Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Ασθενής με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας σχετιζόμενο με μετάγγιση παραγώγων αίματος
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Περιγράφεται περίπτωση ασθενούς 16 ετών με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) σχετιζόμενο με μετάγγιση παραγώγων αίματος, για το οποίο η ασθενής υποστηρίχθηκε με μη-επεμβατικό μηχανικό αερισμό για 72 συνεχείς ώρες με σταδιακή βελτίωση της οξυγόνωσής της. Αναφέρονται η αιτιοπαθογένεια, η επιδημιολογία, τα κλινικά ευρήματα, ο τρόπος διάγνωσης καθώς και η θεραπευτική προσέγγιση του συνδρόμου. Πνεύμων 2004, 17(2):203-206.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Γυναίκα 16 ετών, με ελεύθερο ιστορικό, μεταφέρεται σε επαρχιακό γενικό νοσοκομείο μετά από τροχαίο ατύχημα με δίκυκλο, αιμοδυναμικά σταθερή και με άριστο επίπεδο συνείδησης. Λόγω κλινικής εικόνας οξείας κοιλίας η ασθενής υπεβλήθη σε απεικονιστικό έλεγχο με αξονική τομογραφία (CT) άνω και κάτω κοιλίας, η οποία ανέδειξε τα εξής ευρήματα: Eκτεταμένες κακώσεις δεξιού λοβού ήπατος, που εκτείνονταν έως τα όρια δεξιού-αριστερού ηπατικού λοβού, με στοιχεία ενεργού αιμορραγίας, εκσεσημασμένη ποσότητα ελεύθερου υγρού ενδοπεριτοναϊκά, ρήξη δεξιού νεφρού με συνοδό απουσία αιμάτωσης του κάτω ημίσεως αυτού καθώς και ευμέγεθες οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα.

Η ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο, όπου υπεβλήθη σε αφαίρεση τμήματος του ήπατος, χολοκυστεκτομή και νεφρεκτομή δεξιά.

Διεγχειρητικά η ασθενής μεταγγίσθηκε με 6 μονάδες συμπυκνωμένα ερυθρά (ΣΕ) και 2 μονάδες φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (FFP).

Τρεις ώρες μετά το τέλος της χειρουργικής επέμβασης η ασθενής μεταφέρθηκε μέσω ΕΚΑΒ (αερομεταφορά) στη ΜΕΘ του νοσοκομείου μας, διασωληνωμένη, υπό καταστολή, αιμοδυναμικά σταθερή (ΑΠ 110/75 mmHg, ΚΣ 92/min).

Η ασθενής τέθηκε αρχικά σε ελεγχόμενο μηχανικό αερισμό σταθερής πίεσης με εισπνευστική πίεση 20 cm H2O και θετική τελικοεκπνευστική πίεση (PEEP) 5 cm H2O, αναπνευστική συχνότητα (RR) 15/min, αναπνεόμενο όγκο (Vt) 360ml (8 ml/Kg Β.Σ.) και κατά λεπτό αερισμό (VE) 5.4 L/min. Η ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος με πυκνότητα εισπνεόμενου οξυγόνου 30% (FiO2 0,3) ήταν: pH: 7.44, PaO2: 138 mmHg, PaCO2: 37 mmHg, HCO3: 24 mmol/L, Sat: 97%.

Η α/α θώρακoς εισόδου στη ΜΕΘ ήταν χωρίς σαφή παθολογικά ευρήματα (Εικόνα 1).

Τρεις ώρες μετά την εισαγωγή της στη ΜΕΘ η ασθενής, παραμένουσα αιμοδυναμικά σταθερή, αποσωληνώθηκε επιτυχώς.

Η ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος με πυκνότητα εισπνεόμενου οξυγόνου 28% (FiO2 0,28) ήταν: pH: 7.36, PaO2: 86 mmHg, PaCO2: 44 mmHg, HCO3: 24 mmol/L, Sat 97%.

Δύο ώρες μετά την αποσωλήνωσή της η ασθενής, στo πλαίσιo επανελέγχου, μεταφέρθηκε για νέα CT κοιλίας ενώ παράλληλα συνεχιζόταν οι μεταγγίσεις παραγώγων αίματος. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης η ασθενής εμφάνισε αιφνίδια κυάνωση και υποξυγοναιμία (Sat 65%), υποστηρίχθηκε με Ambu και FiO2 1,0 ενώ παράλληλα χορηγήθηκαν 10 mg φουροσεμίδης και 250 mg υδροκορτιζόνης. Η ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος με FiO2 1,0 ήταν: pH: 7.33, PaO2: 43 mmHg, PaCO2: 47mmHg, HCO3: 23 mmol/L, Sat: 80%.

Με Sat 90% και με καλό επίπεδο συνείδησης, η ασθενής μεταφέρθηκε στη ΜΕΘ, όπου λόγω ανθεκτικής υποξυγοναιμίας (PaO2/FiO2=73) ετέθη σε μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό (NIMV) (BiPAP Vision: IPAP=16 cm H2O, EPAP=9 cm H2O).

Η ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος με FiO2 0,75 ήταν: pH: 7.39, PaO2: 62 mmHg, PaCO2: 44 mmHg, HCO3: 26 mmol/L, Sat: 91%. H α/α θώρακος ανέδειξε εικόνα συμβατή με ARDS (Eικόνα 2). Η ασθενής δεν εμφάνιζε κλινικά σημεία αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας και η κεντρική φλεβική πίεσή της ήταν 3 cm H2O. Παρέμεινε σε NIMV για 3 συνεχείς ημέρες με σταδιακή βελτίωση της ανταλλαγής αερίων.

Η ασθενής απύρετη, αιμοδυναμικά σταθερή και με ικανοποιητική πλέον οξυγόνωση (PaO2/FiO2=268) μεταφέρθηκε 2 ημέρες μετά τη διακοπή του NIMV στη χειρουργική κλινική για περαιτέρω αντιμετώπιση.

Α/α θώρακος εξόδου: Σαφής υποχώρηση κυψελιδικών διηθημάτων.

Image 1
Εικόνα 1. Ακτινογραφία θώρακος εισόδου.
 
Image 2
 Εικόνα 2. Ακτινογραφία θώρακος της ασθενούς κατά την εκδήλωση του ARDS. Αναγνωρίζονται αμφοτερόπλευρα κυψελιδικά διηθήματα.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η παθογένεια του σχετιζόμενου με μετάγγιση παραγώγων αίματος συνδρόμου οξείας βλάβης πνεύμονος (transfusion-related acute lung injury, TRALI) αποδίδεται κυρίως στην αντίδραση αντισωμάτων του ορού του δότη με αντιγόνα των λευκοκυττάρων του λήπτη. Έχουν όμως ενοχοποιηθεί και βιοδραστικά παράγωγα, τα οποία δημιουργούνται κατά τη φύλαξη των παραγώγων αίματος1,2.

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων με TRALI ανευρίσκονται αντισώματα στον ορό του δότη (πολύτοκες γυναίκες που πιθανότατα ευαισθητοποιήθηκαν σε εμβρυϊκά αντιγόνα)2,3. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις ο λήπτης φέρει αντισώματα έναντι των λευκοκυττάρων του δότη, συνεπεία προηγούμενων μεταγγίσεων ή κυήσεων4.

Τα αντισώματα φαίνεται ότι συνδέονται στους μεγάλους πληθυσμούς λευκοκυττάρων που βρίσκονται στη μικροκυκλοφορία του πνεύμονα, πυροδοτώντας έναν καταρράκτη αντιδράσεων, ο οποίος οδηγεί σε:

  • Ενεργοποίηση του συμπληρώματος
  • Απελευθέρωση πρωτεολυτικών ενζύμων
  • Παραγωγή ελεύθερων ριζών Ο2
  • Περαιτέρω προσέλκυση λευκοκυττάρων στον πνεύμονα
  • Αύξηση της διαπερατότητας του ενδοθηλίου και
  • Πνευμονικό οίδημα.

Υπάρχει μεγάλη απόκλιση μεταξύ των ποσοστών ανεύρεσης αντισωμάτων στα παράγωγα αίματος και στη συχνότητα εμφάνισης TRALI. Aντισώματα έναντι πολυμορφοπυρήνων, λεμφοτοξικά ή αντι-HLA αντισώματα ανευρίσκονται στο 7-25% των πολυτόκων δοτριών, ενώ η επίπτωση του TRALI ανέρχεται σε ποσοστό μικρότερο του 0,2% των μεταγγίσεων5.

Σε μελέτη 1500 αναφερόμενων αντιδράσεων από μετάγγιση, αντισώματα έναντι λευκοκυττάρων ανιχνεύτηκαν στο 26% μόνο των περιπτώσεων6.

Κατά συνέπεια, υπάρχουν πολλές περιπτώσεις TRALI στις οποίες δεν ανευρίσκονται αντισώματα στους δότες ή στους λήπτες. Αυτές αποδίδονται στην ύπαρξη μακρομορίων, τα οποία σχηματίζονται κατά την αποθήκευση των παραγώγων αίματος και πιθανά δρουν μέσω ενεργοποίησης της οξειδάσης των πολυμορφοπυρήνων7.

Ερεθίσματα τα οποία ενεργοποιούν τη διαδικασία διαταραχής των μεμβρανών, όπως πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, θεραπεία με κυτταροκίνες, μαζική μετάγγιση αίματος και ενεργός λοίμωξη φαίνεται να συσχετίζονται μεν με τη συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου αλλά κυρίως με τη βαρύτητα και την έκβαση αυτού8,9.

Σε μελέτες μεγάλων κέντρων περιγράφεται εμφάνιση ΤRALI στο 0,04-0,16% των μεταγγιζόμενων ασθενών10 ή στο 0,34% των μεταγγίσεων11. Το σύνδρομο αφορά όλες τις ηλικίες και εμφανίζεται με την ίδια συχνότητα και στα δύο φύλα12. Πιθανότατα υπάρχει υποεκτίμηση του συνδρόμου, αφού η εικόνα του ARDS ή του ALI τείνει να αποδίδεται σε άλλα αίτια.

Η μετάγγιση οποιουδήποτε παραγώγου αίματος μπορεί να προκαλέσει TRALI αλλά τα περισσότερα δημοσιευμένα περιστατικά αφορούν σε μεταγγίσεις ολικού αίματος, πλάσματος και συμπυκνωμένων ερυθρών2,8.

Αιφνίδια εμφάνιση δυσπνοϊκού συνδρόμου κατά τη διάρκεια ή λίγο μετά τη μετάγγιση παραγώγων αίματος οφείλει να θέσει την υποψία TRALI. Το σύνδρομο συνήθως εμφανίζεται 1-6 ώρες μετά τη μετάγγιση, με πιο συχνή την εμφάνισή του στις 2 ώρες μετά τη χορήγηση παραγώγων αίματος2,9,12,13. Υποξυγοναιμία χρήζουσα μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής έχει περιγραφεί στο 72% των περιπτώσεων. Η υποξυγοναιμία συνήθως υποχωρεί εντός 48-72 ωρών από την έναρξη του συνδρόμου3,8, ενίοτε δε συνυπάρχουν πυρετός, ταχυκαρδία και υπόταση3,14.

Η υποψία TRALI τίθεται σε κάθε επεισόδιο δύσπνοιας και υποξυγοναιμίας, το οποίο σχετίζεται χρονικά με τη μετάγγιση παραγώγων αίματος που περιέχουν πλάσμα.

Η εύρεση αντισωμάτων στον ορό του δότη ή του λήπτη είναι άγνωστης ευαισθησίας και ειδικότητας. Η διάγνωση παραμένει πρωτίστως κλινική και θεμελιώνεται με τα εργαστηριακά ευρήματα2,9.

Σε μία διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη, διασταυρούμενη μελέτη μετάγγισης πλάσματος προερχόμενου από πολυτόκες και μη-πολυτόκες δότριες, σε 100 μεταγγισθέντες ασθενείς παρατηρήθηκαν 5 επεισόδια αντιδράσεων στη μετάγγιση παραγώγων αίματος, εκ των οποίων το ένα ήταν επεισόδιο TRALI. Τα 4 εκ των 5 επεισοδίων προκλήθηκαν από πλάσμα πολυτόκων δοτριών, αλλά μόνο σε δύο εκ των τεσσάρων δοτριών ανευρέθηκαν αντισώματα έναντι πολυμορφοπυρήνων και HLA15.

Στην ασθενή μας η διάγνωση του συνδρόμου ήταν κλινική. Η έναρξη της δύσπνοιας ήταν οξεία, η υποξυγοναιμία βαρύτατη (PaO2/FiO2=73), στην ακτινογραφία θώρακος διαπιστώθηκαν αμφοτερόπλευρα κυψελιδικά διηθήματα, ενώ δεν υπήρχαν κλινικές ενδείξεις αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας. Βρέθηκε ότι το πλάσμα που ελάμβανε ή ασθενής, όταν εμφάνισε το σύνδρομο, ανήκε σε πολυτόκο δότρια. Η εξέταση όμως του ορού της δότριας για ανίχνευση αντισωμάτων έναντι πολυμορφοπυρήνων και HLA ήταν αρνητική.

Η θεραπεία του TRALI παραμένει υποστηρικτική (οξυγονοθεραπεία, μηχανικός αερισμός).

H χορήγηση διουρητικών οφείλει να γίνεται με προσοχή, εξαιτίας του κινδύνου πρόκλησης υπότασης σε ασθενείς με ελαττωμένο ενδαγγειακό όγκο. Ο ρόλος της χορήγησης κορτικοστεροειδών δεν έχει επιβεβαιωθεί σε προοπτικές μελέτες14.

Σε υποψία TRALI πρέπει να ενημερώνεται αμέσως ο σταθμός αιμοδοσίας. Ο λήπτης δεν λαμβάνει άλλο παράγωγο αίματος από τον ίδιο δότη, ο δε δότης υποβάλλεται σε έλεγχο για αντισώματα και για πιθανή συσχέτιση με αντιδράσεις σε άλλους λήπτες, ενώ αποκλείεται πλέον ως δότης13.

Οι πολυτόκες δεν πρέπει να αποκλείονται εξ'ορισμού ως δότριες, αφού αποτελούν το 1,5% του συνόλου των δοτών παραγώγων αίματος. Τα παράγωγα αίματος εξακολουθούν να αποτελούν ένα από τα σπουδαιότερα δώρα μας προς το συνάνθρωπό μας στην προσπάθειά μας να σώσουμε τη ζωή του.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Silliman CC, Boshkov LK, Mehdizadehkashi Z, Elzi DJ. Transfusion-related acute lung injury: epidemiology and a prospective analysis of etiologic factors, Blood, 2003; 101:454-462.

2. Popovsky MA. Transfusion and Lung injury, Transfusion clinique et biologique, 2001, 8:272-277.

3. Popovsky MA, Moore SB. In: Diagnostic and pathogenetic consideration in transfusion-related acute lung injury, Transfusion, 1985; 16:573-577.

4. Reissman P, Manny N, Shapira SC, et al, Transfusion-related adult respiratory distress syndrome, Isr J Med Sci, 1993; 29:303-305.

5. Popovsky MA, Abel MD, Moore SM. In: Transfusion-related acute lung injury associated with passive transfer of antileukocyte antibodies, Am Rev Respir Dis, 1983; 84:185-189.

6. Henderson RA, Pinder L. Acute transfusion reactions. N Z Med J, 1990; 103:509-514.

7. Silliman C, Pitman J, Thurman G et al. Neutrophil (PMN) priming agents develop in patients with transfusion-related acute lung injury abstract, Blood 1992; 41(Suppl 1):261-261.

8. Popovsky MA, Chaplin HC, Moore SB Jr. In: Transfusion-related acute lung injury: a neglected, serious complication of hemotherapy, Transfusion, 1992; 25:589-592.

9. Wallis JP. Transfusion-related acute lung injury (TRALI) under-diagnosed and under-reported, BJA, 2003; 90(5):573-576.

10. Weber JG, Warner MA, Moore SB. What is the incidence of perioperative transfusion-related acute lung injury?, Anesthesiology, 1995; 82:789.

11. Clarke G, Podiosky L, Petrie L et al. Severe respiratory reactions to random donor platelets: an incidence and nested case-control study abstract, Blood 1994; 319(Suppl 1):465-465.

12. Popovsky MA, Haley NR. Further characterization of transfusion-related acute lung injury: demographics, clinical and laboratory features and morbidity, Immunohematology, 2000; 34:157-159.

13. Kopko PM, Marshall CS, MacKenzie MR, et al. Transfusion-related lung injury: report of a clinical look-back investigation, JAMA, 2002; 287:1968-1971.

14. Kopko PM, Holland PV. Transfusion-related acute lung injury. Br J Haematol, 1999; 105:322-329.

15. Palfi M, Berg S, Ernerudh J, Berlin G. A controlled randomized study on transfusion-related acute lung injury: is plasma from multiparous blood donors dangerous?, Transfusion, 2001; 88:317-322

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE