Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Προφυλακτική θεραπεία οστεοπόρωσης σε ασθενείς που λαμβάνουν συστηματικά στεροειδή
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Οι ασθενείς με χρόνιες πνευμονοπάθειες χρειάζεται συχνά να λάβουν στεροειδή για μεγάλο διάστημα με συνέπεια αυξημένη επίπτωση οστεοπόρωσης. Το Αμερικάνικο Κολλέγιο Ρευματολογίας (American College of Rheumatology) έχει εκδώσει οδηγίες για προφυλακτική αντιμετώπιση της οφειλόμενης στα στεροειδή οστεοπόρωσης. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να εξετάσει αν αυτές οι οδηγίες ακολουθούνται στην κλινική πράξη από τους γιατρούς. Μελετήθηκαν 87 ασθενείς που ελάμβαναν στεροειδή (πρεδνιζολόνη) σε δόση >10mg/24ωρο για διάστημα 6 μηνών τουλάχιστον. Από αυτούς 57 ασθενείς παρακολουθούντο από Ρευματολόγο και 30 από Πνευμονολόγο. Οι διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων αξιολογήθηκαν στατιστικά με τη δοκιμασία x2. Συνολικά 33 ασθενείς (35%) ελάμβαναν προφυλακτική θεραπεία. Όταν κάθε ομάδα μελετήθηκε χωριστά, 46% των ασθενών που ήταν υπό παρακολούθηση από Ρευματολόγο αλλά μόνον 23% αυτών που παρακολουθούντο από Πνευμονολόγο ελάμβαναν προφυλακτική αγωγή. Τα αποτελέσματα αυτά δείχνουν ότι μόνο ένα πολύ μικρό ποσοστό των ασθενών που λαμβάνουν στεροειδή παίρνουν συγχρόνως και προφυλακτική αγωγή για οστεοπόρωση και το ποσοστό αυτό είναι χαμηλότερο στους ασθενείς που παρακολουθούνται από Πνευμονολόγο. Πνεύμων 2004, 17(3):297-303.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τα κορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται από την πλειονότητα των γιατρών όλων των ειδικοτήτων για πλήθος οξειών ή χρόνιων φλεγμονωδών και αλλεργικών νόσων. Είναι γνωστό επίσης ότι η χορήγηση στεροειδών είναι μια από τις συνηθέστερες αιτίες σπονδυλικών καταγμάτων που οφείλονται σε ευθραυστότητα των οστών λόγω απώλειας οστικής μάζας1-4. Η χορήγηση λοιπόν από του στόματος κορτικοειδών πρέπει να συνδυάζεται με προφυλακτική θεραπευτική αγωγή για οστεοπόρωση.

Ασθενείς που λαμβάνουν ή πρόκειται να λάβουν 7,5 mg πρεδνιζολόνης καθημερινά για 6 τουλάχιστον μήνες χρειάζονται θεραπεία προφύλαξης. Η πρόληψη πρέπει να επιδιώκεται όσο το δυνατόν ενωρίτερα, καθώς στον πρώτο χρόνο κορτικοθεραπείας, ο ρυθμός απώλειας οστικής μάζας είναι ταχύτερος και αργότερα σταθεροποιείται5. Το Αμερικάνικο Κολλέγιο Ρευματολογίας (American College of Rheumatology) έχει εκδώσει οδηγίες για την προφυλακτική αντιμετώπιση της οφειλόμενης στα στεροειδή οστεοπόρωσης6. Οι οδηγίες σκοπό έχουν να διδάξουν και να πληροφορήσουν τους ειδικούς για την πρόληψη και τη θεραπεία της οφειλόμενης στα στεροειδή οστεοπόρωσης. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να εξετάσει αν στην κλινική πράξη ακολουθούνται αυτές οι οδηγίες και πόσο συχνά οι γιατροί και μάλιστα οι πνευμονολόγοι συνταγογραφούν αγωγή για την προληπτική αντιμετώπιση της εξαρτώμενης από τα στεροειδή οστεοπόρωσης.

ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ

Ο πληθυσμός της μελέτης ήταν 87 ασθενείς που έλαβαν συστηματικά στεροειδή (τουλάχιστον 10mg πρεδνιζολόνη ή ισοδύναμη δόση άλλου στεροειδούς) για τουλάχιστον 6 μήνες. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 57,3 (εύρος ηλικιών 23-80 ετών), 20 από τους οποίους ήταν άνδρες. Στη μελέτη συμπεριελήφθησαν όλοι οι ασθενείς που προσήλθαν στα εξωτερικά ιατρεία ή νοσηλεύτηκαν στην Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική του Ν.Ν.Θ.Α. και στην Παθολογική Κλινική του Νοσοκομείου Άρτας το χρονικό διάστημα 2001-2002 και ελάμβαναν χρονίως κορτικοθεραπεία. Από αυτούς, οι 57 ασθενείς ήταν υπό παρακολούθηση από ρευματολόγο και οι 30 από πνευμονολόγο κατά την εισαγωγή τους στη μελέτη. Από τους ασθενείς με ρευματολογικά νοσήματα πολλοί24 ήταν αυτοί που εξετάσθηκαν στα Τ.Ε.Ι. ή νοσηλεύτηκαν στην Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική του Ν.Ν.Θ.Α. Πρόκειται για ασθενείς που έπασχαν από σοβαρά ρευματολογικά νοσήματα, βρίσκονταν υπό παρακολούθηση από ρευματολόγο, αλλά λόγω συμμετοχής από το αναπνευστικό ή οξέος αναπνευστικού προβλήματος (συνήθως λοιμώξεως) παραπέμφθηκαν ή προσήλθαν από μόνοι τους στην κλινική μας. Οι υπόλοιποι ρευματολογικοί ασθενείς ήταν ασθενείς οποίοι παρακολουθούνταν ή προσήλθαν για εξέταση ή νοσηλεία στη Παθολογική Κλινική του Νοσοκομείου Άρτας. Οι ρευματολογικοί ασθενείς έπασχαν από ρευματοειδή αρθρίτιδα, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, πολυαρτηρίτιδα ή άλλης μορφής αρτηρίτιδα, ενώ οι πνευμονολογικοί ασθενείς από άσθμα, σαρκοείδωση, διάμεση πνευμονική ίνωση και κοκκιωματώδη νοσήματα (πίνακας 1). Η μελέτη έγινε με προσωπικές συνεντεύξεις με τους ασθενείς που ελάμβαναν χρόνια κορτικοθεραπεία και σκοπός της ήταν να ελέγξει αν λαμβάνουν προφυλακτική αγωγή για οστεοπόρωση και τί είδους ήταν αυτή.

Table 1

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ

Οι διαφορές στις δύο ομάδες αξιολογήθηκαν με τη δοκιμασία x2 και τιμή p <0,05 χαρακτηρίστηκε στατιστικά σημαντική. Η συσχέτιση αξιολογήθηκε με στατιστικό μοντέλο πολλαπλών συσχετίσεων (SPSS, version 8.0 -PC, Chicago, USA).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Συνολικά 33 ασθενείς, ποσοστό 35%, ελάμβαναν προφυλακτική αγωγή για οστεοπόρωση. Όταν κάθε ομάδα μελετήθηκε χωριστά βρέθηκε οτι 46% από τους ασθενείς που παρακολουθούντο από ρευματολόγο ελάμβαναν προφύλαξη αλλά μόνον το 23% αυτών που παρακολουθούντο από πνευμονολόγο (p<0,05) (Σχήμα 1).

Image 1

Η χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D ήταν η θεραπεία εκλογής και στις δύο ομάδες (42%-31,5% στους ρευματολογικούς και 23%-13,3% στους πνευμονολογικούς ασθενείς αντίστοιχα).

Φαίνεται επίσης oτι οι πνευμονολόγοι συνταγογραφούν πιο συχνά τα διφωσφονικά άλατα από τους ρευματολόγους (13% έναντι 8,7% αντίστοιχα), χωρίς όμως η διαφορά αυτή να είναι στατιστικά σημαντική (Πίνακας 2). Στην ομάδα ασθενών που μελετήθηκε δεν υπήρχε συνταγογραφία για ορμονική υποκατάσταση, ενώ η χορήγηση καλσιτονίνης ήταν σε πολύ μικρά ποσοστά.

Table 2

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Τα αποτελέσματά μας δείχνουν oτι μόνο ένα πολύ μικρό ποσοστό των ασθενών λαμβάνει προφυλακτική αγωγή για την οστεοπόρωση που σχετίζεται με τη λήψη των στεροειδών και το ποσοστό αυτό είναι πιο μικρό στους πνευμονολογικούς σε σχέση με τους ρευματολογικούς ασθενείς.

Η παθοφυσιολογία της οστεοπόρωσης από στεροειδή είναι πολύπλοκη. Οι πιθανότερες εκδοχές δράσης των στεροειδών αφορούν κυρίως σε επιδράσεις στην ομοιοστασία του ασβεστίου [αυξημένη απώλεια ασβεστίου από τους νεφρούς7, μειωμένη εντερική απορρόφηση ασβεστίου8], τη μειωμένη έκκριση γενετικών ορμονών9-10 και διαταραχές στην ισορροπία της οστικής ανακατασκευής λόγω ελαττωμένης οστικής παραγωγής και αυξημένης οστικής απορρόφησης11. Η ελάττωση της οστικής παραγωγής οφείλεται σε απευθείας ανασταλτική δράση των κορτικοειδών στον αριθμό και τη λειτουργία των οστεοβλαστών καθώς και στην επαγωγή της απόπτωσης οστεοβλαστών και οστεοκυττάρων. Η αύξηση από την άλλη της οστικής απορρόφησης και της μείωσης της αντοχής των οστών οφείλεται πιθανώς στον δευτεροπαθή υπερπαραθυροειδισμό που προκαλείται από το αρνητικό ισοζύγιο του ασβεστίου11. Χαρακτηριστικό επίσης είναι οτι η οστική απορρόφηση αφορά περισσότερο στα σπογγώδη παρά στα φλοιώδη οστά12 με συνέπεια παθολογικά κατάγματα και οστεονέκρωση (ανάγγειος νέκρωση) των επιφύσεων13. Η νέκρωση αυτή αφορά κυρίως το ισχίο και θεωρείται οτι προκαλείται από διαταραχή της μικροκυκλοφορίας της περιοχής. Αύξηση της πίεσης στα ενδοστικά αγγεία, απόφραξη από λιπώδη έμβολα καθώς και παθολογικά μικροκατάγματα της περιοχής φαίνεται να συμβάλλουν στην πρόκληση της οστεονέκρωσης14.

Οι πνευμονολογικοί και ρευματολογικοί ασθενείς συχνά χρειάζεται να λάβουν συστηματικά στεροειδή για μεγάλο χρονικό διάστημα. Σ αυτούς τους ασθενείς ο κίνδυνος μείωσης της οστικής μάζας είναι αυξημένος ιδιαίτερα στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Σύμφωνα με τις οδηγίες του Αμερικάνικου Κολλεγίου Ρευματολογίας που εκδόθηκαν πρώτη φορά το 199615 και αναθεωρήθηκαν το 20016, λόγω νεώτερων δεδομένων στη βιβλιογραφία16-19, οι ασθενείς που λαμβάνουν στεροειδή χωρίς να λαμβάνουν προφύλαξη πρέπει να ελέγχον­ται για απώλεια οστικής μάζας ανά εξάμηνο και αυτοί που λαμβάνουν προφυλακτική αγωγή ανά έτος. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να λαμβάνουν προφυλακτική αγωγή με ασβέστιο, βιταμίνη D και διφωσφονικά (Παράρτημα 1).

Παράρτημα 1

Οι οδηγίες αυτές βασίστηκαν σε μεγάλες μελέτες που έδειξαν οτι σκευάσματα που χορηγούνται είναι η βιταμίνη D και ασβέστιο σε συνδυασμό, μόνο ασβέστιο, μόνο βιταμίνη D καθώς και καλσιτονίνη μόνη της ή σε συνδυασμό. Με τη θεραπεία αυτή φαίνεται να μειώνεται η απώλεια οστικής μάζας χωρίς όμως να μειώνεται ο κίνδυνος καταγμάτων. Η συνδυασμένη χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D μπορεί να εμποδίσει τη μείωση της οστικής μάζας, δεν συμβαίνει όμως το ίδιο αν χορηγηθεί μόνο το ασβέστιο. Η ορμονική υποκατάσταση με οιστρογόνα και προγεστερόνη σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που λαμβάνουν μακροχρόνια χαμηλές δόσεις στεροειδών φαίνεται να είναι επαρκής θεραπεία για τη μείωση της απώλειας της οστικής μάζας, εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις για τη χορήγησή τους, ενώ δεν υπάρχουν επαρκείς μελέτες για γυναίκες που λαμβάνουν ψηλές δόσεις στεροειδών6. Η πρόσφατη, μεγάλη επιδημιολογική μελέτη Women Health Initiative ήρθε να συμπληρώσει τα περιορισμένα μέχρι σήμερα βιβλιογραφικά δεδομένα και να καταδείξει οτι η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης οδηγεί σε ελάττωση των σπονδυλικών καταγμάτων και των καταγμάτων ισχίου κατά 33% και όλων των ειδών των καταγμάτων κατά 24%, αυξάνοντας όμως από την άλλη τον κίνδυνο για εμφάνιση καρκίνου του μαστού και καρδιαγγεικών νόσων20. Υπάρχουν επίσης λίγες αναφορές για άνδρες, με χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης λόγω δευτεροπαθούς υπογοναδισμού από μακροχρόνια θεραπεία με στεροειδή. Σε αυτούς τους άνδρες, μετά από 12μηνη ενδομυική χορήγηση τεστοστερόνης μηνιαία, η οστική μάζα αυξήθηκε (σχεδόν 4%)21-22. Παρατηρήσεις σε προεμμηνοπαυσιακές αθλήτριες που ελάμβαναν αντισυλληπτικά για διαταραχές στην έμμηνο ρύση έδειξαν μεγαλύτερη οστική πυκνότητα από αυτές που δεν έπαιρναν23-24.

Αποτελέσματα 5 μεγάλων τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών συμφωνούν οτι τα διφωσφονικά άλατα (ετιδρονάτη, αλεδρονάτη) είναι αποτελεσματικά και στην προφύλαξη και στη θεραπεία της οστεοπόρωσης25-30 με ελάχιστες παρενέργειες, κυρίως από το γαστρεντερικό25,31. Οι ασθενείς που έχουν αποδεδειγμένα μείωση οστικής μάζας και λαμβάνουν στεροειδή μακροχρόνια ή έχουν οστεοπορωτικά κατάγματα θα πρέπει να λαμβάνουν διφωσφονικά σε συνδυασμό με ασβέστιο και βιταμίνη D. Tα διφωσφoνικά φαίνεται επίσης οτι είναι η θεραπεία εκλογής στην προφύλαξη της οστεοπόρωσης.

Η καλσιτονίνη χορηγούμενη υποδορίως ή ενδορινικώς δεν συνιστάται ως προφυλακτική αγωγή. Μπορεί να χορηγηθεί εναλλακτικά σε ασθενείς που έχουν αντένδειξη να λάβουν διφωσφονικά ή δεν το επιθυμούν. Τα αναβολικά, ενώ αυξάνουν την οστική μάζα παρουσία των στεροειδών, δεν συνιστώνται καθώς, απ' ότι φαίνεται, δεν προφυλάσσουν από τα κατάγματα.

Το Αμερικάνικο Κολλέγιο Ρευματολογίας εκτιμά πως η πλειονότητα των γιατρών, ακόμη και αυτών των ρευματολόγων και πνευμονολόγων με μεγάλη εμπειρία στη συστηματική χορήγηση στεροειδών, δεν χορηγεί προφυλακτική αγωγή για την οστεοπόρωση6. Σε μια πρόσφατη μεγάλη μελέτη στη Μεγάλη Βρετανία, όπου ελέγχθηκαν οι ιατρικοί φάκελοι 633 γυναικών ασθενών που ελάμβαναν χρονίως στεροειδή, περίπου το 47% αυτών ελάμβανε προφυλακτική αγωγή για οστεοπόρωση (ασβέστιο, διφοσφωνικά ή θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης). Το ποσοστό αυτό ελαττωνόταν με την ηλικία, ενώ ήταν ακόμα μικρότερο σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και άσθμα (p<0.01)32. Πολύ περισσότερο δεν τη χορηγούν γιατροί άλλων ειδικοτήτων και ιδιαίτερα γενικοί γιατροί, προφανώς γιατί οι οδηγίες αυτές δεν έχουν επαρκώς διαδοθεί. Οι λόγοι που δεν συνταγογραφείται προφυλακτική θεραπεία είναι πολλοί. Συχνοί λόγοι που αναφέρονται είναι η μεγάλη ηλικία των ασθενών, τα πολλαπλά προβλήματα υγείας μερικών ασθενών και η αλλαγή θεράποντος γιατρού33. Επίσης, φαίνεται οτι πολλοί γιατροί δεν γνωρίζουν οτι ακόμη και οι άνδρες και οι προ εμμηνοπαυσιακές γυναίκες έχουν υψηλή επίπτωση οστεοπόρωσης αν λαμβάνουν στεροειδή34-35. Τέλος, ίσως υπάρχει φόβος για τη χρήση των φαρμάκων και είναι σημαντικό να έχει ασχοληθεί κανείς με το θέμα δεδομένου οτι η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται για τον κάθε ασθενή μετά από συζήτηση με το γιατρό33. Στον Ελλαδικό χώρο, εκτός των παραπάνω, σημαντικό ρόλο φαίνεται ότι παίζει και η δόμηση του συστήματος υγείας, καθώς άλλος ιατρός (θεράπων) συνταγογραφεί τα φάρμακα, άλλος τα γράφει στο συνταγολόγιο (ιατρός ασφαλιστικού ταμείου ή αγροτικός ιατρός) και άλλος τα εγκρίνει, με αποτέλεσμα πολλές φορές, ενώ ο θεράπων ιατρός δίνει προφυλακτική αγωγή για οστεοπόρωση, αυτή να μην φτάνει τελικά στον ασθενή.

Στη μελέτη αυτή το ποσοστό των ασθενών που ελάμβαναν προφυλακτική αγωγή για οστεοπόρωση ήταν 35%. Τα αποτελέσματά μας είναι συγκρίσιμα με άλλες δημοσιευμένες μελέτες που δείχνουν παρόμοια χαμηλά ποσοστά συμμόρφωσης στις διεθνείς οδηγίες για την πρόληψη της οφειλόμενης στα στεροειδή οστεοπόρωσης και τα οποία κυμαίνονται από 35,3%33 έως και μόλις 8%36. Αυτό είναι αναγκαίο να αλλάξει. Όχι μόνο είναι σχεδόν βέβαιη η απώλεια οστικής μάζας με τη λήψη στεροειδών αλλά μπορεί να αποτελέσει ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας όχι μόνο για τον πόνο που προκαλεί, αλλά κυρίως για τα κατάγματα σπονδύλων που μπορεί να επιφέρουν μόνιμη αναπηρία. Η γνώση λοιπόν των οδηγιών και η εφαρμογή της θεραπείας είναι απαραίτητο να επεκταθεί από όλους τους γιατρούς και σε όλους τους ασθενείς.

Βιβλιογραφια

1. Saag K, Koehnke R, Caldwell J, Brasington R, Burmeister LD, Zimmerman B, et al. Low dose long-term corticosteroid therapy in RA: an analysis of serious adverse events. Am J Med 1994; 96:115-23.

2. McEvoy CE, Ensrud KE, Bender E, Genant HK, Yu W, Griffin JM, et al. Association between corticosteroid use and vertebral fractures in older men with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:704-9.

3. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, Zhang B, Cooper C. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000; 15:993-1000.

4. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, Zhang B, Cooper C. Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses. Rheumatology (Oxford) 2000; 39:1383-9.

5. Sambroke P, Birmingham J, Kempler S, et al. Corticosteroid effects on proximal femur bone loss. J Bone Miner Res 1990; 5:1211-16.

6. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Corticosteroid-induced Osteoporosis. Recommendation for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. 2001 Update. Arthritis Rheum 2001; 44:1496-1503

7. Suzuki Y, Chikawa Y, Homma IU. Importance of increased urinary calcium excretion in the development of secondary hyperaria thyroidismin patients under glucocorticoid therapy. Metabolism 1983; 32:151-156.

8. Hahn TJ. Drug-induced disorders of vitamin D and mineral metabolism. Clin Endocrinol Metab 1980; 9:107-129.

9. Coulding A, Gold E. Effect of Chronic prednisolone treatment on bone resorption and bone composition in intact and ovariedonized rats and in ovariedonized rats receiving B-estradiol. Endocrinology 1988; 122:483-487.

10. MacAdams MRm, White BE. Reduction of serum testosterone levels during chronic glucocorticoid therapy. Ann Intern Med 1986; 104:648-651.

11. Οστεοπόρωση από εξωγενή χορήγηση γλυκοκορτικοειδών. Πρόληψη και θεραπεία. Π. Τρόντζας, Α. Ανδριανάκος. Ιατρική 2002; 81:27-38

12. Hahn TJ, Halstead LR, Teitelbaun SL, Hahh BH. Altered mineral metabolism in glucocorticoid induced osteoporosis. Effect of 25-Hypoxyvitamin D administrations. J Clin Invest 1979; 64:655-665.

13. Ruegsegger P, Medici TC, Anliker. Corticosteroid-induced bone loss: A longitudinal study of alternate day therapy in patients with bronchial asthma using quantitative computed tomograph. Eur J Clin Pharmacol 1983; 25:615-620.

14. Ruegsegger P, Medici TC, Osteonecrosis of the femoral head of laboratory animals: the lessons learned from a comparative study of osteonecrosis in man and experimental animals. Vet Pathol 2003; 40(4):345-54.

15. American College of Rheumatology Task Force on Osteoporosis Guidelines. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Rheum 1996; 39:1791-801.

16. Amin S, LaValley MP, Simms RW, Felson DT. The role of vitamin D in corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analytic approach. Arthritis Rheum 1999; 42:1740-51.

17. Homik J, Suarez-Almazor ME, Shea B, Cranney A, Wells G, Tugwell P. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis Cochrane review. In: The Cochrane Library. Issue 2. Oxford (UK): Update Software; 2000.

18. Homik J, Cranney A, Shea B, Tugwell P, Wells G, Adachi R, et al. Bisphosphonates for steroid induced osteoporosis Cochrane review. In: The Cochrane Library. Issue 2. Oxford (UK): Update Software; 2000.

19. Cranney A, Welch V, Adachi JD, Homik J, Shea B, Suarez-Almazor ME, et al. Calcitonin for the treatment and prevention of corticosteroid-induced osteoporosis Cochrane review. In The Cochrane Library. Issue 2. Oxford (UK): Update Software; 2000.

20. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women: Principal Results From the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA 2002; 288:321-333.

21. Reid IR, Wattie DJ, Evans MC, Stapleton JP. Testosterone therapy in glucocorticoid-treated men. Arch Intern Med 1996; 156:1173-77.

22. Petak SM, Baskin HJ, Bergman DA, Dickey RA, Nankin HA. AACE clinical practice guidelines for the evaluation and treatment of hypogonadism in adult male patients. Accessed December 20, 2000. URL:(http://www.aace.com/clin/guides/hypogonadism.html).

23. Drinkwater BL, Nilson K, Ott S, Chestnut CH. Bone mineral density after resumption of menses in amenorrheic women. JAMA 1986; 256: 380-382.

24. Drinkwater BL, Nilson K, Chestnut CH, Brenner WJ, Shainholtz S, Southworth WB. Bone mineral content of amenorrheic and eumenorrheic athletes. N Engl J Med 1984; 311:277-81.

25. Saag KG, Emkey R, Schnitzer TJ, Brown JP, Hawkins F, Geomaere S, et al. Alendronate for the treatment and prevention of glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med 1998; 339:292-9.

26. Reid DM, Hughes RA, Laan RF, Sacco-Gibson NA, Wenderoth DH, Adami S, et al. Efficacy and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in men and women: a randomized trial. J Bone Miner Res 2000; 15:1006-20.

27. Adachi JD, Bensen WG, Brown J, Hanley D, Hodsman A, Josse R, et al. Intermittent etidronate therapy to prevent corticosteroid-induced osteoporosis. N Engl J Med 1997; 337:382-7.

28. Cohen S, Levy RM, Keller M, Boling E, Emkey RD, Greenwald M, et al. Risedronate therapy prevents corticosteroid-induced bone loss; a twelve-month, multicenter, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Arthritis Rheum 1999; 42:2309-18.

29. Roux C, Oriente P, Laan R, Hughes RA, Ittner J, Geomaere S, et al. Randomised trial of effect of cyclical etidronate in the prevention of corticosteroid-induced bone loss. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:1128-1133.

30. Wallach S, Cohen S, Reid DM, Hughes RA, Hosking DJ, Laan RF, et al. Effects of risedronate treatment on bone density and verbral fracture in patients on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2000; 67:277-85.

31. Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, Liberman UA, Emkey RD, Seeman E, et al. Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids; a randomised, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001; 44:202-11.

32. Chantler IW, Davie MW, Evans SF, Rees JS. Oral corticosteroid prescribing in women over 50, use of fracture prevention therapy, and bone densitometry service. Ann Rheum Dis 2003; 62:350-2.

33. Hart SR, Green B. Osteoporosis prophylaxis during corticosteroid treatment: failure to prescribe. Postgrad Med J 2002; 78:242-243.

34. Adinoff AD, Hollister JR. Steroid-induced fractures and bone loss in patients with asthma. N Engl J Med 1983; 309:265-8.

35. Michel BA, Bloch DA, Wolfe F, Fries JF. Fractures in rheumatoid arthritis: an evaluation of associated risk factors. J Rheumatol 1993; 20:1666-9.

36. Peat ID, Healy S, Reid DM, Ralston SH. Steroid induced osteoporosis: an opportunity for prevention? Ann Rheum Dis 1995; 54:66-8.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE