Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Ελικοειδής υπολογιστική τομογραφία
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Η πνευμονική εμβολή αποτελεί ένα ιδιαίτερα συχνό νεκροτομικό εύρημα. Δεδομένου ότι αφενός όλα τα εμβολικά επεισόδια δεν καταλήγουν στο θάνατο και αφετέρου μόνο στις ΗΠΑ η πνευμονική εμβολή θεωρείται ως η κύρια αιτία θανάτου για περισσότερους από 150.000 ασθενείς, γίνεται αντιληπτή η σημασία της έγκαιρης διάγνωσης και της άμεσης έναρξης της θεραπείας. Η δυσκολία της κλινικής διάγνωσης της πάθησης οφείλεται κυρίως στην απουσία ειδικών συμπτωμάτων και σημείων. Η χρησιμοποίηση της αξονικής τομογραφίας στη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής έχει ήδη περιγραφεί από το 1980, με περιορισμό των διαγνωστικών ευρημάτων σε κεντρικούς μόνον αγγειακούς κλάδους. Η ελικοειδής υπολογιστική τομογραφία και τα νέα χρησιμοποιούμενα πρωτόκολλα συνέβαλαν ώστε η μέθοδος να θεωρείται ως ο κύριος τρόπος διάγνωσης αυτής σε κάθε σχεδόν περίπτωση υποψίας. Στην παρούσα εργασία αναλύονται τα άμεσα και έμμεσα σημεία της πνευμονικής εμβολής στην ελικοειδή υπολογιστική τομογραφία και τα χρησιμοποιούμενα πρωτόκολλα εξέτασης, ενώ αναφέρονται πραγματικά παραδείγματα από το Νοσοκομείο μας, στα οποία συσχετίζονται η κλινική εικόνα των ασθενών με τα ακτινολογικά τους ευρήματα. Πνεύμων 2004, 17(1):45-54.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Σύμφωνα με επιδημιολογικά και νεκροτομικά δεδομένα, τα έμβολα είναι τμήματα θρόμβων τα οποία αποσπώνται κυρίως από τις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων και λιγότερο συχνά από τις δεξιές καρδιακές κοιλότητες, τις πυελικές φλέβες και τις καθετηριασμένες κεντρικές φλέβες. Άλλες σπανιότερες αιτίες πνευμονικής εμβολής είναι ο αέρας ο οποίος εισέρχεται στην κυκλοφορία κατά τη διάρκεια ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών, το λίπος μετά από κάταγμα μεγάλων οστών καθώς και τα ελαιώδη ορμονικά ή ιωδιούχα σκευάσματα τα οποία ενίονται ενδοφλεβίως κατά λάθος.

Δεδομένου ότι οι πνεύμονες αιματώνονται από τις πνευμονικές αλλά και τις βρογχικές αρτηρίες, πνευμονικό έμφρακτο εκδηλώνεται σε ποσοστό από 10% έως 15%. Οι πιθανότητες εμφράκτου αυξάνουν με την ηλικία, τη συνύπαρξη λοίμωξης, αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας ή χρόνιων πνευμονοπαθειών των θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης πνευμονικής εμβολής θεωρούνται η αιμόσταση, οι καταστάσεις υπεργλοιότητας, οι ανωμαλίες του τοιχώματος των αγγείων, η πολυκυτταραιμία, η θρομβοκυττάρωση και η δρεπανοκυτταρική κρίση. Τα πνευμονικά έμβολα είναι τις περισσότερες φορές πολλαπλά και εντοπίζονται στους κάτω λοβούς. Αντίθετα, στο μεγαλύτερο αριθμό ασθενών, ιδίως όταν πρόκειται για νεαρά άτομα χωρίς άλλα προβλήματα υγείας, η αιμάτωση από τις βρογχικές αρτηρίες εμποδίζει την ανάπτυξη εμφράκτου στο πνευμονικό τμήμα περιφερικά του σημείου εμβολής1.

Τα κλινικά συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής είναι δύσπνοια, πλευριτικός πόνος, βήχας, ιδρώτας, οπισθοστερνικός πόνος, αιμόπτυση και τέλος συγκοπή. Τα κλινικά σημεία της πνευμονικής εμβολής είναι ταχύπνοια, ταχυκαρδία, μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, υγροί ρόγχοι, συριγμός, πλευριτική τριβή, αυξημένη σφαγιτιδική πίεση, καλπαστικός ρυθμός της δεξιάς κοιλίας, ανάπαλση της δεξιάς κοιλίας, αύξηση του δεύτερου καρδιακού τόνου και συστολικός ροίζος του κορμού της πνευμονικής αρτηρίας2.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ

Περιστατικό 1

Εξηνταεπτάχρονη γυναίκα ασθενής παρουσίασε δύσπνοια και πόνο στο στήθος. Το σπινθηρογράφημα αιματώσεως-αερώσεως έδειξε μικρή πιθανότητα πνευμονικής εμβολής. Η ελικοειδής υπολογιστική τομογραφία έδειξε την παρουσία γραμμοειδούς ελλείμματος πληρώσεως στις πρόσθιες πνευμονικές τμηματικές αρτηρίες των άνω λοβών. Επίσης σημειώθηκε και η παρουσία μικρής αριστερής πλευριτικής συλλογής (Εικόνα 1).

Image 1
Εικόνα 1. Παρουσία γραμμοειδούς ελλείμματος πληρώσεως στις πρόσθιες πνευμονικές τμηματικές αρτηρίες των άνω λοβών και παρουσία μικρής αριστερής πλευριτικής συλλογής.

Περιστατικό 2

Πρόκειται για 75χρονη ασθενή, χειρουργημένη στο δεξιό ισχίο μετά από κάταγμα και ακινητοποιημένη για μεγάλο χρονικό διάστημα. Το σπινθηρογράφημα αιματώσεως-αερώσεως ήταν ενδεικτικό για πνευμονική εμβολή. Η ελικοειδής υπολογιστική τομογραφία έδειξε θρόμβο στον δεξιό κόλπο, στο στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας και στη δεξιά πνευμονική αρτηρία. Επίσης έλλειμμα πληρώσεως εντοπίσθηκε και στην αριστερή πνευμονική αρτηρία στο σημείο που έχει δώσει τους κλάδους πάνω από τον αριστερό κύριο βρόγχο (Εικόνα 2).

Image 2

Εικόνα 2. Παρουσία θρόμβου στον δεξιό κόλπο, στο στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας και στη δεξιά πνευμονική αρτηρία. Επίσης έλλειμμα πληρώσεως και στην αριστερή πνευμονική αρτηρία στο σημείο που έχει δώσει τους κλάδους πάνω από τον αριστερό κύριο βρόγχο.

Περιστατικό 3

Γυναίκα ασθενής 50 ετών, με γνωστό ιστορικό εν τω βάθει θρόμβωσης του αριστερού λαγόνο-μηριαίου φλεβικού συστήματος, παρουσίασε οξύ πόνο στο στήθος και έντονη δύσπνοια. Το σπινθηρογράφημα αιματώσεως-αερώσεως έδειξε μέση πιθανότητα πνευμονικής εμβολής. Η ελικοειδής υπολογιστική τομογραφία έδειξε ένα μικρό έλλειμμα σκιαγράφησης στο σημείο της έκφυσης της αρτηρίας του αριστερού άνω λοβού, λόγω παρουσίας εμβόλου. Αναγνωρίσθηκε επίσης αριστερή πλευριτική συλλογή. Δεξιά εντοπίσθηκε έκκεντρο έλλειμμα πληρώσεως στην άνω πνευμονική τμηματική αρτηρία (σημείο ενδεικτικό χρόνιας πνευμονικής εμβολής) (Εικόνα 3).

Image 3

Εικόνα 3. Παρουσία μικρού ελλείμματος σκιαγράφησης στο σημείο της έκφυσης της αρτηρίας του αριστερού άνω λοβού και αριστερή πλευριτική συλλογή. Δεξιά απεικονίζεται έκκεντρο έλλειμμα πληρώσεως στην άνω πνευμονική τμηματική αρτηρία (σημείο ενδεικτικό χρόνιας πνευμονικής εμβολής).

Περιστατικό 4

Εξηνταπεντάχρονος ασθενής με ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής και δύσπνοιας παρουσίασε βήχα και αιμόπτυση. Η ελικοειδής υπολογιστική τομογραφία έδειξε ένα τοιχωματικό έλλειμμα πληρώσεως στην παρυφή της μεσολοβίου αρτηρίας (σημείο δηλαδή χρόνιας πνευμονικής εμβολής). Η διάγνωση της οξείας πνευμονικής εμβολής επιβεβαιώθηκε με την παρουσία ενδοαυλικού ελλείμματος πληρώσεως με περιφερική πρόσληψη σκιαγραφικού στην αριστερή μεσολόβιο αρτηρία και σε ένα τμηματικό κλάδο της. Παρατηρήθηκε επίσης αριστερή πλευριτική συλλογή (Εικόνα 4).

Image 4

Εικόνα 4. Παρουσία τοιχωματικού ελλείμματος πληρώσεως στην παρυφή της μεσολοβίου αρτηρίας (σημείο ενδεικτικό χρόνιας πνευμονικής εμβολής). Επίσης παρουσία ενδοαυλικού ελλείμματος πληρώσεως με περιφερική πρόσληψη σκιαγραφικού στην αριστερή μεσολόβιο αρτηρία και σε ένα τμηματικό κλάδο της, με συνοδό αριστερή πλευριτική συλλογή.

Περιστατικό 5

Άνδρας ασθενής, 85 ετών, με γνωστή, υπό αγωγή, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, παρουσίασε ταχέως επιδεινούμενη δύσπνοια. Η απλή ακτινογραφία θώρακος έδειξε αμφοτερόπλευρη πλευριτική συλλογή και αύξηση του καρδιοθωρακικού δείκτη. Η ελικοειδής υπολογιστική τομογραφία έδειξε ελλείμματα πληρώσεως με περιφερική πρόσληψη σκιαγραφικού στους τμηματικούς κλάδους του αριστερού κάτω λοβού. Παρατηρήθηκε επίσης αμφοτερόπλευρη πλευριτική συλλογή (Εικόνα 5).

Image 5

Εικόνα 5. Παρουσία ελλειμμάτων πληρώσεως με περιφερική πρόσληψη σκιαγραφικού στους τμηματικούς κλάδους του αριστερού κάτω λοβού, με αμφοτερόπλευρη πλευριτική συλλογή.

Περιστατικό 6

Πενηνταπεντάχρονος άνδρας με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό παρουσίασε χαμηλή πυρετική κίνηση επιδεινούμενη δύσπνοια και αιμόπτυση. Η απλή ακτινογραφία θώρακος ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα και η ελικοειδής υπολογιστική τομογραφία ήταν διαγνωστική για πνευμονική εμβολή, αποκαλύπτοντας έλλειμμα πληρώσεως στη δεξιά μεσολόβιο πνευμονική αρτηρία με πλήρη αποκοπή του αγγείου. Το έμβολο επεκτεινόταν και στη δεξιά πνευμονική αρτηρία του μέσου λοβού. Αριστερά στρογγυλό έλλειμμα πληρώσεως απεικονίσθηκε επίσης στη σύστοιχο μεσολόβιο αρτηρία (Εικόνα 6).

Image 6

Εικόνα 6. Παρουσία ελλείμματος πληρώσεως στη δεξιά μεσολόβιο πνευμονική αρτηρία με πλήρη αποκοπή του αγγείου. Αριστερά απεικονίζεται στρογγυλό έλλειμμα πληρώσεως στη σύστοιχο μεσολόβιο αρτηρία.

Περιστατικό 7

Σαρανταπεντάχρονος ασθενής με αδενοκαρκίνωμα στομάχου παρουσίασε σοβαρή δύσπνοια. Η ελικοειδής υπολογιστική τομογραφία στο επίπεδο των άνω λοβών έδειξε έμβολο ‘δίκην σέλας' στην αριστερή πνευμονική αρτηρία. Επίσης γραμμοειδές έλλειμμα πληρώσεως απεικονίσθηκε στην πρόσθια πνευμονική τμηματική αρτηρία του αριστερού άνω λοβού (σημείο σιδηρογραμμών τρένου) (Εικόνα 7).

Image 7

Εικόνα 7. Παρουσία έμβολου ‘δίκην σέλας’ στην αριστερή πνευμονική αρτηρία. Επίσης γραμμοειδές έλλειμμα πληρώσεως στην πρόσθια πνευμονική τμηματική αρτηρία του αριστερού άνω λοβού (σημείο σιδηρογραμμών τρένου).

Περιστατικό 8

Ενενηντάχρονος ασθενής παραπονέθηκε για οξύ πόνο στο στήθος και δύσπνοια. Η ακτινογραφία θώρακος έδειξε αριστερή πλευριτική συλλογή και στρογγυλές σκιάσεις αμφοτερόπλευρα. Η ελικοειδής υπολογιστική τομογραφία αποκάλυψε την πνευμονική εμβολή, δείχνοντας στους κατώτερους λοβούς έλλειμμα πληρώσεως στις πνευμονικές τμηματικές αρτηρίες αμφοτερόπλευρα (Εικόνα 8).

Image 8

Εικόνα 8. Στους κατώτερους λοβούς απεικονίζεται έλλειμμα πληρώσεως στις πνευμονικές τμηματικές αρτηρίες αμφοτερόπλευρα.

Περιστατικό 9

Πενηντάχρονος άνδρας με ιστορικό θρόμβωσης κνημιαίας φλέβας παρουσίασε οξύ θωρακικό πόνο αριστερά. Το σπινθηρογράφημα αιματώσεως-αερώσεως έδειξε μέση πιθανότητα πνευμονικής εμβολής. Η ελικοειδής υπολογιστική τομογραφία έδειξε ένα ενδαγγειακό έλλειμμα πληρώσεως που περιβάλλεται από ένα λεπτό περίγραμμα, στην κάθετη πνευμονική τμηματική αρτηρία του δεξιού άνω λοβού. Επίσης απεικονίσθηκε και δεύτερος θρόμβος στην αριστερή πνευμονική αρτηρία. Σημειώθηκε επίσης η παρουσία αριστερής πλευριτικής συλλογής (Εικόνα 9).

Image 9

Εικόνα 9. Ενδαγγειακό έλλειμμα πληρώσεως που περιβάλλεται από ένα λεπτό περίγραμμα, στην κάθετη πνευμονική τμηματική αρτηρία του δεξιού άνω λοβού, με παρουσία αριστερής πλευριτικής συλλογής.

Περιστατικό 10

Ενενηνταπεντάχρονος άνδρας με επαναλαμβανόμενα παροδικά εγκεφαλικά επεισόδια παρουσίασε αναπνευστική αλκάλωση και υποξαιμία. Η απλή ακτινογραφία θώρακος δεν είχε καμία διαγνωστική αξία. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ελικοειδή υπολογιστική τομογραφία προκειμένου να διερευνηθεί το ενδεχόμενο πνευμονικής εμβολής, στην οποία φάνηκε μία στρογγυλή περιοχή χαμηλής πυκνότητας που αντιπροσωπεύει ένα έμβολο στη δεξιά οπισθοβασική πνευμονική τμηματική αρτηρία του δεξιού κάτω λοβού. Το έμβολο κατελάμβανε σχεδόν όλο τον αυλό του αγγείου. Ένα άλλο μικρότερο έλλειμμα πληρώσεως απεικονίσθηκε στην πλαγιοβασική πνευμονική αρτηρία του ίδιου λοβού. Στην ίδια πλευρά σημειώθηκε η παρουσία μικρής πλευριτικής συλλογής (Εικόνα 10).

Image 10

Εικόνα 10. Παρουσία στρογγυλής περιοχής χαμηλής πυκνότητας που αντιπροσωπεύει ένα έμβολο στη δεξιά οπισθοβασική πνευμονική τμηματική αρτηρία του δεξιού κάτω λοβού, με μικρή πλευριτική συλλογή.

Περιστατικό 11

Ογδοντάχρονος ασθενής, με γνωστό ιστορικό καρκίνου του ορθού, προσήλθε στο Νοσοκομείο για γενικό έλεγχο. Η απλή ακτινογραφία θώρακος έδειξε μια ομοιογενή σκίαση στον δεξιό άνω λοβό. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε υπολογιστική τομογραφία για καλύτερη αξιολόγηση της περιοχής του μεσοθωρακίου, για αυτό και δεν χρησιμοποιήθηκε πρωτόκολλο πνευμονικής εμβολής. Σε τομές πάχους 7 χιλιοστών απεικονίσθηκε ένας μεγάλος ενδοαυλικός θρόμβος στη δεξιά πνευμονική αρτηρία. Περιφερικά απεικονίσθηκε μια πυκνωτική παρεγχυματική περιοχή που εκτείνεται προς τον υπεζωκότα. Το εύρημα είναι ενδεικτικό αντιδραστικής συμμετοχής του υπεζωκότα και πιθανότατα πρόκειται για έμφρακτο (Εικόνα 11).

Image 11

Εικόνα 11. Σε τομές πάχους 7 χιλιοστών απεικονίζεται ένας μεγάλος ενδοαυλικός θρόμβος στη δεξιά πνευμονική αρτηρία. Περιφερικά απεικονίζεται μια πυκνωτική παρεγχυματική περιοχή που εκτείνεται προς τον υπεζωκότα. Το εύρημα είναι ενδεικτικό αντιδραστικής συμμετοχής του υπεζωκότα και πιθανότατα αντιστοιχεί σε έμφρακτο.

Περιστατικό 12

Εξηνταπεντάχρονη γυναίκα με γνωστό ιστορικό καρκίνου του στομάχου και επαναλαμβανόμενα επεισόδια πνευμονικών εμβολών παρουσίασε βήχα και αιμόπτυση. Το σπινθηρογράφημα αιματώσεως-αερώσεως έδειξε μέση πιθανότητα πνευμονικής εμβολής. Η ελικοειδής υπολογιστική τομογραφία έδειξε έλλειμμα πληρώσεως στη δεξιά πλάγιοβασική τμηματική πνευμονική αρτηρία του δεξιού κάτω λοβού. Σημειώθηκε επίσης η παρουσία περιγεγραμμένου οζιδίου σε επαφή με τη δεξιά προσθιοβασική τμηματική πνευμονική αρτηρία που επρόκειτο για διογκωμένο ενδοπνευμονικό λεμφαδένα (Εικόνα 12).

 

Image 12

Εικόνα 12. Έλλειμμα πληρώσεως στη δεξιά πλάγιοβασική τμηματική πνευμονική αρτηρία του δεξιού κάτω λοβού. Σημειώστε επίσης την παρουσία περιγεγραμμένου οζιδίου σε επαφή με τη δεξιά προσθιοβασική τμηματική πνευμονική αρτηρία (διογκωμένος ενδοπνευμονικός λεμφαδένας).

 

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Με τη μέθοδο της ελικοειδούς υπολογιστικής τομογραφίας στην οξεία πνευμονική εμβολή συνήθως απεικονίζεται ένα ενδοαυλικό έλλειμμα πληρώσεως με ανομοιογενή, περιφερική, άλλοτε άλλου βαθμού πρόσληψη του σκιαγραφικού3,4. Η oξεία θρόμβωση συχνότερα εντοπίζεται κεντρικά σε μία πνευμονική αρτηρία και απεικονίζεται σε εγκάρσιες τομές με τη μορφή του στόχου (σημείο ντόνατ) ή απεικονίζεται περιφερική πρόσληψη σκιαγραφικού κατά μήκος του άξονα του προσβληθέντος αγγείου (σημείο σιδηροδρομικών γραμμών)5. Επίσης πρέπει να διαγνωσθεί ως πνευμονική εμβολή η μη σκιαγράφηση μιάς αρτηρίας, παρά το γεγονός ότι αντίστοιχες αρτηρίες στο ίδιο επίπεδο έχουν σκιαγραφηθεί. Θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη σημασία στη βέβαιη ανατομική αναγνώριση των αρτηριών, δεδομένου ότι αυτές ακολουθούν τους βρόγχους ή ακολουθούν την πορεία μεγαλύτερων αρτηριών. Σε ασθενείς με οξεία πνευμονική εμβολή είναι συχνή η απεικόνιση έκκεντρου τοιχωματικού θρόμβου με οξείες γωνίες5. Θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή ώστε να μην εκληφθούν διογκωμένοι λεμφαδένες ή ακόμα και φυσιολογικοί λεμφαδένες των πυλών των πνευμόνων, πνευμονικές φλέβες που δεν έχουν σκιαγραφηθεί, μάζες μαλακών μορίων ή βρόγχοι που είναι γεμάτοι με βλέννη και σημεία χρόνιας εμβολής ως ψευδώς θετικά ευρήματα οξείας πνευμονικής εμβολής5-7. Σημεία που βοηθούν ώστε να αποφευχθούν τέτοια λάθη είναι η απεικόνιση της πνευμονικής εμβολής σε περισσότερες από μία ή δύο συνεχόμενες τομές και η σκιαγράφηση όλων των πνευμονικών φλεβών. Φυσικά απαραίτητη είναι η άριστη γνώση της ανατομίας των αγγείων, ιδιαίτερα των πνευμονικών πυλών και των λεμφαδένων σε κάθε επίπεδο τομής8. Η διάγνωση της οξείας πνευμονικής εμβολής μπορεί να είναι πολύ δύσκολη και καμιά από τα χρησιμοποιούμενες τεχνικές δεν προσφέρει απόλυτη ακρίβεια9,10.

Στη χρόνια πνευμονική εμβολή μπορεί να απεικονισθεί τοιχωματικός θρόμβος, πάχυνση του τοιχώματος των αγγείων ή ένα αγγείο που δεν έχει σκιαγραφηθεί. Ο θρόμβος συχνά αποτιτανώνεται και οι πνευμονικές αρτηρίες μπορεί να είναι διευρυσμένες3,11. Πρέπει να σημειωθεί ότι, στη χρόνια πνευμονική εμβολή, το έλλειμμα σκιαγραφήσεως εντοπίζεται περιφερικά ενώ ο αυλός του αγγείου σκιαγραφείται κεντρικά, σε αντίθεση με την οξεία πνευμονική εμβολή όπου ο θρόμβος εντοπίζεται κεντρικά και η σκιαγράφηση περιφερικά είναι κανονική.

Όλα τα παραπάνω ευρήματα αποτελούν τα άμεσα σημεία διάγνωσης της πνευμονικής εμβολής. Ωστόσο υπάρχουν και τα έμμεσα σημεία που υποβοηθούν ή και επιβεβαιώνουν τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής, όπως είναι οι γραμμοειδείς ατελεκτασίες, η δεξιά καρδιακή κάμψη και η ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης. Επίσης, σε μαζικές πνευμονικές εμβολές, είναι δυνατόν να παρατηρηθεί διάταση της άνω κοίλης φλέβας, διόγκωση των δεξιών πνευμονικών κοιλοτήτων και των μεγάλων πνευμονικών αγγείων. Όταν η πνευμονική εμβολή οδηγήσει σε δημιουργία εμφράκτου παρατηρείται παράλληλα και πλευριτικό υγρό αιμορραγικής φύσεως ενώ μετά από 12-24 ώρες σχηματίζεται τριγωνική σκιά με βάση προς τον υπεζωκότα12.

Η ακρίβεια της ελικοειδούς υπολογιστικής τομογραφίας στη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής εξαρτάται από το μέγεθος του αγγείου και του θρόμβου. Αν η οξεία πνευμονική εμβολή αφορά σε μεγάλες πνευμονικές αρτηρίες η πνευμονική εμβολή διαγιγνώσκεται με ακρίβεια σε ποσοστό από 90% έως 100%3,6,13. Όσο μειώνεται το μέγεθος των αγγείων τόσο μειώνεται και η ακρίβεια της μεθόδου. Από τη διεθνή βιβλιογραφία φαίνεται ότι, όσον αφορά στην απεικόνιση θρόμβου μέχρι το επίπεδο των κύριων και τμηματικών αρτηριακών βρογχικών κλάδων, τα ποσοστά ευαισθησίας κυμαίνονται από 79% έως 100% και τα ποσοστά ειδικότητας από 78% έως 96%14. Για τους υποτμηματικούς κλάδους τα ποσοστά είναι σαφώς χαμηλότερα (60% ευαισθησία και 53% ειδικότητα)13. Βέβαια εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι μόνο σε ποσοστό 6% έως 30% των ασθενών με οξεία πνευμονική εμβολή, ο θρόμβος εντοπίζεται σε υποτμηματική αρτηρία15. Η έλευση και η διάδοση της πολυτομικής υπολογιστικής ελικοειδούς τομογραφίας θα οδηγήσει στην αύξηση του ποσοστού απεικόνισης της παρουσίας θρόμβου στους υποτμηματικούς αρτηριακούς κλάδους16. Επίσης πρέπει να σημειωθεί ότι η παρουσία θρόμβου στις υποτμηματικές αρτηρίες εμφανίζει πολύ μικρό ποσοστό κινδύνου (<0,5%) για τους ασθενείς αυτούς. Ο κίνδυνος γίνεται κλινικά σημαντικός στην κατηγορία εκείνων που εμφανίζουν οριακά φυσιολογική καρδιακή ή αναπνευστική λειτουργία17.

Από τις λοιπές απεικονιστικές μεθόδους, η απλή ακτινογραφία θώρακος, αν και χρησιμοποιείται ως μέθοδος ρουτίνας σε ασθενείς με υποψία πνευμονικής εμβολή, έχει μικρή διαγνωστική αξία. Παρά το γεγονός αυτό βρίσκει εφαρμογή στον αποκλεισμό παθολογικών καταστάσεων όπως οι αναπνευστικές λοιμώξεις, η πλευριτική συλλογή και η καρδιακή ανεπάρκεια, που μπορεί να μιμηθούν κλινική συμπτωματολογία πνευμονικής εμβολής18. Το ισχυρά πιθανώς θετικό σπινθηρογράφημα αερώσεως-αιματώσεως σε ασθενείς με ισχυρή κλινική συμπτωματολογία πνευμονικής εμβολής, εμφανίζει θετική προγνωστική αξία σε ποσοστό 96%, ενώ το απλά πιθανώς θετικό σπινθηρογράφημα αερώσεως-αιματώσεως σε ασθενείς μικρού βαθμού κλινική συμπτωματολογία πνευμονικής εμβολής, εμφανίζει αρνητική προγνωστική αξία σε ποσοστό επίσης 96%. Παρά την υψηλή της ευαισθησία η μέθοδος είναι μη διαγνωστική σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις διερεύνησης19. Συγκρινόμενο το σπινθηρογράφημα αερώσεως-αιματώσεως εμφανίζει χαμηλότερη ευαισθησία (65% έναντι 87%) και ειδικότητα (94% έναντι 95%) από εκείνες της ελικοειδούς υπολογιστικής τομογραφίας σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία20. Παράλληλα πρέπει να τονισθεί ότι η υπολογιστική τομογραφία έχει τη δυνατότητα να αποκαλύψει νοσολογικές οντότητες που μιμούνται κλινική συμπτωματολογία πνευμονικής εμβολής21.

Η διαγνωστική διερεύνηση των ασθενών με θετικό σπινθηρογράφημα αερώσεως-αιματώσεως και ισχυρή κλινική υποψία πνευμονικής εμβολής, επί απουσίας ευρημάτων στην ελικοειδή υπολογιστική τομογραφία, πρέπει να ακολουθείται από υπερηχοτομογραφικό έλεγχο των κάτω άκρων, που είναι πιθανόν να αποκαλύψει την παρουσία εν τω βάθει θρόμβων. Σε αυτές τις περιπτώσεις η διαγνωστική αξία της υπερηχοτομογραφίας εμφανίζει ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας 95% και 98% αντιστοίχως. Όταν το σπινθηρογράφημα αερώσεως-αιματώσεως είναι αρνητικό, ενώ υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία πνευμονικής εμβολής, επί απουσίας ευρημάτων στην ελικοειδή υπολογιστική τομογραφία και στην υπερηχοτομογραφία και όταν η καρδιοπνευμονική λειτουργία είναι φυσιολογική, δεν απαιτείται κανενός είδους θεραπεία. Στην αντίθετη περίπτωση συνιστάται η εκτέλεση αγγειογραφίας18.

Στο ΝΙΜΤΣ χρησιμοποιούμε υπολογιστικό τομογράφο 3ης γενιάς, ελικοειδούς τεχνολογίας (Philips Tomoscan AVP1 Scanner). Σε όλους τους ασθενείς που παρουσιάζονται, έγινε ενδοφλέβιος έγχυση υδατοδιαλυτού ιωδιούχου σκιαγραφικού μέσου και μελετήθηκαν οι κεντρικοί, τμηματικοί και υποτμηματικοί κλάδοι των πνευμονικών αρτηριών, με τομές που ελήφθησαν από το επίπεδο του αορτικού τόξου έως και 2 εκατοστά κάτω από το επίπεδο των κάτω πνευμονικών φλεβών. Η σάρωση συνήθως άρχιζε από τις βάσεις και συνέχιζε προς τα πάνω, στην κατεύθυνση των πνευμονικών κορυφών. Ο ασθενής όσο λαμβάνονταν οι τομές, ήταν σε κατάσταση βαθιάς εισπνοής ή ήρεμων αναπνοών, ανάλογα με το βαθμό δύσπνοιας αυτού.

Οι τεχνικές παράμετροι που εφαρμόστηκαν στο πρωτόκολλο της εξέτασης ήταν οι εξής:

- Βήμα έλικας (pitch): 1,8-2. Ως βήμα έλικας ορίζεται ο λόγος μεταξύ του δείκτη τραπεζιού ανά περιστροφή (προσοχή όχι ανά δευτερόλεπτο) και του πάχους τομής. Έτσι δείκτης τραπεζιού ανά περιστροφή της τάξης του 5 (χιλ/περιστροφή) και πάχος τομής της τάξης των 5 χιλ. δίνει βήμα έλικας της τάξης του 1. όσο μεγαλύτερο είναι το βήμα έλικας τόσο μεγαλύτερη ανατομική περιοχή καλύπτεται κατά τη διάρκεια μιας σάρωσης. Από την άλλη πλευρά βήμα έλικας μεγαλύτερο του 2 δεν πρέπει να χρησιμοποιείται, δεδομένου ότι έτσι ελαττώνεται η διακριτική ικανότητα κατά τον άξονα-z. Υπενθυμίζεται ότι ως z-άξονας, ορίζεται ο επιμήκης άξονας του εξεταζόμενου ασθενούς.

- Πάχος τομής: 3 χιλιοστά.

- Βήμα ανασύνθεσης: 1,5-3 χιλιοστά (με χρησιμοποίηση συγκεκριμένου αλγόριθμου ανασύνθεσης καθορίζεται η απόσταση μεταξύ δύο διαδοχικών τομών).

- Πεδίο απεικόνισης ανάλογα με τη σωματική διάπλαση του ασθενούς

- Ρυθμός έγχυσης χορηγούμενου σκιαγραφικού μέσου: 3-4 κυβ.εκ/δευτερόλεπτο με αυτόματο εγχυτή και χρησιμοποιούμενους καθετήρες 18-20G.

- Συνολικός όγκος χορηγούμενου σκιαγραφικού μέσου: 150 κυβ.εκ. Πρέπει να αναφερθεί ότι στο τμήμα του Νοσοκομείου μας χρησιμοποιούμε σταθερή ανά πρωτόκολλο ποσότητα ουσίας σκιαγραφικής αντίθεσης χωρίς αναφορά στο σωματικό βάρος των εξεταζομένων.

- Καθυστέρηση σάρωσης μετά την έγχυση: 15-20 δευτερόλεπτα.

- Xρόνος σάρωσης ανά τομή: 1 δευτερόλεπτο.

- Ακτινολογικά στοιχεία: 120KVp, 300-350MA.

Φυσικά αυτονόητο είναι ότι το πρωτόκολλο μας πρέπει να προσαρμόζεται αναλόγως με το χρησιμοποιούμενο μηχάνημα και τις αντίστοιχες κλινικές ενδείξεις.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Freiman DG, Suyemoto J, Wessler S. Frequency of pulmonary thromboembolism in man. NEJM 1965; 12: 1278-1281.

2. Stein J. Internal Medicine. Fourth Edition. St Louis, 1998; 217: 283-285.

3. Remy-Jardin M, Remy J, Artaud D et al. Spiral CT of pulmonary embolism: technical considerations and interpretive pitfalls. J Thorac Imaging 1997; 12: 103-117.

4. Teigen CL, Maus TP, Sheedy PFII et al. Pulmonary embolism:diagnosis with electron beam CT. Radiology 1993; 188: 839-845.

5. Webb WR. CT Diagnosis of pulmonary embolism and DVT. Practical body imaging in Tuscany. UCSF 2002; 143-150.

6. Remy-Jardin M, Remy J, Wattine L, Giraud F. Central pulmonary thromboembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the single breath hold technique: comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992; 185: 381-388

7. Beigelman C, Chartrand-Lefebvre C, Howarth N, Grenier P. Pitfalls in diagnosis of pulmonary embolism with helical CT angiography. AJR 1998; 171: 579-585.

8. Remy-Jardin M, Duyck P, Remy J, et al. Hilar lymph nodes identification with spiral CT and histologic correlation. Radiology 1995; 196: 387-394.

9. Goldhaber SG. Pulmonary embolism. NEJM 1998; 339: 93-104.

10. Stein PD, Saltzman HA. Diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Clinics in Chest Medicine 1995; 16: 229-233.

11. Roberts HC, Kauczor HU, Schweden F, Thelen M.Spiral CT of pulmonary hypertension and chronic thromboembolism. J Thorac Imaging 1997; 12: 118-127.

Past, present and future. Clinics in Chest Medicine 1995; 16: 229-233.

12. Βλάχος Λ. Σύγχρονη διαγνωστική απεικόνιση. Χρήστος Βασιλειάδης, Εκδόσεις Ιατρικών Βιβλίων Αθήνα 1997; 3: 372-375.

13. Goodman LR, Lipchik RJ.Diagnosis of pulmonary embolism: time for a new approach [editorial]. Radiology 1996; 199: 25-27.

14. Drucker EA, Rivitz SM, Shepard JA et al. Acute pulmonary embolism: assessment of helical CT for diagnosis. Radiology 1998; 209: 235-241.

15. Oser RF, Zuckerman DA, Guiterez FR et al. Anatomic distribution of pulmonary emboli at pulmonary angiography. Radiology 1996; 199: 31-35.

16. Garg K, Macey L. Helical CT scanning in the diagnosis of pulmonary embolism. Respiration 2003; 70: 231-27.

17. Stein PD, Henry JW, Relyea B. Untreated patients with pulmonary embolism. Outcome, clinical and laboratory assessment. Chest 1995; 107: 931-935.

18. Webb WR. CT diagnosis of pulmonary embolism. In: Practical Body Imaging, UCSF, San Francisco 2002:143-150.

19. PIOPED investigators. JAMA 1990; 263: 2753-2759.

20. Mayo JR, Remy-Jardin M, Muller NL et al. Pulmonary embolism: prospective comparison of spiral CT with ventilation-perfusion scintigraphy. Radiology 1997; 205: 447-452.

21. Schoepf UJ, Kessler MA, Rieger CT et al. Multislice CT imaging of pulmonary embolism. Eur Radiol 2001; 11: 2278-2286.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE