Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Νεώτερες εξελίξεις στη διαγραμματική διάγνωση των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Σκοπός της εργασίας ήταν ο έλεγχος της αξιοπιστίας ενός νέου διαγράμματος για τη διάγνωση των διαταραχών των αερίων αίματος που κατασκευάστηκε από τον A. Grogono. Στη μελέτη συμμετείχαν 114 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) από τους οποίους ελήφθησαν 3122 δείγματα αερίων αρτηρια¬κού αίματος, που διαγνώστηκαν από το διάγραμμα Grogono, το διάγραμμα Siggaard-An-dersen (S-A), το λογισμικό πρόγραμμα “Oxygen Status Algorithm” (O.S.A.), καθώς και από δύο έμπειρους εντατικολόγους ιατρούς. Τα αποτελέσματα της εργασίας έδειξαν ότι: 1) Το διάγραμμα Grogono παρουσίασε την υψηλότερη διαγνωστική συμφωνία με τις υπόλοιπες μεθόδους που κυμάνθηκε από 59.7% έως 72,5%. 2) Το ποσοστό συμφωνίας του διαγράμματος Grogono με το λογισμικό πρόγραμμα “O.S.A.” (70,5%) ήταν σημαντικά μεγαλύτερο (p <0,001) συγκριτικά με το αντίστοιχο ποσοστό συμφωνίας του με το διάγραμμα “S-A” (59,7%). 3) Τα ποσοστά συμφωνίας του διαγράμματος Grogono με τους δύο ειδικούς ιατρούς (72,5% και 62,1% αντίστοιχα) ήταν σημαντικά μεγαλύτερα (p <0,001) συγκριτικά με τα αντίστοιχα ποσοστά συμφωνίας του διαγράμματος “S-A” (48,3% και 56,4% αντίστοιχα). 4) Οι ειδικοί ιατροί διαφώνησαν μεταξύ τους περίπου στο 1/3 του συνόλου των δειγμάτων αερίων αίματος. Επιπρόσθετα, παρουσίασαν σημαντική συγκριτική διαφοροποίηση (p <0,001) απέναντι στις υπόλοιπες διαγνωστικές μεθόδους. Συμπερασματικά, παρόλη τη διαγνωστική υπεροχή που παρουσιάζει το νέο προτεινόμενο διάγραμμα Grogono έναντι του κλασσικού διαγράμματος “S-A”, εντούτοις, τα επιμέρους ποσοστά συμφωνίας του με τις υπόλοιπες διαγνωστικές μεθόδους κυμαίνονται κάτω από 75%. Συνεπώς, το νέο διάγραμμα δεν μπορεί να διεκδικήσει τον τίτλο της “πρότυ¬πης διαγνωστικής μεθόδου” και να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια στη διάγνωση των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας. Πνεύμων 2004, 17(2):150-158.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η πρώτη επίσημη περιγραφή διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Lancet το 1831 κατά την περίοδο της επιδημίας της ασιατικής χολέρας στην Αγγλία1. Από τότε και μέχρι σήμερα έχει επιτευχθεί τεράστια επιστημονική και τεχνολογική πρόοδος τόσο στον εργαστηριακό έλεγχο, όσο και στη διάγνωση των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας. Η τεχνολογική επανάσταση των τελευταίων 30 χρόνων οδήγησε στην ανάπτυξη ταχύτατων, εύχρηστων και μικρών σε μέγεθος αναλυτών αερίων αρτηριακού αίματος με αποτέλεσμα, σήμερα, η ανάλυση των αερίων αίματος να αποτελεί εξέταση ρουτίνας προσιτή σε όλους τους κλινικούς ιατρούς. Επιπλέον, η διαγνωστική αξιολόγηση των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας έχει πάψει να είναι αντικείμενο μόνον των εξειδικευμένων ιατρών, αλλά αποτελεί πεδίο ενασχόλησης ακόμη και μη ειδικών ιατρών, καθώς και νοσηλευτικού προσωπικού2,3.

Παρόλα αυτά, η αλματώδης τεχνολογική πρόοδος των τελευταίων δεκαετιών στον εργαστηριακό τομέα δεν συνδυάστηκε από ανάλογη πρόοδο στον τομέα της διάγνωσης. Οι διαγραμματικές μέθοδοι, με κλασσικούς εκπροσώπους τα διαγράμματα των Siggaard-Andersen και Davenport, αποτελούν από τη δεκαετία του '70 έως και σήμερα τις κύριες διαγνωστικές μεθόδους που αφορούν στις διαταραχές των αερίων αίματος4-10, ενώ, η ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας των τελευταίων ετών, δείχνει στασιμότητα στο διαγνωστικό τομέα των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας. Εξαίρεση αποτελεί ένα νέο διαξονικό διάγραμμα που κατασκευάστηκε από τον A. Grogono11,12. Το διάγραμμα Grogono είναι ένα διαξονικό διάγραμμα που στον οριζόντιο άξονά του απεικονίζεται η μερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακα στο αρτηριακό αίμα (PaCO2), ως μέτρο του αναπνευστικού παράγοντα και στον κάθετο άξονα η τυποποιημένη περίσσεια βάσεων (SBE), ως μέτρο του μεταβολικού παράγοντα της οξεοβασικής ισορροπίας.

Σκοπός της εργασίας ήταν ο έλεγχος της διαγνωστικής αξίας του διαγράμματος σε σύγκριση με κλασσικές διαγραμματικές μεθόδους καθώς και με εξειδικευμένους ιατρούς.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Στην παρούσα μελέτη συμμετείχαν 114 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας του Γ.Π.Ν. "Κοργιαλένειο και Μπενάκειο" του Ελληνικού Ερυθρού Σταυρού.

Από τους ασθενείς ελήφθησαν συνολικά 3122 δείγματα αερίων αρτηρια­κού αίματος. Το δείγμα σε όλες τις περιπτώσεις ήταν αρτηριακό, η λήψη ήταν αεροστεγής και έγινε με ηπαρινισμένη σύριγγα 2.5 mL, αφού είχαν ληφθεί όλα τα απαραίτητα μέτρα ασφαλείας και αντισηψίας13-16. Ο χρόνος μετα­ξύ δειγματοληψίας και μέτρησης σε καμία περίπτωση δεν ήταν μεγαλύτερος των 2 λεπτών16. Στη μελέτη, κάθε δείγμα θεωρήθηκε ανεξάρτητο και δόθηκε σε αυτό ένας κωδικός αριθμός. Χρησιμοποιήθηκαν δύο αναλυτές αερίων αίματος τύπου "Ra­diometer Copenhagen ABL 300" και "Ra­diometer Copenhagen ABL 510".

Στη συνέχεια κατασκευάστηκε μία προσωπική για κάθε ασθενή, βάση δεδομένων (database), στην οποία γινόταν καθημερινά η εισαγωγή των αποτελεσμάτων όλων των εργαστηριακών εξετάσεων, καθώς και πολλών άλλων παραμέτρων, όπως είναι το είδος της αναπνοής (αυτόματη ή μηχανική), οι παράμετροι της μηχανικής αναπνοής, η χρήση του τεχνητού νεφρού, η χρονική στιγμή και το είδος των χειρουργικών επεμβάσεων, καθώς και οι σημαντικότερες αλλαγές της κλινικής εικόνας των ασθενών. Η εισαγωγή των παραμέτρων των αερίων αίματος στη βάση δεδομένων γινόταν αυτόματα, αμέσως μετά τον υπολογισμό τους από τους αναλυτές των αερίων αίματος. Για τον σκοπό αυτό, δημιουργήθηκε ένα τοπικό δίκτυο μεταξύ ενός ηλεκτρονικού υπολογιστή και των δύο αναλυτών αερίων αίματος μέσω μίας PCI κάρτας πολλαπλών σειριακών εισόδων και εξόδων, ενώ, για την επεξεργασία των δεδομένων των μετρήσεων, αναπτύχθηκε κατάλληλο λογισμικό πρόγραμμα (software) στην εξειδικευμένη για Data Acquisition, γλώσσα προγραμματισμού "Labview for Windows 98/ME/NT, version 5.0".

Το λογισμικό πρόγραμμα αποτελείται από δύο βασικά τμήματα: Στο πρώτο τμήμα γίνεται η εισαγωγή των στοιχείων του ασθενή (ονοματεπώνυμο, ηλικία, φύλο), η ημερομηνία εισόδου στο νοσοκομείο, η διάγνωση εισόδου, ενώ διατίθεται και ειδικός πίνακας για την κα ταγραφή του ιστορικού του ασθενούς. Στο δεύτερο τμήμα γίνεται η εισαγωγή των πρωτογενών μετρήσεων της οξεοβασικής ισορροπίας. Από το σύνολο των παραμέτρων της οξεοβασικής ισορροπίας που υπολογίζουν οι αναλυτές αερίων αίματος, μόνον οι παράμετροι που μετρώνται άμεσα (πρωτογενείς μετρήσεις), δηλαδή το pH, η PaCO2, η PaO2, η συγκέντρωση (cHb) και ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης (sO2) μεταβιβάζονταν, διαμέσου της σειριακής θύρας, στον ηλεκτρονικό υπολογιστή. Οι υπόλοιπες παράμετροι (δευτερογενείς μετρήσεις), που υπολογίζονται από τους αναλυτές αερίων αίματος με βάση τις πρωτογενείς μετρήσεις, δεν χρησιμοποιήθηκαν από το λογισμικό πρόγραμμα, διότι κάθε μοντέλο αναλυτή αερίων αίματος χρησιμοποιεί τις δικές του μαθηματικές εξισώσεις. Για την αποφυγή υπολογιστικών σφαλμάτων και προκειμένου να υπάρχει ομοιογένεια στον τρόπο υπολογισμού των δευτερογενών παραμέτρων της οξεοβασικής ισορροπίας, το λογισμικό πρόγραμμα τροφοδοτήθηκε με τις πιο σύγχρονες μαθηματικές εξισώσεις που αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία17-19, ώστε για κάθε δείγμα αίματος να είναι δυνατός ο υπολογισμός των παρακάτω παραμέτρων:

1. Η συγκέντρωση των διττανθρακικών ιόντων στο πλάσμα [HCO3-]p,

2. Η τυποποιημένη συγκέντρωση των διττανθρακικών ιόντων [HCO3-]st,

3. Η μεταβολή της συγκέντρωσης των διττανθρακικών ιόντων Δ[HCO3-]p,

4. Η περίσσεια βάσεων (BΕb),

5. Η τυποποιημένη περίσσεια βάσεων (BEst),

6. Η τυποποιημένη τιμή pH (pHst),

7. Το χάσμα ανιόντων (Anion Gap, AG) και η σχετική μεταβολή του (ΔAG),

8. Ο λόγος ΔAG/ Δ[HCO3-]p,

9. Η ολική συγκέντρωση του διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα (Total CO2 cont),

10. Οι διορθωμένες, ως προς τη θερμοκρασία του ασθενούς, τιμές του pH(Τ) και της PaCO2(Τ)20

Στη συνέχεια, το σύνολο των δειγμάτων αερίων αίματος διαγνώστηκαν από κάθε μία από τις παρακάτω μεθόδους:

1) Το διάγραμμα Grogono. Η βασική ιδέα για την κατασκευή του διαγράμματος (Σχήμα 1) στηρίχθηκε στα προϋπάρχοντα διαγράμματα των Siggaard-An­dersen4 και J. Severinghaus21. Πρόκειται για ένα νέο διαξονικό διάγραμμα, που στον οριζόντιο άξονά του απεικονίζεται η PaCO2 ως μέτρο του αναπνευστικού παράγοντα της οξεοβασικής ισορροπίας, ενώ, στον κάθετο άξονα απεικονίζεται η SBE ως μέτρο του μεταβολικού παράγοντα της οξεοβασικής ισορροπίας. Το διάγραμμα αποτελείται από 23 σαφώς αφοριζόμενες περιοχές, που η καθεμία αντιστοιχεί σε μία συγκεκριμένη διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας. Η κατασκευή κάθε περιοχής στηρίχθηκε σε μία μαθηματική εξίσωση που περιγράφει με τη μέγιστη δυνατή ακρίβεια την υπό μελέτη διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας. Η μαθηματική εξίσωση προέκυψε από την ανάλυση των παραμέτρων όλων των ασθενών που εμφάνισαν τη συγκεκριμένη διαταραχή της οξεοβασικής τους ισορροπίας και που τα στοιχεία τους είχαν δημοσιευθεί στη διεθνή βιβλιογραφία. Η τελική μορφή του διαγράμματος ανακοινώθηκε

Image 1

Σχήμα 1. Διαγνωστικές περιοχές του διαγράμματος Grogono: 1 και 22: Μη Αντιρροπούμενη Μεταβολική Αλκάλωση, 2: Μερικώς Αντιρροπούμενη Μεταβολική Αλκάλωση, 3: Μέγιστα Αντιρροπούμενη Μεταβολική Αλκάλωση, 4: Αναπνευστική Οξέωση και Μεταβολική Αλκάλωση, 5: Μέγιστα Αντιρροπούμενη Αναπνευστική Οξέωση, 6: Μερικώς Αντιρροπούμενη Αναπνευστική Οξέωση, 7 και 8: Mη Αντιρροπούμενη Αναπνευστική Οξέωση, 9 και 10: Μικτή Αναπνευστική και Μεταβολική Οξέωση, 11 και 12: Μη Αντιρροπούμενη Μεταβολική Οξέωση, 13: Μερικώς Αντιρροπούμενη Μεταβολική Οξέωση, 14: Μέγιστα Αντιρροπούμενη Μεταβολική Οξέωση, 15: Αναπνευστική Αλκάλωση και Μεταβολική Οξέωση, 16: Μέγιστα Αντιρροπούμενη Αναπνευστική Αλκάλωση, 17: Μερικώς Αντιρροπούμενη Αναπνευστική Αλκάλωση, 18 και 19: Μη Αντιρροπούμενη Αναπνευστική Αλκάλωση, 20 και 21: Μικτή Αναπνευστική και Μεταβολική Αλκάλωση, 23: Φυσιολογικά Όρια.

το 199811, ενώ η ηλεκτρονική μορφή του, ως λογισμικό πρόγραμμα, αναπτύχθηκε σε γλώσσα προγραμματισμού JAVA και διατίθεται μέσω του διαδικτύου (INTERNET) στην ιστοσελίδα του A. Grogono (http://www.acid-base.com/homepage.html)12.

2) Το διάγραμμα Siggaard-An­dersen (S-A). Κατασκευάστηκε το 1971 από τον Siggaard-An­dersen4 και αποτελεί εξέλιξη των δύο προγενέστερων διαγραμμάτων του. Θεωρείται ως το κλασικότερο διάγραμμα για τη διάγνωση των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας, αφενός λόγω της ευρείας χρησιμοποίησής του από τους κλινικούς ιατρούς, αφετέρου διότι σε αυτό στηρίχθηκε η κατασκευή πολλών άλλων μεταγενέστερων διαγραμμάτων. Πρόκειται για ένα διαξονικό διάγραμμα που στηρίζεται στη γραμμική συνάρτηση του pH (οριζόντιος άξονας) με την τιμή log PaCO2 (κάθετος άξονας), όπως αυτή προκύπτει από την εξίσωση Henderson-Hasselbalch.

3) Το λογισμικό πρόγραμμα "Oxygen Status Algorithm" (O.S.A.). Το πρόγραμμα αναπτύχθηκε από την εταιρία Radiometer-Copenhagen με βάση το διάγραμμα4 και τις μελέτες του Siggaard-An­dersen22-24. Το λογισμικό πρόγραμμα κατασκευάστηκε για χρήση σε προσωπικούς υπολογιστές σε περιβάλλον DOS και συνοδεύει όλους τους αναλυτές αερίων αίματος της Radio­meter-Copenhagen.

4) Δύο πνευμονολόγους ιατρούς, εξειδι­κευμένους στη μελέτη των αερίων αρτηριακού αίματος, με πολυετή κλινική εμπειρία σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Οι δύο ειδικοί ιατροί ανήκαν στην ομάδα των θεραπόντων ιατρών της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας του Γ.Π.Ν. "Κοργιαλένειο και Μπενάκειο". Θα πρέπει να σημειώσουμε, ότι δεν επιτράπηκε καμία μορφή συνεργασίας μεταξύ των δύο ειδικών ιατρών, ενώ δεν δόθηκε καμία μορφή υποδείξεων, ούτε τέθηκε οποιοδήποτε είδος περιορισμού στον τρόπο ή στη μεθοδολογία των διαγνώσεών τους.

Στατιστική Ανάλυση

Ο έλεγχος της διαγνωστικής συμφωνίας του διαγράμματος Grogono με το διάγραμμα Siggaard-An­dersen και το λογισμικό πρόγραμμα "O.S.A." ξεχωριστά πραγματοποιήθηκε με την κατά ζεύγη σύγκριση των διαγνώσεών τους στο σύνολο των ληφθέντων δειγμάτων αερίων αρτηριακού αίματος. Στη συνέχεια, ελέγξαμε τη διαγνωστική συμφωνία και των τριών μεθόδων τόσο με καθένα ειδικό ιατρό ξεχωριστά, όσο και με τους δύο ειδικούς ιατρούς ταυτόχρονα. Ποσοστά συμφωνίας μεταξύ των διαγνωστικών μεθόδων μεγαλύτερα από 80% θεωρήθηκαν υψηλά, από 60% έως 80% μέτρια και μικρότερα από 60% χαμηλά. Η στατιστική διαφοροποίηση μεταξύ των ποσοστών συμφωνίας των μεθόδων ελέγχθηκε με τη δοκιμασία X2 για σύγκριση δύο αναλογιών με τη διόρθωση κατά Yates.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Στον πίνακα 1 αναφέρονται τα αποτελέσματα όλων των δυνατών συγκρίσεων μεταξύ των μεθόδων που χρησιμοποιήθηκαν για τη διάγνωση του συνόλου των δειγμάτων αερίων αρτηριακού αίματος της μελέτης αυτής. Στον πίνακα αυτό, η πρώτη και κύρια παρατήρηση είναι ότι τα ποσοστά της διαγνωστικής συμφωνίας του διαγράμματος Grogono με όλες τις άλλες μεθόδους αν και υψηλότερα, εντούτοις, κυμαίνονται σε μέτρια επίπεδα (59,7% ως 72,5%). Σημαντική είναι η παρατήρηση, ότι το διάγραμμα Grogono παρουσιάζει τη μικρότερη διαγνωστική του συμφωνία με το διάγραμμα Siggaard-Andersen (59,7%) και τη μεγαλύτερη με τον 1ο ειδικό ιατρό (72,5%).

Τα ποσοστά διαγνωστικής συμφωνίας του διαγράμματος Siggaard-Andersen με τις υπόλοιπες μεθόδους κυμαίνονται σε χαμηλά επίπεδα (48,3% ως 59,7%). Τονίζεται ιδιαίτερα, ότι το διάγραμμα Siggaard-Andersen εμφανίζει την υψηλότερη διαγνωστική του συμφωνία με το διάγραμμα Grogono. Σημειώνεται, ότι το διάγραμμα Siggaard-Andersen εμφανίζει μικρότερα ποσοστά συμφωνίας με τους δύο ειδικούς ιατρούς (48,3% και 56.4% αντίστοιχα) συγκριτικά με τα αντίστοιχα ποσοστά συμφωνίας του διαγράμματος Grogono και του λογισμικού προγράμματος "O.S.A.".

Ο συνδυασμός λογισμικού και διαγράμματος Siggaard-Andersen (Λογισμικό πρόγραμμα "O.S.A.") φαίνεται ότι βελτιώνει σημαντικά τη διαγνωστική αξία του διαγράμματος. Έτσι, το λογισμικό πρόγραμμα "O.S.A." εμφανίζει σημαντικά υψηλότερα ποσοστά συμφωνίας (p<0.001), σε σχέση με το διάγραμμα Siggaard-Andersen, σε όλες τις συγκρίσεις του με τις υπόλοιπες διαγνωστικές μεθόδους. Το λογισμικό πρόγραμμα "O.S.A." εμφανίζει τη μεγαλύτερη διαγνωστική συμφωνία με το

Table 1

Πίνακας 1. Ποσοστά συμφωνίας μεταξύ των διαγνωστικών μεθόδων και των δύο ειδικών ιατρών στο σύνολο των δειγμάτων αερίων αρτηριακού αίματος (n=3122).

διάγραμμα Grogono (70,5%). Παρόλο που τα ποσοστά συμφωνίας του με τον 1ο και 2ο ειδικό ιατρό κυμαίνονται σε μέτρια επίπεδα (61,1% και 67,4%, αντίστοιχα), εντούτοις, τα ποσοστά αυτά είναι σημαντικά μεγαλύτερα (p <0.001) συγκριτικά με τα αντίστοιχα ποσοστά συμφωνίας του διαγράμματος Siggaard-Andersen με τους δύο ειδικούς ιατρούς.

Τα ποσοστά συμφωνίας των δύο ειδικών ιατρών με όλες τις άλλες διαγνωστικές μεθόδους εμφανίζουν τη μεγαλύτερη διακύμανση και κυμαίνονται από 48,3% έως 72,5%. Ο 1ος ειδικός ιατρός παρουσιάζει σημαντικά (p <0,001) υψηλότερη διαγνωστική συμφωνία με το διάγραμμα Grogono (72,5%), ενώ, ο 2ος ειδικός ιατρός παρουσιάζει σημαντικά (p <0,001) μεγαλύτερη διαγνωστική συμφωνία με το λογισμικό πρόγραμμα "O.S.A." (67,4%). Επιπρόσθετα, σημαντική (p <0,001) είναι η διαφορά μεταξύ του 1ου (48,3%) και του 2ου (56,4%) ειδικού ιατρού σε σύγκριση με το διάγραμμα του Siggaard-Andersen. Τέλος, ιδιαίτερη εντύπωση προκαλεί το γεγονός, ότι ακόμη και το ποσοστό της διαγνωστικής συμφωνίας μεταξύ των δύο ειδικών ιατρών (67,6%) βρίσκεται σε μέτρια επίπεδα.

Στον Πίνακα 1 αναγράφονται τα ποσοστά συμφωνίας κάθε διαγνωστικής μεθόδου ΚΑΙ με τους δύο ειδικούς ιατρούς ταυτόχρονα, στο σύνολο των δειγμάτων αερίων αρτηριακού αίματος. Στον πίνακα αυτό, η σημαντικότερη παρατήρηση είναι ότι τα ποσοστά συμφωνίας του διαγράμματος Grogono και του λογισμικού προγράμματος "O.S.A." και με τους δύο ειδικούς ιατρούς κυμαίνονται σε χαμηλά επίπεδα (54,2% και 51,9% αντίστοιχα), χωρίς να διαφέρουν μεταξύ τους στατιστικά σημαντικά. Αντίθετα, ιδιαίτερη εντύπωση προκαλεί το εξαιρετικά χαμηλό ποσοστό διαγνωστικής συμφωνίας του διαγράμματος Siggaard-Andersen και με τους δύο ειδικούς ιατρούς, που μόλις ξεπερνά το 40% και διαφέρει σε σημαντικό βαθμό (p <0,001) συγκριτικά με τα αντίστοιχα ποσοστά συμφωνίας του διαγράμματος Grogono και του λογισμικού προγράμματος "O.S.A." που αναφέρθηκαν προηγουμένως.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Στην παρούσα μελέτη ελέγχουμε τη διαγνωστική αξιοπιστία ενός νέου διαγράμματος που κατασκευάστηκε από τον A. Grogono. Πρόκειται για ένα διαξονικό διάγραμμα SBE-PaCO2, κάθε σημείο του οποίου ορίζεται από ένα ζεύγος τιμών (SBE, PaCO2). Το όλο διάγραμμα αποτελείται από 23 σαφώς αφοριζόμενες περιοχές, κάθε μία από τις οποίες αντιπροσωπεύει μία συγκεκριμένη διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας, αμιγή ή μικτή. Η τεχνική που ακολουθήθηκε για τον έλεγχο της διαγνωστικής αξίας σε κλινικό επίπεδο του νέου προτεινό­μενου διαγράμματος χαρακτηρίζεται από την πολλαπλή σύγκρισή του με το κλασσικό διάγραμμα του Siggaard-Andersen, με το λογισμικό πρόγραμμα "Oxygen Status Algorithm" και με τις διαγνώσεις δύο έμπειρων ιατρών. Προκειμένου να διασφαλίσουμε την αξιοπιστία όλων των μετρήσεων των αερίων αίματος, ανεξάρτητα από το μοντέλο του αναλυτή που χρησιμοποιήθηκε, αναπτύξαμε ένα εξειδικευμένο λογισμικό πρόγραμμα17-19 το οποίο παρέχει τη δυνατότητα υπολογισμού, με βάση της πρωτογενείς παραμέτρους, όλων των δευτερογενών παραμέτρων της οξεοβασικής ισορροπίας.

Από τα αποτελέσματα προκύπτει ότι τα συνολικά ποσοστά συμφωνίας του νέου προτεινόμενου διαγράμματος Grogono με τις υπόλοιπες διαγνωστικές μεθόδους κυμαίνονται σε μέτρια επίπεδα. Τονίζεται το γεγονός, οτι το ποσοστό συμφωνίας του διαγράμματος Grogono με το λογισμικό πρόγραμμα "O.S.A." είναι σημαντικά μεγαλύτερο συγκριτικά με το αντίστοιχο ποσοστό συμφωνίας του με το διάγραμμα Siggaard-Andersen. Επιπλέον, το διάγραμμα Grogono εμφανίζει σημαντική διαγνωστική διαφοροποίηση με τους δύο ειδικούς ιατρούς. Τα ποσοστά συμφωνίας του διαγράμματος Grogono με τους δύο ειδικούς ιατρούς, παρόλο που κυμαίνονται σε μέτρια επίπεδα, εντούτοις είναι σημαντικά μεγαλύτερα συγκριτικά με τα αντίστοιχα ποσοστά συμφωνίας του διαγράμματος Siggaard-Andersen. Το γεγονός αυτό, καθώς και η παρατήρηση ότι το διάγραμμα Siggaard-Andersen εμφανίζει τα μικρότερα ποσοστά συμφωνίας με όλες τις άλλες διαγνωστικές μεθόδους, αποδίδεται στο οτι το διάγραμμα Siggaard-Andersen περιλαμβάνει μόνο 8 διαγνωστικές περιοχές που δεν μπορούν να θεωρηθούν αντιπροσωπευτικές όλων των ειδών (αμιγών και μικτών) των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας. Η κατασκευαστική αδυναμία του να παρέχει σαφή διάγνωση σε όλες τις περιοχές του, καταδεικνύεται από την παρατήρηση ότι 273 δείγματα αερίων αρτηριακού αίματος, που αποτελούν το 8,7% του συνόλου των δειγμάτων, παρέμειναν χωρίς διάγνωση.

Ο συνδυασμός λογισμικού και διαγράμματος "S-A" (Λογισμικό πρόγραμμα "O.S.A.") έχει ως σκοπό την εξάλειψη των παραπάνω μειονεκτημάτων, γεγονός που, έμμεσα, βελτιώνει σημαντικά τη διαγνωστική αξία του διαγράμματος. Έτσι, το λογισμικό πρόγραμμα "O.S.A.", σε όλες τις συγκρίσεις του με τις υπόλοιπες διαγνωστικές μεθόδους, εμφανίζει ποσοστά συμφωνίας που είναι σημαντικά υψηλότερα συγκριτικά με τα αντίστοιχα ποσοστά συμφωνίας του κλασσικού διαγράμματος Siggaard-Andersen.

Τα συνολικά ποσοστά συμφωνίας των δύο ειδικών ιατρών με όλες τις διαγνωστικές μεθόδους κυμαίνονται σε χαμηλά ως μέτρια επίπεδα. Σε συμφωνία με προηγούμενες μελέτες7-10, εντύπωση προκαλεί το μέτριο ποσοστό της συνολικής διαγνωστικής συμφωνίας μεταξύ των δύο ειδικών ιατρών που είναι 67,6%. Το ποσοστό αυτό θεωρείται μάλλον χαμηλό, αν αναλογιστούμε ότι και οι δύο ειδικοί ανήκαν στην ίδια θεραπευτική ομάδα ιατρών που είχε την αποκλειστική ευθύνη της καθημερινής παρακολούθησης και αντιμετώπισης όλων των ασθενών που συμμετείχαν στην παρούσα μελέτη. Συνεπώς, θα ήταν αναμενόμενο, τα μέλη της ίδιας θεραπευτικής ομάδας και ιδιαίτερα οι συγκεκριμένοι ιατροί με την πολυετή πείρα σε μονάδες εντατικής θεραπείας, να εμφάνιζαν πολύ μεγαλύτερο ποσοστό διαγνωστικής συμφωνίας. Το γεγονός ότι διαφωνούν μεταξύ τους περίπου στο 1/3 των δειγμάτων, καθώς και η σημαντική διαφοροποίηση απέναντι στις υπόλοιπες διαγνωστικές μεθόδους (ο 1ος "συμφωνεί" με Grogono και ο 2ος με O.S.A.) αποδεικνύει ότι ακόμη και σήμερα, παρά την αλματώδη τεχνολογική πρόοδο στην εργαστηριακή διερεύνηση των παραμέτρων της οξεοβασικής ισορροπίας, εξακολουθεί να υφίσταται διχογνωμία μεταξύ των πλέον έμπειρων κλινικών ιατρών στη διάγνωση των διαταραχών των αερίων αίματος.

Προκειμένου να διερευνήσουμε τη μεγάλη διαγνωστική ασυμφωνία των ειδικών ιατρών προχωρήσαμε στην κατά ζεύγη σύγκριση των διαγνώσεων κάθε μίας μεθόδου με τις διαγνώσεις και των δύο ειδικών ιατρών, ταυτόχρονα. Διαπιστώθηκε ότι το διάγραμμα Grogono εμφανίζει τη μεγαλύτερη διαγνωστική συμφωνία η οποία όμως δεν διαφέρει σημαντικά συγκριτικά με το αντίστοιχο ποσοστό συμφωνίας του λογισμικού προγράμματος "O.S.A.". Αντίθετα, πολύ μικρότερο είναι το ποσοστό συμφωνίας του διαγράμματος Siggaard-Andersen και με τους δύο ειδικούς ιατρούς, γεγονός που επιβεβαιώνει τη γενικότερη χαμηλή διαγνωστική του αξία.

Από τα στοιχεία της παρούσας μελέτης προκύπτει ότι η χρήση των ηλεκτρονικών υπολογιστών οδήγησε στην ανάπτυξη διαγραμμάτων και εξειδικευμένων λογισμικών προγραμμάτων, όπως το διάγραμμα Grogono, καθώς και το λογισμικό "O.S.A.", τα οποία φαίνεται ότι εμφανίζουν μεγαλύτερη διαγνωστική αξία συγκριτικά με το μέχρι σήμερα ευρέως, και για ιδιαίτερα μακρό χρονικό διάστημα, χρησιμοποιούμενο διάγραμμα Siggaard-Andersen. Ιδιαίτερα το νέο προτεινόμενο διάγραμμα Grogono, παρουσιάζει τα υψηλότερα ποσοστά διαγνωστικής συμφωνίας σε αρκετές από τις συγκρίσεις του με τις υπόλοιπες διαγνωστικές μεθόδους, αλλά και με τους δύο ειδικούς ιατρούς. Παρόλη όμως τη σημαντική πρόοδο που έχει επιτευχθεί στον τομέα της διαγραμματικής διάγνωσης των διαταραχών των αερίων αίματος, εντούτοις, καμία μέθοδος δεν παρουσιάζει εξαιρετικά μεγάλη διαγνωστική υπεροχή έναντι των υπολοίπων μεθόδων, έτσι ώστε να συγκεντρώνει την καθολική αποδοχή της από τους κλινικούς ιατρούς, γεγονός που θα την καθιστούσε αυτόματα ως την "πρότυ­πη διαγνωστική μέθοδο" στη διάγνωση των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας.

Η παρατήρηση αυτή μας οδηγεί στο συμπέρασμα οτι, για να αυξηθεί η διαγνωστική ικανότητα των προτεινόμενων μεθόδων, δεν απαιτείται αποκλειστικά και μόνον η χρησιμοποίηση των κατάλληλων μαθηματικών εξισώσεων που να περιγράφουν με όσο το δυνατόν μεγαλύτερη ακρίβεια τις διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας, αλλά επιβάλλεται πλέον η αναθεώρηση ολόκληρης της μέχρι σήμερα χρησιμοποιούμενης διαγνωστικής μεθοδολογίας. Συγκεκριμένα, όλες οι μέχρι σήμερα προτεινόμενες διαγνωστικές μεθόδους, είτε πρόκειται για απλά διαγράμματα, είτε για λογισμικά προγράμματα4-6,9,11,12,25,26, εμφανίζουν δύο κύρια μειονεκτήματα:

1. Προτείνουν μόνο διάγνωση για κάθε δείγμα αερίων αίματος, χωρίς να παρέχουν τη δυνατότητα μίας ή και περισσοτέρων πιθανών, εναλλακτικών διαγνώσεων. Η ύπαρξη εναλλακτικών διαγνώσεων, ιδιαίτερα σε ορισμένες σύνθετες περιπτώσεις, κρίνεται επιβεβλημένη. Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε άλλωστε, οτι όλες οι διαγνωστικές μέθοδοι δεν έχουν ως σκοπό να αντικαταστήσουν διαγνωστικά τον κλινικό ιατρό, ούτε να θέσουν κατηγορηματικές και χωρίς αντίρρηση διαγνώσεις. Αντίθετα, στοχεύουν στην παροχή των κατάλληλων ερεθισμάτων στον θεράποντα ιατρό, ο οποίος σε συνδυασμό με τη θεωρητική κατάρτιση και εμπειρία του, τον υπόλοιπο εργαστηριακό έλεγχο, την κλινική εξέταση και την παρακολούθηση της κλινικής πορείας του ασθενούς, να είναι σε θέση να επιλέξει την καταλληλότερη από τις παρεχόμενες διαγνώσεις.

2. Είναι δισδιάστατες, δηλαδή χρησιμοποιούν μόνο δύο παραμέτρους της οξεοβασικής ισορροπίας, χωρίς να λαμβάνουν υπόψη τους την τρίτη και σημαντικότερη διάσταση που είναι ο χρόνος11,27. Κάθε δείγμα αερίων αίματος, δηλαδή, διαγιγνώσκεται ως ανεξάρτητο δείγμα χωρίς να λαμβάνονται υπόψη τα προηγούμενα δείγματα και κατά συνέπεια οι σχετικές μεταβολές της οξεοβασικής ισορροπίας του ασθενή.

Συμπερασματικά, μετά από αρκετά χρόνια στασιμότητας στη διεθνή βιβλιογραφία, παρουσιάζεται ένα νέο διαξονικό διάγραμμα το οποίο έρχεται να επιβεβαιώσει τη γενικότερα αποδεκτή μέχρι σήμερα άποψη, ότι η στατική διαγραμματική διάγνωση των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας έχει φθάσει στο μέγιστο των δυνατοτήτων της και δεν μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στην περαιτέρω διάγνωση των διαταραχών των αερίων αίματος. Με βάση τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης, φαίνεται ότι το νέο προτεινόμενο διάγραμμα από τον A.W. Grogono παρόλο που παρουσιάζει μεγαλύτερη διαγνωστική συμφωνία, συγκριτικά με το κλασσικό διάγραμμα του Siggaard-Andersen, εντούτοις, δεν υπερέχει έναντι του λογισμικού προγράμματος "Oxygen Status Algorithm".

Συνεπώς, η αναθεώρηση ολόκληρης της μέχρι σήμερα χρησιμοποιούμενης διαγνωστικής μεθοδολογίας καθίσταται πλέον επιβεβλημένη. Οι μεμονωμένες προσπάθειες δημιουργίας νέων λογισμικών προγραμμάτων διάγνωσης των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας, με βάση τη δυναμική καταγραφή των μεταβολών των πρωτογενών παραμέτρων σε συνάρτηση με τον χρόνο, καθώς και η παροχή μιας ή και περισσοτέρων εναλλακτικών διαγνώσεων σύμφωνα με την πολυπλοκότητα της περίπτωσης, δείχνουν τις αλλαγές που έχουν ήδη δρομολογηθεί στον τομέα αυτό και θα μας απασχολήσουν στο άμεσο μέλλον.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Astrup P, Severinghaus J: The History of Blood Gases, Acids and Bases. 1st Edition, Munksgaard, Denmark, 1986; 264-295.

2. Williamson JC. Acid-base disorders: classification and management strategies. Am Fam Physician 1995; 52(2):584.

3. Fall PJ. A stepwise approach to acid-base disorders. Practical patient evaluation for metabolic acidosis and other conditions. Postgrad Med 2000; 107:249-258.

4. Siggaard-Andersen O: An acid-base chart for arterial blood with normal and pathophysiological reference areas. Scand J Clin Lab Invest 1971; 27:239-245.

5. Davenport HW. The ABC of acid - base chemistry. 6th edition, The University of Chicago Press, Chicago, 1974.

6. Winters RW, Dell RB. Acid - Base Physiology in Medicine. 3d Edition, Little Brown and Company, Boston, Massachusetts, 1978.

7. Theakos N, Loukos A, Vassiliou M, Moukas M, Zaka M, Behrakis P. Α simplified pH-logPaCO2 diagram for the diagnostic approach of simple acid-base disorders. Current Contents 1998; 27-31.

8. Loukos A, Theakos N, Vassiliou M, Fragoulidou E, Zaka M, Behrakis P. A simplified pH-logPaCO2 diagram for the diagnostic approach of mixed alkalemic acid-base disorders. Current Contents 1998; 41-45.

9. Loukos A, Theakos N, Vassiliou M, Fragoulidou E, Moukas M, Behrakis P. A simplified logPaCO2 diagram for the diagnostic approach of mixed acidemic acid-base disorders. Current Contents 1998; 47-51.

10. Θεάκος N, Λούκος A, Βασιλείου M, Μπεχράκης Π. Αξιοπιστία και πρακτικότητα ενός νέου απλοποιημένου διαγράμματος pH-PaCO2 για τη διάγνωση των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας. ΠΝΕΥΜΩΝ 1998; 11:133-143.

11. Schlichtig R, Grogono A, Severinghaus J. Human PaCO2 and standard base excess compensation for acid-base imbalance. Crit Care Med 1998; 26:1173-1179.

12. Grogono A. http://www.acid-base.com/homepage.html, 2002

13. Harsten A, Berg B, Inerot S, Muth L. Importance of correct handling of samples for the results of blood gas analysis. Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32:365-368.

14. Ng R, Dennis R, Yeston N, McNamara-Ward J, Statland B. Factitious cause of unexpected arterial blood-gas results. N Engl J Med 1984; 310:1189-1190.

15. AARC clinical practice guideline. Sampling for arterial blood gas analysis. American Association for Respiratory Care. Respir Care 1992; 37:913-917.

16. AARC clinical practice guideline. In-vitro pH and blood gas analysis and hemoximetry. American Association for Respiratory Care. Respir Care 1993; 38:505-510.

17. Wooten E. Analytic calculation of physiological acid-base parameters in plasma. J Appl Physiol 1999; 86:326-334.

18. Maassen N, Boning D. Blood osmolality in vitro: dependence on base addition, buffer value and temperature. J Appl Physiol 1987; 62:2174-2179.

19. Siggaard-Andersen O, Wimberley P, Fogh-Andersen N, Gothgen I. Measured and derived quantities with modern pH and blood gas equipment: calculation algorithms with 54 equations. Scand J Clin Lab Invest 1988; 48:7-15.

20. Siggaard-Andersen O, Wimberley P, Gothgen I, Fogh-Andersen N, Rasmussen J. Variability of the temperature coefficients for pH, PCO2, and PO2 in blood. Scand J Clin Lab Invest 1988; 48:85-88.

21. Severinghaus J. Acid-base balance nomogram -a Boston-Copenhagen detente. Anesthesiology 1976; 45:539-541.

22. Siggaard-Andersen O, Siggaard-Andersen Μ. The oxygen status algorithm: a computer program for calculating and displaying pH and blood gas data. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1990; 203:29-45.

23. Siggaard-Andersen M, Siggaard-Andersen O. Oxygen status algorithm, version 3, with some applications. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1995; 107:13-20.

24. Larsen V, Siggaard-Andersen O. The Oxygen Status Algorithm on-line with the pH-blood gas analyzer. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1996; 224:9-19.

25. Hekking M, Lindemans J, Gelsema E. A computer program for the multivariate and graphical monitoring of acid-base data in an intensive care unit. Proc Ann Symp Comput Appl Med Care 1995; 52-56.

26. Williams A. ABC of oxygen: assessing and interpreting arterial blood gases and acid-base balance. BMJ 1998; 317:1213-1216.

27. Sasse S, Chen P, Mahutte C. Variability of arterial blood gas values over time in stable medical ICU patients. Chest 1994; 106:187-193..

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE