Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Φαρμακευτική αντιμετώπιση παιδιών με άσθμα, βρογχιολίτιδα ή λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα σε τμήμα επειγόντων περιστατικών
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν να διερευνήσει το είδος των φαρμάκων και τη συχνότητα χορήγησης τους σε παιδιά που προσέρχονται στα τμήματα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) για άσθμα, βρογχιολίτιδα ή λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα. Μελετήθηκαν αναδρομικά τα παιδιά που προσήλθαν στα ΤΕΠ της Κλινικής μας σε διάστημα ενός χρόνου (2001) για τα παραπάνω νοσήματα. Καταγράφηκαν τα δημογραφικά χαρακτηριστικά, η διάγνωση και η φαρμακευτική αγωγή. Στο διάστημα της μελέτης, εξετάσθηκαν συνολικά 881 παιδιά με τα παραπάνω αναπνευστικά προβλήματα. Βρέθηκε οτι σε 89% χορηγήθηκαν βρογχοδιασταλτικά, σε 71% κορτικοστεροειδή (εισπνεόμενα ή συστηματικά) και σε 70% χορηγήθηκαν ταυτόχρονα βρογχοδιασταλτικά και στεροειδή. Στη λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα χορηγήθηκε συχνότερα νεφελοποιημένη αδρεναλίνη (89%), ενώ στο άσθμα και τη βρογχιολίτιδα σαλβουταμόλη, μόνη ή σε συνδυασμό με βρωμιούχο ιπρατρόπιο (86% και 70% στο άσθμα και βρογχιολίτιδα, αντίστοιχα). Στο 47% των παιδιών χορηγήθηκαν τουλάχιστον 3 φάρμακα. Συμπεραίνουμε οτι η χορήγηση βρογχοδιασταλτικών για αντιμετώπιση του άσθματος και της λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδας βρίσκεται μέσα στο πλαίσιο των οδηγιών της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας αλλά γίνεται κατάχρηση κορτικοστεροειδών. Η βρογχιολίτιδα δεν αντιμετωπίζεται πάντοτε σύμφωνα με τις ισχύουσες οδηγίες. Πνεύμων 2004, 17(3):311-318.

Εισαγωγή

Οι λοιμώξεις αναπνευστικού, όπως το βρογχικό άσθμα, η οξεία βρογχιολίτιδα και η οξεία λαρυγγίτιδα ή λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα, αποτελούν πολύ συχνές αιτίες προσέλευσης στα τμήματα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ)1-7. Σε ένα σημαντικό μέρος των παιδιών με ελαφράς ή μέτριας βαρύτητας κλινική εικόνα η φαρμακευτική αγωγή στα ΤΕΠ έχει ως αποτέλεσμα την άμεση ανακούφιση των συμπτωμάτων και την αποχώρηση του παιδιού1. Σε πιο βαριές εκδηλώσεις η χορήγηση φαρμάκων μπορεί να μη βελτιώσει τα συμπτώματα και να μην αποτρέψει την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Τα δεδομένα για την αποτελεσματικότητα διαφόρων φαρμάκων σε διάφορα οξέα αναπνευστικά προβλήματα είναι πολλές φορές αντικρουόμενα, ιδιαίτερα για τη βρογχιολίτιδα8,9. Επιπλέον, η εισαγωγή νέων φαρμάκων στη θεραπευτική των νόσων του αναπνευστικού πολλές φορές έχει ως αποτέλεσμα η φαρμακευτική αγωγή να μη στηρίζεται σε δεδομένα τεκμηριωμένης ιατρικής, αλλά σε προσωπική εκτίμηση και εμπειρία ή μη επιβεβαιωμένα βιβλιογραφικά δεδομένα6-9. Το γεγονός αυτό μπορεί να οδηγήσει σε κατάχρηση φαρμάκων και αύξηση του κόστους θεραπείας.

Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν να διερευνήσει το είδος των φαρμάκων και τη συχνότητα με την οποία χορηγούνται σε παιδιά με άσθμα, οξεία βρογχιολίτιδα ή οξεία λαρυγγοτραχειίτιδα στο ΤΕΠ μιας πανεπιστημιακής παιδιατρικής κλινικής.

Ασθενείς και Μέθοδοι

Καταγράφηκαν αναδρομικά τα στοιχεία των παιδιών που επισκέφθηκαν τα ΤΕΠ της Δ' Παιδιατρικής κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης στο Νοσοκομείο Α.Χ.Ε.Π.Α. για αναπνευστικά προβλήματα από 1 Ιανουαρίου μέχρι 31 Δεκεμβρίου 2001. Ανάλογα με τη διάγνωση των εφημερευόντων ιατρών, τα παιδιά ταξινομήθηκαν σε 3 ομάδες: α) του βρογχικού άσθματος, β) της οξείας βρογχιολίτιδας και γ) της οξείας λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδας. Η διάγνωση του άσθματος τέθηκε σε παιδιά με ιστορικό χρόνιας φλεγμονώδους πάθησης των αεραγωγών που εκδηλώνεται με παροξυσμούς ασθματικού τύπου και ανταποκρίνεται στην αντιασθματική αγωγή και στα οποία είχαν αποκλειστεί άλλες χρόνιες πνευμονοπάθειες10. Ως βρογχιολίτιδα ορίστηκε το πρώτο επεισόδιο συρίττουσας αναπνοής με ταχύπνοια και υποξαιμία σε βρέφος ηλικίας μικρότερης των 2 χρόνων, με τρίζοντες, ενδεχόμενα με συρίττοντες, και ακτινολογικά ευρήματα υπερδιάτασης των πνευμόνων, με συνοδά συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό (ρινική συμφόρηση, ρινόρροια). Τέλος, η διάγνωση της οξείας λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδας τέθηκε σε παιδιά που παρουσιάστηκαν με υλακώδη βήχα, βράγχος φωνής, εισπνευστικό συριγμό και ενδεχόμενα με εργώδη αναπνοή10.

Καταγράφηκε η ηλικία και το φύλο των παιδιών, η άμεση φαρμακευτική αντιμετώπιση με βρογχοδιασταλτικά και στεροειδή στα ΤΕΠ και η συχνότητα εισαγωγών σε σχέση με το νόσημα και την αντιμετώπιση.

Στατιστική ανάλυση: Η σύγκριση των ποσοστιαίων αναλογιών έγινε με τη δοκιμασία Fisher (Fisher's exact test).

Αποτελέσματα

Κατά τη διάρκεια του 2001 εξετάσθηκαν συνολικά 881 παιδιά με βρογχικό άσθμα, οξεία βρογχιολίτιδα ή οξεία λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα (Πίνακας 1).

Table 1

Η φαρμακευτική αγωγή που έλαβαν οι ασθενείς κατά την επίσκεψη τους στο ΤΕΠ φαίνεται στον Πίνακα 1. Σε ποσοστό 89% χορηγήθηκαν εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά με τη μέθοδο της νεφελοποίησης και σε ποσοστό 71% κορτικοστεροειδή, συστηματικά ή εισπνεόμενα. Σε 398 (45%) παιδιά χορηγήθηκε συνδυασμός σαλβουταμόλης και βρωμιούχου ιπρατρόπιου. Το συχνότερο βρογχοδιασταλτικό στο βρογχικό άσθμα και τη βρογχιολίτιδα ήταν η σαλβουταμόλη, μόνη ή σε συνδυασμό με βρωμιούχο ιπρατρόπιο (86% και 70% στο βρογχικό άσθμα και στη βρογχιολίτιδα, αντίστοιχα), ενώ στη λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα χορηγήθηκε συχνότερα αδρεναλίνη με εισπνοές (89%). Η αδρεναλίνη χορηγήθηκε σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή, εκτός από λίγες περιπτώσεις λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδας (n=17) και ελάχιστες περιπτώσεις βρογχικού άσθματος (n=2) και βρογχιολίτιδας (n=5), όπου χορηγήθηκε ως μονοθεραπεία. Σε κανένα παιδί δεν χορηγήθηκε βρωμιούχο ιπρατρόπιο ως μονοθεραπεία. Η συχνότητα χορήγησης κορτικοστεροειδών ήταν μεγάλη σε όλα τα νοσήματα (63%-82%). Κορτικοστεροειδή που χορηγήθηκαν συστηματικά ήταν η δεξαμεθαζόνη (και η μεθυλοπρεδνιζολόνη), ενώ από τα εισπνεόμενα χορηγήθηκε βουδεζονίδη. Σε 150 (17%) παιδιά χορηγήθηκαν ταυτόχρονα εισπνεόμενα και συστηματικά στεροειδή. Σε 615 (70%) χορηγήθηκαν ταυτόχρονα βρογχοδιασταλτικά και στεροειδή (Πίνακας 1).

Ο αριθμός των φαρμάκων που χορηγήθηκαν σε κάθε νόσημα φαίνεται στον πίνακα 2. Σχεδόν στα μισά παιδιά χορηγήθηκαν τουλάχιστον τρία φάρμακα και μάλιστα στο 7% περισσότερα από τρία. Η συχνότητα χορήγησης περισσότερων από δυο φάρμακα ήταν μεγαλύτερη στη βρογχιολίτιδα (61%) (Πίνακας 2).

Table 2

Εισαγωγή στο νοσοκομείο έγινε σε 75/881 (9%) παιδιά. Το ποσοστό των εισαγωγών σε σχέση με το νόσημα φαίνεται στον πίνακα 3. Η ανάλυση των εισαγωγών σε σχέση με τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής στα ΤΕΠ έδειξε οτι έγινε εισαγωγή σε 42/791 (5%) παιδιά που πήραν φάρμακα και 33/90 (37%) παιδιά που δεν πήραν κανένα φάρμακο (p<0,0001). Οι εισαγωγές κατά νόσημα σε σχέση με τη χορήγηση φαρμάκων στα ΤΕΠ φαίνονται αναλυτικά στον πίνακα 3. Στις ομάδες του βρογχικού άσθματος και της βρογχιολίτιδας, η συχνότητα εισαγωγών στους ασθενείς που δεν πήραν φάρμακα στα ΤΕΠ ήταν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη από εκείνη των παιδιών που πήραν φαρμακευτική αγωγή (p<0,001 και p<0,0001, αντίστοιχα). Στην ομάδα της λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδας η συχνότητα εισαγωγών ήταν, επίσης, μεγαλύτερη για εκείνα που δεν πήραν φάρμακα, αλλά λόγω του μικρού αριθμού των εισαγωγών η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική (Πίνακας 3).

Table 3

Συζήτηση

Τα τρία νοσήματα που μελετήσαμε παρουσιάζουν πολλά κοινά παθογενετικά χαρακτηριστικά, τα οποία μπορούν να δικαιολογήσουν τις μεγάλες ομοιότητες στον τρόπο αντιμετώπισης. Στη μελέτη μας, διαπιστώσαμε παρόμοια συχνότητα χορήγησης βρογχοδιασταλτικών (80%-91%) και κορτικοστεροειδών (63%-82%) και στις τρεις ομάδες των ασθενών. Υπήρχαν, ωστόσο, διαφορές ως προς το είδος των φαρμάκων που προτιμούνταν σε κάθε ομάδα. Στη λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα το κύριο βρογχοδιασταλτικό ήταν η εισπνεόμενη αδρεναλίνη (89%), ενώ στο άσθμα και τη βρογχιολίτιδα η σαλβουταμόλη, μόνη ή σε συνδυασμό με το βρωμιούχο ιπρατρόπιο.

Στην πλειοψηφία των ασθενών με άσθμα κρίθηκε απαραίτητος ο συνδυασμός των παραπάνω φαρμάκων, αφού λιγότερο από το 1/5 των ασθενών έλαβε ένα ή καθόλου φάρμακα. Την επιλογή αυτή δικαιώνουν σε άρθρο τους οι Fernantes και Goldie11, οι οποίοι επισημαίνουν οτι η μονοθεραπεία δεν μπορεί να εδραιωθεί ως ιδανική αντιμετώπιση του άσθματος, λόγω της πολυπλοκότητας της νόσου. Οι β2-διεγέρτες βραχείας διάρκειας, όπως η σαλβουταμόλη, αποτελούν κλασσική επιλογή για την αντιμετώπιση των κρίσεων10. Στη μελέτη μας, β2-διεγέρτες χορηγήθηκαν στο 86% των παιδιών με άσθμα, ενώ ο συνδυασμός τους με αντιχολινεργικό παράγοντα αποτέλεσε την επιλογή των γιατρών στα 2/3 των ασθενών με άσθμα. Όπως υποστηρίζουν οι Jacoby και Fryer12, κατά τη διάρκεια των ασθματικών κρίσεων παρατηρείται αύξηση της χολινεργικής φόρτισης των αεροφόρων οδών, με αποτέλεσμα η χρήση αντιχολινεργικών παραγόντων, όπως το βρωμιούχο ιπρατρόπιο, να συμβάλλει τα μέγιστα στην αντιμετώπιση των κρίσεων. Παρόλα αυτά, η χορήγησή τους ως μονοθεραπεία, είτε για επείγουσα αντιμετώπιση είτε η χρόνια χρήση τους για την πρόληψη των υποτροπών, κρίνεται ως μη ικανοποιητική11. Αντίθετα, η προσθήκη τους στο συνδυασμό σαλβουταμόλης και κορτικοστεροειδών ελαττώνει σημαντικά τη συχνότητα εισαγωγών13. Η χορήγηση εισπνεόμενης αδρεναλίνης σε ένα ποσοστό, έστω μικρό, των παιδιών με βρογχικό άσθμα, μπορεί να αποδοθεί στο γεγονός οτι η διαφορική διάγνωση μεταξύ της βρογχιολίτιδας και του βρογχικού άσθματος δεν είναι πάντοτε δυνατή. Αυτό οφείλεται στο οτι δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία ως προς τους ορισμούς, ιδιαίτερα της βρογχιολίτιδας, και οτι το πρώτο επεισόδιο βρογχικού άσθματος μπορεί να εκληφθεί ως βρογχιολίτιδα10.

Έπειτα από την επιβεβαίωση οτι η παθοφυσιολογία του άσθματος οφείλεται κατά κύριο λόγο στη φλεγμονή των βρόγχων, σε συνδυασμό βεβαίως με το βρογχόσπασμο, η χρήση των κορτικοειδών σημείωσε θεαματική άνοδο14. Με βάση τα βιβλιογραφικά δεδομένα, η Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία συστήνει τη χορήγηση κορτικοστεροειδών από το στόμα σε παιδιά με ασθματική κρίση, ανάλογα με τη βαρύτητα της κρίσης και την προηγούμενη χορήγηση κορτικοστεροειδών, ενώ θεωρείται αμφίβολη η αποτελεσματικότητα των εισπνεόμενων στεροειδών10. Κορτικοστεροειδή, χρησιμοποιήθηκαν στα 2/3 περίπου των ασθενών, σχεδόν πάντα σε συνδυασμό με βρογχοδιασταλτικά. Ωστόσο, προτιμήθηκαν κατά κύριο λόγο τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (βουδεζονίδη 0,25 mg/ml), παρά τις υπάρχουσες αντίθετες οδηγίες. Μάλιστα, σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, που αποτέλεσαν το 19% περίπου, έγινε ταυτόχρονα συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών, όπως μεθυλoπρεδνιζολόνης.

Η οξεία βρογχιολίτιδα είναι ιογενής λοίμωξη με συχνότερο αιτιολογικό παράγοντα τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV) και χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδεις αλλοιώσεις με πιθανή συνυπάρχουσα σύσπαση των λείων μυϊκών ινών16. Θεωρητικά λοιπόν, η χορήγηση βρογχοδιασταλτικών και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων έχει θέση στην αντιμετώπισή της15. Αρκετές μελέτες έδειξαν οτι η χορήγηση β2-διεγερτών βελτίωσε ελαφρά την κλινική εικόνα και την οξυγόνωση βρεφών με βρογχιολίτιδα17,18. Αντίθετα, άλλες προγραμματισμένες μελέτες δεν έδειξαν κλινική βελτίωση με τη χορήγηση β2 διεγερτών ούτε ελάττωση της συχνότητας εισαγωγών στο νοσοκομείο19. Παρά τις αντικρουόμενες απόψεις για τη χρησιμότητά τους, από τη μελέτη μας φαίνεται οτι στο 80% των βρεφών που προσκομίστηκαν στα ΤΕΠ με βρογχιολίτιδα χορηγήθηκαν βρογχοδιασταλτικά και συχνότερα β2-διεγέρτες, όπως η σαλβουταμόλη. Αναφορικά με τη χρήση αντιχολινεργικών φαρμάκων στην οξεία βρογχιολίτιδα, το βρωμιούχο ιπρατρόπιο χορηγήθηκε ως επιπρόσθετο βρογχοδιασταλτικό μαζί με τη σαλβουταμόλη σε μεγάλο ποσοστό των βρεφών με βρογχιολίτιδα παρά το γεγονός οτι βιβλιογραφικά δεδομένα δεν δείχνουν κάποιο επιπρόσθετο πλεονέκτημα από την προσθήκη του20. Αδρεναλίνη χορηγήθηκε σε λιγότερο μόνο στο 10% των παιδιών με βρογχιολίτιδα, αν και πολλές μελέτες έδειξαν οτι η χορήγηση αδρεναλίνης σε εισπνοές είναι ασφαλής και αποτελεσματική, καθώς προκαλεί σημαντική κλινική βελτίωση και μάλιστα γρηγορότερα από τους β2-διεγέρτες21,22. Το μικρό ποσοστό χορήγησης αδρεναλίνης δείχνει οτι, στις περισσότερες περιπτώσεις της μελέτης μας, επρόκειτο για ήπιας ή μέτριας βαρύτητας βρογχιολίτιδα. Οι αντικρουόμενες απόψεις για τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών σε βρέφη με βρογχιολίτιδα έχουν αποδοθεί στη διαφορετική βαρύτητα της νόσου στις διάφορες μελέτες16. Τη διαφορά απόψεων προσπάθησε να λύσει μια συστηματική μετα-ανάλυση, που κατέληξε στο συμπέρασμα οτι η χορήγηση βρογχοδιασταλτικών στην οξεία βρογχιολίτιδα, ήπιας ή μέτριας βαρύτητας, προκαλεί ελαφρά βραχυπρόθεσμη βελτίωση23,24. Το συμπέρασμα αυτό συμπίπτει με τη γενική αίσθηση των παιδιάτρων οτι τα βρογχοδιασταλτικά πραγματικά βελτιώνουν την κλινική εικόνα στα περισσότερα βρέφη. Για το λόγο αυτό, τα βρογχοδιασταλτικά εξακολουθούν να χορηγούνται στα περισσότερα βρέφη με βρογχιολίτιδα, όπως διαπιστώθηκε και από τα δικά μας αποτελέσματα, αλλά θα πρέπει η χρήση τους να περιοριστεί σε ένα μόνο φάρμακο. Έτσι, σύμφωνα με την Ελληνική Ομοφωνία, σε βρέφη με βρογχιολίτιδα μπορεί να χορηγηθεί δοκιμαστικά μια δόση β2-διεγερτών και, αν υπάρξει ανταπόκριση, η χορήγησή τους να επαναληφθεί, ανάλογα με τις ανάγκες10.

Η χορήγηση στεροειδών μπορεί, θεωρητικά, να βοηθήσει στην αντιμετώπιση της βρογχιολίτιδας, γιατί η φλεγμονή των αεροφόρων αποτελεί την κύρια παθολογοανατομική βλάβη. Ωστόσο, η αποτελεσματικότητά τους στη νόσο αυτή δεν έχει τεκμηριωθεί20,25-29. Παλαιότερες μελέτες απέτυχαν να αποδείξουν κάποιο ευνοϊκό αποτέλεσμα από τη χορήγηση στεροειδών από το στόμα25-28. Αντίθετα, πρόσφατη τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή μελέτη σε 70 βρέφη που επισκέφθηκαν τα ΤΕΠ για βρογχιολίτιδα έδειξε σημαντικά μικρότερη συχνότητα εισαγωγών για τα βρέφη που πήραν δεξαμεθαζόνη από το στόμα συγκριτικά με εκείνα που πήραν αδρανές φάρμακο (placebo)20. Επιπλέον, η ίδια μελέτη έδειξε σημαντική κλινική βελτίωση στις 4 ώρες αλλά όχι στις 7 ημέρες μετά τη χορήγηση των φαρμάκων. Παρόμοια, πρόσφατη μετα-ανάλυση έδωσε ενδείξεις σημαντικά μεγαλύτερης βελτίωσης σε νοσηλευόμενα βρέφη που πήραν στεροειδή συγκριτικά με εκείνα που δεν πήραν29. Για τη χορήγηση εισπνεόμενων στεροειδών κατά την οξεία φάση της βρογχιολίτιδας υπάρχουν ελάχιστα δεδομένα, τα οποία δεν δείχνουν κάποιο βραχυχρόνιο ή μακροχρόνιο ευνοϊκό αποτέλεσμα30. Σύμφωνα με την Ελληνική Ομοφωνία για τη βρογχιολίτιδα η χρήση των κορτικοστεροειδών στη θεραπεία προηγουμένως υγιών βρεφών με οξεία βρογχιολίτιδα πρέπει να αποθαρρύνεται10. Στη μελέτη μας, η χορήγηση κορτικοστεροειδών δεν ήταν σύμφωνη με τα βιβλιογραφικά δεδομένα ή τις συστάσεις τις Ελληνικής Ομοφωνίας, καθώς χορηγήθηκαν ως επείγουσα θεραπευτική αγωγή σε περισσότερο από τα 2/3 των βρεφών με βρογχιολίτιδα, και κυρίως εισπνεόμενα (66%), ενώ στο 13% χορηγήθηκαν ταυτόχρονα εισπνεόμενα και συστηματικά. Η κατάχρηση κορτικοστεροειδών εν μέρει θα μπορούσε να αποδοθεί στη δυσκολία των εφημερευόντων να αποκλείσουν την πιθανότητα του βρογχικού άσθματος σε βρέφη με υποτροπές βρογχιολίτιδας, λόγω της μη ύπαρξης ομοφωνίας ως προς τον ορισμό της. Ταυτόχρονα, όμως, επισημαίνει την ανάγκη για καλύτερη ενημέρωση των παιδιάτρων, Σημαντικό βήμα προς την κατεύθυνση αυτή αποτελεί η έκδοση από την Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία της Ελληνικής Ομοφωνίας για την αντιμετώπιση των νοσημάτων του αναπνευστικού στα οποία αναφέρεται η μελέτη μας, η οποία δημοσιεύτηκε 2 χρόνια μετά από το χρονικό διάστημα της μελέτης.

Η λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα ήταν η δεύτερη σε συχνότητα αναπνευστική νόσος που οδήγησε τα παιδιά στα ΤΕΠ. Παλαιότερα, για την αντιμετώπισή της είχε χρησιμοποιηθεί η εισπνοή αέρα εμπλουτισμένου σε υδρατμούς, αλλά η αποτελεσματικότητα αυτής της θεραπείας δεν έχει τεκμηριωθεί16,31. Η αδρεναλίνη αποτελεί το φάρμακο εκλογής και η δράση της διαρκεί για διάστημα περίπου 2 ωρών, μετά από το οποίο μπορεί η νόσος να υποτροπιάσει10,32,33. Στο 89% των παιδιών που προσκομίστηκαν στα ΤΕΠ με λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα χορηγήθηκε αδρεναλίνη με εισπνοές, ενώ το 81% πήρε επιπρόσθετα και στεροειδή. Υπάρχουν πολλά δεδομένα που δείχνουν οτι όλα τα παιδιά που προσκομίζονται στα εξωτερικά ιατρεία για λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα πρέπει να παίρνουν άμεσα κορτικοστεροειδή. Με την τακτική αυτή η εξέλιξη είναι σημαντικά καλύτερη και ελαττώνονται σημαντικά οι εισαγωγές σε νοσοκομείο33-36. Η δεξαμεθαζόνη θεωρείται ως φάρμακο εκλογής. Στη μελέτη μας χορηγήθηκε δεξαμεθαζόνη σε λιγότερο από το 1/3 των παιδιών με λαρυγγίτιδα, ενώ παρατηρήθηκε μια κατάχρηση των εισπνεόμενων στεροειδών, που χορηγήθηκαν σχεδόν στα 4/5 των παιδιών. Βεβαίως, τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή είναι επίσης αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της οξείας λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδας37-39 και η προσθήκη τους σε παιδιά που παίρνουν δεξαμεθαζόνη ενισχύει την απάντηση στη δεξαμεθαζόνη35. Έτσι, η Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία συστήνει τη χορήγηση δεξαμεθαζόνης από το στόμα στην οξεία λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα, και σε μέτρια ή σοβαρή νόσο το συνδυασμό της με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή10.

Από τη μελέτη μας φαίνεται οτι το ποσοστό εισαγωγών στα παιδιά στα οποία δεν χορηγήθηκε κανένα φάρμακο στα εξωτερικά ιατρεία ήταν σημαντικά μεγαλύτερο από εκείνο των παιδιών στα οποία χορηγήθηκαν φάρμακα. Αυτή η διαφορά ήταν σημαντική (p<0,0001) στα βρέφη και παιδιά που προσκομίστηκαν για άσθμα ή βρογχιολίτιδα. Τα αποτελέσματα αυτά, αν και είναι ενδεικτικά της αποτελεσματικότητας της επείγουσας χορήγησης θεραπευτικής αγωγής στα ΤΕΠ, ως προς τη μείωση της συχνότητας εισαγωγών στο νοσοκομείο, πρέπει να εκτιμηθούν με επιφύλαξη, γιατί η μελέτη δεν προγραμματίσθηκε για να απαντήσει σε ένα τέτοιο ερώτημα. Έτσι, είναι πιθανό οτι σε ορισμένα βρέφη που η κατάστασή τους θεωρήθηκε πολύ σοβαρή έγινε άμεση εισαγωγή, χωρίς προηγουμένως να γίνει προσπάθεια φαρμακευτικής αντιμετώπισης στα ΤΕΠ. Ορισμένες μεμονωμένες μελέτες αλλά και μετα-αναλύσεις δείχνουν οτι τα βρογχοδιασταλτικά δεν επηρεάζουν τη συχνότητα εισαγωγών στο νοσοκομείο παιδιών με βρογχιολίτιδα19,23, ενώ άλλες δείχνουν οτι ο συνδυασμός β2 διεγερτών και κορτικοστεροειδών ελαττώνει σημαντικά τη συχνότητα εισαγωγών βρεφών και παιδιών με βρογχικό άσθμα ή βρογχιολίτιδα13,20.

Συμπεραίνουμε οτι η χορήγηση βρογχοδιασταλτικών, σε παιδιά που προσέρχονται στα ΤΕΠ για άσθμα ή λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα, βρίσκεται μέσα στο πλαίσιο των οδηγιών της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας αλλά δεν γίνεται σωστή χρήση των κορτικοστεροειδών. Επιπλέον, η αντιμετώπιση της βρογχιολίτιδας, για την οποία άλλωστε δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία ως προς την κατάλληλη αγωγή, δεν είναι πάντοτε σύμφωνη με τις υπάρχουσες οδηγίες. Χαρακτηριστική είναι η κατάχρηση των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών σε όλες τις ομάδες ασθενών, η οποία προφανώς οφείλεται στην εντύπωση οτι τα φάρμακα που χορηγούνται από την αναπνευστική οδό έχουν ταχύτερη δράση. Η συνεχής ενημέρωση των παιδιάτρων στα νέα επιστημονικά δεδομένα και η καθιέρωση θεραπευτικών πρωτοκόλλων, που να στηρίζονται στα δεδομένα της τεκμηριωμένης ιατρικής και τις οδηγίες της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας, θα συμβάλλει σε μια πιο ορθολογιστική χρήση της φαρμακευτικής αγωγής για τα παραπάνω νοσήματα του αναπνευστικού στα ΤΕΠ. Έτσι, όχι μόνο θα επέρχεται ταχύτερη ανακούφιση από τα συμπτώματα και θα μειωθεί η συχνότητα εισαγωγών στο νοσοκομείο αλλά και θα περιοριστεί η κατάχρηση φαρμάκων και το κόστος που αυτή συνεπάγεται. Βεβαίως, το γεγονός οτι η μελέτη μας προέρχεται από ένα μόνο ΤΕΠ στο νομό Θεσσαλονίκης και αναφέρεται σε ένα μόνο έτος περιορίζει τη δυνατότητα εξαγωγής γενικότερων συμπερασμάτων. Αν παρόμοιες μελέτες γίνουν σε όλα τα ΤΕΠ της Βόρειας Ελλάδας, είναι πολύ πιθανό να εξαχθούν παρόμοια συμπεράσματα, καθώς το κέντρο προέλευσης της μελέτης αυτής αποτελεί μια από τις κοιτίδες προέλευσης παιδιάτρων στη Βόρεια Ελλάδα.

ΒιβλιογραφΙα

1. Asher MI. Infections of the upper Respiratory tract. In: Taussig LM, Laudau LI, Eds, Pediatric Respiratory Medicine. St Louis, The CV Mosby Co 1999; 530-547.

2. Von Mutius E, Morgan WJ. Acute, chronic and wheezy brochiolitis. In: Taussig LM, Laudau LI, Eds, Pediatric Respiratory Medicine. St Louis, The CV Mosby Co 1999; 547-56.

3. Denny FW. Acute lower respiratory tract infections. General considerations. In: Taussig LM, Laudau LI, Eds, Pediatric Respiratory Medicine. St Louis, The CV Mosby Co 1999; 556-572.

4. Everard ML. Acute brochiolitis and pneumonia in infancy resulting from the respiratory syncytial virus. In: Taussig LM, Laudau LI, Eds, Pediatric Respiratory Medicine. St Louis, The CV Mosby Co 1999; 580-595.

5. Miller MA, Beu-Ami T, Daum RS. Bacterial pneumonia in neonates and older children. In: Taussig LM, Laudau LI, Eds, Pediatric Respiratory Medicine. St Louis, The CV Mosby Co 1999; 595-664.

6. Herendeen NE, Szilagy PG. Infection of the upper respiratory tract. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Eds, Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia, W.B. Saunders Co 2000; 1261-1266.

7. Orenstein DM. Acute inflammatory upper airway obstruction. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Eds, Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia, W.B. Saunders Co 2000; 1274-1279.

8. Turner TWS, Evered LM. Are bronchodilators effective in bronchiolitis? Ann Emerg Med 2003, 42:709-711.

9. Nelson R. Bronchiolitis drugs lack convincing evidence of efficacy. Lancet 2003; 361:939.

10. Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία. Ελληνικές Ομοφωνίες για τη διάγνωση και αντιμετώπιση ασθματικού παροξυσμού, οξείας βρογχιολίτιδας, οξείας λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδας. Αθήνα 2003.

11. Fernandes LB, Goldie RG. The single mediator approach to asthma therapy: is it so unreasonable? Curr Opin Pharmacol 2003; 3:251-256.

12. Jacoby DB, Fryer AD. Anticholinergic therapy for airway diseases. Life Sciences 2001; 68: 2565-2572.

13. Qureshi F, Pestian J, Davis P, Zaritsky A. Effect of nebulized ipratropium on the hospitalization rates of children with asthma. N Engl J Med 1998; 339:1030-1035.

14. de Blic J, Scheinmann P. Early use of inhaled corticosteroids in infancy. Pediatr Respir Rev 2000; 1:368-371.

15. Tinkelman D. Beta agonists: present use and controversies. Respir Immunol 1998; 149:197-200.

16. Wright RB, Pomerantz WJ, Luria JW. New approaches to respiratory infections in children. Bronchiolitis and Croup. Emerg Med Clin N Am 2002; 20: 93-114.

17. Klassen TP, Rowe PC, Sutcliffe T, Ropp Lj, McDowell Iw, Li MM. Randomized trial of salbutamol in acute bronchiolitis. J Pediatr 1991; 118:807-811.

18. Schuh S, Canny G, Reisman JJ, Kerem G, Bentur L, Petric M, Levison H. Nebulized albuterol in acute bronchiolitis. J Pediatr 1990; 117:633-637.

19. Patel H, Gouin S, Platt RW. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral albuterol in infants with mild-to-moderate acute viral bronchiolitis. J Pediatr 2003; 142:509-514.

20. Schuh S, Coates AL, Binnie R, Allin T, Goia C, Corey M, Dick PT. Efficacy of oral dexamethasone in outpatients with acute bronchiolitis. J Pediatr 2002; 140:27-32.

21. Sanchez I, De Koster J, Powell RE, Wolstein R, Chemick V. Effect of racemic epinephrine and salbutamol on clinical score and pulmonary mechanics in infants with bronchiolitis. J Pediatr 1993; 122:145-151.

22. Reijonen TM, Korppi Μ, Pitkakangas S, Tenhola S, Renes K. The clinical efficacy of nebulized racemic epinephrine and albuterol in acute bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:686-692.

23. Kellner J, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EEL. Efficacy of bronchodilator therapy in bronchiolitis: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150:1166-1172.

24. Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wand EEL. Bronchodilator therapy in bronchiolitis. In: The Cochrane Library, issue 4. Oxford: Update Software, 1998.

25. Springer C, Bar-Yishay E, Uwayyed K, Avital A, Vilozni D, Godfrey S. Corticosteroids do not affect the clinical or physiological status of infants with bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 1990; 9:181-185.

26. Berger I, Argaman Z, Schwartz SB, Sagal E, Kiderman A, Branski D, Kerem E. Efficacy of corticosteroids in acute bronchiolitis: short-term and long-term follow-up. Pediatr Pulmonol 1998; 26:162-166.

27. Law BJ, DeCharvalho V. Pediatric investigators collaborative network on infections in Canada. Respiratory syncytial virus infection in hospitalized Canadian children: regional differences in patient populations and management practices. Pediatr Infect Dis J 1993; 12:659-663.

28. Roosevelt G, Sheehan K, Grupp-Phelan J, Tanz RR, ListernickR. Dexamethasone in bronchiolitis: a randomized clinical trial. Lancet 1996; 348:292-295.

29. Garrison MM, Christakis DA, Harvey E, Cummins P, Davis RL. Systemic corticosteroid in infant bronchiolitis: a metaanalysis. Pediatrics 2000; 105:E44

30. Cade A, Brownlee KG, Konway SP, Haigh D, Short A, Brown J, Dassu D, Mason SA, Philips A, Eglin R, Graham M, Chetcuti A, Chatrath M, Hudson N, Thomas A, Chetcuti PA. Randomized placebo controlled trial of nebulized corticosteroids in acute respiratory syncytial virus bronchiolitis. Arch Dis Child 2000; 82:126-130

31. Lebecque P. Childhood croup. Arch Pediatr 1999; 6:768-774

32. Kristjansson S, Berg-Kelly K, Winso E. Inhalation of racemic adrenaline in the treatment of mild and moderately severe croup: Clinical symptoms score and oxygen saturation measurements for the evaluation of treatment effects. Acta Paediatr 1994; 83:1156-60.

33. Ledwith CA, Shea LM, Mauro RD. Safety and efficacy of nebulized racemic epinephrine in conjunction with oral dexamethasone and mist in the outpatient treatment of croup. Ann Emerg Med 1995; 25:331-37.

34. Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy ME, Schuh S. A comparison of nebulized budesonide, intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately severe croup. N Engl J Med 1998; 339:498-503.

35. Klassen TP, Watters LK, Feldman ME, Sutcliffe T, Rowe PC. The efficacy of nebulized budesonide in dexamethasone treated outpatients with croup. Pediatrics 1996; 97: 463-466.

36. Geelhoed GC, Macdonald WBG. Oral dexamethasone in the treatment of croup: 0.15 mg/kg versus 0.3 mg/kg versus 0.6 mg/kg. Pediatr Pulmonol 1995; 20:362-368.

37. Fitzgerald D, Mellis C, Johnson M, Allen H, Cooper P, Van Asperen P. Nebulized budesonide is as effective as nebulized adrenaline in moderately severe croup. Pediatrics 1996; 5:722-725.

38. Godden CW, Campbell MJ, Hussey M, Cogswell JJ. Double blind placebo controlled trial of nebulised budesonide for croup. Arch Dis Child 1997; 76:155-158.

39. Husby S, Agertoft L, Mortensen S, Pedersen S. Treatment of croup with nebulized steroid (budesonide): A double-blind, placebo-controlled study. Arch Dis Child 1993; 68:352-355.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE