Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Παρ’ ολίγον πνιγμός: Kλινικές εκδηλώσεις σε ενήλικες
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Αναδρομική μελέτη των κλινικών εκδηλώσεων και της πορείας του παρ’ ολίγον πνιγμού σε θαλάσσιο νερό. Ενήλικοι ασθενείς οι οποίοι νοσηλεύθηκαν σε νομαρχειακό νοσοκομείο με διάγνωση παρ’ ολίγον πνιγμού, στο χρονικό διάστημα από 11/6/1994 εως 1/9/2001. Μελετήθηκαν συνολικά 35 ασθενείς (24 γυναίκες και 11 άνδρες), ηλικιακού εύρους από 18 εως 88 ετών. Οι 28 από τους ασθενείς ήταν ηλικιωμένοι (>65 ετών). Αμέσως μετά τη διάσωση στην παραλία, 10 από τους ασθενείς παρουσίαζαν GCS <9 και 6 παρουσίαζαν GCS ανάμεσα στο 9 και το 14. Κατά την είσοδο στο νοσοκομείο, 7 ασθενείς παρουσίαζαν GCS <15 ενώ δυό από αυτούς παρέμεναν σε κωματώδη κατάσταση και έπρεπε να διασωληνωθούν γιά προστασία αεραγωγού. Ένας τρίτος ασθενής διασωληνώθηκε μέσα στο πρώτο 24ωρο, λόγω ARDS. Συνολικά, 4 ασθενείς μεταφέρθηκαν σε ΜΕΘ – δύο λόγω κώματος και 2 λόγω οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας. Από τους ασθενείς σε κωματώδη κατάσταση, ένας κατέληξε λόγω πνευμονίας σχετιζόμενης με τον μηχανικό αερισμό. Δεν παρατηρήθηκαν άλλοι θάνατοι. Όλοι οι ασθενείς, με εξαίρεση δύο, είχαν κατά την εμφάνισή τους PaO2/FiO2 <300. Δεκατέσσερεις περιπτώσεις πληρούσαν τα κριτήρια του ARDS και 12 του ALI (acute lung injury). Πνευμονία επέπλεξε την πορεία σε 4 ασθενείς (ένας διασωληνωμένος). Η βελτίωση των αερίων αίματος ήταν ταχεία στις περισσότερες περιπτώσεις και μόνο 6 ασθενείς παρουσιάζαν ARDS 24 ώρες μετά την είσοδό τους. Επιδείνωση της ανταλλαγής αερίων μετά την πρώτη μέρα, παρατηρήθηκε σε δύο περιπτώσεις. Η διάρκεια της νοσηλείας εποίκιλλε από 2 έως 11 μέρες (5,23±0,47 μέρες, mean ±SEM). Η διάρκεια νοσηλείας ήταν σημαντικά μεγαλύτερη για τους ασθενείς που κατά την εμφάνισή τους παρουσίαζαν GCS <15 (7,57±0,78 έναντι 4±0,79 μέρες, p=0,023). Με την προϋπόθεση ότι απουσιάζει σοβαρή νευρολογική σημειολογία, οι ασθενείς με παρ’ ολίγον πνιγμό, ακόμα και όταν είναι υπερήλικες, έχουν κατά κανόνα καλή πρόγνωση, παρά τη συχνή παρουσία βαρειάς οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας. Πνεύμων 2004, 17(1):72-79.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο πνιγμός αποτελεί την τρίτη συχνότερη αιτία θανάτου από ατύχημα, ενώ σε άτομα κάτω των 44 ετών είναι η δεύτερη αιτία θανάτου. Η πλειονότητα (περίπου το 60%) των θυμάτων πνιγμού είναι νεότεροι των 20 ετών. Αν και το τελικό αποτέλεσμα της πορείας των ασθενών με παρ' ολίγον πνιγμό σχετίζεται κυρίως με την παρουσία ή την απουσία ανοξικής εγκεφαλοπάθειας, αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν επιπλέον, κατά κανόνα, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, συχνά με σοβαρές διαταραχές των αρτηριακών αερίων αίματος1. Παρουσιάζουμε τη δική μας εμπειρία σε περιστατικά με παρ' ολίγον πνιγμό σε θαλασσινό νερό, με ιδιαίτερη έμφαση στις συνέπειες στο αναπνευστικό σύστημα των θυμάτων. Σε αντίθεση με τις περισσότερες μελέτες πάνω στον παρ' ολίγον πνιγμό, οι δική μας σειρά περιλαμβάνει μόνο ενήλικες, οι πλειοψηφία των οποίων ήταν μεγαλύτεροι των 60 ετών. Αν και πολλές σειρές περιλαμβάνουν και μερικούς ηλικιωμένους2,6,16 και η ηλικία δεν φαίνεται να συσχετίζεται με την τελική έκβαση στον παρ' ολίγον πνιγμό2, τα στοιχεία γιά υπερήλικες ασθενείς με παρ΄ολίγον πνιγμό παραμένουν περιορισμένα.

Υλικο - Μεθοδοι

Παρουσιάζουμε αναδρομική μελέτη όλων των ασθενών που νοσηλεύθηκαν στην κλινική μας με διάγνωση "παρ' ολίγον πνιγμός" από 11/6/1994 εως 1/9/2001. Από τους φακέλους των ασθενών καταγράφηκαν πληροφορίες για το επίπεδο συνείδησης κατά τη διάσωση και κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο, γιά τα συμπτώματα, τα αέρια αρτηριακού αίματος και τους ηλεκτρολύτες ορού. Οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σύμφωνα με την κλίμακα Conn-Barker για τον παρ' ολίγον πνιγμό3. Οι ακτινογραφίες θώρακος εκτιμήθηκαν από δύο πνευμονολογους - εντατικολόγους οι οποίοι αξιολόγησαν τη μορφή και την έκταση των παρεγχυματικών αλλοιώσεων. Η πνευμονική βλάβη χαρακτηρίστηκε ως ALI (acute lung injury) ή ARDS σύμφωνα με τις προτάσεις ομοφωνίας του 19944. Άλλα δεδομένα που μελετήθηκαν ήταν η διάρκεια νοσηλείας, η παρουσία ή απουσία όψιμων επιπλοκών και η πορεία αποκατάστασης των διαταραχών αερίων αίματος και των ακτινογραφικών ευρημάτων. Oι τιμές αναφέρονται ως μέσος όρος ±SEM. Η στατιστική ανάλυση έγινε με τη δοκιμασία Kolmogorov -Smyrnov (για διερεύνηση της κανονικότητας των κατανομών), x2 - test και συσχέτιση κατά Pearson.

Αποτελεσματα

Μελετήθηκαν συνολικά 35 ασθενείς (24 θήλεα και 11 άρρενα άτομα), ηλικίας από 18-88 ετών (μέση ηλικία 69,2± 2,68). Οι περισσότεροι ασθενείς (80%) ήταν ηλικιωμένοι (³65 ετών). Δύο ασθενείς με καρδιοαναπνευστική ανακοπή στους οποίους η ανάνηψη απέτυχε και επιβεβαιώθηκε ο θάνατός τους λίγες ώρες αργότερα στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, δεν περιελήφθηκαν στη μελέτη. Όλες οι περιπτώσεις του παρ' ολίγον πνιγμού, ήταν το αποτέλεσμα τυχαίας εμβύθισης κατά τη διάρκεια κολύμβησης σε θαλασσινό νερό κατά τους θερινούς μήνες. Δεκαεπτά ασθενείς είχαν ιστορικό χρονίας νόσου (σε 10 περιπτώσεις καρδιολογικό νόσημα).

Ο παρ' ολίγον πνιγμός ήταν πρωτοπαθής σε 23 ασθενείς (65,7%) και δευτεροπαθής σε 12 περιπτώσεις (1 μέθη από αλκοολ, 1 χρήση ναρκωτικών ουσιών, 1 ισχαιμικό άλγος, 1 σπασμοί, 1 τραυματισμός, 1 υπογλυκαιμία, 1 παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, 5 ζάλη με ή χωρίς αίσθημα παλμών). Στους περισσότερους ασθενείς δεν γνωρίζουμε τον χρόνο παραμονής εντός του νερού ενώ δεν συνυπήρχαν τραύματα (κεφαλή ή σπονδυλικής στήλης κ.λπ.).

Αμέσως μετά τη διάσωση, 10 από τους ασθενείς ήταν σε κωματώδη κατάσταση (GCS £8) και 6 είχαν GCS 9-14. Οι περισσότεροι ασθενείς ανέκτησαν συνείδηση σύντομα και κατά την άφιξή τους στο νοσοκομείο παρουσίαζαν Conn-Barker score A σε 22 περιπτώσεις, B σε 5, C1 σε 1 και C3 σε 1 περίπτωση. Οι δύο ασθενείς που ήταν σε κώμα χρειάστηκε να διασωληνωθούν άμεσα για προστασία αεραγωγού. Ένας ασθενής διασωληνώθηκε λίγες ώρες αργότερα λόγω ARDS.

Στο τμήμα επειγόντων περιστατικών κανένας από τους ασθενείς δεν ήταν άσφυγμος, απνοϊκός ή υποτασικός, ενώ 2 ασθενείς είχαν ήπια υποθερμία. Επιπλέον, 7 ασθενείς είχαν μασχαλιαία θερμοκρασία >37,3° C (αλλά χαμηλότερη από 38,2° C) κατά τη διάρκεια της πρώτης μέρας της νοσηλείας τους, χωρίς εμφανή εστία λοίμωξης.

Όλοι οι ασθενείς παρουσίαζαν σημεία και συμπτώματα αναπνευστικής διαταραχής (Πίνακας 1). Τα δεδομένα των αεριών αρτηριακού αίματος και εργαστηριακών τιμών κατά την είσοδο, φαίνονται στον πίνακα 2. Κατά την εμφάνιση το PaO2/FiO2 κυμαινόταν από 99 - 361 mmHg (215,9±10,6 mmHg) και συσχετιζόταν σημαντικά με α) το επίπεδο συνείδησης στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (r= 0,482, p= 0,003), β) το νατριο του ορού (r= -0,42, p= 0,014), γ) τα λευκοκύτταρα (r= -0,428, p=0,002). Δεν υπήρχε σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στο PaO2/FiO2 και α) την ηλικία, β) το επίπεδο συνείδησης στον χώρο διάσωσης.

Table 1
Table 2

Όσον αφορά στα ευρήματα των ακτινογραφιών θώρακος, 28 ασθενείς είχαν διηθήματα αμφοτερόπλευρα (ακτινομορφολογία πνευμονικού οιδήματος). Περισσότερα δεδομένα για αυτούς τους ασθενείς παρουσιάζονται στον πίνακα 3. Ασθενείς με περιπυλαία σκίαση είχαν λιγότερο επηρεασμένη ανταλλαγή αερίων.

 

Table 3

Δεκατέσσερεις περιπτώσεις πληρούσαν τα κριτήρια για ALI ενώ 12 περιπτώσεις για ARDS. Επιπλέον, 2 ασθενείς παρουσίαζαν ακτινομορφολογικά ευρήματα συμβατά με πνευμονικό οίδημα ενώ εείχαν PaO2/FiO2 >300. Τέσσερεις ασθενείς παρουσίαζαν εντοπισμένα κυψελιδικά διηθήματα (λοβαία ή τμηματικά) με συνυπάρχουσα υποξυγοναιμία. Τρείς περιπτώσεις παρουσίαζαν χαμηλή σχέση PaO2/FiO2 με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος. Άλλα ακτινογραφικά ευρήματα (αμμοβρογχόγραμμα, γραμμες Kerley, πλευριτική συλλογή), δεν παρουσιάστηκαν.

Τέσσερις ασθενείς μεταφέρθηκαν σε Μ.Ε.Θ. είτε λόγω νευρολογικού status (2 περιπτώσεις) ή λόγω οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας (2 περιπτώσεις). Από τις δύο περιπτώσεις οξείας αναπνευσστικής ανεπάρκειας, η μία διασωληνώθηκε ενώ η άλλη αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με μη επεμβατικό αερισμό (NIPPV) - με IPAP 16 cm H2O, EPAP 6 cm H2O). Ο μη διασωληνωθείς ασθενής είχε άμεση κλινική ανταπόκριση μετά από μία ώρα NIPPV. Από τους διασωληνωμένους ασθενείς, δύο αποσωληνώθηκαν επιτυχώς στις 48 και 96 ώρες αντίστοιχα. Ο ασθενής με τιμή Conn-Barker C3, παρέμεινε σταθερά σε φυτική κατάσταση και πέθανε τρεις εβδομάδες αργότερα, λόγω πνευμονίας από μηχανικό αερισμό και σήψης. Δεν απεβίωσε κανένας από τους υπόλοιπους ασθενείς. Όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν με φουροσεμίδη και συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου. Δεν χορηγήθηκαν στεροειδή. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν προφυλακτικά αντιβιοτική αγωγή. Πνευμονία ως επιπλοκή (έναρξη πυρετού >38,3°C με νέα εμμένοντα εστιακά διηθήματα, πυώδεις εκκρίσεις και αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων) παρουσιάστηκε σε 4 περιπτώσεις, μία εκ των οποίων αφορούσε στον διασωληνωμένο ασθενή που ήδη αναφέρθηκε. Σε όλες τις περιπτώσεις η πνευμονία ήταν όψιμη επιπλοκή (>4 μέρες). Στον ασθενή που υποβαλλόταν σε μηχανικό αερισμό απομονώθηκε Kl. pneumoniae. Σ' όλες τις υπόλοιπες περιπτώσεις δεν ανευρέθη το υπεύθυνο παθογόνο. Όλοι οι μη διασωληνωμένοι ασθενείς με κλινική υποψία πνευμονίας, ανταποκρίθηκαν στην εμπειρική αλλαγή του αντιβιοτικού φάσματος. Ευρήματα σήψης ή δευτεροπαθούς ανεπάρκειας οργάνων απουσίαζαν από τους ασθενείς με πνευμονία.

Στις περισσότερες περιπτώσεις ασθενών με παρ΄ολίγον πνιγμό η υποξυγοναιμία βελτιώθηκε ταχύτατα και, εντός 24 ωρών από την είσοδο, μόνο 6 ασθενείς πληρούσαν ακόμα τα κριτήρια του ARDS (Σχήμα 1). Επιδείνωση ανταλλαγής αεριών αίματος λίγες ώρες μετά την εισαγωγή, παρατηρήθηκε σε 2 ασθενείς αλλά κανείς δεν διασωληνώθηκε. Αποκατάσταση της υποξυγοναιμίας (PaO2/FiO2 >300) επιτεύχθηκε ως την 4η μέρα στο 76,5% των περιπττώσεων (Σχήμα 2). Ίσο ποσοστό ασθενών αποκατέστησε τα ακτινολογικά ευρήματα ως την 4η μέρα (Σχήμα 3). Μόνο οι ασθενείς των οποίων η πορεία επιπλέχθηκε με πνευμονία, επιδείνωσαν την ακτινογραφική τους εικόνα μετά το πρώτο 24ωρο. Βραδεία αποκατάσταση (μετά την πρώτη εβδομάδα) της υποξυγοναιμίας παρατηρήθηκε σε 3 περιπτώσεις και βραδεία ομαλοποίηση της ακτινογραφίας σε 4. Σε 3 περιπτώσεις η βραδεία λύση ήταν το αποτέλεσμα της επακόλουθης πνευμονίας.

Οι ασθενείς εξήλθαν μετά 2-11 μέρες νοσοκομειακής παραμονής (5,23±0,47 Μ.Ο. ±SEM). Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στη διάρκεια της νοσοκομειακής παραμονής μεταξύ των ασθενών με ALI και ARDS. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στο λόγο PaO2/FiO2 και τη διάρκεια παραμονής. Η μόνη μεταβλητή που επηρρέασε τη διάρκεια της νοσηλείας ήταν η τιμή GCS <15 κατά τη διακομιδή στο νοσοκομείο (7,57±0,78 έναντι 4±0,79 ημερών, p= 0,023).

 

Image 1
 Image 2
 Image 3

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η εργασία αναφέρεται σε αναδρομική μελέτη 35 περιπτώσεων παρ' ολίγον πνιγμού σε θαλασσινό νερό. Όλοι οι ασθενείς ήταν ενήλικες και οι περισσότεροι (80%) ηλικιωμένοι. Ωστόσο, παρ' όλη τη μεγάλη ηλικία, την παρουσία σοβαρού πνευμονικού τραυματισμού και χρονίων νοσημάτων, η τελική έκβαση ήταν καλή, με θνητότητα μόνον 2,86% και χωρίς όψιμες νευρολογικές εκδηλώσεις.

Σε μεγάλες σειρές5,6, η θνητότητα σε ασθενείς με παρ΄ολίγον πνιγμό κυμαίνεται από 9-12%, χωρίς να παρουσιάζεται διαφορά μεταξύ του πνιγμού σε γλυκό και θαλασσινό νερό. Η πρωταρχική μεταβλητή που επηρεάζει το τελικό αποτέλεσμα είναι η νευρολογική κατάσταση του ασθενούς: ασθενείς σε σύγχυση κατά την προσέλευση παρουσιάζουν λιγότερο καλή έκβαση από εκείνους που είχαν καλό επίπεδο συνείδησης, ενώ τη χειρότερη έκβαση έχουν ασθενείς σε κωματώδη κατάσταση2,6-9.

Όλοι οι ασθενείς της μελέτης μας είχαν πνευμονική προσβολή - σε μερικές περιπτώσεις σοβαρή- αλλά ήταν αιμοδυναμικά σταθεροί, ενώ σ' όλες τις περιπτώσεις, εκτός από μία, δεν παρουσίαζαν κατά την είσοδό τους σοβαρή νευρολογική διαταραχή. Παρά το γεγονός ότι δεν έχουμε λεπτομερή δεδομένα για την κατάσταση των ασθενών κατά τη διάσωση, οι περισσότεροι από αυτούς θα πρέπει να είχαν βαρύτητα 2-3 σύμφωνα με την κλίμακα βαθμονόμησης του Spilzman D6. Η αναμενόμενη θνητότητα αυτών των ασθενών είναι 0,6%-5,2%6. Ωστόσο αυτή η μεγάλη σειρά αφορούσε πολύ νεότερους ασθενείς από τη δική μας (μέση ηλικία 22,7±11,5 έναντι 69,2±2,68 στη δική μας σειρά). Παρ' όλη τη μεγάλη ηλικία και τη συνοσηρότητα, η τελική έκβαση των ασθενών μας δεν ήταν σημαντικά διαφορετική από την αναφερόμενη στη μελέτη του Spilzman D για ασθενείς που παρουσίαζαν περίπου την ίδιας βαρύτητας συνδρομή.

Η αναλογία των ασθενών που υπέστησαν παρ' ολίγον πνιγμό δευτεροπαθώς, είναι στη σειρά μας ασυνήθιστα υψηλή. Παρά το ότι στη βιβλιογραφία δευτεροπαθής πνιγμός προκαλείται συνήθως μετά την υπερβολική χρήση αλκοόλ ή ναρκωτικών ουσιών, εμφράγμα μυοκαρδίου ή τραυματισμό, αυτές οι περιπτώσεις ήταν σπάνιες στη μελέτη μας1. Δεν προκαλεί έκπληξη -δεδομένης της μεγάλης ηλικίας των ασθενών μας- το γεγονός οτι, η συνηθέστερη αιτία δευτεροπαθούς πνιγμού ήταν ένα ασαφές αίσθημα ζάλης, που θα μπορούσε, σε κάποιες τουλάχιστον περιπτώσεις, να υποδεικνύει παροδικές διαταραχές του καρδιακού ρυθμού. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς παρ΄ολίγον πνιγμού, όσον αφορά στις διαταραχές ανταλλαγής αεριών και τη διάρκεια νοσηλείας. Δεδομένης της καλής έκβασης όλων σχεδόν των ασθενών μας δεν κατέστη δυνατόν να εξεταστεί αν ο δευτεροπαθής πνιγμός αποτελεί κακό προγνωστικό παράγοντα, ενώ ο Spilzman D, δεν παρατηρεί χειρότερη τελική έκβαση στους ασθενείς με δευτεροπαθή πνιγμό6.

Παρά το γεγονός ότι σ' όλες τις μελέτες που αφορούν εμβάπτιση στο νερό, υπάρχει σαφής υπεροχή των αρρένων θυμάτων1, στη σειρά μας τα περισσότερα θύματα ήταν θήλεα. Ίσως στην τρίτη ηλικία, η επιρρέπεια των ανδρών σε επικίνδυνες συμπεριφορές τείνει να αμβλυνθεί. Ίσως ακόμα οι γυναίκες τρίτης ηλικίας να είναι λιγότερο εξοικειωμένες με το υγρό στοιχείο.

Παρά τη χαμηλή επίπτωση νευρολογικών βλαβών στην έρευνά μας, όλοι οι ασθενείς παρουσίαζαν βλάβη στον πνεύμονα, σε αρκετές περιπτώσεις, σοβαρή. Καθώς είναι γνωστό ότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ νευρολογικής βλάβης και ποσότητας νερού, θα μπορούσε ίσως να διατυπωθεί η παρακινδυνευμένη υπόθεση ότι ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν πνεύμονες περισσότερο ευπαθείς στο θαλασσινό νερό. Ωστόσο, δεν παρατηρήσαμε σημαντική συσχέτιση μεταξύ του PaO2/FiO2 και της ηλικίας.

Τα ακτινολογικά ευρήματα ήταν παρόμοια με αυτά που αναφέρονται στη βιβλιογραφία9-14, αλλά η επίπτωση του πνευμονικού οιδήματος ήταν υψηλή (80%). Όπως και οι Hunter TB, και συν.10 συμφωνούμε ότι οι περιπτώσεις με καθ' υπεροχήν περιπυλαία διηθήματα συνοδεύονται από λιγότερο σοβαρή υποξυγοναιμία. Ασύμμετρα ακτινολογικά διηθήματα, έχουν παρατηρηθεί και σε άλλες σειρές και αποδίδονται στη θέση του σώματος10.

Το γεγονός ότι, στις περιπτώσεις ασυμμετρίας, παρατηρούμε υπεροχή των ευρημάτων στον δεξιό πνεύμονα, θα πρέπει να αποδοθεί μάλλον στην εισρόφηση σ' αυτόν μεγαλύτερης ποσότητας νερού. Επίσης, παρατηρήσαμε μερικές περιπτώσεις εστιακής πύκνωσης, προφανώς λόγω όλως τοπικής εισρόφησης. Ένα ασυνήθες εύρημα σε περιπτώσεις παρ' ολίγον πνιγμού είναι η παρουσία αμμοβρογχογράμματος15. Αυτό το εύρημα δεν παρατηρήθηκε στη δική μας μελέτη.

Παρά το γεγονός ότι ARDS έχει σπάνια αναφερθεί σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με αρχικά φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος10,12,13, τέτοιες περιπτώσεις στους ασθενείς μας δεν παρατηρήσαμε. Σε συμφωνία με προηγούμενες μελέτες7,13, ορισμένοι ασθενείς παρουσίαζαν υποξυγοναιμία με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος, αλλά σε ασθενείς που παρουσίασαν ALI ή ARDS, ακτινογραφικά ευρήματα που ήταν συμβατά με πνευμονικό οίδημα, εμφανίστηκαν ήδη στην αρχική ακτινογραφία στα ΤΕΠ του νοσοκομείου. Σ' όλους τους ασθενείς χωρίς δευτεροπαθή πνευμονική βλάβη (λοίμωξη), παρατηρήθηκε σταθερή βελτίωση των ακτινογραφικών ευρημάτων μετά τις πρώτες 24 ώρες - ακόμα και στις δύο περιπτώσεις που παρουσίασαν παροδική επιδείνωση της ανταλλαγής αερίων τη δεύτερη μέρα.

Σχεδόν το 1/3 των ασθενών μας πληρούσαν τα κριτήρια του ARDS. Παρ' όλα αυτά, μόνον ένας εξ αυτών διασωληνώθηκε λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας. Προηγούμενες έρευνες αναφέρουν πολύ μεγαλύτερη αναλογία ασθενών με παρ΄ολίγον πνιγμό και σημαντικά ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακος που χρειάστηκαν διασωλήνωση2,16. Εξ' αιτίας της ανεπάρκειας κλινών ΜΕΘ, όλοι οι μη διασωληνωμένοι ασθενείς μας, με μόνο μία εξαίρεση, θεραπεύτηκαν επιτυχώς σε κοινούς θαλάμους τμήματος.

Ο μόνος μη διασωληνωμένος ασθενής που μεταφέρθηκε σε ΜΕΘ, αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με NIPPV. Σε ασθενείς με παρ' ολίγον πνιγμό που έχουν πλήρη συνείδηση και αυτόματη αναπνοή, έχει αναφερθεί17 ότι η εφαρμογή CPAP μπορεί να επιφέρει βελτίωση, πιθανότατα μέσω επιστράτευσης ατελεκτατικών περιοχών και μείωσης του shunt. Απ' όσο γνωρίζουμε δεν υπάρχουν βιβλιογραφικές αναφορές στην εφαρμογή NIPPV σε ασθενείς με παρ' ολίγον πνιγμό, αλλά με δεδομένη τη σχετικά γρήγορη βελτίωση της πνευμονικής βλάβης φαίνεται ο NIPPV φαίνεται να είναι μία ενδιαφέρουσα προσέγγιση που μπορεί να περιορίσει το ενδεχόμενο διασωλήνωσης.

Η πνευμονία είναι μία σοβαρή και μερικές φορές θανατηφόρα επιπλοκή του παρ΄ολίγον πνιγμού18. Η αναφερόμενη επίπτωσή της, ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό. Στη μελέτη των Model και συν, αναφέρεται μία μόνο πνευμονία σε 91 θύματα παρ' ολίγον πνιγμού2, ενώ μια άλλη μελέτη αναφέρει 16 περιπτώσεις πνευμονικής λοίμωξης σε 40 ασθενείς14. Στη μελέτη των Van Berkel M και συν.16 σε 102 ασθενείς με παρ' ολίγον πνιγμό, η επίπτωση της πνευμονίας ήταν 14,7%. Η εμφάνιση πνευμονίας φαίνεται ότι σχετίζεται με τον μηχανικό αερισμό και είναι σπάνια σε μη διασωληνωμένους ασθενείς (52% πιθανότητα εμφάνισης πνευμονίας σε διασωληνωμένους, έναντι 3% σε μη διασωληνωμένος ασθενείς)16. Φαίνεται ότι όταν πρόκειται για καλής ποιότητας καθαρό νερό, η επίπτωση της πνευμονίας είναι μικρή σε ασθενείς που δεν διασωληνώνονται8. Μερικές φορές ασυνήθη παθογόνα (Aeromonas, fungi) έχουν απομονωθεί σε ασθενείς που εισροφούν νερό που περιέχει τα παραπάνω παθογόνα. Τέτοιες λοιμώξεις συχνά παρουσιάζονται τις πρώτες μέρες μετά την εμβάπτιση. Μπορεί να παρουσιάσουν κεραυνοβόλο πορεία και να συνοδεύονται από βακτηριαιμία και σήψη, ενώ έχουν υψηλό ποσοστό θνητότητας18. Στη μελέτη μας, πνευμονική λοίμωξη πιθανολογήθηκε με κλινικά κριτήρια σε 3 περιπτώσεις μη διασωληνωμένων ασθενών. Ως εκ τούτου, η επίπτωση της πνευμονίας στους μη διασωληνωμένους ασθενείς δεν ξεπερνά το 11,8%. Η πνευμονία στη μελέτη μας ήταν σε όλες τις περιπτώσεις όψιμη, γεγονός που συνηγορεί μάλλον υπέρ ενδονοσοκομειακής λοίμωξης παρά υπέρ εισρόφησης μικροοργανισμών κατά τη βύθιση στο θαλασσινό νερό.

Τρεις αναδρομικές μελέτες έχουν ασχοληθεί με το θέμα της προφυλακτικής αντιβιοτικής αγωγής σε παρ' ολίγον πνιγμό και καμία δεν διαπιστώνει όφελος2,14,16. Προφύλαξη με αντιβιοτική αγωγή δεν συστήνεται γενικά, αν και περιπτώσεις βαρείας εισρόφησης ή παρ'ολίγον πνιγμού σε πολύ μολυσμένα ύδατα, μπορεί να αποτελέσουν εξαιρέσεις18. Παρ' όλα αυτά, φαίνεται ότι η αντιβιωτική αγωγή αποτελεί συνήθη πρακτική στη θεραπευτική αγωγή16. Όλοι οι ασθενείς μας έλαβαν προφυλακτική αντιβιωτική αγωγή.

Η μελέτη μας επιβεβαιώνει ότι οι ασθενείς θύματα παρ' ολιγον πνιγμού, οι οποίοι δεν χρειάζονται διασωλήνωση στις πρώτες 24 ώρες, ανεξάρτητα από την ηλικία τους, παρουσιάζουν άριστη τελική έκβαση μετά από σχετικά μικρό διάστημα νοσηλείας. Ασθενείς οι οποίοι δεν διακομίζονται σε κώμα, συνήθως παρουσιάζουν ταχεία βελτίωση, χωρίς σημαντικές επιπλοκές, παρά τη σοβαρή οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, που αρχικά μπορεί να παρουσιάζουν. Τέτοιοι ασθενείς μπορούν να αντιμετωπιστούν επιτυχώς στο τμήμα και όχι σε ΜΕΘ. Μια περισσότερο παρατεταμένη νοσηλεία αναμένεται στους ασθενείς με σύγχυση ή λήθαργο κατά την προσέλευση στο νοσοκομείο.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1.  Falk JL, Escowitz HE. Submersion injuries in children and adults. Sem Respir Crit Care Med 2002; 23: 47-55

  2.  Model JH, Graves SA, Ketover A. Clinical course of 91 consecutive near-drowning victims. Chest 1976; 70: 231-8.

  3.  Conn A, Barker C. Fresh water drowing and near-drowing - an update. Can Anaesth Soc J 1984; 31: S38-S44.

  4.  Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American - European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-24.

  5.  Ellis AA, Trent RB. Hospitalization for near-drowning in California: incidence and costs. Am J Publ Health 1995; 85: 1115-8.

  6.  Spilzman D. Near-drowning and drowning classification. A proposal to stratify mortality based on the analysis of 1831 cases. Chest 1997; 112: 660-5.

  7.  Model JH, Graves SA, Kuck EJ. Near-drowning correlation of level of consciousness and survival. Can Anaesth Soc J 1980; 27: 211-5.

  8.  Simcock AD. Treatment of near-drowning - a review of 130 cases. Anaesthesia 1986; 643-8.

  9.  Habib DM, Tecklenburg FW, Webb SA, et al. Prediction of childhood drowning and near-drowning, morbidity and mortality. Pediatr Emerg Care 1996; 12: 255-8

10.  Hunter TB, Whitehouse WM. Fresh-water near-drowning: radiological aspects. Radiology 1974; 112: 51-6

11.  Rosenbaum HT, Thomson WL, Fuller RH. Radiographic pulmonary changes in near-drowning. Radiology 1964; 83: 306-12.

12.  Fuller RH. The clinical pathology of human near-drowning. Proc Roy Soc Med 1963; 56: 33-8.

13.  Putman CE, Tummillo AM, Myerson DA, Myerson PJ. Drowning: another plunge. AJR 1975; 25: 543-8.

14.  Oakes DD, Sherck JP, Maloney JR, et al. Prognosis and management of victims of near-drowning. J Trauma 1982; 22: 544-9.

15.  Bonilla- Santiago J, Fill WL. Sand aspiration in drowning and near-drowning. Radiology 1978; 128: 301-2.

16.  van Berkel M, Bierens JJLM, Lie RKL, et al. Pulmonary oedema, pneumonia and mortality in submersion victims; a retrospective study in 125 patients. Intens Care Med 1996; 22: 101-7.

17.  Dottorini M, Eslami A, Baglioni S, et al. Nasal-continuous positive airway pressure in the treatment of near-drowning in freshwater. Chest 1996; 110: 1122-24.

18. Ender Pt, Dolan MJ. Pneumonia associated with near-drowning. Clin Infect Dis 1997; 25: 896-907.

 

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE