Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Αντιμετώπιση του παιδικού βρογχικού άσθματος. Πού γέρνει η πλάστιγγα;
ΠΕΡIΛΗΨΗ. Τα τελευταία χρόνια, έχουν διαμορφωθεί νέες θεραπευτικές τάσεις στην αντιμετώπιση του παιδικού βρογχικού άσθματος, ιδιαίτερα μετά την καθιέρωση των εισπνεομένων φαρμάκων. Οι εισπνεόμενοι β2-διεγέρτες και το βρωμιούχο ιπρατρόπιο, έχουν καταργήσει στην πράξη τη θεοφυλλίνη, για τη λύση του οξέως βρογχόσπασμου. Από τα προφυλακτικά αντιασθματικά φάρμακα, η αποτελεσματικότητα της χρήσης των εισπνεομένων στεροειδών, παράλληλα με τη διαρκώς επιβεβαιούμενη από μακροχρόνιες μελέτες, ασφάλειά τους στα παιδιά, έχει παραγκωνίσει την έως τώρα ευρύτατη χρήση των χρωμονών. Τα εισπνεόμενα στεροειδή κατέχουν σήμερα τον κεντρικό και κυρίαρχο ρόλο στην προφυλακτική αντιασθματική αγωγή. Οι ανταγωνιστές των λευκοτριενίων και οι μακράς δράσης β2-διεγέρτες χρησιμοποιούνται κυρίως ως “φάρμακα προσθήκης” στα εισπνεόμενα στεροειδή, για παιδιά με επίμονο άσθμα. Η συμμόρφωση στη θεραπεία καθώς και ο έλεγχος της τεχνικής λήψης των εισπνεομένων φαρμάκων πρέπει πάντοτε να ελέγχονται πριν τη μετάβαση σε ισχυρότερες θεραπευτικές παρεμβάσεις. Πνεύμων 2004, 17(3):251-257.

Είναι γνωστό και κοινά παραδεκτό οτι η συχνότητα του παιδικού άσθματος αυξάνεται σε παγκόσμιο επίπεδο1,2. Για το λόγο αυτό η αντιμετώπισή του απασχολεί καθημερινά όσους ασχολούνται με τα ασθματικά παιδιά. Στη διάρκεια της δεκαετίας του 1980 έγινε η μετάβαση από τη θεραπεία με σιρόπια και υπόθετα στα εισπνεόμενα φάρμακα τα οποία κυριαρχούν πλέον στο χώρο της αντιασθματικής αγωγής. Η αντιασθματική αγωγή, από την αρχή της τελευταίας δεκαετίας, δείχνει να επικεντρώνεται σε συνδυασμούς γνωστών φαρμακευτικών ουσιών αφού δεν υπάρχει ουσιαστικά πρόοδος στον τομέα ανακάλυψης νέων αντιασθματικών φαρμάκων. Ορισμένα σημεία που σχετίζονται με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των εισπνεομένων φαρμάκων, εξακολουθούν ακόμη και σήμερα να αποτελούν αντικείμενο μελέτης.

Προς το παρόν παραμένει σε ισχύ η βήμα προς βήμα θεραπευτική προσέγγιση του άσθματος όπως έχει προταθεί στη Διεθνή ομοφωνία του 1995 και αναθεωρήθηκε το 1998 και το 20023. Νεώτερα όμως βιβλιογραφικά δεδομένα δίνουν το περιθώριο για τροποποίηση των οδηγιών αντιασθματικής αγωγής στα παιδιά4,5.

Ιδιαιτερότητα στην αντιμετώπιση του παιδικού βρογχικού άσθματος παρουσιάζει η ποικιλία στη φαινοτυπική του έκφραση, ιδίως στη βρεφική και προσχολική ηλικία . Πρόκειται για την κατηγορία των παιδιών που τα συμπτώματά τους υποχωρούν ή εξαφανίζονται στην ηλικία των 6-7 ετών6. Παλαιότερα οι κλινικές αυτές εκδηλώσεις χαρακτηρίζονταν ως "ασθματική βρογχίτιδα", ενώ σήμερα προτιμούμε τον όρο "ιογενής βρογχόσπασμος". Η πιθανότητα τα παιδιά αυτά να είναι ασθματικά και να αντιμετωπίζονται με μακροχρόνια αντιασθματική αγωγή, σύμφωνα με τις οδηγίες τις οδηγίες της GINA και της ομοφωνίας για την αντιμετώπιση του άσθματος των ΗΠΑ7, βασίζεται κυρίως σε κλινικά κριτήρια. Ως τέτοια έχουν καταγραφεί η συνύπαρξη είτε ενός μείζονος κριτηρίου, που είναι άσθμα διαγνωσμένο από γιατρό στον ένα από τους δύο γονείς ή σοβαρό έκζεμα στο παιδί είτε δύο ελασσόνων κριτηρίων που είναι η εωσινοφιλία, ο συριγμός, εκτός των ιογενών λοιμώξεων και η αλλεργική ρινίτιδα8.

Βρογχοδιασταλτικα

Τα βρογχοδιασταλτικά εξακολουθούν να αποτελούν φάρμακα πρώτης γραμμής για την αντιμετώπιση της οξείας ασθματικής κρίσης και την ανακούφιση από τα καθημερινά συμπτώματα.

Οι β-2 διεγέρτες βραχείας δράσης (σαλβουταμόλη και τερβουταλίνη) παραμένουν οι σημαντικότεροι εκπρόσωποι σε όλες τις μορφές χορήγησής τους (αεροζόλη, σκόνη, νεφέλιο ή σιρόπι). Τα φάρμακα αυτά είναι ισχυρά βρογχοδιασταλτικά, φαίνεται όμως οτι δεν παρεμβαίνουν στη διαδικασία της φλεγμονής9, ενώ αντίθετα προκαλούν, με τη συνεχή χρήση τους, αύξηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας10. Από την άλλη πλευρά, οι β2-διεγέρτες, δημιουργούν στους ασθενείς ένα αίσθημα ασφάλειας λόγω της άμεσης ανακούφισης από τα συμπτώματα, το οποίο έχει ως συνέπεια την κατάχρησή τους και την καθυστέρηση στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας με δυσάρεστες συνέπειες11.

Οι μακράς δράσης β2-διεγέρτες (φορμοτερόλη, σαλμετερόλη) κερδίζουν όλο και περισσότερο έδαφος στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων του παιδικού άσθματος. Συνδέονται με τους β2-υποδοχείς για διάρκεια περισσότερη από 12 ώρες, δράση η οποία τους δίνει τη δυνατότητα προστασίας από τον βρογχόσπασμο και τα μετά από κόπωση ασθματικά συμπτώματα, για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η έναρξη της δράσης της φορμοτερόλης φαίνεται να είναι συγκρίσιμη με εκείνη της σαλβουταμόλης, ενώ της σαλμετερόλης κάπως βραδύτερη12. Και οι δύο φαρμακευτικές ουσίες είναι ασφαλείς, χωρίς να έχουν καταγραφεί ανεπιθύμητες ενέργειες στα παιδιά. Όμως η πιθανότητα εμφάνισης ανθεκτικότητας μετά από παρατεταμένη και μακροχρόνια χορήγησή τους είναι ένα θέμα που ερευνάται ακόμη12,13.

Το βρωμιούχο ιπρατρόπιο, μόνο του ή κυρίως σε συνδυασμό με τους β-2 διεγέρτες, έχει επίσης καθιερωθεί στην κατηγορία των ανακουφιστικών αντιασθματικών φαρμάκων. Η δράση του σε συνδυασμό με τους β2-διεγέρτες στην αντιμετώπιση της οξείας ασθματικής κρίσης, είναι περισσότερο εμφανής στα παιδιά από οτι στους ενήλικες και γι'αυτό η χρήση τους συνιστάται ανεπιφύλακτα, ιδιαίτερα στις μικρότερες ηλικίες14,15.

Η χρήση των ξανθινών για τη αντιμετώπιση του βρογχόσπασμου στα παιδιά δεν εφαρμόζεται στην πράξη λόγω της ύπαρξης πολλών εναλλακτικών θεραπευτικών επιλογών. Παραμένει όμως ακόμη σε ισχύ η χρήση της ενδοφλέβιας αμινοφυλλίνης για την αντιμετώπιση βαριάς ασθματικής κρίσης, η οποία δεν ανταποκρίνεται στη λοιπή αγωγή16.

Αντιφλεγμονωδη

Αν και η λύση του βρογχόσπασμου είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην αντιμετώπιση του βρογχικού άσθματος, η ουσιαστική παρέμβαση γίνεται με φάρμακα που παρεμβαίνουν στη διαδικασία της φλεγμονής.

Σύμφωνα με τις ισχύουσες αρχές ομοφωνίας, οι χρωμόνες (χρωμογλυκικό νάτριο και νεδοχρωμίλη) παραμένουν μεταξύ των αντιφλεγμονωδών φαρμάκων για το ήπιο επίμονο άσθμα3-5. Παρά όμως την ευρεία χρήση τους για περισσότερο από τριάντα χρόνια, η κλινική εμπειρία έθεσε πρόσφατα την αναγκαιότητά τους σε αμφισβήτηση. Μία μεγάλη μελέτη συνέκρινε την αποτελεσματικότητα του χρωμογλυκικού νατρίου χορηγουμένου τέσσερις φορές την ημέρα, με πολύ μικρές δόσεις φλουτικαζόνης 50μg μία φορά την ημέρα, σε παιδιά με ήπιο άσθμα. Όλοι οι αναπνευστικοί δείκτες που μετρήθηκαν απέδειξαν σαφή υπεροχή της φλουτικαζόνης17. Ιδιαίτερα φτωχά αποτελέσματα επίσης είχε η χρήση του χρωμογλυκικού νατρίου για την προφύλαξη βρεφών με ασθματικά συμπτώματα18. Επιπλέον, σε πρόσφατη μέτα-ανάλυση όλων των μελετών που υπάρχουν για την αποτελεσματικότητα του χρωμογλυκικού νατρίου στο παιδικό άσθμα, τα αποτελέσματα αποδίδουν πολύ χαμηλή δραστικότητα στο φάρμακο19. Επίσης, στη μεγάλη πολυεθνική μελέτη με την επωνυμία CAMP (Childhood Asthma Management Program Research Group), διαπιστώθηκε οτι η μακροχρόνια χρήση βουδεσονίδης βελτιώνει τη βρογχική υπεραντιδραστικότητα και εξασφαλίζει καλύτερο έλεγχο του άσθματος από το χρωμογλυκικό νάτριο20. Συνυπολογίζοντας την αποδεδειγμένη ασφάλεια των εισπνεομένων στεροειδών σε χαμηλές δόσεις, καθώς και το απλούστερο δοσολογικό τους σχήμα, η χρήση του χρωμογλυκικού νατρίου στην καθημερινή πράξη έχει, τα τελευταία χρόνια, περιοριστεί σημαντικά. Έτσι δεν είναι λίγοι εκείνοι που υποστηρίζουν οτι η εποχή για τις χρωμόνες έχει περάσει πλέον και τα φάρμακα αυτά πρέπει να εγκαταλειφθούν19,21.

Τα εισπνεόμενα στεροειδή αποτελούν σήμερα τα σημαντικότερα και ίσως τα μοναδικά αντιφλεγμονώδη φάρμακα στο παιδικό άσθμα. Σύμφωνα με τις τροποποιημένες αρχές της διεθνούς ομοφωνίας3 μπορούμε να τα χρησιμοποιήσουμε με ασφάλεια σε χαμηλές δόσεις (200-400μg/ημέρα) προκειμένου για τη μπεκλομεθαζόνη ή βουδεσονίδη, και στη μισή δόση (100-200μg/ημέρα), προκειμένου για τη φλουτικαζόνη. Όπως έχει αποδειχθεί από τη μελέτη START και άλλες συναφείς μελέτες, σε κλινικό επίπεδο, η θεραπεία με εισπνεόμενα στεροειδή επιφέρει βελτίωση των συμπτωμάτων, μείωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο και βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας22-25. Πολλές μελέτες έχουν αποδείξει οτι μειώνουν τη φλεγμονή στους βρόγχους και υπάρχουν ενδείξεις οτι περιορίζουν την πάχυνση της βασικής μεμβράνης26.

Το πρόβλημα των ανεπιθύμητων ενεργειών από τη μακροχρόνια χρήση μεγάλων δόσεων εισπνεομένων στεροειδών, βρίσκεται ακόμη στην επικαιρότητα. Ως συχνότερη ανεπιθύμητη ενέργεια θεωρείται η αναστολή στην ανάπτυξη. Η μακροχρόνια χορήγηση μπεκλομεθαζόνης και βουδεσονίδης, σε μέτριες δόσεις, προκαλεί καθυστέρηση στην ανάπτυξη παιδιών προεφηβικής ηλικίας της τάξεως των 0,5-1,5 εκατοστών27-29. Σε πρόσφατη όμως παιδιατρική μελέτη, το τελικό ύψος μετά από 9,2 έτη θεραπείας με βουδεσονίδη και με μέση δόση 412 μg/ ημέρα, ήταν φυσιολογικό30. Η ελάττωση του ρυθμού ανάπτυξης που παρατηρήθηκε στα αρχικά στάδια της θεραπείας, φαίνεται πως ήταν παροδική. Στα παιδιά προσχολικής ηλικίας επίσης δεν παρατηρήθηκε αναστολή της ανάπτυξης από τη χρήση φλουτικαζόνης σε δόση 200μg/ημέρα31.

Από πρόσφατες μελέτες έχει αποδειχθεί οτι η οστική πυκνότητα δεν επηρεάζεται από τη μακροχρόνια χο­ρήγηση χαμηλών δόσεων εισπνεομένων στεροει­δών32-34. Αλλά και οι δείκτες οστικού μεταβολισμού (οστεοκαλσίνη, 1-καρβοξυταλικό τελοπεπτίδιο, υδροξυπρολίνη) φαίνεται να μην επηρεάζονται από τη χρήση των εισπνεομένων στεροειδών τουλάχιστον σε μικρές δόσεις, ενώ και για μεγαλύτερες ακόμη δόσεις, φαίνεται οτι η φλουτικαζόνη και η βουδεσονίδη είναι ασφαλείς34,35.

Πρόσφατα δημοσιεύτηκαν περιστατικά επινεφριδιακής κρίσης σε παιδιά ηλικίας 7-9 ετών που λάμβαναν υψηλές δόσεις φλουτικαζόνης (500-2000 μg/ημέρα) για διάστημα από πέντε μήνες έως πέντε έτη36. Η κλινική αυτή παρατήρηση επιβεβαιώθηκε εργαστηριακά και στο 17% παιδιών και εφήβων που λάμβαναν >1000μg/ημέρα φλουτικαζόνης για διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών37. Τα δεδομένα αυτά μας επιβάλλουν να είμαστε προσεκτικοί σε παιδιά που παίρνουν υψηλές δόσεις εισπνεομένων στεροειδών για μεγάλο διάστημα,τα οποία θα πρέπει να βρίσκονται σε στενότερη παρακολούθηση και στην οποία συνιστάται σταδιακή διακοπή των εισπνεομένων κορτικοειδών.

Από τα παραπάνω ενισχύεται η άποψη της καθιέρωσης των στεροειδών ως πρώτης γραμμής αντιφλεγμονώδη φάρμακα για την αντιμετώπιση του βρογχικού άσθματος στα παιδιά σε μικρές δόσεις (ως 400μg/ημέρα)5. Τι γίνεται όμως όταν τα συμπτώματα επιμένουν; Στην περίπτωση αυτή σήμερα έχουν διαμορφωθεί τρεις επιλογές: Είτε η προσθήκη ενός β2-διεγέρτη μακράς δράσης, είτε η προσθήκη ενός ανταγωνιστή των λευκοτριενίων, είτε η αύξηση της δόσης του εισπνεομένου στεροειδούς.

Υπάρχουν αναφορές, τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά, σύμφωνα με τις οποίες η προσθήκη στη θεραπεία με εισπνεόμενα στεροειδή ενός β2-διεγέρτη μακράς δράσης βελτιώνει περισσότερο την FEV1 από ό,τι η αύξηση της δόσης του στεροειδούς38, και συμβάλλει σε καλύτερο έλεγχο των συμπτωμάτων39-41.

Ένα από τα βασικά πλεονεκτήματα του συνδυασμού των δύο φαρμάκων σε μία συσκευή είναι η καλύτερη συμμόρφωση στη θεραπεία. Υποστηρίζεται επίσης οτι η προσθήκη ενός μακράς δράσης β2-διεγέρτη πιθανόν να ενισχύει την τοπική αντιφλεγμονώδη δράση του εισπνεομένου στεροειδούς με αποτέλεσμα να επιτυγχάνεται καλύτερος έλεγχος του άσθματος με μικρότερες δόσεις42. Ως μειονέκτημα των συνδυασμών αυτών, αναφέρεται η "ανθεκτικότητα" στους β2-διεγέρτες μακράς δράσης που προκαλείται από παρατεταμένη χρήση τους. Αυτό οδηγεί συχνά στη χρήση μεγαλύτερων δόσεων βρογχοδιασταλτικών σε περίπτωση έξαρσης των συμπτωμάτων43,44.

Τα κυστεϊνυλ-λευκοτριένια αποτελούν προφλεγμονώδεις διαβιβαστές που φαίνεται οτι κατέχουν κεντρικό ρόλο τόσο στο βρογχόσπασμο όσο και στη φλεγμονώδη διαδικασία του άσθματος45. Οι ανταγωνιστές των λευκοτριενίων ήρθαν πρόσφατα να προστεθούν στην κατηγορία των προφυλακτικών αντιασθματικών φαρμάκων για ενήλικες και παιδιά ηλικίας δύο ετών και άνω46-48. Πρόσφατα δεδομένα αποδεικνύουν την προστατευτική δράση των ανταγωνιστών των λευκοτριενίων τόσο στα καθημερινά συμπτώματα όσο και στο άσθμα μετά από κόπωση49,50. Από τα φάρμακα της κατηγορίας αυτής εκείνο που περισσότερο έχει δοκιμαστεί επιτυχώς στα παιδιά είναι η μοντελουκάστη. Σημαντικό πλεονέκτημα θεωρείται η από του στόματος χορήγηση του φαρμάκου σε μία δόση την ημέρα και οι ασήμαντες ανεπιθύμητες ενέργειες. Τα δεδομένα αυτά συνηγορούν υπέρ της χρήσης των αντιλευκοτριενίων για την προφύλαξη από το άσθμα και στα παιδιά, σε συνδυασμό με τα στεροειδή πριν την αύξηση της δόσης των τελευταίων ή για συγχορήγηση με σκοπό την ελάττωση της δόσης των στεροειδών46,51. Η άποψη για μονοθεραπεία με αντιλευκοτριένια στο ήπιο επίμονο άσθμα δεν έχει ακόμα τεκμηριωθεί46,52.

Οι ξανθίνες, στη μακρά ιστορική τους διαδρομή, διέρχονται περιόδους αποδοχής και απόρριψης. Τελευταία συζητείται η μακροχρόνια χρήση μικρών δόσεων θεοφυλλίνης λόγω της αντιφλεγμονώδους δράσης τους, σε συνδυασμό με τα εισπνεόμενα στεροειδή3,16. Φαίνεται οτι ο συνδυασμός θεοφυλλίνης και εισπνεομένων στεροειδών έχει συνεργική δράση στην έκφραση των γονιδίων που ρυθμίζουν τους μηχανισμούς της φλεγμονής, ενώ οι γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειες των ξανθινών δεν παρατηρούνται με τη μακροχρόνια χρήση χαμηλών δόσεων16.

Τελευταία η χρήση των μονοκλωνικών αντισωμάτων έναντι της IgE αποτελεί θεραπευτική παρέμβαση που έχει δοκιμαστεί σε ενήλικες με ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Παρατηρήθηκε δηλαδή σημαντική μείωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο, της χρήσης των από του στόματος στεροειδών, βελτίωση των συμπτωμάτων, της FEV1, και της ποιότητας ζωής των ασθενών με βαρύ άσθμα53,54. Στα ίδια ενθαρρυντικά συμπεράσματα κατέληξαν ερευνητές σε μελέτη κατά την οποία χορήγησαν μονοκλωνικά αντί-IgE αντισώματα σε παιδιά 6-12 ετών με αλλεργικό άσθμα, τα οποία βρίσκονταν σε σταθερή θεραπεία με μπεκλομεθαζόνη55. Στις παραπάνω μελέτες δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Όμως, λαμβάνοντας υπ'όψιν οτι το φάρμακο αυτό χορηγείται σε υποδόριες ενέσεις που γίνονται κάθε μήνα και με το δεδομένο οτι η μεγάλη πλειοψηφία των ασθματικών παιδιών αντιμετωπίζεται ικανοποιητικά με τα υπάρχοντα θεραπευτικά σχήματα, η χρήση των μονοκλωνικών αντί-IgE θα πρέπει να περιορίζεται σε παιδιά με βαρύ αλλεργικό άσθμα, στα οποία η υπόλοιπη αγωγή έχει αποτύχει.

Συσκευές εισπνοών

Η τεχνική λήψης των εισπνεομένων φαρμάκων αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο στην αποτελεσματικότητα της αντιασθματικής αγωγής. Έχει διαπιστωθεί οτι, παρά τις ορθές οδηγίες για τη λήψη των εισπνεομένων φαρμάκων, το 35% των παιδιών δεν χρησιμοποιούν σωστά τις συσκευές των εισπνοών56,57. Για το λόγο αυτό είναι απαραίτητος ο έλεγχος του τρόπου λήψης του φαρμάκου, πριν ληφθεί απόφαση για αλλαγή της χορηγούμενης αγωγής.

Η χρήση των νεφελοποιητών στο παιδικό άσθμα δεν αποτελεί ποτέ την πρώτη επιλογή58. Αυτό διότι λιγότερο από το 10% του φαρμάκου εναποτίθεται στον πνεύμονα μέσω του νεφελοποιητή, ενώ με τους αεροθαλάμους, η εναπόθεση του φαρμάκου στον πνεύμονα είναι περίπου τριπλάσια59. Επίσης, η θεραπεία με το νεφελοποιητή είναι χρονοβόρα και ως εκ τούτου δεν είναι καθόλου δημοφιλής60. Οι ενδείξεις συνεπώς για τη χρήση νεφελοποιητή περιορίζονται στην περίπτωση που είναι αδύνατο να συνεργαστεί ο μικρός ασθενής στη λήψη του φαρμάκου με αεροθαλάμους.

Κατά την τελευταία δεκαετία έχει παγιωθεί η πεποίθηση οτι τα εισπνεόμενα φάρμακα αποτελούν τη βάση στη θεραπεία του παιδικού βρογχικού άσθματος. Τα στεροειδή αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της προφυλακτικής αγωγής αλλά παραμένει η επιφύλαξη ως προς την ασφάλειά τους στις μεγάλες δόσεις. Πρόσφατα οι συνδυασμοί β2-διεγέρτη μακράς δράσης ή αντιλευκοτριενίων μαζί με στεροειδές σε χαμηλή δόση έρχονται να αντικαταστήσουν τις μεγάλες δόσεις των στεροειδών στις περιπτώσεις που τα συμπτώματα επιμένουν.

Βιβλιογραφiα

1. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J 1998; 12:315-335.

2. Anthracopoulos M, Karatza A, Liolios E, Triga M, Triantou K, Priftis K. Prevalence of asthma among schoolchildren in Patras, Greece: Three surveys over 20 years. Thorax 2001; 56(7):569-71.

3. Global initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO workshop report; 2002. National Institute of Health Publication 02-3659.

4. Θέση ομοφωνίας για τη διάγνωση και αντιμετώπιση του ασθματικού παροξυσμού. Ελληνικές ομοφωνίες για τη διάγνωση και αντιμετώπιση Ασθματικού παροξυσμού, Οξείας Βρογχιολίτιδας, Οξείας Λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδας. Ελληνική Παιδοπνευμονολογική Εταιρεία 2003; 21-48.

5. The BTS/SIGN British Guideline on the management of asthma. Thorax 2003; 58(suppl I):i7-28.

6. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med 1995; 332:133-138.

7. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Update on Selected Topics-2002. J Allergy Clin Immunol 2002; 110(Suppl 5):S141-219.

8. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Marti­nez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1402-1406

9. Weisberg SC. Pharmacotherapy of Asthma in children, With special Reference to Leukotriene receptor antago­nists; Ped Pulmonology 2000; 29:46-61.

10. Van Schayck CP,Graafsma SJ,Visch MB,Dompeling E,Van Weel C,Van Herwaarden CL.Increased bronchial responsiveness after inhaling salbutamol during 1 year is not caused by sub sensitization to salbutamol. J Allergy Clin Immunol 1990; 86:793-800.

11. Sears MR, Taylor DR, Print CG, Lake DC, Li Q, Flannery EM, Yates DM, Lukas MK, Herbison GP. Regular inhaled b2-agonist treatment in bronchial asthma. Lancet 1990; 336:1391-1396.

12. Bisgaard H. Long-acting b2-agonists in the management of childhood asthma: A critical review of the literature. Pediatric Pulmonology 2000; 29:221-234.

13. Bone RC. A word of caution regarding a new long-acting bronchodilator. JAMA 1994; 271:1447-1448.

14. Fitzgerald JM, Grumfeld A, Pare PD. The clinical efficacy of combination nebulized anticholinergic and adrenergic bronchodilators vs nebulized adrenergic bronchodilator alone in acute asthma. Chest 1997; 111: 311-315.

15. Lanes SF, Garrett JE, Wentworth CA, Fitzgerald JM, Karpel JP. The effect of adding ipratropium bromide to salbutamol in the treatment of acute asthma; A pooled analysis of three trials.Chest 1998; 114: 365-372.

16. Barnes PJ. Theophylline. New Perspectives for an Old Drug. Am J Respir Crit Care Med 2003; 69:813-81.

17. Price JF, Russell G, Hindmarsh CP, Weller P, Heaf PD, Williams J. Growth during one year of treatment with fluticasone propionate or sodium cromoglycate in children with asthma. Pediatr Pulmonol 1997; 24:178-86.

18. Carlsen K-H, Larsson K. The efficacy of inhaled disodium cromoglycate and glucocorticosteroids. Clinical and Experimental Allergy, 1996; 26(Suppl 4):8-17.

19. Tasche MJA, Uijen JHJM, Bernsen RMD, et al. Inhaled sodium cromoglycate as maintenance therapy in children with asthma. Thorax 2000; 55:913-20.

20. Childhood Asthma Management Program Research Group. Long term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med 2000; 343:1054-63.

21. Helms PJ. Inhaled disodium cromoglycate as maintenance therapy for childhood asthma:time to consign to history? Thorax 2000; 55:886.

22. Agertoft L, Pedersen S. Effects of long term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children. Respir Med 1994; 88:373-381.

23. Blais LS, Boivin J-F, Ernst P. First treatment with inhaled corticosteroids and the prevention of admissions to hospital for asthma. Thorax 1998; 53:1025-1029.

24. Bisgaard H, Gillies J, Growenwald M, Maden C. The effect of inhaled fluticasone propionate in the treatment of young asthmatic children. A dose comparison study. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:126-131.

25. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, Ullman A, Lamm CJ, O'Byrne PM; START Investigators Group. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003; 361(9363):1071-6.

26. Laitinen L, Laitinen A. Remodeling of asthmatic airways by glucocorticosteroids. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:153-8.

27. Saha M-T, Laippala P, Lenko HL. Growth of asthmatic children is slower during than before treatment with inhaled glucocorticosteroids. Acta Paediatr 1997; 86:138-42.

28. Verberne AAPH, Frost C, Roorda RJ, van der Lang H, Kerrebijn KF. One year treatment with salmeterol compared with beclomethasone in children with asthma. Am J Crit Care Med 1997; 156:688-95.

29. Sharek PJ, Bergman DA. The effect of inhaled steroids on linear growth of children with asthma: a meta-analysis. Pediatrics 2000; 106(1):E8.

30. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-Term Treatment with Inhaled Budesonide on Adult Height in Children with Asthma. NEJM 2000; 343:1064-1069.

31. Bisgaard H, Allen D, Milanowski J, Kalev I, Davies P, Willits L. Evaluation of long-term, safety, growth and efficacy of fluticasone propionate 100mcg bd compared with sodium cromoglycate 4mg qds in asthmatic children aged 12-47 months. Europ Respir J 2002; 20(suppl 38):219s.

32. Agertoft L, Pedersen S. Bone mineral density in children with asthma receiving long-term treatment with inhaled budesonide. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:178-83.

33. Martinati LC, Bertoldo F, Gasperi E, Micelli S, Boner A. Effect on cortical and trabecular bone mass of different anti-inflammatory treatments in preadolescent children with chronic asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:232-236.

34. Rao R, Gregson RK, Jones AC, Miles EA, Campbell MJ, Warner JO. Systemic effects of inhaled corticosteroids on growth and bone turnover in childhood asthma: a comparison of fluticasone with beclomethasone. Eur Respir J 1999; 13:87-94.

35. Pedersen S. Do inhaled corticosteroids inhibit growth in children? Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:521-535.

36. Todd GRG, Acerini CL, Buck JJ, Murphy NP, Ross-Russell R, Warner JT, McCance DR. Acute adrenal crisis in asthmatics treated with high-dose fluticasone propionate. Eur Respir J 2002; 19:1207-1209.

37. Sim D, Griffiths A, Armstrong D, Clarke C, Rodda C, Freezer N. Adrenal suppression from high-dose inhaled fluticasone propionate in children with asthma. Eur Respir J 2003; 21:633-636.

38. Pearlman DS, Stricker W, Weinstein S, et al. Inhaled salmeterol and fluticasone: a study comparing monothe­rapy and combination therapy in asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 82:257-265.

39. Greening AP, Ind PW, Northfield M, Shaw G, et al. Added salmeterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Lancet 1994; 344:219-224.

40. Woolcock A, Lundback B, Ringdal N, Jacques LA. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1481-1488.

41. Van den Berg NJ, Ossip MS, Hederos CA, Anttila H, Ribeiro BL, Davies PI. Salmeterol/fluticasone propionate (50/100 μg) in combination in a Diskus inhaler (Seretide) is effective and safe in children with asthma. Pediatr Pulmonol 2000; 30:97-105.

42. Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting β2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19:182-191.

43. Lipworth BJ, Tan KS, Devlin M, Aiken T, Baker R, Hendrick D. Effects of treatment with formoterol on bronchoprotection against metacholine. Am J Med 1998; 104:431-438.

44. Fuglsang G, Virke-Jorgensen J, Agertoft L, Pedersen S. Effect of salmeterol treatment on nitric oxide level in exhaled air and dose-response to terbutaline in children with mild asthma. Pediatr Pulmonol 1998; 25:314-321.

45. Bisgaard H. Pathophysiology of the cysteinyl leukotrienes and effects of leukotriene receptor antagonists in asthma. Allergy 2001; 56(Suppl. 66): 7-11.

46. Weisberg SC. Pharmacotherapy of asthma in children, with special reference to Leukotriene Receptor Antagonists. Pediatric Pulmonol 2000; 29:46-61.

47. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, Vermeulen JH, LeSouef P, Santanello N, Michele TM, Reiss TF, Nguyen HH, Bratton DL. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years. Pediatrics 2001; 108(3):E48.

48. Kaditis AG, Gourgoulianis K, Winnie G. Anti-Inflammatory Treatment for Recurrent Wheezing in the First Five Years of Life.Pediatric Pulmonol 2003; 35:241-252.

49. Kemp JP, Dockhorn RJ, Shapiro GG, Nguyen HH, Reiss TF, Seidenberg BC, Knorr B. Montelukast once daily inhibits exercise-induced bronchoconstriction in 6- to 14-year old children with asthma. J Pediatr 1998; 133: 424-428.

50. Knorr B, Matz J, Bernstein JA, Nguyen H, Seidenberg BC, Reis TF, Becker A. Pediatric Montelukast Study Group. Montelukast for chronic asthma in 6- to 14-year old children:a randomized, double-blind trial. JAMA 1998; 279:1181-1186.

51. Calhoun WJ, Lavins BJ, Minkwitz MC, Evans R, Gleich GJ, Cohn J. Effect of zafirlukast (Accolate) on cellular mediators of inflammation: bronchoalveolar lavage fluid findings after segmental antigen challenge. Am J Respir Care Med 1998; 157:1381-1389.

52. Warner JO. The role of leukotriene receptor antagonists in the treatment of chronic asthma in childhood. Allergy 2001, 56(Suppl 66):22-29.

53. Soler M, Matz J, Townley R et al. The anti-IgE antibody omalizumab reduces exacerbations and steroid requirement in allergic asthmatics. Eur Respir J 2001; 18:254-261.

54. Busse W, Corren J, Lanier BQ, et al. Omalizumab, anti-IgE recombinant humanized monoclonal antibody, for the treatment of severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:184-190.

55. Milgrom H. Is there a role for treatment of asthma with omalizumab? Arch Dis Child 2003; 88:71-74.

56. Kamps A, Ewijk B, Roorda RJ, et al. Poor inhalation technique even after inhalation instructions, in children with asthma. Pediatr Pulmonol 2000; 29:39-42.

57. Child F, Davies S, Clayton S, Fryer AA, Lenney W. Inhaler devices for asthma: do we follow the guidelines? Arch Dis Child 2002; 86:176-179.

58. O'Callaghan C, Barry P. Asthma drug delivery devices for children. BMJ 2000; 320:664.

59. Janssens HM, Devadason SG, Hop WCJ, LeSouef PN, De Jongste JC, Tiddens HAWM. Variability of aerosol delivery devices in young asthmatic children in daily life. Eur Resp J 1999; 13:787-791.

60. O'Reilly JF, Weir DC, Banham S, Basran GS, Boyd G, Patel KR. Is high-dose fluticasone propionate via a metered-dose inhaler and Volumatic as efficacious as nebulized budesonide in adult asthmatics? Resp Med 1998; 92(1):111-7.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE