Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Η συμμόρφωση των ασθενών με Σύνδρομο Άπνοιας στη θεραπεία με CPAP
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Σκοπός της μελέτης ήταν η διερεύνηση της συμμόρφωσης των ασθενών μας που πάσχουν από Σύνδρομο Άπνοιας –Υπόπνοιας Ύπνου (ΣΑΥ) στη θεραπεία με τη συσκευή CPAP καθώς και των παραγόντων που επηρεάζουν τη συμμόρφωση αυτή. Μελετήθηκαν 138 συνεχείς ασθενείς (114 άνδρες και 24 γυναίκες), μέσης ηλικίας 52±10 (SD) οι οποίοι προσήλθαν, στον προγραμματισμένο επανέλεγχο, τους τρεις τελευταίους μήνες του 1999. Μοναδικό κριτήριο επιλογής τους ήταν η παρουσία ωρομετρητή στη συσκευή. Από την ανάλυση των ερωτηματολογίων που συμπλήρωσαν οι ασθενείς καταγράφηκε και αναλύθηκε η συχνότητα των επιπλοκών ή άλλων προβλημάτων από τη χρήση της CPAP, ενώ από τον αριθμό των αναγραφόμενων ωρών στη συσκευή, υπολογίσθηκαν οι ώρες λειτουργίας ημερησίως (ΩΛΗ) και η προσαρμοσμένη συμμόρφωση (ΠΣ). Διαπιστώσαμε οτι το 77,5% των ασθενών χρησιμοποιούσε τη συσκευή >4 ώρες ημερησίως ενώ η ΠΣ ήταν 77%±28. Ο Απνοϊκός-Υποπνοϊκός Δείκτης της διαγνωστικής μελέτης ήταν η μοναδική παράμετρος που συσχετίσθηκε θετικά με τις ΩΛΗ (p <0,01) και την ΠΣ (p <0,03), ενώ ο χρόνος διάρκειας της θεραπείας επηρέασε αρνητικά την ΠΣ (p <0,02). Διαπιστώθηκε οτι οι γυναίκες είχαν λιγότερες ΩΛΗ, στατιστικά σημαντικά μικρότερη ΠΣ (p <0,02) και ανέφεραν στατιστικά σημαντικά συχνότερα προβλήματα σε σχέση με το σύντροφό τους απ’ οτι οι άνδρες. Γενικά τα αποτελέσματα της συμμόρφωσης των ασθενών μας μπορούν να θεωρηθούν ικανοποιητικά και είναι παρόμοια με αυτά μεγάλων οργανωμένων κέντρων. Πνεύμων 2004, 17(2):167-176.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η συσκευή CPAP, από το 1981 που δημοσιεύτηκε στο Lancet1 η πρώτη σχετική μελέτη, αποτελεί την κύρια θεραπευτική μέθοδο για την αντιμετώπιση του Συνδρόμου της Άπνοιας-Υπόπνοιας (ΣΑΥ) και πολλές φορές τη θεραπευτική λύση που επιλέγεται για την αντιμετώπιση του συνδρόμου της Αυξημένης Αντίστασης των Ανώτερων Αεροφόρων οδών2 ή των Συνδρόμων Υποαερισμού στη διάρκεια του ύπνου. Τα τελευταία χρόνια οι θεραπευτικές εφαρμογές της CPAP διευρύνονται και σε άλλα νοσήματα όπως η καρδιακή ανεπάρκεια και η αναπνοή Cheyne-Stokes3.

Στην περίπτωση του ΣΑΥ, η CPAP αποτελεί μια "τεχνική" λύση για ένα μηχανικό πρόβλημα. Είναι μια θεραπεία με υψηλό ποσοστό αποτελεσματικότητας και ελάχιστες αντικειμενικές επιπλοκές. Ωστόσο για να διατηρηθεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα επιβάλλεται η καθημερινή χρήση της, στην πλειονότητα των ασθενών, εφ' όρου ζωής. Το γεγονός αυτό αποτελεί το μόνο ουσιαστικό μειονέκτημα της CPAP, διότι απαιτεί την πλήρη συμμόρφωση του ασθενούς προς τις οδηγίες που του έχουν δοθεί από το Εργαστήριο Ύπνου. Είναι γνωστό οτι στα χρόνια νοσήματα η συμμόρφωση των ασθενών στις υποδειχθείσες θεραπείες, είναι μικρή διεθνώς. Ειδικότερα στα χρόνια αναπνευστικά νοσήματα, έχει καταδειχθεί οτι η συμμόρφωση των ασθενών στη χρόνια οξυγονοθεραπεία κυμαίνεται από 50-65%4, στη χρήση των νεφελοποιητών από 50-57%5 και στη χρήση των εισπνεομένων φαρμάκων από 48-67%6.

Μολονότι η CPAP αποτελεί μια δαπανηρή θεραπευτική λύση, έχει αποδειχθεί οτι το καθαρό όφελος για τον ασθενή, την κοινωνία και την οικονομία της υγείας είναι πολλαπλάσιο του κόστους7. Είναι συνεπώς πολύ σημαντικό να ελέγχεται η συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία με CPAP, η οποία αποτελεί και δείκτη της αποτελεσματικότητας ενός Εργαστηρίου Ύπνου.

Στη μελέτη αυτή εξετάσθηκαν η συμμόρφωση των ασθενών του Εργαστηρίου μας στη θεραπεία τους με τη CPAP, καθώς και οι παράγοντες που επηρεάζουν τη χρήση της συσκευής. Εξ όσων γνωρίζουμε, η παρούσα μελέτη αποτελεί την πρώτη δημοσίευση που αφορά σε ελληνικό πληθυσμό.

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ

Μελετήθηκαν 138 συνεχείς ασθενείς (Πίνακας 1) οι οποίοι χρησιμοποιούσαν τη συσκευή CPAP και οι οποίοι προσήλθαν, κατά τον προγραμματισμένο επανέλεγχό τους, στο Εργαστήριο Ύπνου κατά τους τρεις τελευταίους μήνες του 1999. Απαραίτητη προϋπόθεση ήταν η παρουσία ωρομετρητή στη συσκευή CPAP. Οι 136 ασθενείς έπασχαν από ΣΑΥ και οι 2 από σύνδρομο αυξημένης αντίστασης των ανώτερων αεροφόρων οδών. Η διάγνωση είχε τεθεί μετά από πολυκαταγραφική μελέτη στο παρελθόν (38 μέρες έως 76 μήνες πριν). Όλοι οι ασθενείς είχαν απλή CPAP, πλην τριών που είχαν auto- CPAP και επίσης τριών με συσκευή BiPAP λόγω δυσανοχής των υψηλών εκπνευστικών πιέσεων της απλής CPAP. Κανένας από τους ασθενείς δεν χρειάζονταν συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου. Σύμφωνα με τις αρχές λειτουργίας του Εργαστηρίου μας, κατά την τιτλοποίηση της πίεσης και τις ημέρες που ακολούθησαν έγινε προσπάθεια ώστε να επιλυθούν τα τυχόν προβλήματα και να εκπαιδευτούν οι ασθενείς. Αξιοσημείωτο είναι οτι προσήλθαν για μελέτη όλοι οι προγραμματισθέντες ασθενείς. Αναλύθηκαν τα ερωτηματολόγια συμμόρφωσης των ασθενών . Τα ερωτηματολόγια αυτά καταρτίσθηκαν από το Εργαστήριό μας βάσει της βιβλιογραφίας 8 και εμπλουτίσθηκαν με επιπλέον ερωτήσεις. Αποτελούνται από ερωτήσεις που διερευνούν προβλήματα και συμπτώματα των ασθενών που προκύπτουν από τη χρήση της CPAP. Δεκατέσσερις ερωτήσεις αφορούν στις ανώτερες αεροφόρους οδούς και στα όργανα που έχουν σχέση με την αναπνευστική οδό, 10 ερωτήσεις αφορούν στις εντυπώσεις και στις απόψεις των ασθενών για τη συσκευή και στην επίδρασή της στην ποιότητα του ύπνου, 5 ερωτήσεις στην επίδραση της συσκευής CPAP στις σχέσεις με το σύντροφο και τέλος 5 ερωτήσεις για τις ώρες του ύπνου τους καθώς και για τις ώρες και μέρες ανά μήνα εφαρμογής της συσκευής. Τα ερωτηματολόγια συμπληρώνονται από τους ασθενείς μας με ΝΑΙ ή ΟΧΙ κάθε φορά, κατά τους επανελέγχους τους στο Εργαστήριο Ύπνου.

Ο υπολογισμός των πραγματικών ωρών λειτουργίας της CPAP ημερησίως (ΩΛΗ) έγινε με τη διαίρεση των ωρών των καταγεγραμμένων στον ωρομετρητή δια του αριθμού των ημερών, από την ημερομηνία της αγοράς (Α). Ο έλεγχος της ακρίβειας της αναφοράς (ΑΑ) των ασθενών σχετικά με τις μέρες και ώρες που χρησιμοποιούσαν τη CPAP έγινε με την αφαίρεση του γινομένου του αριθμού των ημερών ενός μηνός επί τον αριθμό των ωρών χρήσης (όπως αναφέρθηκαν) από το γινόμενο των πραγματικών ωρών λειτουργίας (ΩΛΗ) επί το 30 (Β). Επίσης υπολογίσθηκε η προσαρμοσμένη συμμόρφωση (ΠΣ%) δηλαδή το ποσοστό του ύπνου στη διάρκεια του οποίου οι ασθενείς χρησιμοποιούσαν τη συσκευή CPAP σε σχέση με τη συνολική διάρκεια του ύπνου το 24ωρο (όπως αναφέρθηκε από τους ασθενείς), για τις ημέρες του μήνα κατά τις οποίες τη χρησιμοποιούσαν (Γ).

Συγκεκριμένα:

1. ΩΛΗ= ώρες του ωρομετρητή/ημέρες κατοχής του CPAP.

2. ΑΑ= [ ημέρες (το μήνα)* ώρες ύπνου] - ΩΛΗ *30.

3. ΠΣ= [ΩΛΗ 30/ημέρες (το μήνα) *ώρες ύπνου]*100

Η στατιστική ανάλυση έγινε με το πακέτο SPSS.

Table 1

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ ανδρών και γυναικών ως προς την ηλικία, το ΒΜΙ, τα χρόνια εκπαίδευσης, τη χρήση αλκοόλ και τον απνοϊκό δείκτη (Πίνακας 1). Τα αποτελέσματα της συμμόρφωσης στη θεραπεία αναλύθηκαν συνολικά αλλά και ως προς το φύλο.

Οι ασθενείς κατείχαν τη CPAP (Πίνακας 2) από 20 έως 2.315 μέρες (x = 562±505 μέρες διάμεσος 379 μέρες). Οι συνολικές ώρες λειτουργίας ήταν από 57 έως 14.388 (x=2.911± 2771 ώρες, διάμεσος 1733) ενώ οι ώρες λειτουργίας ημερησίως (ΩΛΗ) κυμάνθηκαν από 0,429 έως 10,08 (x= 5,37±2.00, διάμεσος 5,54 ώρες/ημέρα).

Table 2

Σύμφωνα με τις απαντήσεις των ασθενών οι 3 (2%) χρησιμοποιούσαν τη CPAP μέχρι και 10 ημέρες το μήνα, οι 6 (4%) από 11-20 μέρες, οι 9 (7%) από 21-25 ημέρες και οι 120 (87%) περισσότερες από 25 μέρες. Με τον υπολογισμό των ΩΛΗ (ανεξάρτητα από τον αριθμό των ημερών χρήσης) διαπιστώθηκε οτι 8 ασθενείς (5,8%) χρησιμοποιούσαν τη συσκευή 0-2 ώρες/24ωρο, 23 (16,6%) από 2,01-4 ώρες, 49 ασθενείς (35,5%) από 4,01-6 ώρες και τέλος 58 ασθενείς (42,0%) περισσότερο από 6,01 ώρες.

Αν και οι γυναίκες δήλωναν οτι χρησιμοποιούσαν τη CPAP περισσότερες μέρες το μήνα και περισσότερες ώρες το 24ωρο, εντούτοις, ο πραγματικός χρόνος χρήσης της συσκευής ημερησίως (ΩΛΗ) ήταν μικρότερος της αντίστοιχης των ανδρών. Η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική (Πίνακας 2). Η προσαρμοσμένη συμμόρφωση (ΠΣ) όμως ήταν στατιστικά σημαντικά υψηλότερη στους άνδρες απ' oτι στις γυναίκες (p<0,02).

Από τον αριθμό των ωρών χρήσης, όπως υπολογίσθηκε από τις αναφορές των ασθενών, αφαιρέθηκαν οι ΩΛΗ και διαπιστώθηκε οτι 43 ασθενείς δήλωσαν με ακρίβεια τις ώρες χρήσης, 14 ασθενείς δήλωσαν λιγότερες ώρες και 81 ασθενείς υπερτίμησαν το χρόνο χρήσης της CPAP. Συνεπώς το OR να δηλώνει ένας ασθενής περισσότερες από τις πραγματικές ώρες είναι 1,42.

Με τη μέθοδο της γραμμικής παλινδρόμησης εξετάσθηκε εάν η ηλικία, το ΒMI, οι εργαστηριακοί παράμετροι που καθορίζουν το σύνδρομο και τη βαρύτητά του καθώς και η διάρκεια της θεραπείας συσχετίζονται με τις ΩΛΗ και την προσαρμοσμένη συμμόρφωση (ΠΣ). Η μόνη στατιστικά σημαντική θετική συσχέτιση που διαπιστώθηκε ήταν με τον Απνοϊκό-Υποπνοϊκό Δείκτη (ΑΥΔ). Η στατιστική σημαντικότητα για τις ΩΛΗ ήταν <0,01 και για την ΠΣ <0,03.Ο χρόνος διάρκειας της θεραπείας δεν επηρέασε τις ΩΛΗ (r=-0,134, p=0,128), επηρέασε όμως αρνητικά την ΠΣ (r=-0,215, p=0,015).Στον πίνακα 3 φαίνονται αναλυτικά ο χρόνος της θεραπείας, οι ΩΛΗ και η ΠΣ των ανδρών και γυναικών που μελετήθηκαν. Ο χρόνος της θεραπείας μεταξύ ανδρών και γυναικών εξετάσθηκε στατιστικά με το x2 και διαπιστώθηκε οτι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά (Πίνακας 3).

Table 3

Μελετήθηκαν τα προβλήματα των ασθενών σε σχέση με την εφαρμογή της μάσκας και την πίεση του αέρα (Πίνακας 4). Ένα συχνό πρόβλημα που προέβαλαν οι ασθενείς ήταν το ερύθημα του δέρματος του προσώπου που παρέρχονταν στη διάρκεια της ημέρας και ο πόνος στην περιοχή της μύτης από την πίεση της μάσκας. Στο 25% των ασθενών δημιουργήθηκαν εξελκώσεις στη ρίζα της μύτης, στα αρχικά στάδια της θεραπείας ενώ στο 6% παρέμειναν μόνιμες ουλές. Οι γυναίκες παραπονούνταν συχνότερα για ξηρότητα της μύτης και καταρροή απ' οτι οι άνδρες. Επίσης οι γυναίκες ανέφεραν συχνότερα αίσθημα "ασφυξίας" από τη μάσκα, ερεθισμό των οφθαλμών και πονοκέφαλο την επόμενη μέρα. Κανένα από τα ενοχλήματα αυτά δεν επηρέασε τις ΩΛΗ ή την προσαρμοσμένη συμμόρφωση.

Table 4

Οι γυναίκες παραπονούνταν συχνότερα για το θόρυβο της συσκευής (p= 0,05) και δυσκολεύονταν να ξανακοιμηθούν, σε περίπτωση που ξυπνούσαν στη διάρκεια της νύχτας, (p= 0,03) σε σχέση με τους άνδρες (Πίνακας 5). Οι ασθενείς που δήλωσαν οτι δυσκολεύονταν να χρησιμοποιήσουν την συσκευή CPAP στην περίπτωση που σηκώνονταν από το κρεβάτι τους, είχαν στατιστικά σημαντικά λιγότερες ΩΛΗ (p= 0,0018) και ΠΣ% (p= 0,0412) από αυτούς που απάντησαν αρνητικά στη συνθήκη αυτή.

Table 5

Έγινε προσπάθεια να διερευνηθούν οι σχέσεις των έγγαμων ασθενών (Ν=126) με τους συντρόφους τους. Ο τρόπος προσέγγισης του θέματος και τα αποτελέσματα φαίνονται στον πίνακα 6. Το 43% των γυναικών δήλωσαν οτι ο σύντροφός τους κοιμόταν χειρότερα όταν χρησιμοποιούσε τη CPAP και το 33% οτι ο σύντροφός τους ενοχλούνταν περισσότερο συγκριτικά με το ροχαλητό τους. Οι διαφορές σε σχέση με τους άνδρες ήταν στατιστικά σημαντικές (Πίνακας 6). Διαπιστώθηκε oτι τα άτομα που δήλωσαν οτι ο σύντροφός τους τούς θύμιζε oτι έπρεπε να χρησιμοποιήσουν τη συσκευή είχαν στατιστικά σημαντικά λιγότερες ΩΛΗ (p= 0,0049) και ΠΣ% (p= 0,0040) απ' ό,τι τα άτομα που απάντησαν αρνητικά. Ωστόσο, η οικογενειακή κατάσταση των ασθενών δεν επηρέασε τις ΩΛΗ ή την ΠΣ% όπως εξετάσθηκε με την ανάλυση της μεταβλητότητας κατά μια κατεύθυνση. Η ηλικία των ατόμων που ενοχοποίησαν τη CPAP για δυσμενή επίδραση στη σεξουαλική τους ζωή και στον ύπνο του συντρόφου τους, ήταν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη απ' οτι αυτών που απήντησαν αρνητικά (Πίνακας 7).

Table 6

Table 7

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

όταν προτείνεται η CPAP ως η θεραπευτική λύση εκλογής, το πρώτο πρόβλημα που ανακύπτει είναι η μη αποδοχή της συσκευής. Ο ασθενής μπορεί να απορρίψει τη CPAP ήδη από την πρώτη εφαρμογή της μάσκας που προηγείται της νύχτας της τιτλοποίησης της πίεσης ή μετά την πρώτη νύχτα χρήσης της συσκευής. Η μη αποδοχή της συσκευής εξετάζεται σε διάφορες μελέτες και το ποσοστό των ασθενών κυμαίνεται από 4,5%9 έως 26,8%10. Στην παρούσα μελέτη δεν εξετάσθηκε η παραπάνω παράμετρος, διότι οι ασθενείς μας είχαν ήδη αποκτήσει τη δική τους συσκευή και τη χρησιμοποιούσαν από 20 μέρες έως 77,2 μήνες.

Στη βιβλιογραφία δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με τον ορισμό και τον τρόπο εκτίμησης της συμμόρφωσης. Ο συνήθης τρόπος εκτίμησης είναι ο υπολογισμός του μέσου αριθμού των ωρών λειτουργίας της συσκευής το 24ωρο11. Σε ορισμένες μελέτες η συμμόρφωση εκτιμάται με βάση τη χρήση της συσκευής στη δραστική πίεση που έχει προκαθορισθεί12,13. Στις μελέτες αυτές έχουν χρησιμοποιηθεί ειδικά μοντέλα CPAP που παρέχουν τη δυνατότητα καταγραφής του χρόνου χρήσης και της πίεσης της μάσκας. Στη δική μας μελέτη, η πλειονότητα των ασθενών χρησιμοποιούσε συμβατικές συσκευές CPAP, διαφόρων εταιρειών, που έφεραν μόνον ωρομετρητή λειτουργίας, την παρουσία του οποίου γνώριζαν οι πάσχοντες. Έχει αποδειχθεί οτι ο χρόνος που παρέχεται στον ασθενή η καθορισθείσα θεραπευτική πίεση αντιπροσωπεύει το 89±3%14 ή κατ' άλλους, το 94-98% των ωρών που καταγράφονται στον απλό ωρομετρητή15. Οι ασθενείς μας, σύμφωνα με όσα ανέφεραν, χρησιμοποιούσαν τη συσκευή 28,7±3,9 (SD) ημέρες το μήνα, ενώ οι ώρες λειτουργίας της συσκευής ημερησίως (ΩΛΗ) στο σύνολο των ασθενών, ήταν 5,4±2,0 (SD) και 5,54 διάμεσος. Τα αποτελέσματά μας δεν διαφέρουν από αυτά της βιβλιογραφίας. Στη μεγαλύτερη προοπτική μελέτη που δημοσιεύθηκε σε 1103 ασθενείς που αποδέχθηκαν τη συσκευή CPAP και ορισμένοι από αυτούς παρακολουθήθηκαν για 10 χρόνια, ο διάμεσος των ωρών χρήσης ήταν 5,7 ώρες/ημέρα9. Σε άλλες μελέτες ο μέσος αριθμός των ωρών χρήσης ημερησίως κυμαίνεται από 4,7 έως 5,714,16. Ο μεγαλύτερος μέσος αριθμός ωρών/ημέρα (6,6±2,2) αναφέρεται σε μια αναδρομική πολυκεντρική μελέτη που έγινε στη Γαλλία, στη οποία όμως τα 3.225 άτομα που πήραν μέρος αποτελούσαν μόνο το 60% του πληθυσμού στον οποίο στάλθηκαν ερωτηματολόγια11. Είναι συνεπώς πολύ πιθανό να απάντησαν κυρίως τα άτομα που χρησιμοποιούσαν συστηματικά τη CPAP.

Είναι γνωστό οτι το ΣΑΥ επηρεάζει ζωτικούς βιολογικούς ρυθμούς με επιπτώσεις στη νοητική, ψυχική και σωματική υγεία των πασχόντων. Η στενή σχέση του συνδρόμου με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο έχει πλέον αποδειχθεί17. Στο ερώτημα που γεννάται για το πόσες ώρες πρέπει να χρησιμοποιεί ο ασθενής τη συσκευή ημερησίως, ώστε να ελεγχθεί η συμπτωματολογία του και να αποτραπεί ο καρδιαγγειακός κίνδυνος, δεν έχει δοθεί απάντηση. Υπάρχουν διάφορες μελέτες που εξετάζουν τη σχέση συμμόρφωσης και βελτίωσης των συμπτωμάτων. Βελτίωση της υποκειμενικής αίσθησης της υπνηλίας, των γνωσιακών λειτουργιών, του βαθμού κατάθλιψης και των παραμέτρων της ποιότητας ζωής (κλίμακα SF36) αναφέρθηκε από τους Engleman και συν σε ασθενείς με ήπιο ΣΑΥ18 και μέση ημερήσια χρήση της CPAP 2,8±2,1ώρες, βελτίωση της υποκειμενικής αίσθησης της υπνηλίας με χρήση 4,8±2,4 ώρες από τους Kingshott και συν19, ενώ οι Bennett και συν20 διαπίστωσαν οτι δεν υπήρχε συσχέτιση μεταξύ της συμμόρφωσης (διάμεσος 5, εύρος 1,2-7,2 ωρ/ημ) και της βελτίωσης της κλίμακας SF-36.

Για να θεωρηθεί οτι ο ασθενής έχει επαρκή συμμόρφωση, το κατώτερο όριο των ωρών της μέσης ημερήσιας χρήσης της CPAP διαφέρει σημαντικά στις διάφορες μελέτες. Υπάρχουν κέντρα που χρησιμοποιούν ως όριο τη <1 ώρα15 ή τις £2 ώρες ημερήσιας χρήσης της συσκευής10 για να ζητήσουν την επιστροφή της. Το συνηθέστερα αποδεκτό όριο ικανοποιητικής συμμόρφωσης είναι οι 4 ώρες13. Ωστόσο το όριο αυτό είναι αυθαίρετο. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν μελέτες που θεωρούν ικανοποιητική τη χρήση της συσκευής επί 2 ώρες/ημ.10, άλλες που χρησιμοποιούν ως ελάχιστο όριο τις 4 ώρες για 5 μέρες την εβδομάδα (δηλ μέση ημερήσια χρήση 2,8 ώρες)20, άλλες ³4 ώρες για ³5 μέρες εβδομαδιαίως15, άλλες τις 5 ή περισσότερες ώρες ημερησίως22. Έτσι, το ποσοστό των ασθενών που συμμορφώνεται με τη θεραπεία, στοιχείο που αποτελεί και μέτρο εκτίμησης της αποτελεσματικότητας ενός Εργαστηρίου Ύπνου, είναι δύσκολο να συγκριθεί μεταξύ των διαφόρων κέντρων.

Το 77,5% των ασθενών μας χρησιμοποιούσε τη συσκευή >4 ώρες/ημέρα, το 86,9% για >3 ώρες/ημέρα και το 94,2% για >2 ώρες/ημέρα. Στη μελέτη των Popescu και συν τα αντίστοιχα ποσοστά των 128 ασθενών τους, στο τέλος του πρώτου χρόνου χρήσης της CPAP, ήταν 70,4%, 78,4% και 82,4%10.

Η παράμετρος όμως που έχει ουσιαστική αξία είναι η προσαρμοσμένη συμμόρφωση (adjusted compliance)23, δηλαδή το ποσοστό του ύπνου στη διάρκεια του οποίου ο ασθενής χρησιμοποιεί τη συσκευή. Η προσαρμοσμένη συμμόρφωση (ΠΣ) εξατομικεύει το πρόβλημα και προσαρμόζει τη συμμόρφωση στις συνήθειες και στις ανάγκες του ασθενούς. Σύμφωνα με τους συγγραφείς που εισήγαγαν τον όρο, η μέση ημερήσια ΠΣ, των ασθενών τους ήταν 66%. Στη δική μας μελέτη η μέση ημερήσια ΠΣ ήταν 77±28%. Ένα σημαντικό εύρημα ήταν η στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ ανδρών (80±28%) και γυναικών (64±27%) ως προς την προσαρμοσμένη συμμόρφωση αν και η διάρκεια θεραπείας δεν διέφερε μεταξύ των δύο ομάδων. Η διάρκεια της θεραπείας των ασθενών μας δεν φάνηκε να επηρέασε στατιστικά σημαντικά τις ΩΛΗ, πιθανόν λόγω του μικρού αριθμού των ασθενών που χρησιμοποιούσαν τη συσκευή περισσότερο από τρία χρόνια, επηρέασε όμως στατιστικά σημαντικά την ΠΣ.

Διάφοροι ερευνητές εξέτασαν τις παραμέτρους που επηρεάζουν τη μακροχρόνια χρήση της συσκευής. Στη μεγάλη μελέτη των McArdle και συν9, οι παράμετροι που συσχετίσθηκαν με τη μακροχρόνια χρήση της CPAP ήταν το ροχαλητό, η ημερήσια υπνηλία και ο ΑΥΔ >30/ώρα, ιδιαίτερα παρουσία υψηλής βαθμολογίας (³10) στην κλίμακα Epworth . Στην ίδια μελέτη αποδείχθηκε οτι η χρήση της συσκευής για ³2 ώρες/ημέρα τους τρεις πρώτους μήνες, μπορεί να προδικάσει τη μακροχρόνια χρήση της CPAP. Ο κίνδυνος να διακοπεί η θεραπεία μελλοντικά από τα άτομα που κάνουν χρήση της συσκευής μικρότερη των 2 ωρών κατά το προαναφερθέν διάστημα, είναι 12,7.

Οι μελέτες που ασχολήθηκαν με τους παράγοντες που επηρεάζουν την ημερήσια χρήση της συσκευής έχουν συχνά αντικρουόμενα αποτελέσματα. Μεταξύ των παραγόντων που εξετάσθηκαν είναι το υποκειμενικό ή αντικειμενικά μετρούμενο μέγεθος της υπνηλίας14, η πριν από τη θεραπεία αντίληψη για τη συνολική κατάσταση της υγείας (κλίμακα SF-36)20, παράμετροι της αναπνευστικής λειτουργίας15,16 και της πολυκαταγραφικής μελέτης του ύπνου13-16. Η γενικότερη ικανοποίηση από τη θεραπεία10,21,22 καθώς και οι συνήθειες του ύπνου12 φαίνεται οτι παίζουν σημαντικό ρόλο. Στη δική μας μελέτη διαπιστώσαμε οτι τόσο οι ΩΛΗ (p<0,01) όσο και η προσαρμοσμένη συμμόρφωση (p<0,03) συσχετίζονται θετικά με τον αρχικό ΑΥΔ. Η διαπίστωση αυτή συμφωνεί με τα ευρήματα και ορισμένων άλλων συγγραφέων13,16,23.

Θα αναμένονταν οτι οι επιπλοκές από τη χρήση της συσκευής θα επηρέαζαν αρνητικά τη συμμόρφωση. Ωστόσο, η πλειονότητα των μελετών υποστηρίζει οτι η συμμόρφωση είναι ανεξάρτητη των επιπλοκών. Η συχνότητα των επιπλοκών και των προβλημάτων που πα ρουσίασαν οι ασθενείς μας από τη χρήση της συσκευής, δεν διαφέρει από αυτά που καταγράφονται στη βιβλιογραφία8,13 και δεν διαπιστώθηκε να επηρέασε τις ΩΛΗ ή την προσαρμοσμένη συμμόρφωση. Οι 24 γυναίκες που συμμετείχαν στην έρευνά μας, προέβαλλαν ποικίλα προβλήματα, πολλά των οποίων ήταν στατιστικά σημαντικά συχνότερα από αυτά που ανέφεραν οι άνδρες. Οι γυναίκες αυτές είχαν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη ηλικία, υψηλότερο δείκτη μάζας σώματος και χαμηλότερο μορφωτικό επίπεδο από τους άνδρες, ενώ παρουσίαζαν παρόμοιο απνοϊκό-υποαπνοϊκό δείκτη με τους άνδρες, αλλά στατιστικά σημαντικά μικρότερο απνοϊκό δείκτη. Μολονότι οι γυναίκες δήλωσαν οτι χρησιμοποιούσαν τη συσκευή περισσότερες ημέρες/μήνα και περισσότερες ώρες/ημέρα από τους άνδρες, η προσαρμοσμένη συμμόρφωσή τους ήταν στατιστικά σημαντικά μικρότερη. Επίσης οι γυναίκες ανέφεραν, στατιστικά σημαντικά συχνότερα, οτι ο σύντροφός τους κοιμάται χειρότερα και οτι ενοχλείται από τη συσκευή περισσότερο συγκριτικά με το ροχαλητό, απ' ό,τι οι άνδρες. Η αρνητική απόκλιση των δηλώσεών τους από τις πραγματικές ώρες χρήσης (ΩΛΗ) ήταν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη συγκρινόμενη με αυτή των ανδρών (p<0,01).

Φαίνεται οτι οι γυναίκες εμφανίζουν σημαντικά προβλήματα των οποίων η αιτιολογία δεν έχει διερευνηθεί ακόμα και τα οποία έχουν ως συνέπεια την εξαρχής απόρριψη της CPAP9 ή τη διακοπή της θεραπείας 10 συχνότερα από τους άνδρες ή τέλος τη χειρότερη συμμόρφωση. Τα ερωτήματα που προκύπτουν και παρουσιάζουν ενδιαφέρον για να διερευνηθούν περαιτέρω, είναι τα αίτια που υπαγορεύουν στις γυναίκες να καταθέτουν ανακριβή στοιχεία ως προς τη συμμόρφωση αφενός και αφετέρου τα αίτια που τις υποχρεώνουν να χρησιμοποιούν λιγότερο τη συσκευή από τους άνδρες.

Είναι γεγονός οτι η συσκευή CPAP δημιουργεί μια καινούργια συνθήκη στη ζωή του ζευγαριού. Ορισμένοι ασθενείς δήλωσαν οτι η χρήση της συσκευής τούς απομάκρυνε από το σύντροφό τους και άλλοι, οι περισσότερο ηλικιωμένοι, οτι είχε αρνητική επίπτωση στη σεξουαλική τους ζωή. Ο ρόλος του συντρόφου στη συμμόρφωση του ασθενούς μπορεί να είναι καθοριστικής σημασίας. Στην προσπάθεια να βελτιωθεί η συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία, εφαρμόσθηκαν διάφορα εκπαιδευτικά και υποστηρικτικά προγράμματα και διαπιστώθηκε οτι τόσο η εκπαίδευση καθ' ομάδες24, όσο και η κατ΄ οίκον ενημέρωση και εκπαίδευση του ασθενούς και του συντρόφου του25, συμβάλλουν σημαντικά στην αύξηση των ωρών χρήσης της συσκευής και στη βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους. Αν και στο Εργαστήριό μας δίδεται ιδιαίτερη έμφαση στην εκπαίδευση του πάσχοντος, σπάνια έχουμε την ευκαιρία να συνεργαστούμε με τους συντρόφους των ασθενών μας.

Η κατανόηση από μέρους του ασθενούς του προβλήματος του Συνδρόμου της Άπνοιας-Υπόπνοιας και των θεραπευτικών στόχων καθώς και η εκπαίδευσή του στη χρήση της συσκευής, έχουν αντίκτυπο στη συμμόρφωση. Φαίνεται όμως οτι η εκπαίδευση πρέπει να εξατομικεύεται και να καλύπτει τόσο τις ανάγκες του ίδιου του ασθενούς όσο και του οικογενειακού πλαισίου στο οποίο αυτός ζει. Διαπιστώθηκε οτι με την πάροδο του χρόνου, υπάρχει μια τάση μείωσης των ωρών χρήσης της συσκευής ενώ κατέστη σαφές οτι μειώνεται η προσαρμοσμένη συμμόρφωση. Ο επανέλεγχος του ασθενούς στο Εργαστήριο Ύπνου είναι αναγκαίος σε διαστήματα που υπαγορεύονται από τη στάση και θέση του ατόμου απέναντι στη θεραπεία. Κατά τους επανελέγχους είναι απαραίτητο να ανασκοπείται η πορεία και η εξέλιξη των θεραπευτικών αποτελεσμάτων, να διερευνώνται και να επιλύονται τα προκύπτοντα προβλήματα και να ενθαρρύνονται οι ασθενείς να χρησιμοποιούν τη συσκευή CPAP βάσει των οδηγιών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Sullivan CE, Issa F, Berthon-Jones M. Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1:862-865.

2. American Thoracic Society. Indications and standards for use of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1738-1745.

3. Krachman SL, D' Alonzo GE, Berger TJ, Eisen HJ. Comparison of oxygen therapy with nasal continuous positive airway pressure on Cheyne-Stokes respiration during sleep in congestive heart failure. Chest 1999; 116:1550-1557.

4. Ringbaek T, Lange P, Viskum K. Compliance with LTOT and consumption of mobile oxygen. Respir Med 1999 May; 93(5): 333-7.

5. Turner J,Wright E,Mendella L, Anthonisen N. Predictors of patient adherence to long-term home nebulizer therapy for COPD. The Intermittent Positive Pressure Breathing (IPPB) Study Group. Chest 1995; 108:394-400.

6. Rand CS, Nides M, Cowles MK, Wise RA, Connett J. Long-term metered-dose inhaler adherence in a clinical trial. The Lung Health Study Research Group. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:580-8.

7. Fischer J.Raschke F. Economic and medical significance of sleep related breathing disorders. Respiration 1997, 64(suppl1)39-44.

8. Hoffstein V, Viner S, Mateika S, Conway J. Treatment of obstructive sleep apnea with nasal continuous positive airway pressure. Patient compliance, perception of benefits, and side effects. Am Rev Respir Dis 1992; 145:841-845.

9. McArdle N, Devereux G, Heidarnejad H, Engleman HM, Mackay TW, Douglas NJ. Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1108-1114.

10. Popescu G, Latham M, Allgar V, Elliott MW. Continuous positive airway pressure for sleep apnoea/hypopnoea syndrome: usefulness of a 2 week trial to identify factors associated with long term use. Thorax 2001; 56:727-733.

11. Meslier N, Lebrun T, Griller-Lanoir V,Rolland N, Henderick C, Sailly J-C, Racineux J-L. A French survey of 3.225 patients treated with CPAP for obstructive sleep apnoea: benefits, tolerance, compliance and quality of life. Eur Respir J 1998; 12:185-192.

12. Noseda A, Jann E, Hoffmann G, Linkowski P, Kerkhofs M. Compliance with nasal continuous positive airway pressure assessed with a pressure monitor: pattern of use and influence of sleep habits. Respir Med 2000; 94:76-81.

13. Hui DS, Choy D, Li TS, Ko FW, Wong KK, Chan JK, Lai CK. Determinants of continuous positive airway pressure compliance in a group of chinese patients with obstructive sleep apnea. Chest 2001; 120:170-176.

14. Engleman H, Martin S, Douglas N. Compliance with CPAP therapy in patients with the sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 1994; 49:263-266.

15. Pιpin JL, Krieger J, Rodenstein D, Cornette A, Sforza E, Delguste P, Deschaux C, Grillier V, Lιvy P. Effective compliance during the first 3 months of continuous positive airway pressure. A European prospective study of 121 patients. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1124-1129.

16. Krieger J, Kurtz D, Petiau C et al. Long-term compliance with CPAP therapy in obstructive sleep apnea patients and in snorers. Sleep 1996; 19:S136-S143

17. Young T, Peppard P. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: epidemiologic evidence. Sleep 2000; 23(Supp. 4):S122-126.

18. Engleman HM, Kingshott RN, Wraith PK, MacKay TW, Deary IJ, Douglas NJ. Randomized placebo-controlled crossover trial of continuous positive airway pressure for mild sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:461-467.

19. Kingshott RN, Vennelle M, Hoy CJ, Engleman HM, Deary IJ, Douglas NJ. Predictors of improvements in daytime function outcomes with CPAP therapy. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:866-871.

20. Bennett LS, Barbour C, Langford B, Stradling JR, Davies RJ. Health status in obstructive sleep apnea: relationship with sleep fragmentation and daytime sleepiness, and effects of continuous positive airway pressure treatment. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1884-1890.

21. Kribbs NB, Pack AI, Kline LR, Smith PL, Schwartz AR, Schubert NM, Redline S, Henry JN, Getsy JE, Dinges DF. Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993; 147:887-895.

22. Grote L, Hedner J, Grunstein R, Kraiczi H. Therapy with nCPAP: incomplete elimination of sleep related breathing disorder. Eur Respir J 2000; 16:921-927.

23. Reeves-Hoche MK, Meck R, Zwillich CW. Nasal CPAP: an objective evaluation of patients compliance. Am J Respir Crit Care Med 1994, 149:149-154.

24. Likar LL, Panciera TM, Erickson AD, Rounds S. Group education sessions and compliance with nasal CPAP therapy. Chest 1997; 111:1273-77.

25. Hoy CJ, Venelle M, Kingshott RN, Engleman HM, Douglas NJ. Can intensive support improve continuous positive airway pressure use in patients with the sleep apnea/hypopnea syndrome? Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1096-1100.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE