναι ο ιατρογενής πνευμοθώρακας, που εμφανίζεται στους 50%-60% των αρρώστων. Για την αντιμετώπιση αυτού του πνευμοθώρακα απαιτείται νοσηλεία του ασθενούς σε Νοσοκομείο ή κλειστή παροχέτευση του θώρακα στις 20%-50% των περιπτώσεων2,5. Ολιγότερο συχνά εμφανίζονται η αιμόπτυση και η ενδοθωρακική αιμορραγία. Αυτές οι επιπλοκές συνήθως είναι ήπιες και υποχωρούν χωρίς ιδιαίτερη θεραπεία ή με ελάχιστη θεραπευτική παρέμβαση. Πολύ σπανιότερες αλλά και πολύ σοβαρότερες επιπλοκές είναι η εμβολή της συστηματικής κυκλοφορίας με αέρα και η εμφύτευση όγκου του πνεύμονα στο θωρακικό τοίχωμα9,10, οι οποίες θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή του αρρώστου είτε αμέσως είτε μετά από παρέλευση ορισμένου χρόνου από τη διενέργεια της παρακέντησης.

Εμφύτευση καρκίνου του πνεύμονα στο θωρακικό τοίχωμα μετά από παρακέντηση πνευμονικής βλάβης με λεπτή βελόνη παρατηρείται σε λιγότερους από 1% των ασθενών που υποβάλλονται στην εξέταση11,12, σύμφωνα μάλιστα με ορισμένες δημοσιεύσεις η συχνότητα εμφάνισης αυτής της ιατρογενούς επιπλοκής είναι 0,02%10. Η εμφύτευση του όγκου αποκαλύπτεται συνήθως 2 έως 16 μήνες μετά τη διενέργεια της βιοψίας. Η κύρια εκδήλωση των αρρώστων είναι ψηλαφητή μάζα στο θωρακικό τοίχωμα12,13. Προς το παρόν δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς τη θεραπευτική αντιμετώπιση αυτών των ασθενών. Οι περισσότεροι πάντως συγγραφείς συνιστούν ευρεία εκτομή της βλάβης και, εάν ο όγκος εντοπίζεται εγγύς της μασχάλης, λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης11-14. Οι Κim και συνεργάτες13, οι οποίοι δημοσίευσαν μία από τις μεγαλύτερες σειρές επί του θέματος, συνέλεξαν εντός 11 ετών 9 ασθενείς με εμφύτευση καρκίνου του πνεύμονα στο θωρακικό τοίχωμα μετά από παρακέντηση πνευμονικής βλάβης με βελόνη. Εκ των 9 ασθενών σε 8 έγινε ευρεία εκτομή του εμφυτευθέντος όγκου και από αυτούς σε 6 έγινε και συμπληρωματική ακτινοθεραπεία. Τρεις ασθενείς εμφάνισαν υποτροπή στο σημείο εκτομής της εμφύτευσης και απ' αυτούς 2 υποβλήθηκαν σε εκτομή και της υποτροπής.

Ο άρρωστος, που παρουσιάζεται σ' αυτό το άρθρο, είναι άνδρας, βαρύς καπνιστής, χωρίς συμπτώματα, με κοιλοτική εξεργασία στον πνεύμονα, η οποία δεν υπήρχε σε προηγούμενη ακτινογραφία θώρακος. Στη διαφορική διάγνωση μπορούν να περιληφθούν ο καρκίνος, η φυματίωση, το απόστημα, η μυκητίαση και η νόσος του Wegener. Oι θεράποντες ιατροί θεώρησαν απαραίτητο να προβούν σε παρακέντηση της πνευμονικής βλάβης με βελόνη, προφανώς διότι επίστευαν οτι η εξέταση θα έθετε ενδεχομένως τη διάγνωση φλεγμονώδους εξεργασίας, οπότε ο ασθενής θα απέφευγε τη χειρουργική επέμβαση. Βέβαια, θα μπορούσε να υποστηριχθεί και η αντίθετη άποψη, οτι δηλαδή η διενέργεια της παρακέντησης ήταν περιττή, διότι, ακόμη και αν στην εξέταση δεν βρίσκονταν κακοήθη κύτταρα, ο ασθενής θα έπρεπε να οδηγηθεί στο χειρουργείο, διότι η πιθανότητα του καρκίνου δεν ήταν δυνατόν να αποκλεισθεί. Πάντως, αυτή η εξέταση στον συγκεκριμένο ασθενή έθεσε μεν προεγχειρητικώς τη διάγνωση του βρογχογενούς καρκίνου αλλά συγχρόνως είχε ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη δεύτερου καρκινώματος στο θωρακικό τοίχωμα. Η πρόγνωση αυτού του δεύτερου καρκινώματος είναι μάλλον χειρότερη από την πρόγνωση του βρογχογενούς καρκίνου.

Οπωσδήποτε, δεν είναι δυνατόν εξ αιτίας της επιπλοκής που παρουσιάσθηκε σε έναν άρρωστο, να εξαχθεί το συμπέρασμα οτι αυτή η εξέταση πρέπει να εγκαταλειφθεί. Ουδείς αμφισβητεί οτι η παρακέντηση αδιάγνωστης πνευμονικής βλαβης με λεπτή βελόνη υπό τον έλεγχο υπολογιστικού τομογράφου είναι πολύτιμη διαγνωστική μέθοδος. Είναι όμως λογικό να υποστηριχθεί οτι η κατάχρησή της πρέπει να αποφεύγεται, διότι μπορεί να προκύψουν επιπλοκές, μερικές από τις οποίες θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή του αρρώστου. Γι' αυτόν το λόγο η Αμερικανική Θωρακική Εταιρεία συνιστά να εφαρμόζεται η μέθοδος μόνον επί των ασθενών, για τους οποίους αναμένεται οτι το αποτέλεσμα της εξέτασης θα τροποποιήσει την απόφαση των θεραπόντων ιατρών για την αντίμετώπιση των αρρώστων15. Πάντως η ίδια Εταιρεία προσθέτει οτι "η πείρα και η ορθή κλινική κρίση καθορίζουν τη χρήση (της μεθόδου) σε συγκεκριμένες περιπτώσεις"15.

Στην καθ' ημέραν πράξη ο κλινικός γιατρός πρέπει να λαμβάνει υπ' όψη του αφ' ενός οτι η διαδερμική παρακέντηση πνευμονικού όζου με λεπτή βελόνη υπό τον έλεγχο υπολογιστικού τομογράφου δεν θέτει πάντοτε τη διάγνωση και δεν βοηθάει πάντοτε στην αντιμετώπιση του αρρώστου και αφ' ετέρου οτι η μέθοδος δεν είναι άμοιρη κινδύνων. Γι' αυτούς τους λόγους, στις περιπτώσεις κατά τις οποίες το αποτέλεσμα της εξέτασης δεν πρόκειται να επηρεάσει την απόφασή του για την αντιμετώπιση του αρρώστου, είναι προτιμότερο να αποφεύγει τη μέθοδο.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Lillington GA. Management of solitary pulmonary nodules. Dis Month 1991; 37:271-318.

2. Wallace MJ, Krishnamurthy S, Broemeling LD, Gupta S, Ahrar K, Morello FA, Hicks ME. CT-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of small (=1cm) pulmonary lesions. Radiology 2002; 225:823-828.

3. Anderson JM, Murchison J, Patel D. CT-guided lung biopsy: factors influencing diagnostic yield and complication rate. Clin Radiol 2003; 58:791-797.

4. Larscheid RC, Thorpe PE, Scott WJ. Percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy: a comprehensive review of its current role in the diagnosis and treatment of lung tumors. Chest 1998; 114:704-709.

5. Odel MJ, Reid KR. Does percutaneous fine needle aspiration biopsy aid in the diagnosis and surgical management of lung masses? Can J Surg 1999; 42:297-301.

6. Milman N, Faurschou P, Grode G. Diagnostic yield of transthoracic needle aspiration biopsy following negative fiberoptic bronchoscopy in 103 patients with peripheral circumscribed pulmonary lesions. Respiration 1995; 62:1-3

7. Greene RE. Transthoracic needle aspiration biopsy. In: Athanasoulis CA, Pfister RC, Greene RE, Roberston GH, editors. Interventional Radiology. Philadelphia: WB Saunders; 1982(pp 587-634).

8. Tolly TL, Feldmeier JE, Czarneski D. Air embolism complicating percutaneous lung biopsy. Am J Roentgenol 1988; 150:555-556.

9. Wong RS, Ketai L, Temes RT, Follis FM, Ashby R. Air embolus during complicating transthoracic percutaneous needle biopsy. Ann Thorac Surg 1995; 59:1010-1011.

10. Sinner WN, Zajicek J. Implantation metastasis after percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy. Acta Radiol Diagn (Stockholm) 1976; 17:473-480.

11. Seyfer AE, Walsh DS, Graeber GM, Nuno IN, Eliasson AH. Chest wall implantration of lung cancer after thin-needle aspiration biopsy. Ann Thorac Surg 1989; 48:284-286.

12. Sawabata N, Ohta M, Maeda H. Fine-needle aspiration cytologic technique for lung cancer has a high potential of malignant cell spread through the tract. Chest 2000; 118:936-939.

13. Kim IH, Kim YT, Lim HK, Kim YH, Sung SW. Management for chest wall implantation of non-small cell lung cancer after fine-needle aspiration biopsy. Eur J Cardio-thorac Surg 2003; 23:828-832.

14. Raftopoulos Y, Furey WW, Kacey DJ, Podbielski FJ. Tumor implantation after computed tomography-guided biopsy of lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119:1288-1289.

15. Sokolowski JW, Burgher LW, Jones FL, for the American Thoracic Society. Guidelines for percutaneous transthoracic needle biopsy. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 255-256.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE