Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Πρωτοπαθές σάρκωμα πνεύμονος τύπου Ewing: Μια εξαιρετικά σπάνια κακοήθεια πνεύμονα
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Γυναίκα ασθενής 45 ετών, επισκέφθηκε τα επείγοντα του νοσοκομείου μας λόγω ιστορικού προοδευτικά αυξανόμενης δύσπνοιας από 1,5 μήνα. Στην ακτινογραφία θώρακος υπήρχε εικόνα υπεζωκοτικής συλλογής, η οποία κατελάμβανε το δεξιό μέσο και κάτω πνευμονικό πεδίο. Η ασθενής εστάλη για θωρακοσκόπηση και με τη διάγνωση καλά διαφοροποιημένου θηλώδους μεσοθηλιώματος εστάλη για χειρουργική αντιμετώπιση. Υποβλήθηκε σε δεξιά πνευμονεκτομή και η τελική ιστολογική διάγνωση ήταν εξωσκελετικού τύπου σάρκωμα Ewing. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η πρωτοπαθής εντόπιση του σαρκώματος Ewing στον πνεύμονα, η οποία τεκμηριώθηκε αφού πραγματοποιήθηκε το σπινθηρογράφημα οστών,το οποίο ήταν αρνητικό για οστικές εντοπίσεις. Πνεύμων 2004, 17(1):94-100.

ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ

Το μοναδικό σύμπτωμα που οδήγησε την ασθενή στο νοσοκομείο ήταν η δύσπνοια, την οποία περιέγραφε ως προοδευτικά επιδεινούμενη εδώ και 1,5 μήνα. Είχε προηγηθεί ΗΚΓ, υπερηχογράφημα καρδιάς και καρδιολογική εξέταση, προ 10ημέρου τα οποία ήταν φυσιολογικά.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ

Η ασθενής πάσχει από αρτηριακή υπέρταση από την ηλικία των 18 ετών και είναι υπό αγωγή με Norvasc 10 mg 1΄1. Aπό 5 έτη πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη και είναι υπό tabl Glucophage 1΄1. H ασθενής έχει υποβληθεί προ 8 έτη σε χολοκυστεκτομή.

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ-ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ

Η ασθενής είναι εκπαιδευτικός στο επάγγελμα, μη καπνίστρια, και δεν αναφέρει χρήση αλκοόλ ή άλλων ουσιών.

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Γενική εκτίμηση: Υπέρβαρο άτομο, σε καλή κατάσταση, απύρετη, χωρίς δύσπνοια, κυάνωση και πληκτροδακτυλία.

Αναπνευστικό: Αμβλύτητα επικρουστικά και μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος δεξιού μέσου και κάτω πνευμονικού πεδίου.

Κυκλοφορικό: Καρδιακοί τόνοι ευκρινείς, ρυθμικοί, χωρίς φυσήματα. ΑΠ=140/80 mmHg, σφύξεις 76/min.

Κάτω άκρα: Χωρίς οιδήματα, κιρσούς και φλεβίτιδα

Πεπτικό: Ψηλαφητό ήπαρ, χωρίς σκληρία, σπλήνας-κ.φ.

Μαστοί: Χωρίς παθολογία στην ψηλάφηση

Λεμφαδένες: Μη ψηλαφητοί.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Γενική αίματος: WBC=9450 (Π=64%, Λ=30%, Η=1,6%), Hct=42,6%, Hb=13gr/dl, PLT=283000k/μl. ΤΚΕ=40mm 1η ώρα, CRP=1,15 mg/dl, SGOT=51 IU/L, SGPT=52 IU/L. Από τον λοιπό βιοχημικό έλεγχο δεν διεπιστώθη άλλη παθολογία καθώς ούτε και από την γενική ούρων.

Η ακτινογραφία θώρακος ανέδειξε εικόνα υπεζωκοτικής συλλογής που καταλαμβάνει το μέσο και κάτω δεξιό πνευμονικό πεδίο (Eικόνα 1). Η ασθενής παρακεντήθηκε και το πλευριτικό υγρό ήταν λεμφοκυτταρικό εξίδρωμα: λεύκωμα=49g/l, LDH=325u/l, 1000 κύτταρα (Λ=65%, Π=10%, Η=2%, Μονοπύρηνα=23%). Οι τρεις καλλιέργειες πλευριτικού υγρού ήταν αρνητικές για B. Koch όπως και αρνητικές ήσαν οι τρεις κυτταρολογικές πλευριτικού υγρού. Εστάλη και ADA η οποία ήταν 14.

Image 1
Εικόνα 1. Ακτινογραφία θώρακος με υπεζωκοτική συλλογή δεξιά.

Έγινε Mantoux η οποία ήταν αρνητική.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ
ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΗΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ

1. TBC-πνευμόνων

Υπέρ: μη καπνίστρια, λεμφοκυτταρικό εξίδρωμα

Κατά: Mantoux (-), ADA <35, καλλιέργεια πτυέλων και πλευριτικού υγρού (-) για B. Koch.

2. Βρογχογενές Ca

Υπέρ- ηλικία, λεμφοκυτταρικό εξίδρωμα.

Κατά- γυναίκα, μη καπνίστρια, κυτταρολογική πτυέλων και πλευριτικού υγρού (-).

3. Μεταστατικό Ca

Υπέρ: γυναίκα μέσης ηλικίας, λεμφοκυτταρικό εξίδρωμα.

Κατά: χωρίς γενική συμπτωματολογία, χωρίς παθολογικά ευρήματα από την ψηλάφιση των μαστών, γυναικολογική εξέταση-κ.φ.

4. Λέμφωμα

Κατά: χωρίς γενική συμπτωματολογία, χωρίς ψηλαφητούς λεμφαδένες.

5. Κακόηθες μεσοθηλίωμα

Υπέρ: λεμφοκυτταρικό εξίδρωμα.

Κατά: χωρίς πόνο, χωρίς ιστορικό έκθεσης στον αμίαντο.

6. Πνευμονική εμβολή

Υπέρ: παχυσαρκία.

Κατά: προοδευτική έναρξη των συμπτωμάτων, απουσία περιφερικής φλεβοπάθειας.

7. Ερυθηματώδης λύκος

Υπέρ: γυναίκα.

Κατά: μονοορογονίτιδα, χωρίς εξάνθημα, χωρίς εκδηλώσεις από τις αρθρώσεις.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ

Αρχικά έγινε αξονική τομογραφία θώρακος η οποία ανέδειξε εικόνα πύκνωσης με αεροβρογχόγραμμα στον μέσο λοβό, πλευριτική συλλογή με παθητική ατελεκτασία του δεξιού κάτω λοβού και μη διογκωμένους μεσοθωρακικούς λεμφαδένες (Eικόνα 2). Η αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας δεν έδειξε παρά μόνο λιπώδη διήθηση του ήπατος. Ουδέν το παθολογικό από τα υπόλοιπα όργανα.

Image 2
Εικόνα 2. Αξονική τομογραφία θώρακος

Έγινε βρογχοσκόπηση κατά την οποία φάνηκε ερυθρότητα και οίδημα του βλεννογόνου του διαμέσου και του κορυφαίου βρόγχου του δεξιού κάτω λοβού. Οιδηματική ήταν η τρόπιδα του κορυφαίου του δεξιού κάτω λοβού. Τα αποτελέσματα των υλικών που εστάλησαν (βιοψία, Bal και βρογχικές εκκρίσεις για κυτταρολογική εξέταση και καλλιέργεια για B. Koch, Bal για ίνες αμιάντου) ήταν αρνητικά.

Εστάλησαν επίσης πλήρης κολλαγονικός έλεγχος και ογκογονικοί δείκτες τα αποτελέσματα των οποίων ήταν φυσιολογικά. Έγινε σπινθηρογράφημα αιμάτωσης που ήταν χαμηλής πιθανότητας για πνευμονική εμβολή. Οι βιοψίες του υπεζωκότα που εστάλησαν έδειξαν χρόνια φλεγμονή. Έγινε επίσης μαστογραφία και γυναικολογική εξέταση χωρίς όμως παθολογικά ευρήματα.

Η ασθενής οδηγήθηκε για θωρακοσκόπηση (VATS). Διαπιστώθηκαν μικρά οζίδια διάσπαρτα στην επιφάνεια του τοιχωματικού υπεζωκότα. Ελήφθη ιστολογικό υλικό από τοιχωματικό, περισπλάχνιο υπεζωκότα και λεμφαδένα μεσοθωρακίου. Το ιστολογικό αποτέλεσμα έθετε τη διαφορική διάγνωση μεταξύ μεσοθηλιώματος και μεσοθηλιακής υπερπλασίας. Το υλικό εστάλη στο Brompton, απ΄όπου ετέθη η διάγνωση του καλά διαφοροποιημένου θηλώδους μεσοθηλιώματος.

Σε αναμονή του ιστολογικού αποτελέσματος από το VATS, η ασθενής παρουσίασε αιμόπτυση. Η ακτινογραφία θώρακος παρουσίαζε εικόνα σκίασης επί της δεξιάς πύλης και πιθανής παχυπλευρίτιδας δεξιά (Eικόνα 3) Έγινε βρογχοσκόπηση (φθορίζουσα) κατά την οποία παρετηρήθη ύποπτη περιοχή παθολογικού φθορισμού στο άνω άκρο της τρόπιδας των βασικών του δεξιού κάτω λοβού (Eικόνα 4). Ελήφθη βιοψία, το αποτέλεσμα της οποίας ήταν εικόνα χρόνιας φλεγμονής. Η αξονική τομογραφία θώρακος περιέγραφε χωροκατακτητική βλάβη παρασπονδυλικά σε επαφή με τον τοιχωματικό υπεζωκότα και το περικάρδιο στον δεξιό κάτω λοβό. Υπήρχαν επίσης δύο μικροοζιδιακές αλλοιώσεις στον κορυφαίο και στα βασικά τμήματα του ΔΚΛ. Δεν περιγράφονταν λεμφαδενικές διογκώσεις (Eικόνα 5). Η αξονική τομογραφία κοιλίας δεν έδειξε ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα.

 

Image 3
Εικόνα 3. Ακτινογραφία θώρακος μετά VATS
 
Image 4
Εικόνα 4. 1-Φθορίζουσα βρογχοσκόπηση, 2-Κοινή βρογχοσκόπηση. 
 
Image 5
Εικόνα 5. Αξονική τομογραφία θώρακος μετά VATS 

Η ασθενής εστάλη για χειρουργική εκτίμηση και αντιμετώπιση. Έγινε αφαίρεση του δεξιού πνεύμονα, αποφλοίωση του τοιχωματικού υπεζωκότα, περικαρδιεκτομή και καθαρισμός του διαφράγματος (Eικόνες 6, 7). Ελήφθη υλικό από παραοισοφάγειους και τραχειοβρογχικούς λεμφαδένες, οστά και δεξιό πνεύμονα. Δεν παρατηρήθηκαν νεοπλασματικές αλλοιώσεις σε λεμφαδένες και οστά, ενώ η τελική ιστολογική διάγνωση ήταν στρογγυλοκυτταρικό κακόηθες νεόπλασμα (σάρκωμα) υψηλού βαθμού κακοήθειας (τύπου PNET-εξωσκελετικού Ewing), το οποίο δεν διηθεί τον βρόγχο και διηθεί τον υπεζωκότα (Eικόνες 8, 9). Το σπινθηρογράφημα οστών ήταν αρνητικό για οστικές εντοπίσεις.

 

Image 6
Εικόνα 6. Χειρουργικό παρασκεύασμα - δεξιός πνεύμονας που καταλαμβάνεται από νεοπλασματικές μάζες με τις συνεξαιρεθείσες πλευρές. 1: κάτω επιφάνεια του διαφράγματος που εξαιρέθηκε en block με τον πνεύμονα, 2: νεοπλασματικοί όζοι που καταλαμβάνουν τον πνεύμονα, 3: πνευμονική πύλη, 4: τμήματα πλευρών.
 
Image 7
Εικόνα 7. Διεγχειρητική φωτογραφία όπου φαίνεται το έλλειμα του περικαρδίου. 1: όρια εκτομής του περικαρδίου, 2: αριστερός κόλπος μετά την εκτομή του περικαρδίου, 3: πορεία οισοφάγου. 
 
Image 8
Εικόνα 8. Ομοιόμορφος κυτταρικός πληθυσμός από μικρά κύτταρα με ελαφρώς κενοτοποιώδες κυτταρόπλασμα και υποστρόγγυλους πυρήνες.
 
Image 9
Εικόνα 9. Έντονα κυτταροβριθές νεόπλασμα με ομοιόμορφο κυτταρικό πληθυσμό. 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Τα πρωτοπαθή σαρκώματα του πνεύμονα είναι σπάνια. Η διάγνωση τίθεται αφού αποκλεισθεί κακοήθεια του πνεύμονα που να μοιάζει με σάρκωμα και ύπαρξη άλλης πρωτοπαθούς εστίας. Ταξινομούνται ανάλογα με τα ιστολογικά χαρακτηριστικά σε:

Α. Πρωτοπαθή θωρακικά σαρκώματα με κύρια εντόπιση το θωρακικό τοίχωμα

  • Σάρκωμα Ewing
  • Χονδροσάρκωμα
  • Οστεοσάρκωμα
  • Ινοσάρκωμα
  • Νευροινοσάρκωμα
  • Κακόηθες ινώδες ιστιοκύττωμα
  • Μη διαφοροποιημένο σάρκωμα

Β. Πρωτοπαθή θωρακικά σαρκώματα με κυρίως ενδοθωρακική εντόπιση (εκτός του θωρακικού τοιχώματος)

  • Αγγειοσάρκωμα
  • Λειομυοσάρκωμα
  • Ραβδομυοσάρκωμα
  • Σαρκοειδές μεσοθηλίωμα

Το σάρκωμα μαλακών ιστών αποτελεί το 1% περίπου των νεοπλασιών του πνεύμονα. Τα συμπτώματα εξαρτώνται απ΄την θέση ανάπτυξης. Στους αεραγωγούς εμφανίζεται με βήχα, συριγμό, αιμόπτυση και αποφρακτική πνευμονία. Στο πνευμονικό παρέγχυμα δεν εμφανίζει συμπτώματα, ενώ όταν μεγαλώσει πολύ σε μέγεθος μπορεί να προκαλέσει πιεστικά φαινόμενα στους αεραγωγούς. Το αγγειοσάρκωμα μπορεί να προκαλέσει πνευμονική εμβολή.

Τα συστηματικά συμπτώματα είναι ασυνήθιστα, ενώ πιθανή είναι η εμφάνιση πυρετού, οστεοαρθροπάθειας και υπογλυκαιμίας. Ακτινολογικά απεικονίζονται ως συμπαγείς μάζες με ή χωρίς πλευριτική συλλογή, πνευμονικό έμφρακτο ή απόφραξη αεραγωγών. Η διάγνωση για το οστεοσάρκωμα τίθεται υποχρεωτικά με σπινθηρογράφημα οστών, ενώ για τα άλλα είδη αρκεί η ολόσωμη αξονική τομογραφία. Χειρουργική αφαίρεση γίνεται στα καλά διαφοροποιημένα σαρκώματα. Τα μη χειρουργήσιμα, θεραπεύονται με ακτινοβολία ή/και χημειοθεραπεία, αν και η μέση επιβίωση είναι λιγότερο από ένας χρόνος. Αν η εντόπιση είναι στα οστά και συνυπάρχουν πνευμονικές μεταστάσεις η χειρουργική αφαίρεση των μεταστάσεων βελτιώνει την επιβίωση.

Το σάρκωμα Ewing συνδέεται με ανωμαλία στο χρωμόσωμα 22 και αποτελείται από μικρά κυκλικά κύτταρα. Συνήθως πρόκειται για μάζα με οστική καταστροφή. 15% έχουν έναρξη απ' το θωρακικό τοίχωμα (συνήθως από πλευρά και πιο σπάνια απ' την ωμοπλάτη). Η αναλογία ανδρες προς γυναίκες είναι 1,6/1 και εμφανίζεται κυρίως στην παιδική ηλικία και στους νέους ενήλικες. Η μέση επιβίωση είναι περίπου 50% για 5 έτη.

Το εξωσκελετικό σάρκωμα Ewing είναι εξαιρετικά σπάνιο. Σε αναδρομή στην βιβλιογραφία βρέθηκε μόνο μια περίπτωση ενδοπνευμονικού Ewing (3). Είναι πολύ κακόηθες και απαντάται στις νεαρές ηλικίες. Τα χαρακτηριστικά αυτού του νεοπλάσματος είναι α) κύτταρα με μεγάλο, κυκλικό πυρήνα, β) άφθονο κυτταροπλασματικό γλυκογόνο, και γ) παχύνσεις μεμβρανών του πλάσματος.

Για να τεθεί η διάγνωση πρωτοπαθούς πνευμονικού σαρκώματος Ewing πρέπει να αποκλεισθεί με σπινθηρογράφημα οστών η οστική εντόπιση. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει:

  • Νευροβλάστωμα
  • Κυψελιδικό ραβδομυοσάρκωμα
  • Αιμαγγειοπερικύττωμα
  • Ινοσάρκωμα
  • Μη διαφοροποιημένο καρκίνωμα.

Έχει περιγραφεί στη βιβλιογραφία η περίπτωση συνύπαρξης Ewing μηριαίου οστού και βρογχοκυψελιδικού καρκινώματος (4) και δύο περιπτώσεις πρωτοπαθούς σαρκώματος μαλακού ιστού στο μεσοθωράκιο (5).

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1.  Murray. Textbook of Respiratory Medicine- p.1463. 3rd ed. Saunders. 2000.

  2.  Fraser and Pare- p.1355. Diagnosis of Diseases of the Chest. Fourth ed. Saunders 1999.

  3.  Palmer RN, Saini N, Guccion J. Ewing's like sarcoma appearing as a primary pulmonary neoplasm. Arch Pathol Lab Med-Vol 105, May 1981; 277-278.

  4.  Takanami I, Takeuchi K, Naruke M. An uncommon case of simultaneous malignant tumors: bronchioloalveolar cancer and Ewing΄s sarcoma in a 17-year-old girl: report of a case. Surg. Today 2000; 30(9): 835-7

  5.  Flieder DB, Moran CA, Suster S. Primary alveolar soft-part sarcoma of the mediastinum: a clinicopathological and immunohistochemical study of two cases. 1997; 31: 469-473

  6.  Gladish GW, Sabloff BM, Munden RF, Truong MT, Erasmus JJ, Chasen MH. Primary thoracic sarcomas. Radiographics 2002; 22(3): 621-37.

  7.  Bacci G, Briccoli A, Picci P, Ferrari S. Metachronous pulmonary metastases resection in patients with Ewing's sarcoma initially treated with adjuvant or neoadjuvant chemotherapy. Eur J Cancer 1995; 31A(6): 999-1001.

  8.  Asahina H, Ogura S, Yamamoto H, Kikuchi E, Tanaka A. Acase of pulmonary carcinosarcoma with abnormal uptake bone scintigraphy. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2003; 41(9): 671-5.

  9.  Penrl N, Lartigau E, Fournier C, Vilain MO, Dansin E, Taieb S, Ceugnart L, Porte H, Wurtz A. Primary soft tissue sarcoma of the chest in adults:a retrospective study of 40 cases. Ann Chir 2003; 128(4): 237-45.

10.  Uppal S, Aviv H, Patterson F, Cohen S, Benevenia J, Aisner S, Hame M. Alveolar soft part sarcoma- reciprocal translocation between chromosome 17q25 and Xp11. Report of a case with metastase at presentation and review of the literature. Acta Orthop Belg 2003; 69(2): 182-7.

11.  Croitoru AG, Klein MJ, Galla JD, Fallon JT. Primary pulmonary artery leiomyosarcoma. Cardiovasc Pathol. 2003; 12(3): 166-9.

12.  Petrov DB, Vlassov VI, Kalaydjiev GT, Plochev MA, Obretenov ED, Stanoev VI, Danon SE. Primary pulmonary sarcomas and carcinosarcomas- postoperative results and comparative survival analysis. Eur J Cardiothorac Surg 0000; 23(4): 461-6.

13.  Ammar-Boukhris A, Kamoun-Sellami N, Chtourou A, EI Hamami, Horchani H, Kilani T, Ben Kheder A. Endobronchial pulmonary rhabdomyosarcoma. A case report. Rev Pneumol Clin 2002; 58(5 Pt 1): 286-9.

14.  Saha SP, Rogers AG. Earle GF, Nachbauer CA, Khalil BA, Mitchell. Primary pulmonary rhabdomyosarcoma: a long term survive. J Ky Med Assoc 0000; 100(11): 496-8.

15.  Lopez-Ferrer P, Jimenez-Heffernan JA, Vicanti B, Gonzalez-Peraman P, Viguer JM. Cytologic features of alveolar soft part sarcoma: report of the case. Diagn Cytopathol 2002; 27(2): 115-9.

16.  Huang HY, Hsieh MJ, Chen WJ, Ko SF, Yang BY, Huang SC. Primary mesenchymal chondrosarcoma of the lung. Ann Thorac Surg 2002; 73(6): 1960-2.

17.  Gladish GW, Sabloff BM, Munden RF, Truong MT, Erasmus JJ, Ch MH. Primary thoracic sarcomas. Radiographics 2002; 22(3): 621-37.

18.  Comin CE, Santucci M, Novelli L, Dini S. Primary pulmonary rhabdomyosarcoma: report of a case in adult and review of the literature. Ultrastruct Pathol 2001; 25(3): 269-73.

19.  Yu H, Ren H, Miao Q, Wang Z, Zhang Z, Xu L. Pulmonary leiomyosarcoma. Clin Med Sci J 1997; 12(2): 129-31.

20.  Chapman AD, Pritchard SC, Yap WW, Rooney PH, Cochburn JS, Hutcheon AW, Nicolson MC, Kerr KM, McLeon HL. Primary pulmonary osteosarcoma: case report and molecular analysis. Cancer. 2001; 91(4): 779-84.

21.  Minakata K, Konishi Y, Matsumoto M, Aota M, Nonaka M, Yamada. Primary leiomyosarcoma of the pulmonary artery mimicking massive pulmonary thromboembolism. Jpn Circ J 2000; 64(10): 783-4.

22.  Porte HL, Metois DG, Leroy X, Conti M, Gosselin B, Wurtz A. Surgical treatment of primary sarcoma of the lung. Eur J Cardiothorac Surg. 2000; 18(2): 136-42.

23.  Bacha EA, Wright CD, Grillo HC, Wain JC, Moncure A, Keel SB, Donahue DM, Mathisen DJ. Surgical treatment of primary pulmonary sarcomas. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15(4): 456-60.

24.  Sievert LJ, Elwing TJ, Evans ML. Primary pulmonary osteogenic sarcoma. Skeletal Radiol 2000; 29(5): 283-5.

25.  Fitoz S, Atasoy C, Kizilkaya E, Basekim C, Karsli F. Radiologic findings in primary pulmonary leiomyosarcoma. J Thorac Imaging 2000; 15(2): 151-2.

26.  Logrono R, Filipowicz EA, Eyzaguirre EJ, Sawh RN. Diagnosis of primary fibrosarcoma of the lung by fine-needle aspiration and core biopsy. Arch Pathol Lab Med 1999; 123(8): 731-5.

 

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE