Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα. Παρόν και μέλλον.
Φρ. Βλαστός
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Η θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα βασίζεται στη γνώση της έκτασης της νόσου αλλά και του ιστολογικού του τύπου(μικροκυτταρικός-μη μικροκυτταρικός). Η χειρουργική αντιμετώπιση για τον μικροκυτταρικό καρκίνο είναι για πολύ επιλεγμένους ασθενείς με πολύ περιορισμένη νόσο οι οποίοι απαντούν στη χημειοθεραπεία, αλλά είναι η καλύτερη επιλογή για ασθενείς με μη μικροκυττάρικο σε αρχόμενο στάδιο και για εκείνους που δεν έχουν εμφανείς μεταστάσεις. Η χημειοθεραπεία είναι η αρχική θεραπεία εκλογής για ασθενείς με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, με την μεγαλύτερη δόση και με συνδυασμούς διαφόρων φαρμάκων. Επίσης προτείνεται για τον μεταστατικό καρκίνο του πνεύμονα, σε μερικούς ασθενείς με μη μικροκυτταρικό καρκίνο που λαμβάνουν ακτινοθεραπεία, αλλά και σε κλινικές έρευνες μετά την χειρουργική επέμβαση. Επίσης χρησιμοποιείται και ως παρηγορητική θεραπεία για απαλλαγή από τα συμπτώματα όπως και η χειρουργική αντιμετώπιση άλλα όχι ως λύση εναλλακτική για τον έλεγχο της τοπικής νόσου, ενώ δίδεται και μετά το χειρουργείο για μείωση της τοπικής υποτροπής, αλλά και προεγχειρητικά μόνη ή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία πειραματικά. Νέα χημειοθεραπευτικά φάρμακα, ογκογονίδια, μονοκλονικά αντισώματα κ.ά. χρησιμοποιούνται σε κλινικές μελέτες σε σχέση με τον καρκίνο του πνεύμονα. Πνεύμων 2004, 17(3):272-288.

Η θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα βασίζεται στη γνώση της έκτασης της νόσου αλλά και του ιστολογικού του τύπου (μικροκυτταρικός-μη μικροκυτταρικός). Η χειρουργική αντιμετώπιση για τον μικροκυτταρικό καρκίνο είναι για πολύ επιλεγμένους ασθενείς με πολύ περιορισμένη νόσο, οι οποίοι απαντούν στη χημειοθεραπεία, αλλά είναι η καλύτερη επιλογή για ασθενείς με μη μικροκυττάρικο σε αρχόμενο στάδιο και για εκείνους που δεν έχουν εμφανείς μεταστάσεις. Η χημειοθεραπεία εξάλλου είναι η αρχική θεραπεία εκλογής για ασθενείς με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, με τη μεγαλύτερη δόση και με συνδυασμούς διαφόρων φαρμάκων. Επίσης προτείνεται για τον μεταστατικό καρκίνο του πνεύμονα, σε μερικούς ασθενείς με μη μικροκυτταρικό καρκίνο που λαμβάνουν ακτινοθεραπεία, αλλά και σε κλινικές έρευνες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Επίσης χρησιμοποιείται και ως παρηγορητική θεραπεία για απαλλαγή από τα συμπτώματα όπως και η χειρουργική αντιμετώπιση άλλα όχι ως λύση εναλλακτική για τον έλεγχο της τοπικής νόσου. Δίδεται και μετά το χειρουργείο για μείωση της τοπικής υποτροπής, αλλά και προεγχειρητικά μόνη ή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία πειραματικά. Νέα χημειοθεραπευτικά φάρμακα, ογκογονίδια, μονοκλονικά αντισώματα κ.ά. χρησιμοποιούνται σε κλινικές μελέτες σε σχέση με τον καρκίνο του πνεύμονα. Η θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα, ενός από τους πιο δύσκολους καρκίνους στην αντιμετώπισή τους, αλλά και από τους πιο διαδεδομένους κυρίως μεταξύ των ανδρών, βασίζεται στη γνώση της έκτασης της νόσου και του ιστολογικού τύπου του. Η θεραπεία διαφέρει μεταξύ του μικροκυτταρικού (SCLC) και του μημικροκυτταρικού (NSCLC) καρκίνου του πνεύμονα. Έτσι γενικά μπορούμε να αναφέρουμε οτι ενώ η αρχική θεραπεία για τον μη μικροκυτταρικό καρκίνο είναι η χειρουργική, για τον μικροκυτταρικό είναι συνήθως η μεγίστη δόση συνδυασμένης χημειοθεραπείας με διάφορα φάρμακα. Η χειρουργική για τον μικροκυτταρικό καρκίνο είναι μόνο για πολύ ειδικές περιπτώσεις ασθενών των οποίων η ασθένεια δεν έχει καθόλου εξαπλωθεί και πιθανόν για εκείνους που απαντούν σε μία αρχική δόση χημειοθεραπείας. Η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία εξάλλου εφαρμόζονται συχνά και για τον μικροκυτταρικό αλλά και για τον μημικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα.

Μικροκυτταρικoς καρκiνος

Ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονος, που αποτελεί περίπου το 20-25% του συνόλου των καρκίνων του πνεύμονος, έχει την πιο επιθετική διαδρομή όλων των άλλων πνευμονικών όγκων, με μέση επιβίωση από τη διάγνωση 2-4 μηνών χωρίς θεραπεία. Συγκρινόμενος με τους άλλους τύπους του πνευμονικού καρκίνου έχει τη μεγαλύτερη τάση για εξάπλωση, αλλά και την καλύτερη ανταπόκριση σε χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία γενικά. Επειδή οι ασθενείς με αυτόν τον τύπο έχουν την τάση για μακρυνές μεταστάσεις,εντοπισμένη θεραπεία, χειρουργική ή ακτινοθεραπεία σπάνια έχει ως αποτέλεσμα μακρά επιβίωση. Με την τρέχουσα χημειοθεραπεία η μέση επιβίωση αυξήθηκε κατά 4-5 φορές,σε σύγκριση με αυτούς που δεν έλαβαν θεραπεία. Επίσης το 10% περίπου των ασθενών παραμένει ελεύθερο νόσου μέχρι και 2 χρόνια από την αρχή της θεραπείας, με τη συνολική επιβίωση των 5 χρόνων στο 5-10%1,2. Χωρίζεται σε σχέση με την έκταση των βλαβών σε περιορισμένη νόσο (που μπορεί να περιληφθεί σε ένα ακτινοθεραπευτικό πεδίο) και εκτεταμένη νόσο (πέραν αυτού), όμως κατά τη διάγνωση το 30% περίπου με μικροκυτταρικό καρκίνο έχουν περιορισμένη νόσο. Στην περιορισμένη νόσο έχουμε 50-60% πλήρη ανταπόκριση με μέση επιβίωση με χημειοθεραπεία 15-24 μήνες3,4. Στην εκτεταμένη νόσο η πλήρης ανταπόκριση είναι <20% με μέση επιβίωση 6-12 μήνες με χημειοθεραπεία, αλλά η μακρά επιβίωση είναι σπάνια. Καλοί προγνωστικοί παράγοντες για μακρά επιβίωση είναι η καλή φυσική κατάσταση το θηλυκό γένος και η περιορισμένη νόσος1,5.

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ (LIMITED disease)

Σε ασθενείς με περιορισμένη νόσο η συνδυασμένη χημειοθεραπεία με 2 η περισσότερα φάρμακα ,όπως και οι εντατικές δόσεις έχουν καλύτερα αποτελέσματα παρά τα τοξικά επακόλουθα.

Επίσης, ο συνδυασμός χημειοθεραπείας με ακτινοθεραπεία υπερτερεί με 3τη επιβίωση στο 5% περίπου απο εκείνους που έλαβαν μόνο χημειοθεραπεία6,7. Εν τούτοις οι μελέτες αυτές δείχνουν ότι τα καλύτερα αποτελέσματα σε συνδυασμένες θεραπείες τα έχουμε όταν η ακτινοβολία στον θώρακα εφαρμόζεται νωρίς κατά την έναρξη της θεραπείας μαζί με τη χημειοθεραπεία8,9. Το πιο, εν χρήσει, θεραπευτικό σχήμα είναι ο συνδυασμός ετοποσίδης με πλατίνη μαζί με ακτινοβολία κατά τον πρώτο ή δεύτερο κύκλο της χημειοθεραπείας. Η εφαρμογή ακτινοβολίας δις ημερησίως υπερτερεί ελαφρώς της μιας ημερησίως αλλά με επιδείνωση της οισοφαγίτιδας11.

Επίσης, η εναλλαγή σχημάτων δεν απεδείχθη πιο δραστική από την εφαρμογή ενος χημειοθεραπευτικού σχήματος μόνον9,10. Η διάρκεια της χημειοθεραπείας δεν είναι καθορισμένη αλλά δεν φαίνεται να υπάρχει βελτίωση μετά χορήγηση πέραν των 3 με 6 μηνών8,10. Ασθενείς με σύνδρομο άνω κοίλης φλεβός λαμβάνουν συνδυασμό χημειοθεραπείας με ή χωρίς ακτινοβολία12.

Ένα μικρό ποσοστό ασθενών του σταδίου αυτού με καλή πνευμονική λειτουργία και όγκο στον ένα πνεύμονα ή και σε ομόπλευρους πυλαίους αδένες μπορούν να οφεληθούν από τη χειρουργική αφαίρεση με ή χωρίς συμπληρωματική χημειοθεραπεία13. Ασθενείς υπό χημειοθεραπεία με ή χωρίς ακτινοβολία θώρακος πού παρουσιάζουν πλήρη ύφεση μπορούν να λάβουν προφυλακτική κρανιακή ακτινοβολία (PCI), ενώ ο κίνδυνος να παρουσιάσουν μεταστάσεις στο ΚΝΣ, μπορεί να μειωθεί περισσότερο από 50% με αυτήν σε δόσεις 2400 cGy14. Οι ασθενείς όμως με νευροφυσιολογικές ανωμαλίες πριν την εφαρμογή της κρανιακής ακτινοβολίας, δεν εμφανίζουν εμφανή νευρολογική επιδείνωση μέχρις και 2 χρόνια μετά την εφαρμογή της15.

Καθιερωμένη θεραπεία

- Συνδυασμός χημειοθεραπείας και ακτινοβολίας θώρακος (με ή χωρίς κρανιακή ακτινοβολία)10.

- Συνδυασμός χημειοθεραπείας με ή χωρίς κρανιακή ακτινοβολία ειδικά σε ασθενείς με κακή πνευμονική λειτουργία ή κακή βιολογική κατάσταση.

- Χειρουργική αφαίρεση με χημειοθεραπεία ή χημειοθεραπεία με ακτινοβολία θώρακος (με ή χωρίς κρανιακή ακτινοβολία), σε ασθενείς σταδίου Ι13.

ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ (EXTENSIVE disease)

Όπως και στην περιορισμένη νόσο, η χημειοθεραπεία πρέπει να χορηγείται και εδώ με πολλαπλά φάρμακα και σε δόσεις με τουλάχιστον μέτρια τοξικότητα, έτσι ώστε να έχουμε τα καλύτερα αποτελέσματα στους ασθενείς αυτούς με πλήρη ανταπόκριση περίπου στο 20-30% αυτών. Τα διάφορα αυτά σχήματα των 2-4 φαρμάκων σε διάφορους συνδυασμούς ή σε εναλασσόμενο σχήμα δεν φαίνεται να έχουν βασικές διαφορές ούτε στο αποτέλεσμα ούτε και στην επιβίωση16. Η καλύτερη διάρκεια της χημειοθεραπείας δεν είναι πλήρως καθορισμένη αλλά δεν υπάρχει εμφανής βελτίωση της επιβίωσης όταν η διάρκεια χορήγησης αυτής περάσει τους 6 μήνες18. Ο συνδυασμός χημειοθεραπείας με ακτινοβολία του θώρακα δεν φαίνεται να βελτιώνει την επιβίωση σε σύγκριση με μόνο χημειοθεραπεία σε ασθενείς του σταδίου αυτού, αν και η ακτινοθεραπεία παίζει ένα μεγάλο ρόλο στην ανακούφιση των συμπτωμάτων κύρια από τις μεταστάσεις. Η ακτινοβολία δίνεται συχνά για το σύνδρομο άνω κοίλης, όπου η χημειοθεραπεία αποτελεί την αρχική θεραπεία, αλλά και για τις εγκεφαλικές μεταστάσεις που αντιμετωπίζονται με ακτινοβολία ολοκλήρου του εγκεφάλου, απαντούν όμως και στη χημειοθεραπεία όπως και οι μεταστάσεις σε άλλα όργανα19. Οι ασθενείς του σταδίου αυτού υπό χημειοθεραπεία με ή χωρίς ακτινοβολία, με πλήρη ύφεση της νόσου, μπορούν να λάβουν προφυλακτική ακτινοβόληση εγκεφάλου (pci) διότι ο κίνδυνος για εμφάνιση μεταστάσεων στο ΚΝΣ, μπορεί να μειωθεί περισσότερο από 50% με αυτήν σε δόσεις των 2400 cGy14. Αναδρομικές μελέτες έδειξαν ότι οι επί μακρόν επιβιούντες (>2 χρόνων), έχουν μεγάλο ποσοστό βλάβης του ΚΝΣ, αλλά αυτοί που έλαβαν προφυλακτική ακτινοβολία του εγκεφάλου δεν έχουν διαφορά σε νευροφυσιολογικές λειτουργίες από αυτούς που δεν έλαβαν20,21. Οι ασθενείς με μικροκυτταρικό καρκίνο υπό θεραπεία συνεχίζουν να έχουν επιδείνωση της νευροφυσιολογικής τους λειτουργίας μετά 2 χρόνια από την αρχή της θεραπείας και η κρανιακή ακτινοβόληση δεν συμμετέχει σε αυτήν17-19. Πολλοί ασθενείς με εκτεταμένο στάδιο έχουν κακή βιολογική κατάσταση κατά τη διάγνωση και έτσι κακή πρόγνωση, με πτωχή ανοχή στην επιθετική χημειοθεραπεία. Αυτοί δύνανται να λάβουν από το στόμα χημειοθεραπεία με ένα μόνο φάρμακο και σε χαμηλή δοσολογία με καλή σχετική ανταπόκριση22-24.

Καθιερωμένη θεραπεία

- Συνδυασμένη χημειοθεραπεία με τα κάτωθι σχήματα με ή χωρίς κρανιακή ακτινοβολία με παρόμοια αποτελέσματα στην επιβίωση.

- CAV: κυκλοφωσφαμίδη με δοξορουβικίνη και βινκριστίνη.

- CAE: κυκλοφωσφαμίδη με δοξορουβικίνη και ετοποσίδη.

- EP or EC: ετοποσίδη με πλατίνα ή καρβοπλατίνα25.

- ICE: ιφωσφαμίδη με καρβοπλατίνα και ετοποσίδη26.

- Κυκλοφωσφαμίδη με δοξορουβικίνη και ετοποσίδη με βινκριστίνη.

- CEV: κυκλοφωσφαμίδη με ετοποσίδη και βινκριστίνη.

- Ετοποσίδη μόνον.

- PET: πλατίνα με ετοποσίδη και πακλιταξέλη27.

- Ακτινοθεραπεία σε μεταστατικές εστίες,ανεξάρτητα αν η χημειοθεραπεία προσφέρει άμεση ανακούφιση αυτών (εγκέφαλο,οστά κ.λπ.).

ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖουσα ΝΟΣΟΣ (RECURRENT DISEASE)

Η πρόγνωση των ασθενών με μικροκυτταρικό καρκίνο πού εμφάνισαν πρόοδο νόσο παρά τη χημειοθεραπεία είναι εξαιρετικά πτωχή, με αναμενόμενη μέση επιβίωση 2-3 μήνες. Αυτοί οι ασθενείς είναι υποψήφιοι για ανακουφιστική θεραπεία ή για κλινικές ερευνητικές εργασίες. Οι ασθενείς όμως που ήσαν ανθεκτικοί στη χημειοθεραπεία σπάνια απαντούν σε πρόσθετη θεραπεία,ενώ αυτοί που ανταποκρίθηκαν και υποτροπίασαν μετά από 6 μήνες είναι πιο πιθανόν να απαντήσουν στην πρόσθετη θεραπεία. Ενώ κανένα σχήμα δεν θεωρείται καθιερωμένη θεραπεία, τα πλέον εν χρήσει είναι η ετοποσίδη-πλατίνα, κυκλοφωσφαμίδη-δοξορουβικίνη-βινκριστίνη (CAV), καθώς και τα νεώτερα πακλιταξέλη, τοποτεκάνη28-31. Μερικοί ασθενείς με ενδοβρογχικούς αποφρακτικούς όγκους ή εξωτερική πίεση από όγκο είχαν μεγάλη ανακούφιση από ενδοβρογχικά laser και βραχυθεραπεία32. Mεταλλικές προθέσεις (stents), μπορούν να εισαχθούν με τοπική αναισθησία με το βρογχοσκόπιο, ασφαλώς, σε ασθενείς με κακοήθη απόφραξη των αεραγωγών και να βελτιώσουν τα συμπτώματα και την πνευμονική λειτουργία των ασθενών αυτών33. Ασθενείς με επιδεινούμενο ενδοθωρακικό όγκο, μετά από αποτυχία της αρχικής χημειοθεραπείας, μπορούν να έχουν σημαντική ανακούφιση των συμπτωμάτων τους και τοπικό έλεγχο των υποτροπών τους για μικρό χρονικό διάστημα με ακτινοθεραπεία. Ωστόσο, λίγοι μόνο ασθενείς θα έχουν μακρά επιβίωση μετά από ακτινοθεραπεία διάσωσης34. Ασθενείς με υποτροπές στο ΚΝΣ, μπορούν να έχουν ανακούφιση από τα συμπτώματά τους με ακτινοθεραπεία με ή πρόσθετη χημειοθεραπεία. Μετά από αυτήν, η πλειοψηφία των ασθενών αυτών που έλαβαν ακτινοθεραπεία παρουσιάζει αντικειμενική βελτίωση35.

Καθιερωμένη θεραπεία

- Ανακουφιστική ακτινοθεραπεία34.

- Χημειοθεραπεία διάσωσης που μπορεί να έχει κάποιο ανακουφιστικό αποτέλεσμα σε ασθενείς ευαίσθητους στη βασική χημειοθεραπεία28-31.

- Τοπική ανακούφιση με ενδοβρογχικά laser, ενδοβρογχικά ελάσματα (stents) και βραχυθεραπεία32,33.

- Κλινικές ερευνητικές μελέτες φάσης Ι ή φάσης ΙΙ.

ΝΕΑ ΚΥΤΤΑΡΟΤΟΞΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Την τελευταία δεκαετία διάφορα νέα φάρμακα δοκιμάζονται με ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Σε αυτά περιλαμβάνονται η τοποτεκάνη και η ιρινοτεκάνη, οι ταξάνες (δοξεταξέλη, πακλιταξέλη), η βινορελμπίνη και η γεμσιταμπίνη. H τοποτεκάνη ένας αναστολέας της τοποϊσομεράσης Ι, έχει μελετηθεί θεραπευτικά στο μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα και ως θεραπεία πρώτης γραμμής και δεύτερης γραμμής μετά από υποτροπή. Στη φάση Ι η κύρια τοξικότητά του είναι η μυελοκαταστολή. Σε 2 μελέτες με ανθεκτική νόσο και πρόοδο νόσο υπό θεραπεία, οι ανταποκρίσεις των ασθενών ήσαν αρκετά χαμηλές (2-6%), ενώ με ευαίσθητη νόσο ήσαν αρκετά καλές με τοξικότητα την ουδετεροπενία36-39. Με αυτά τα αποτελέσματα πραγματοποιήθηκε μία μελέτη φάσης ΙΙΙ που συνέκρινε την τοποτεκάνη με τον συνδυασμό CAV (κυκλο-δοξο-βινκρι), σε ασθενείς που υποτροπίασαν μετά τη θεραπεία 1ης γραμμής. Οι ανταποκρίσεις και η μέση επιβίωση δεν είχαν διαφορές μεταξύ των 2 ομάδων. Η τοποτεκάνη είχε όμως υψηλότερα ποσοστά τοξικότητος αλλά και καλύτερη βελτίωση των συμπτωμάτων40. Σε 2 μελέτες φάσης ΙΙ με πακλιταξέλη πέτυχαν ανταποκρίσεις στο 53% των ασθενών με μέση επιβίωση 11 μηνών41,42. Επίσης η Nair και συν., σε ασθενείς με εκτεταμένη νόσο χωρίς προηγούμενη θεραπεία, έδωσαν συνδυασμό πακλιταξέλη με πλατίνα και οι ανταποκρίσεις ήσαν καλύτερες σε υψηλότερες δόσεις (89%)43. Σε άλλες 4 μελέτες μαζί με πακλιταξέλη δόθηκε ο συνδυασμός PE (πλατίνα-ετοποσίδη). Οι ανταποκρίσεις ήσαν πολύ υψηλές από 80-100% περίπου με αποδεκτή τοξικότητα και μέση επιβίωση 10-15 μήνες44-47. Άλλες θεραπείες συνδυασμού πακλιταξέλη με CE (καρβοπλατίνα-ετοποσίδη), σχεδιάσθηκαν σε ασθενείς με περιορισμένη (συν ακτινοβολία) και εκτεταμένη νόσο. Τα ποσοστά ανταπόκρισης ήσαν 93% (ΠΝ) και 65% (ΕΝ), ενώ η μέση επιβίωση 17 και 7 μήνες αντίστοιχα48-50. Όμως ο συνδυασμός πακλιταξέλη πλατίνα και ετοποσίδη απεδείχθει πολύ τοξικός με θανάτους και διακοπή μιάς μελέτης πρώτης γραμμής.

Γενικά πάντως η πακλιταξέλη, σε συνδυασμό με άλλα σχήματα με την πλατίνα, συνοδεύεται από υψηλότερες ανταποκρίσεις των γνωστών συνδυασμών μέχρις τώρα.

Οι μελέτες με τη δοσεταξέλη είναι περιορισμένες ως μονοθεραπεία με μάλλον χαμηλές ανταποκρίσεις51,52. H γεμσιταμπίνη ένας ισχυρός αντιμεταβολίτης ως μονοθεραπεία με ήπια τοξικότητα και μικρές ανταποκρίσεις53. Η βινορελμπίνη ένα αλκαλοειδές της βίνκα έχει εκτιμηθεί σε μελέτες φάσης Ι και ΙΙ ως μονοθεραπεία με χαμηλές ανταποκρίσεις αλλά με περιορισμένο αριθμό ασθενών54-56.

Τέλος, η ιρινοτεκάνη, μία δραστική καμπτοθεκίνη, εδόθη ως μονοθεραπεία στον μικροκυτταρικό καρκίνο με ανταπόκριση 14 έως 50%. Ο συνδυασμός με πλατίνα απεδείχθη ο καλύτερος με ανταποκρίσεις γύρω στο 86% και με μέση επιβίωση 13 μηνών. Αναμένονται αποτελέσματα και από άλλες μελέτες με άλλα φάρμακα57-59.

ΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ

Γενική θεραπευτική επιλογή

Στον μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα τα αποτελέσματα της βασικής θεραπείας είναι συνήθως πτωχά στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών.

Αν και η χειρουργική είναι η κύρια θεραπευτική επιλογή στους ασθενείς με μη μικροκυτταρικό καρκίνο, η χημειοθεραπεία μαζί με την ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται σε πολύ λίγους ως ανακουφιστική επιλογή. Σε προχωρημένο στάδιο νόσου, η χημειοθεραπεία προσφέρει μέτρια βελτίωση στη μέση επιβίωση, η συνολική επιβίωση είναι πτωχή, ενώ έχει αναφερθεί οτι προσφέρει μικρής διάρκειας βελτίωση των συμπτωμάτων της νόσου60-62.

Τελευταία ευρίσκονται υπό εκτίμηση συνδυασμοί τοπικής χειρουργικής και ακτινοβολίας με συστηματική χημειοθεραπεία και ανοσοθεραπεία. Τέλος, νέα φάρμακα όπως πακλιταξέλη, δοσεταξέλη, τοποτεκάνη, ιρινοτεκάνη, βινορελμπίνη και, γεμσιταμπίνη αποδείχθησαν δραστικά στη θεραπεία του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα.

Λανθάνων (occult) μη μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα (ΤΧ, ΝΟΜΟ)

Οι όγκοι πού ανακαλύπτονται και ανήκουν στην κατηγορία αυτή, είναι συνήθως πρώιμου σταδίου και θεραπεύονται με τη χειρουργική αφαίρεση. Η θεραπεία αποφασίζεται μετά τον καθορισμό του σταδίου και είναι παρόμοια με αυτή των άλλων μη μικροκυτταρικών καρκίνων ομοίου σταδίου.

Σταδιο Ο μη μικροκυτταρικού καρκίνου (Τιs, ΝΟ, ΜΟ)

Σε αυτό το στάδιο ανήκουν τα καρκινώματα in situ, τα οποία είναι μη διηθητικά και δεν μεθίστανται, και αντιμετωπίζονται δε με χειρουργική εξαίρεση. Εν τούτοις, υπάρχουν δευτερα-πρωτοπαθή καρκινώματα, πολλά των οποίων είναι μη εξαιρέσιμα. Η ενδοσκοπική φωτοθεραπεία αναφέρθηκε ως εναλλακτική λύση στη χειρουργική εξαίρεση σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς, η οποία, αν και ευρίσκεται υπό κλινική αξιολόγηση, μοιάζει να είναι πιο δραστική για πολύ πρώιμους κεντρικούς όγκους63,64.

Θεραπευτικές επιλογές

- Χειρουργική εξαίρεση με τη μικρότερη σε έκταση δυνατή (τμηματεκτομή-σφηνοειδής) τεχνική, για να αφήνει το περισσότερο δυνατό πνευμονικό παρέγχυμα λόγω κινδύνου εμφάνισης δευτεροπαθών καρκίνων.

- Ενδοσκοπική φωτοδυναμική θεραπεία63,64.

Στάδιο Ι μη μικροκυτταρικού καρκίνου (Τ1ΝΟΜΟ, Τ2ΝΟΜΟ)

Η χειρουργική αφαίρεση είναι η θεραπεία εκλογής των ασθενών με καρκίνο αυτού του σταδίου μετά βέβαια προσεχτική προεπεμβατική εκτίμηση της συνολικής κατάστασης του ασθενή, κυρίως της πνευμονικής του εφεδρείας. Η άμεση μεταχειρουργική θνησιμότητα είναι ανάλογη με την ηλικία, αλλά ένα 3-5% μετά από λοβεκτομή είναι αναμενόμενο. Ασθενείς με ελαττωμένη πνευμονική λειτουργία μπορούν να υποβληθούν σε τμηματική ή σφηνοειδή εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου, σε μια όμως μελέτη της ομάδας μελέτης του καρκίνου του πνεύμονα (Lung cancer study group), οι ασθενείς με λοβεκτομή είχαν μείωση της τοπικής υποτροπής,σε σχέση με αυτούς που έκαναν τμηματεκτομή ή σφηνοειδή εκτομή, αλλά, καμμία σημαντική διαφορά στη συνολική επιβίωση65,66. Παρόμοια αποτελέσματα ανακοινώθηκαν από μια άλλη συγκριτική μελέτη τμηματεκτομής και λοβεκτομής. Άλλη μελέτη με ασθενείς σταδίου Ι που έτυχαν σφηνοειδούς ή τμηματεκτομής είχαν συχνότητα τοπικής υποτροπής κατά 50%67. Η διαθεσιμότητα της σφηνοειδούς εκτομής με βιντεοσκόπηση (VAT), επιτρέπει περιορισμένης εκτάσεως επέμβαση σε ασθενείς με πτωχή πνευμονική λειτουργία που δεν ανέχονται λοβεκτομή68. Ασθενείς με καρκίνωμα σταδίου Ι, ανεγχείρητο και επαρκή πνευμονική εφεδρεία μπορούν να ληφθούν υπόψιν για ακτινοθεραπεία με θεραπευτική πρόθεση. Σε δυο μεγάλες αναδρομικές σειρές ακτινοθεραπείας ασθενείς με ανεγχείρητο νόσο, θεραπευθέντες με ακτινοβολία είχαν πενταετή επιβίωση σε ποσοστό 10-27%69. Αρκετοί ασθενείς, οι οποίοι χειρουργήθηκαν, παρουσίασαν τοπικές ή μακρυνές μεταστάσεις και ετσι οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να θεωρηθούν υποψήφιοι για κλινικές έρευνες οι οποίες θα αξιολογούν τη συμπληρωματική χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία μετά χειρουργική εξαίρεση67. Μια ανάλυση με 9 τυχαιοποιημένες μελέτες, εκτιμώντας τη μετεγχειρητική ακτινοβολία σε σύγκριση με τη χειρουργική θεραπεία μόνο, εμφάνισε 7% μείωση της ολικής επιβίωσης με τη συμπληρωματική ακτινοβολία σε ασθενείς σταδίου Ι ή ΙΙ70. Κλινικές μελέτες με συμπληρωματική χημειοθεραπεία απέτυχαν να εμφανίσουν σταθερό όφελος.

Σύμφωνα με την Ομάδα μελέτης του Καρκίνου του Πνεύμονα από 907 ασθενείς σταδίου Τ1Νο μετά επέμβαση, η συχνότητα των μη πνευμονικών δευτεροπαθών καρκίνων ήταν 1,8% το χρόνο και 1,6% για νεοεμφανιζόμενους καρκίνους του πνεύμονα. Άλλοι ερευνητές ανέφεραν ακόμη υψηλότερα ποσοστά δευτεροπαθών καρκίνων όπως 10% για τους πνευμονικούς και 20% για όλους τους άλλους67.

Καθιερωμένη θεραπεία

- Λοβεκτομή ή τμηματεκτομή, σφηνοειδής εκτομή ή δίκην περιχειρίδος.

- Θεραπευτική ακτινοβολία (για δυνητικά χειρουργήσιμους ασθενείς με ιατρικές αντενδείξεις για χειρουργείο).

- Κλινικές μελέτες συμπληρωματικής χημειοθεραπείας μετά από χειρουργική αφαίρεση72.

- Μελέτες συμπληρωματικής χημειοπροφύλαξης71.

- Ενδοσκοπική φωτοδυναμική θεραπεία (σε επιλεγμένους ασθενείς σταδίου Τ1Ν0Μ0)73.

Στάδιο ΙΙ μη μικροκυτταρικού καρκίνου (Τ1Ν1Μ0)(Τ2Ν1Μ0)(Τ3Ν0Μ0)

Η χειρουργική είναι η θεραπεία εκλογής ασθενών με στάδιο ΙΙ μη μικροκυτταρικού καρκίνου μετά από προσεκτική εκτίμηση της κατάστασής τους, κυρίως δε των πνευμονικών τους εφεδρειών. Η άμεση μεταχειρουργική θνητότητα είναι ανάλογη της ηλικίας, εντούτοις σε πνευμονεκτομή είναι περίπου 5-6% και 3-5% σε λοβεκτομή. Ασθενείς με ανεγχείρητο καρκίνο σταδίου ΙΙ αλλά επαρκή πνευμονική εφεδρεία, πρέπει να υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία. Μεταξύ αυτών με πολύ καλή φυσική κατάσταση, τριετής επιβίωση γύρω στο 20% πρέπει να αναμένεται με τη συμπλήρωση ακτινοθεραπείας. Σε μεγάλες αναδρομικές μελέτες, 152 ασθενείς με ανεγχείρητο ΜΜΚΠ μετά από ακτινοθεραπεία, παρουσίασαν πενταετή επιβίωση σε ποσοστό 10%, ενώ 44 ασθενείς με Τ1 όγκους είχαν επιβίωση χωρίς νόσο στο 60%. Αυτή η μελέτη πρότεινε επιβίωση άνευ νόσου με θεραπευτικές δόσεις ακτινοθεραπείας μεγαλύτερες από 6000cGy74. Πολλοί ασθενείς, μετά από χειρουργική θεραπεία, εμφανίζουν τοπικές ή απομακρυσμένες μεταστάσεις. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να ληφθούν υπόψη προκειμένου να λάβουν μέρος σε κλινικές μελέτες με συμπληρωματική χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία μετά από το χειρουργείο75,76. Μια μετα-ανάλυση 9 τυχαιοποιημένων μελετών αξιολογώντας τη μεταχειρουργική ακτινοβολία έναντι της χειρουργικής θεραπείας μόνο, έδειξε μείωση κατά 7% της ολικής επιβίωσης σε ασθενείς σταδίου Ι, ΙΙ με τη συμπληρωματική ακτινοθεραπεία76. Σε άλλη κλινική μελέτη συγκρίνουσα τη μεταχειρουργική ακτινοθεραπεία σε συνδυασμό αυτής με πλατίνα και ετοποσίδη δεν έδειξε ούτε ελεύθερο νόσου ούτε πλεονέκτημα στη συνολική επιβίωση της τελευταίας77. Κατόπιν τούτων η συμπληρωματική θεραπεία πρέπει να θεωρείται ότι εφαρμόζεται κάτω από κλινική αξιολόγηση και συμμετοχή σε κλινικές μελέτες78-80.

Καθιερωμένη Θεραπεία

- Λοβεκτομή, πνευμονεκτομή ή τμηματεκτομή ή σφηνοειδής ή δίκην περιχειρίδος.

- Ακτινοθεραπεία (για δυνητικά χειρουργήσιμους ασθενείς με ιατρικές αντενδείξεις για χειρυργείο).

- Κλινικές μελέτες συμπληρωματικής χημειοθεραπείας μετά από χειρουργική θεραπεία10.

- Κλινικές μελέτες ακτινοθεραπείας μετά από χειρουργική θεραπεία10.

Στάδιο ΙΙΙΑ μη μικροκυτταρικού καρκίνου (Τ1Ν2Μ0), Τ2Ν2Μ0, Τ3Ν1Μ0, Τ3Ν2Μ0)

Ασθενείς με κλινικό στάδιο ΙΙΙΑ Ν2 έχουν πενταετή επιβίωση κατά 10-15% συνολικά, αλλά εκείνοι με επινέμηση μεσοθωρακίου ορατή και στην απλή α/α θώρακος έχουν πενταετή επιβίωση 2-5%. Οι βασικώτεροι τύποι θεραπείας για τον τύπο ΙΙΙα, είναι η ακτινοθεραπεία, η χημειοθεραπεία και η χειρουργική καθώς και συνδυασμοί αυτών. Ασθενείς με καλή βιολογική κατάσταση και εκείνοι που χρειάζονται θωρακοτομή για να αποδειχθεί ότι υπάρχει μη χειρουργήσιμος όγκος έχουν όφελος από την ακτινοθεραπεία. Λόγω των κακών μακροπρόθεσμων, αποτελεσμάτων όλοι οι ασθενείς σταδίου ΙΙΙα με μη μικροκυτταρικό καρκίνο, πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για θεραπεία σε κλινικά ερευνητικά πρωτόκολλα. Μία μεγάλη τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη έδειξε ότι ακτινοθεραπεία σε 3 ημερήσια κλάσματα βελτίωσε τη συνολική επιβίωση σε σχέση με 1 ημερήσιο κλάσμα81. Η προσθήκη χημειοθεραπείας στην ακτινοθεραπεία αποδείχθηκε οτι βελτιώνει την επιβίωση σε προοπτικές κλινικές μελέτες με νέα χημειοθεραπευτικά σχήματα βασισμένα στη πλατίνα82. Αποτελέσματα από 11 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η χημειοθεραπεία με πλατίνα μαζί με ακτινοθεραπεία μειώνει περίπου κατά 10% την πιθανότητα θανάτου σε σύγκριση με την ακτινοθεραπεία μόνο83. Η χρήση προεγχειρητικής χημειοθεραπείας (neo-adjuvant) έδειξε ότι είναι αποτελεσματική σε 2 τυχαιοποιημένες μελέτες 120 ατόμων σταδίου ΙΙΙΑ84,85. Τρεις κύκλοι με βάση την πλατίνα, είχαν ως αποτέλεσμα την αύξηση της μέσης επιβίωσης τρεις φορές περισσότερο σε σχέση με τη χειρουργική αντιμετώπιση μόνο. Παρόλο που οι περισσότερες αναδρομικές μελέτες δείχνουν ότι η μετεγχειρητική θεραπεία μπορεί να βελτιώσει την τοπική εξέλιξη ασθενών των οποίων ο όγκος αφαιρέθηκε, είναι αμφίβολο αν μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση87,88. Σε μία μελέτη από το 1986 μέχρι το 1994, σε ασθενείς σταδίου Ι, ΙΙ, ΙΙΙΑ με πλήρη αφαίρεση όγκου, η προσθήκη ακτινοβολίας μετά την επέμβαση, δεν έδειξε βελτίωση της συνολικής επιβίωσης ή της τοπικής υποτροπής89. Επίσης, η μεταχειρουργική ακτινοθεραπεία μόνον σε σύγκριση με ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία με ετοποσίδη και πλατίνα δεν παρουσίασε διαφορά στη συνολική επιβίωση ή στο διάστημα χωρίς νόσο με τη συνδυασμένη θεραπεία90. Βάσει αυτών των δεδομένων, η συμπληρωματική θεραπεία πρέπει να εκτιμηθεί κλινικά περαιτέρω σε κλινικές μελέτες μετά τη χειρουργική εξαίρεση91-93.

Τέλος, κανένα όφελος από οτιδήποτε μορφή ανοσοθεραπείας δεν έχει αποδειχθεί μέχρις σήμερον στη θεραπεία του μη μικροκυτταρικου καρκίνου.

Καθιερωμένη θεραπεία

- Χειρουργική εξαίρεση μόνον σε χειρουργήσιμους ασθενείς χωρίς ογκώδη λεμφαδενοπάθεια94.

- Μόνον ακτινοθεραπεία για ασθενείς με μη δυνατότητα νεο-συμπληρωματικής χημειοθεραπείας συν χειρουργική.

- Χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με άλλες86.

Όγκοι κορυφής του πνεύμονος (superior sulcus tumors) (Τ3ΝΟ η ΝΙΜΟ)

Αυτοί είναι όγκοι τοπικά διεισδυτικοί με μειωμένη τάση για μακρυνές μεταστάσεις και η τοπική θεραπεία έχει θεραπευτικές δυνατότητες ειδικά για Τ3ΝΟ. Η ακτινοθεραπεία προ η μετά χειρουργική ή χειρουργική θεραπεία μόνον (σε πολύ εκλεκτικές περιπτώσεις), μπορεί να είναι θεραπευτική σε μερικούς ασθενείς, με 5τή επιβίωση περίπου στο 20% και περισσότερο25. Ασθενείς με πιο διεισδυτικούς όγκους αυτής της περιοχής ή πραγματικούς Pancoast, έχουν χειρότερη πρόγνωση και οφελούνται από το χειρουργείο.

Στους ασθενείς αυτούς μπορεί να χρησιμοποιηθεί χειρουργική επέμβαση επανελέγχου για επιβεβαίωση της απάντησης στην ακτινοθεραπεία και αφαίρεση νεκρωτικού ιστού. Χημειοθεραπεία με ακτινοθεραπεία συνοδευομένη από χειρουργική θεραπεία μπορεί να έχει την καλύτερη εξέλιξη ιδίως για Τ4ΝΟ ή ΝΙ νόσο95.

Καθιερωμένη θεραπεία

- Ακτινοθεραπεία και χειρουργική

- Ακτινοθεραπεία μόνον

- Χειρουργική μόνον (επιλεγμένες περιπτώσεις)

- Χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με άλλες

- Κλινικές ερευνητικές εργασίες σε συνδυασμούς.

Όγκοι θωρακικού τοιχώματος (Τ3ΝΟ ή ΝΙΜΟ)

Επιλεγμένοι ασθενείς με πρωτοπαθείς όγκους με διείσδυση στο θωρακικό τοίχωμα, μπορεί να έχουν μακρά επιβίωση με χειρουργική θεραπεία με την προϋπόθεση ότι ο όγκος τους έχει πλήρως αφαιρεθεί.

Καθιερωμένη θεραπεία

- Χειρουργική94

- Χειρουργική με ακτινοβολία

- Ακτινοβολία μόνον

- Χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με άλλες.

Στάδιο ΙΙΙβ μη μικροκυτταρικού καρκίνου (οποιο Τ, Ν3 ΜΟ, Τ4 οποιο Ν, ΜΟ)

Ασθενείς σταδίου ΙΙΙβ δεν οφελούνται από τη χειρουργική θεραπεία, αλλά με τη χημειοθεραπεία, ή καλύτερα με χημειοθεραπεία μαζί με ακτινοθεραπεία, ή και ακτινοθεραπεία μόνον, ανάλογα με τις θέσεις που έχει καταλάβει ο καρκίνος και τη βιολογική κατάσταση του ασθενούς. Ετσι ασθενείς με πολύ καλή βιολογική κατάσταση, μπορούν να λάβουν συνδυασμένη θεραπεία. Εν τούτοις ασθενείς με κακοήθη πλευριτική συλλογή είναι σπάνια υποψήφιοι για ακτινοθεραπεία και θα πρέπει να αντιμετωπισθούν ως τους ασθενείς του σταδίου ΙV. Αρκετές τυχαιοποιημένες μελέτες ασθενών με ανεγχείρητο καρκίνο σταδίου ΙΙΙ δείχνουν ότι συμπληρωματική ή σύγχρονη χημειοθεραπεία με πλατίνα και ακτινοβολία του θώρακα, έχει ως αποτέλεσμα βελτίωση της επιβίωσης σε σύγκριση με ακτινοθεραπεία μόνον96. Μια ανάλυση στοιχείων από 11 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες έδειξε οτι τα σχήματα με πλατίνα, σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία, είχαν ως αποτέλεσμα στο 10% περίπου μείωση του κινδύνου θανάτου σε σύγκριση με την ακτινοθεραπεία μόνον97. Ασθενείς με στάδιο ΙΙΙβ και κακή βιολογική κατάσταση είναι υποψήφιοι για ακτινοβολία του θώρακα για ανακούφιση των πνευμονικών συμπτωμάτων (βήχας, δύσπνοια, αιμόπτυση ή πόνος)98.

Τ4 ή Ν3, ΜΟ

Ενας τυχαίος ασθενής με επινέμηση υπερκλειδίων αδένων που είναι ένας καλός υποψήφιος για θεραπευτική ακτινοβολία θα επιζήσει 3 χρόνια, αν και η πλειοψηφία αυτών των ασθενών δεν απαντά πλήρως στην ακτινοθεραπεία, αν και έχει σημαντική ανακούφιση των συμπτωμάτων. Συνήθως οι ασθενείς με πολύ καλή βιολογική κατάσταση και εκείνοι με προχωρημένου σταδίου νόσο κατά την αφαίρεση είναι πολύ πιθανόν να οφεληθούν από την ακτινοθεραπεία. Η συμπληρωματική συστηματική χημειοθεραπεία με ακτινοθεραπεία δοκιμάστηκε σε τυχαιοποιημένες μελέτες σε ασθενείς με ανεγχείρητο μη μικροκυτταρικό καρκίνο99. Μερικές μελέτες έδειξαν μέτριο πλεονέκτημα στην επιβίωση με συμπληρωματική χημειοθεραπεία, η προσθήκη δε χημειοθεραπείας στην ακτινοθεραπεία αναφέρθηκε ότι βελτιώνει ενίοτε τη μακροπρόθεσμη επιβίωση. Μία ανάλυση από 54 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες έδειξε ένα απόλυτο όφελος επιβίωσης διετίας σε ποσοστό περίπου 4%, με την προσθήκη της χημειοθεραπείας με πλατίνα στην ακτινοθεραπεία100. Επειδή τα συνολικά αποτελέσματα είναι πτωχά, αυτοί οι ασθενείς πρέπει να λάβουν μέρος σε κλινικές μελέτες. Επίσης ασθενείς με μη μικροκυτταρικό καρκίνο μπορουν να εμφανίσουν σύνδρομο απόφραξης άνω κοίλης φλεβός (superior vena cava syndrome). Ασχετα με το στάδιο, αυτό το πρόβλημα πρέπει γενικά να αντιμετωπιστεί με ακτινοθεραπεία με ή χωρίς χημειοθεραπεία.

Καθιερωμένη θεραπεία

- Μόνον ακτινοθεραπεία98

- Χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία99

- Χημειοθεραπεία μαζί με ακτινοθεραπεία και κατόπιν χειρουργική εξαίρεση101

- Μόνον χημειοθεραπεία.

Στάδιο ΙV μη μικροκυτταρικού καρκίνου (κάθε Τ, κάθε Ν, Μ1)

Ανακουφιστική θεραπεία με σχήματα με βάση την πλατίνα ή καρβοπλατίνα, έχουν αντικειμενική ή υποκειμενική απάντηση σε ασθενείς με μεταστατικό μη μικροκυτταρικό καρκίνο. Διάφορες μελέτες έδειξαν οτι σχήματα με βάση την πλατίνα έχουν μέτρια οφέλη στη βραχυπρόθεσμη επιβίωση σε σύγκριση με την υποστηρικτική αγωγή σε ασθενείς με ανεγχείρητο καρκίνο σταδίου ΙΙΙβ ή ΙV. Συγκρίνοντας 5 παλαιά σχήματα με βάση την πλατίνα δεν υπήρξαν διαφορές στην απάντηση ή στην επιβίωση μεταξύ τους.

Ασθενείς με καλή βιολογική κατάσταση και περιορισμένες μεταστάσεις σε σύγκριση με άλλους ασθενείς έχουν καλύτερη απάντηση και επιβίωση όταν λαμβάνουν χημειοθεραπεία.

Μια αναδρομική τυχαιοποιημένη συγκριτική μελέτη βινορελμπίνης με πλατίνα έναντι βιντεσίνης με πλατίνα έναντι βινορελμίνης μόνο, έδειξε καλύτερο ποσοστό ανταπόκρισης (30%) και μέσης επιβίωσης 40 εβδομάδες με το σχήμα βινορελμπίνη με πλατίνη σε σύγκριση με τα άλλα 2 σχήματα. Αναφορές σε συνδυασμούς ταξάνης-πλατίνης έδειξαν καλύτερο ποσοστό ανταπόκρισης, ενός έτους επιβίωση και ανακούφιση από τα συμπτώματα του καρκίνου102. Επίσης συνδυασμοί πακλιταξέλης με καρβοπλατίνα (φάση II) και πλατίνας με πακλιταξέλη (φάση III) έδειξαν να έχουν υψηλότερα ποσοστά ανταπόκρισης από τον παλαιότερο συνδυασμό πλατίνας με ετοποσίδη102-104.

Παρόμοια ποσοστά ανταπόκρισης, επιβίωσης και ποιότητας ζωής βρέθηκαν σε ασθενείς 70 ετών και άνω σε σύγκριση με νεότερους, παρόλο που εμφάνισαν σε μεγαλύτερη συχνότητα τοξικότητα εκ της χημειοθεραπείας105,106. Μια συγκριτική προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη μεταξύ 4 σχημάτων με πλατίνα δεν έδειξε διαφορά μεταξύ τους σε ανταπόκριση και επιβίωση με ποσοστά ανταπόκρισης στο 19% περίπου και με μέση επιβίωση στους 7.9 μήνες107. Η κακή βιολογική κατάσταση είχε τη χειρότερη τοξικότητα και επιβίωση108. Αν και ο ρόλος των χημειοθεραπευτικών σχημάτων με βάση την πλατίνα είναι εμφανής, η αποτελεσματικότητα αυτών των σχημάτων είναι τέτοια ώστε κανένα απ' αυτά να μη θεωρείται καθιερωμένη θεραπεία.

Η ακτινοθεραπεία είναι αποτελεσματική για συμπτωματική ανακούφιση τοπικης προσβολής στο μη μικροκυτταρικό καρκίνο, όπως στην τραχεία, τον οισοφάγο, οστικές και εγκεφαλικές μεταστάσεις, σε πόνο, αιμόπτυση, παράλυση φωνητικής χορδής και σε σύνδρομο άνω κοίλης φλεβός. Σε μερικές περιπτώσεις ενδοβρογχικά laser και ή βραχυθεραπεία χρησιμοποιήθηκαν για ανακούφιση των αποφρακτικών βλαβών. Στη σχετικά σπάνια περίπτωση ασθενούς με σύγχρονη εμφάνιση ενός πρωτοπαθούς όγκου στον πνεύμονα που εξαιρείται και μιας μοναδικής μεταστατικής εστίας στον εγκέφαλο, εφαρμόζεται χειρουργική αφαίρεση και των δύο και μετά κατάλληλη μετεγχειρητική χημειοθεραπεία με ή ακτινοβολία της πρωτοπαθούς εστίας και με μετεγχειρητική ακτινοβολία όλου του εγκεφάλου σε ημερήσια κλάσματα των 180-200 cGy, προς αποφυγή τοξικότητας στον υγιή εγκεφαλικό ιστό.

Καθιερωμένη θεραπεία

- Ακτινοθεραπεία αρχικά για ανακούφιση από τα συμπτώματα της ανάπτυξης τοπικά του καρκίνου

- Χημειοθεραπεία. Τα επόμενα σχήματα έχουν παρόμοια αποτελέσματα επιβίωσης:

  • Πλατίνα με βινορελμπίνη109.
  • Πλατίνα με πακλιταξέλη104,107,110.
  • Πλατίνα με δοσεταξέλη107,110.
  • Πλατίνα με γεμσιταμπίνη107,111,110.
  • Καρβοπλατίνα με πακλιταξέλη103,107,109.

- Πρόωρα αποτελέσματα μας δείχνουν ότι νεότερα χημειοθεραπευτικά σχήματα χωρίς πλατίνα μπορούν να έχουν το ίδιο ποσοστό ανταπόκρισης και επιβίωσης με τα πλατινούχα112.

- Ενδοβρογχική θεραπεία με laser και ή βραχυθεραπεία για αποφρακτικές βλάβες.

Υποτροπιάζων μη μικροκυτταρικός καρκίνος

Πολλοί ασθενείς με υποτροπιάζοντα μη μικροκυτταρικό καρκίνο είναι κατάλληλοι για κλινικές μελέτες. Η ακτινοθεραπεία μπορεί να δώσει εξαιρετική ανακούφιση από εντοπισμένη θωρακική μάζα. Ασθενείς με μια εγκεφαλική μετάσταση μετά αφαίρεση μιας πρωτοπαθούς μη μικροκυτταρικής αλλοίωσης χωρίς σημεία εξωεγκεφαλικού όγκου, μπορούν να έχουν παράταση της χωρίς νόσου επιβίωσης με αφαίρεση της εγκεφαλικής μετάστασης και μετεγχειρητικής ακτινοβολίας όλου του εγκεφάλου. Ανεγχείρητη εγκεφαλική μετάσταση μπορεί να αντιμετωπισθεί ραδιοχειρουργικά. Λόγω των μικρών δυνατοτήτων για μακρά επιβίωση η ακτινοθεραπεία θα δοθεί με συμβατικά μέσα σε καθημερινές δόσεις των 180-200 cGy, με αποφυγή υψηλοτέρων δόσεων σε μικρή χρονική περίοδο λόγω μεγάλων τοξικών ακολούθων. Ασθενείς με μη χειρουργήσιμους όγκους εγκεφάλου θα λάβουν συμβατική ακτινοβολία όλου του εγκεφάλου. Επιλεγμένοι ασθενείς με καλή βιολογική κατάσταση και μικρές μεταστάσεις μπορούν να υπολογισθούν για ραδιοχειρουργική113. Περίπου οι μισοί από τους ασθενείς μετά χειρουργική αφαίρεση και μετεγχειρητική ακτινοβολία θα εμφανίσουν υποτροπή στον εγκέφαλο, μερικοί δε από αυτούς θα είναι υποψήφιοι για πρόσθετη θεραπεία. Σε αυτούς με καλή φυσική κατάσταση και χωρίς μεταστάσεις εκτός εγκεφάλου η θεραπευτική επιλογή είναι εκ νέου επέμβαση ή ραδιοχειρουργική114. Για τους περισσοτέρους ασθενείς μπορεί να εφαρμοσθεί η ακτινοθεραπεία, αλλά τα ανακουφιστικά οφέλη αυτής της θεραπείας είναι περιορισμένα. Μία συμπαγής πνευμονική μετάσταση από ένα εξαιρεθέν βρογχογενές καρκίνωμα είναι ασυνήθης, ο δε πνεύμων είναι συχνά η θέση δευτερο πρωτοπαθών καρκινωμάτων. Ο καθορισμός του αν μία νέα αλλοίωση είναι ένας νέος πρωτοπαθής καρκίνος ή μία μετάσταση μπορεί να είναι δύσκολος. Οι μελέτες δείχνουν ότι στην πλειοψηφία των ασθενών η νέα αλλοίωση είναι ένας δευτερος πρωτοπαθής όγκος και μετά τη χειρουργική αφαίρεση μερικοί ασθενείς μπορούν να τύχουν μακράς επιβίωσης. Θεωρείται ότι αν ο πρωτοπαθής καρκίνος ελέγχθηκε, ο δευτερος πρωτοπαθής πρέπει να αφαιρεθεί εάν είναι δυνατόν. Η χρήση της χημειοθεραπείας έδωσε αντικειμενικά αποτελέσματα και μικρή βελτίωση στην επιβίωση σε ασθενείς με μεταστατική νόσο. Σε μελέτες πού εξετάστηκε η συμπτωματική ανταπόκριση, βελτίωση σε υποκειμενικά συμπτώματα εμφανίσθηκε συχνότερα από την αντικειμενική ανταπόκριση115. Σε ασθενείς με καλή φυσική κατάσταση πού χορηγήθηκε χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα και υποτροπίασαν, μπορεί να δοθεί δευτέρας γραμμής θεραπεία. Δύο προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες χημειοθεραπείας έδειξαν βελτίωση στην επιβίωση με τη χρήση της δοσεταξέλη σε σύγκριση με τη βινορελμπίνη και ιφωσφαμίδη116,117. Εν τούτοις, τα κριτήρια για την επιλογή των ασθενών για θεραπεία δευτέρας γραμμής δεν είναι πλήρως καθωρισμένα118.

Καθιερωμένη θεραπεία

- Ανακουφιστική ακτινοθεραπεία.

- Χημειοθεραπεία με τα κάτωθι πλέον εν χρήσει σχήματα:

• Πλατίνα με πακλιταξέλη120,121.

• Πλατίνα με βινορελμπίνη119.

• Πλατίνα με γεμσιταμπίνη121,122.

• Πλατίνα με δοσεταξέλη121.

• Καρβοπλατίνα με πακλιταξέλη121,123,124.

- Χειρουργική αφαίρεση σε απομονωμένες εγκεφαλικές μεταστάσεις (επιλεγμένοι ασθενείς)114.

- Θεραπεία με laser ή ακτινοθεραπεία για ενδοβρογχικές αλλοιώσεις.

- Ραδιοχειρουργική (επιλεγμένοι ασθενείς)113.

ΝΕΩΤΕΡΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Τον Μάϊο του 2003 ένα νέο κυτταροστατικό φάρμακο πήρε την αποδοχή του FDA με τη χημική ονομασία Gefitinib (Ιressa), για προχωρημένο στάδιο μη μικροκυτταρικου καρκίνου του πνεύμονα (σε επιδείνωση παρά τη χημειοθεραπεία και σε μεταστατική νόσο). Προτάθηκε για μονοθεραπεία των ασθενών αυτών χωρίς συ

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE