Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Θωρακοσκόπηση
Κ. Ψαθάκης
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Στο πρώτο μισό του 20ου αιώνα, η θωρακοσκόπηση χρησιμοποιήθηκε στην αντιμετώπιση της πνευμονικής φυματίωσης. Μετά την ανακάλυψη των αντιφυματικών φαρμάκων, η θωρακοσκόπηση εξελίχθηκε ως διαγνωστική μέθοδος νοσημάτων του θώρακα. Η θωρακοσκόπηση, όπως εφαρμόζεται σήμερα από τους πνευμονολόγους, διαφέρει από τη θωρακοσκοπική χειρουργική (εξέλιξη και εφαρμογή της τεχνικής στη χειρουργική θώρακα) και ταυτόχρονα πλεονεκτεί κατά το ότι είναι πολύ λιγότερο επεμβατική και σημαντικά φθηνότερη, αφού γίνεται υπό τοπική αναισθησία, σε ενδοσκοπικό θάλαμο και με τη χρήση επαναχρησιμοποιούμενων υλικών. Λόγω της υψηλής διαγνωστικής της αξίας, αποτελεί μέθοδο εκλογής στη διαγνωστική προσπέλαση των υπεζωκοτικών συλλογών, που είναι και η κύρια ένδειξή της. Επιπλέον παρέχει τη δυνατότητα έγχυσης τάλκη ενδοϋπεζωκοτικά, που θεωρείται μέθοδος εκλογής για πλευρόδεση στις κακοήθεις πλευρίτιδες. Η θωρακοσκόπηση βρίσκει ανάλογες εφαρμογές και στην αντιμετώπιση του πνευμοθώρακα. Πρόκειται για μια μέθοδο ασφαλή, αποτελεσματική και εύκολη στην εκμάθησή της. Καθώς το ενδιαφέρον για την τεχνική και ο αριθμός των πνευμονολόγων που εκπαιδεύονται σ’ αυτήν ολοένα αυξάνει, η θωρακοσκόπηση αναμένεται να καταλάβει την πραγματική της θέση στη διαγνωστική και θεραπευτική φαρέτρα της Πνευμονολογίας κατά τα επόμενα χρόνια. Πνεύμων 2004, 17(1):29-38.

Ιστορικη αναδρομη

Ο όρος “θωρακοσκόπηση” εισήχθη από τον Hans Christian Jacobaeus, παθολόγο από τη Στοκχόλμη το 1919. Ο Jacobaeus δημοσίευσε τότε δυο περιστατικά με εξιδρωματική πλευρίτιδα, όπου πραγματοποίησε για πρώτη φορά θωρακοσκόπηση υπό τοπική αναισθησία, αναρροφώντας το πλευριτικό υγρό, αντικαθιστώντας το με αέρα και εισάγοντας στη συνέχεια στο θώρακα ένα κυστεοσκόπιο δια μέσου ενός trocar.

Παρ’ όλο που η θωρακοσκόπηση εφαρμόστηκε αρχικά από τον εμπνευστή της για διαγνωστικούς σκοπούς, για τα επόμενα 40 χρόνια έγινε ευρέως γνωστή ως θεραπευτική μέθοδος για τη φυματίωση, με τη χρήση του θεραπευτικού πνευμοθώρακα και τη λύση των συμφύσεων του υπεζωκότα με ηλεκτροκαυτηρίαση (συμφυσιόλυση).

Μετά το 1950 και την εισαγωγή των αντιβιοτικών στη θεραπεία εναντίον της φυματίωσης, η εποχή του θεραπευτικού πνευμοθώρακα πέρασε ενώ παράλληλα το ενδιαφέρον των πνευμονολόγων, που μέχρι τότε το μονοπωλούσε σχεδόν η φυματίωση, μετατοπίστηκε σιγά – σιγά και σε άλλες σημαντικές παθήσεις του πνεύμονα, με αποτέλεσμα τη μείωση του ενδιαφέροντος για τη θωρακοσκόπηση. Στην Ευρώπη, μερικοί πνευμονολόγοι εκείνης της γενιάς, ήδη εξοικειωμένοι με την τεχνική, συνέχισαν να την εφαρμόζουν, στο ευρύτερο πλέον πεδίο της διαγνωστικής προσέγγισης των νοσημάτων του θώρακα. Πολλές δημοσιεύσεις έκαναν τότε την εμφάνισή τους στη βιβλιογραφία, καταδεικνύοντας τη διαγνωστική αξία της μεθόδου σε νοσήματα του υπεζωκότα, σε εστιακές ή διάχυτες πνευμονοπάθειες, σε όγκους του μεσοθωρακίου κ.α.1-3. Την ίδια περίοδο στις ΗΠΑ, το επεμβατικό σκέλος της διαγνωστικής προσέγγισης των παθήσεων αυτών, γινόταν από τους χειρουργούς με θωρακοτομή και ανοικτή βιοψία, ενώ η θωρακοσκόπηση πέρασε στην αφάνεια4.

Μετά τα τέλη της δεκαετίας του ’80, με την εξέλιξη της τεχνολογίας και την εμφάνιση της τάσης για λιγότερο επεμβατικές τεχνικές, η θωρακοσκόπηση “ανακαλύφθηκε” εκ νέου από τους θωρακοχειρουργούς και έτυχε ευρείας αποδοχής στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ. Η “επεμβατική” ή “χειρουργική” θωρακοσκόπηση γνώρισε ραγδαία εξέλιξη, επιτρέποντας πραγματικές επεμβάσεις χειρουργικής θώρακος να γίνονται ενδοσκοπικά ή με τη βοήθεια μικρής θωρακοτομής. Αυτός ο τύπος χειρουργικής θώρακα, γνωστός ως VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery), πραγματοποιείται στην αίθουσα του χειρουργείου υπό γενική αναισθησία, χρησιμοποιώντας τραχειοσωλήνα διπλού αυλού για τον αερισμό του ενός μόνο πνεύμονα, και με τρία συνήθως σημεία εισόδου, για την εισαγωγή στο θώρακα του θωρακοσκοπίου και των ενδοσκοπικών χειρουργικών εργαλείων δια μέσου αντίστοιχων trocar5-7.

Η “κλασική”, από την άλλη πλευρά, θωρακοσκόπηση πραγματοποιείται από πνευμονολόγους και διαφέρει σαφώς από την VATS γιατί γίνεται συνήθως σε ενδοσκοπικό θάλαμο, υπό τοπική αναισθησία, με ελαφρά ύπνωση και διατήρηση της αυτόματης αναπνοής του ασθενούς, με ένα συνήθως σημείο εισόδου στο θώρακα, ενώ χρησιμοποιούνται επαναχρησιμοποιούμενα υλικά που μπορούν να αποστειρωθούν5,8.

Λόγω αυτών των διαφορών στην τεχνική, αλλά και των διαφορετικών ενδείξεων που έχει κάθε μια, δημιουργήθηκε η ανάγκη να χρησιμοποιούνται διαφορετικοί όροι όταν αναφερόμαστε στις μεθόδους αυτές. Σήμερα ο όρος “VATS” αναφέρεται αποκλειστικά στη “χειρουργική” θωρακοσκόπηση ή ορθότερα, στη θωρακοσκοπική χειρουργική. Η “κλασική” θωρακοσκόπηση περιγράφεται με διάφορους όρους όπως “medical thoracoscopy”, “πλευροσκόπηση” (απόδοση στα Ελληνικά του όρου pleuroscopy) ή απλά “θωρακοσκόπηση”. Ο όρος “θωρακοσκόπηση”, όπως δόθηκε από τον Jacobaeus, εφευρέτη της μεθόδου, είναι ίσως ο πλέον δόκιμος4,5,8. Παρόλα αυτά οι όροι “medical thoracoscopy” και “πλευροσκόπηση”, αν και μεταγενέστεροι, υιοθετούνται συχνά στη βιβλιογραφία, ίσως για να τονίσουν τον ελάχιστα επεμβατικό χαρακτήρα της τεχνικής αυτής4.

Τεχνικη

Είναι πολύ σημαντική η λεπτομερής ενημέρωση του ασθενούς και των συγγενών του, σχετικά με το σκοπό της εξέτασης και τον τρόπο που αυτή γίνεται. Αυτό θα μειώσει σημαντικά το άγχος του ασθενούς και θα τον κάνει πολύ πιο συνεργάσιμο κατά τη διάρκεια της θωρακοσκόπησης. Η λήψη έγγραφης συγκατάθεσης δεν πρέπει ποτέ να παραλείπεται8.

Στα περισσότερα κέντρα η θωρακοσκόπηση γίνεται σε αίθουσα ενδοσκοπήσεων και πάντοτε υπό άσηπτες συνθήκες. Ο ασθενής μπορεί να λάβει ελαφρά καταστολή (π.χ. μιδαζολάμη), διατηρώντας όμως την αυτόματη αναπνοή του. Τοποθετείται σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση με το υγιές ημιθωράκιο προς τα κάτω και υπό συνεχές monitoring με ηλεκτροκαρδιογράφημα και παλμική οξυμετρία. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι αρκετή χορήγηση Ο2 με ρινική κάνουλα και ροή 3 – 4 λίτρα/λεπτό.

Η τεχνική είναι απλή και μοιάζει με τη διαδικασία εισαγωγής θωρακοσωλήνα8-10. Αρχικά γίνεται απλή παρακέντηση για την ανίχνευση του πλευριτικού υγρού και παράλληλα, το δέρμα και το θωρακικό τοίχωμα αναισθητοποιούνται με τοπικό αναισθητικό. Μετά από μια πολύ καλή τοπική αναισθησία του τοιχώματος, στην υπεζωκοτική κοιλότητα εισάγεται ένα trocar, συνήθως στο ύψος του 5ου– 6ουμεσοπλεύριου διαστήματος, στην πρόσθια, μέση ή οπίσθια μασχαλιαία γραμμή, ανάλογα με την εντόπιση του υγρού. Μέσω του trocar γίνεται αναρρόφηση όλου του πλευριτικού υγρού με ταυτόχρονη παθητική αντικατάστασή του από αέρα που εισέρχεται ελεύθερα στην υπεζωκοτική κοιλότητα (ανοικτός πνευμοθώρακας) και προκαλεί μερική ή πλήρη σύμπτωση του πνεύμονα (ανάλογα με το αν υπάρχουν ή όχι συμφύσεις μεταξύ πνεύμονα και θωρακικού τοιχώματος).

Στη συνέχεια, μέσω του trocar, εισάγεται το θωρακοσκόπιο και γίνεται επισταμένη επισκόπηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας (θωρακοσκόπηση). Από τις παθολογικές περιοχές λαμβάνονται βιοψίες υπό άμεση όραση, για ιστολογική εξέταση και καλλιέργεια. Αμέσως μετά, όταν είναι εμφανής η παρουσία κακοήθειας ή υπάρχει ήδη τέτοια διάγνωση από προηγούμενες κυτταρολογικές πλευριτικού υγρού, γίνεται έγχυση ξηρού αποστειρωμένου τάλκη (πλευρόδεση με talc poudrage)11. Μετά την ολοκλήρωση της εξέτασης εισάγεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα, από την ίδια θέση εισόδου, ένας θωρακοσωλήνας 24 – 32 Fr, που συνδέεται με συσκευή παροχέτευσης (bullau), για την αφαίρεση του αέρα και του πλευριτικού υγρού που πιθανόν θα αναπαραχθεί στα επόμενα εικοσιτετράωρα. όταν επιδιώκεται σταθερή σύμφυση μεταξύ τοιχωματικού και σπλαχνικού υπεζωκότα (πλευρόδεση), είναι βασικής σημασίας η επανέκπτυξη του πνεύμονα και η επαφή των δυο πετάλων του υπεζωκότα. Η εφαρμογή αρνητικής πίεσης (αναρρόφησης), εφόσον απαιτείται, θα πρέπει να γίνεται προοδευτικά και πάντοτε με στενή παρακολούθηση των συμπτωμάτων και των ζωτικών λειτουργιών του ασθενούς για την αποφυγή πνευμονικού οιδήματος από ταχεία επανέκπτυξη. Ο θωρακοσωλήνας παραμένει στη θέση του έως ότου ο πνεύμονας εκπτυχθεί πλήρως και το πλευριτικό υγρό που παροχετεύεται είναι < 100 ml /24ωρο. Συνήθως 2 – 4 ημέρες αρκούν, αλλά, λόγω του κινδύνου επιμόλυνσης, καλό θα είναι να αποφεύγεται η παραμονή του θωρακοσωλήνα πέραν των πέντε ημερών12.

Ενδειξεις

Η θωρακοσκόπηση είναι μια διαγνωστική και, σε ορισμένες περιπτώσεις, θεραπευτική τεχνική. Δεν παύει βέβαια να είναι επεμβατική μέθοδος και γι’ αυτό θα πρέπει να εφαρμόζεται όταν άλλες, λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι, έχουν αποτύχει. Παλαιότερα, οι ενδείξεις της θωρακοσκόπησης περιελάμβαναν ένα μεγάλο εύρος παθήσεων, όπως παθήσεις του υπεζωκότα, διάχυτες πνευμονοπάθειες, εντοπισμένες πνευμονικές βλάβες, όγκους του θωρακικού τοιχώματος, όγκους του μεσοθωρακίου και πνευμοθώρακα. Μετά τη μεγάλη όμως εξέλιξη που σημειώθηκε κατά τις τελευταίες δεκαετίες στην ακτινολογία, τη βρογχοσκόπηση και την ενδοσκοπική χειρουργική, το εύρος αυτό έχει περιοριστεί σημαντικά και πολλές από τις παθήσεις αυτές διαγιγνώσκονται με τη βοήθεια της αξονικής τομογραφίας θώρακα, της μαγνητικής τομογραφίας, της διαβρογχικής βιοψίας πνεύμονα και του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος μέσω του ινοβρογχοσκοπίου και της VATS.

Η αντιμετώπιση των υπεζωκοτικών συλλογών παραμένει ένα πεδίο όπου αδιαμφισβήτητα τον πρώτο λόγο έχει ο πνευμονολόγος και αποτελεί την κύρια ένδειξη της θωρακοσκόπησης, ενώ στις ενδείξεις ανήκει και ο πνευμοθώρακας5,6,8,13.

Υπεζωκοτικές συλλογές

α. Κακοήθεις υπεζωκοτικές συλλογές

Η θωρακοσκόπηση αποτελεί τη διαγνωστική και θεραπευτική μέθοδο εκλογής στις κακοήθεις υπεζωκοτικές συλλογές5.

Οι Loddenkemper et al3,5 συνέκριναν τις (μη χειρουργικές) διαγνωστικές μεθόδους σε κακοήθεις πλευρίτιδες και βρήκαν ότι η κυτταρολογική εξέταση του πλευριτικού υγρού ήταν διαγνωστική σε ποσοστό 62% των περιπτώσεων, η τυφλή βιοψία με βελόνη σε 44%, ο συνδυασμός της κυτταρολογικής του πλευριτικού υγρού και της τυφλής βιοψίας σε 74%, ενώ μόνη η θωρακοσκοπική βιοψία ήταν διαγνωστική σε ποσοστό 95%. Οι ευρείες διακυμάνσεις στην ευαισθησία της κυτταρολογικής εξέτασης του πλευριτικού υγρού, που αναφέρονται στις διάφορες μελέτες (40 – 87%), αποδίδονται στη διαφορετική έκταση της νόσου τοπικά, τον τύπο του νεοπλάσματος ή την τεχνική της εξέτασης14. Η πολύ χαμηλή ευαισθησία της βιοψίας με βελόνη στις κακοήθεις πλευρίτιδες, οφείλεται στο ότι ο υπεζωκότας του θωρακικού τοιχώματος προσβάλλεται λιγότερο συχνά σε σχέση με τον σπλαχνικό ή τον διαφραγματικό, ενώ στο 30% των περιπτώσεων είναι ελεύθερος νόσου15. Η πιθανότητα επομένως ένα τυχαίο δείγμα τοιχωματικού υπεζωκότα να δώσει διάγνωση είναι πολύ χαμηλή, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια, όπου οι βλάβες δεν είναι διάχυτες16. Η θωρακοσκοπική βιοψία υπεζωκότα υπερτερεί σαφώς, γιατί με αυτήν λαμβάνονται μεγαλύτερα και περισσότερα τεμάχια ιστού ακριβώς από τις προσβεβλημένες περιοχές, αφού αυτή διενεργείται υπό άμεση όραση. Λόγω ακριβώς της δυνατότητας της άμεσης όρασης, επιτρέπει τη διάγνωση σε πρώιμα στάδια ενώ ενέχει λιγότερους κινδύνους σε σχέση με την τυφλή βιοψία, ως προς την πρόκληση αιμορραγίας από τρώση κάποιου μεσοπλεύριου αγγείου. Το ποσοστό των περιπτώσεων (5%) που η θωρακοσκοπική βιοψία υπεζωκότα είναι μη διαγνωστική, αποδίδεται κυρίως στην απειρία του ενδοσκόπου (ως προς την επιλογή της κατάλληλης περιοχής για βιοψία και τον αριθμό βιοψιών που λαμβάνονται), καθώς και στην παρουσία συμφύσεων και ινικής στην υπεζωκοτική κοιλότητα που δεν επιτρέπουν την πρόσβαση στον νεοπλασματικό ιστό.

Ένα επιπλέον πλεονέκτημα που παρέχει η θωρακοσκόπηση είναι η δυνατότητα σταδιοποίησης του νεοπλάσματος. Έτσι, στο βρογχογενές καρκίνωμα μπορεί να κάνει τη διάκριση ανάμεσα στην άμεση προσβολή του υπεζωκότα από νεοπλασματικές βλάβες και στις δευτεροπαθείς πλευρίτιδες από απόφραξη λεμφαγγείων, παραπνευμονικές συλλογές κ.λπ. και να βοηθήσει στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. Στο μεσοθηλίωμα, η θωρακοσκόπηση δίνει τη δυνατότητα πρώιμης διάγνωσης και καλύτερης ιστολογικής κατάταξης, λόγω του ικανού μεγέθους ιστοτεμαχίων που λαμβάνονται. Στα μεταστατικά νεοπλάσματα του υπεζωκότα, η θωρακοσκοπική βιοψία δίνει στον παθολογοανατόμο αρκετό ιστό ώστε να προσανατολιστεί για την πρωτοπαθή εστία του όγκου. Επιπλέον, προκειμένου για τον καρκίνο του μαστού, παρέχεται η δυνατότητα προσδιορισμού ορμονικών υποδοχέων στο υλικό της βιοψίας, που είναι μια σημαντική πληροφορία για τους επόμενους θεραπευτικούς χειρισμούς2,5.

Η θωρακοσκόπηση παρέχει πληροφορίες για την έκταση της νόσου τοπικά, η οποία βρέθηκε να σχετίζεται με την πρόγνωση17, ενώ από θεραπευτικής πλευράς συνδυάζεται με έγχυση ξηρού αποστειρωμένου τάλκη, που θεωρείται σήμερα η τεχνική εκλογής για την πλευρόδεση11,18,19.

β. Φυματιώδεις πλευρίτιδες

Οι Loddenkemper et al3,5 συνέκριναν την ευαισθησία της καλλιέργειας του πλευριτικού υγρού, της βιοψίας με βελόνη και της θωρακοσκοπικής βιοψίας, στη διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας. Η διαγνωστική υπεροχή της θωρακοσκόπησης ήταν σαφής: Η ιστολογική εξέταση της βιοψίας υπεζωκότα που λαμβάνεται θωρακοσκοπικά ήταν διαγνωστική στο 94% των περιπτώσεων έναντι 38% της βιοψίας δια βελόνης. Η καλλιέργεια του ιστολογικού υλικού ήταν θετική στο 78% των περιπτώσεων όπου έγινε θωρακοσκόπηση, έναντι 39% από τις καλλιέργειες υλικού βιοψίας με βελόνα και πλευριτικού υγρού μαζί. Ο συνδυασμός ιστολογικής εξέτασης και καλλιέργειας σε υλικό βιοψίας από θωρακοσκόπηση ανέβασε την ευαισθησία της μεθόδου στο 99%, έναντι 61% από το συνολικό συνδυασμό ιστολογικής και καλλιέργειας σε βιοψία δια βελόνης και πλευριτικό υγρό μαζί. Σε ανάλογα συμπεράσματα κατέληξε και πρόσφατη μελέτη σε ασθενείς με φυματιώδη πλευρίτιδα, όπου η ευαισθησία της ιστολογικής εξέτασης, της καλλιέργειας και του συνδυασμού ιστολογικής και καλλιέργειας σε βιοψία με βελόνα ήταν 66%, 48% και 79% αντίστοιχα. Τα αντίστοιχα ποσοστά για τη θωρακοσκόπηση ήταν 100%, 76% και100%20.

Σήμερα, για τη διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας προτείνεται μια λιγότερο επεμβατική προσέγγιση, με τη χρήση του τύπου των κύτταρων και της ADA του πλευριτικού υγρού, που μας εξασφαλίζουν τη διάγνωση με αρκετή βεβαιότητα. ADA >70 U/L και λόγος λεμφοκυττάρων/πολυμορφοπυρήνων >0,75 στο πλευριτικό υγρό, θέτουν πρακτικά τη διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας21,22. Σε αμφίβολες καταστάσεις συνιστάται βιοψία υπεζωκότα. Πρόσφατα20 προτείνεται εκ νέου η λήψη βιοψίας υπεζωκότα, έστω και με βελόνη, ως ρουτίνα, ιδιαίτερα σε περιοχές με υψηλό δείκτη ανθεκτικής φυματίωσης, προκειμένου να εξασφαλιστεί κατάλληλο υλικό για καλλιέργεια και τεστ ευαισθησίας.

Η δυνατότητα διενέργειας καλλιεργειών και τεστ ευαισθησίας σε ιστολογικό υλικό είναι σημαντικό πλεονέκτημα της θωρακοσκόπησης στις φυματιώδεις πλευρίτιδες. Επιπλέον, παρέχεται η δυνατότητα πλήρους παροχέτευσης του πλευριτικού υγρού, που σε συνδυασμό με την έγκαιρη έναρξη των αντιφυματικών φαρμάκων, φαίνεται ότι επιταχύνει την αποδρομή των γενικών συμπτωμάτων της νόσου5,21,23.

γ. Λοιπές πλευριτικές συλλογές

Στις περιπτώσεις αυτές η θωρακοσκόπηση μπορεί να δώσει στοιχεία για τη φύση της υποκείμενης πάθησης, αλλά ο σημαντικότερος ρόλος της είναι ο αποκλεισμός της κακοήθειας ή της φυματίωσης. Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι, όταν η διαγνωστική προσέγγιση δεν περιλαμβάνει τη θωρακοσκόπηση, από το σύνολο των πλευρίτιδων ένα ποσοστό 20% περίπου παραμένει αδιάγνωστο (“ιδιοπαθείς”). Με τη θωρακοσκόπηση το ποσοστό αυτό μειώνεται σε λιγότερο από 10%, γι' αυτό και η θωρακοσκόπηση θεωρείται μέθοδος εκλογής στις αγνώστου αιτιολογίας πλευριτικές συλλογές. Η VATS ή η ανοικτή χειρουργική ενδείκνυνται μόνον όπου η διάγνωση θεωρείται απαραίτητη και η θωρακοσκόπηση αποτυγχάνει ή δεν μπορεί να εφαρμοστεί λόγω εκτεταμένων συμφύσεων5.

Σε περιπτώσεις καλοήθους υποτροπιάζουσας πλευριτικής συλλογής, (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο, κολλαγονώσεις κ.λπ.), που προκαλεί συμπτώματα και η φαρμακευτική αγωγή έχει αποτύχει, η θωρακοσκόπηση και η πλευρόδεση με έγχυση τάλκη έχει δώσει πολύ καλά αποτελέσματα4,5.

δ. Εμπύημα

Η θωρακοσκόπηση μπορεί να χρησιμεύσει στα αρχικά στάδια για τη λύση χαλαρών μεμβρανών ινικής, ώστε να επιτευχθεί πληρέστερη και ταχύτερη παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Μπορεί να γίνει στον ίδιο χρόνο με την εισαγωγή του θωρακοσωλήνα παροχέτευσης, μιάς και η όλη διαδικασία της θωρακοσκόπησης δεν διαφέρει, παρά μόνο στο ότι επιπλέον γίνεται και επισκόπηση της κοιλότητας όπου θα τοποθετηθεί ο σωλήνας. Δεν έχει καθοριστεί με σαφήνεια η θέση της θωρακοσκόπησης στην αντιμετώπιση του εμπυήματος. Στις προχωρημένες καταστάσεις του οργανωμένου σταδίου του εμπυήματος, όπου ήδη τα αντιβιοτικά και τα τοπικά ινωδολυτικά έχουν αποτύχει, η VATS ή η ανοικτή χειρουργική φαίνεται να είναι αποτελεσματικότερες.

ε. Αυτόματος πνευμοθώρακας

Στον αυτόματο πνευμοθώρακα η θωρακοσκόπηση μπορεί να έχει διαγνωστική, θεραπευτική αλλά και εκπαιδευτική αξία. Όταν αποφασίζεται η εισαγωγή θωρακοσωλήνα για την παροχέτευση του αέρα, μπορεί πολύ εύκολα με τη βοήθεια trocar, πριν από την τοποθέτηση του θωρακοσωλήνα, να εισαχθεί ένα θωρακοσκόπιο και να γίνει επισκόπηση της επιφάνειας του πνεύμονα και του θωρακικού τοιχώματος. Σε κέντρα όπου η αντιμετώπιση του πνευμοθώρακα συνηθίζεται να γίνεται με αυτόν τον τρόπο, προσφέρεται έτσι και μια ευκαιρία στους νέους πνευμονολόγους να εξοικειωθούν με τα εργαλεία και την τεχνική της θωρακοσκόπησης.

Με την επισκόπηση του πνεύμονα κατά τη θωρακοσκόπηση, αναγνωρίζονται τυχόν επιφανειακές φυσαλίδες ή κύστεις, η ύπαρξη συμφύσεων μεταξύ πνεύμονα και θωρακικού τοιχώματος, ενώ παράλληλα γίνεται σταδιοποίηση του πνευμοθώρακα και επιλογή της κατάλληλης θεραπείας (συντηρητικής ή χειρουργικής)5. Η θωρακοσκόπηση προσφέρει τη δυνατότητα να συνδυαστεί η παροχέτευση του αέρα με έγχυση τάλκη, που πρόσφατα προτείνεται ως η ενδεικνυόμενη μέθοδος στην αντιμετώπιση του ιδιοπαθούς αυτόματου πνευμοθώρακα24,25. Όμως, παρά την προηγούμενη αλλά και την πρόσφατη θετική εμπειρία από την εφαρμογή της θωρακοσκόπησης σε ασθενείς με πνευμοθώρακα, δεν έχει επιτευχθεί ακόμα ομοφωνία στο πεδίο αυτό. Έτσι σε πολλά νοσοκομεία, ο πνευμοθώρακας παραδοσιακά αντιμετωπίζεται από χειρουργούς5,8.

Αντενδειξεις

Απόλυτη αντένδειξη για θωρακοσκόπηση αποτελεί η απουσία υπεζωκοτικής κοιλότητας λόγω σταθερών συμφύσεων μεταξύ σπλαχνικού και τοιχωματικού υπεζωκότα, που παρεμποδίζουν την είσοδο του θωρακοσκοπίου. Εκτιμάται ότι για την εκτέλεση μιας θωρακοσκόπησης απαιτείται ένας ελάχιστος “χώρος” υπεζωκοτικής κοιλότητας διαμέτρου περίπου 10 cm3,10.

Σχετικές αντενδείξεις:

1. Κακή γενική κατάσταση του ασθενούς. Σε έναν ασθενή με προσδόκιμο επιβίωσης ολίγων εβδομάδων, μια θωρακοσκόπηση δεν θα ωφελούσε. Θα πρέπει να αξιολογείται το προβλεπόμενο όφελος από την εξέταση σε σχέση με το κίνδυνο και τη σχετική ταλαιπωρία που υποβάλλεται ο ασθενής.

2. Πιθανότητα εγκλωβισμένου πνεύμονα (trapped lung), θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν, ιδιαίτερα όταν επιδιώκεται να γίνει επανέκπτυξη του πνεύμονα και πλευρόδεση. Ένα τοπικά εκτεταμένο νεόπλασμα στον υπεζωκότα, που προκαλεί διάχυτη πάχυνση του σπλαχνικού πετάλου, όπως και η συνύπάρξη νεοπλάσματος που αποφράσσει κεντρικό βρόγχο και προκαλεί ατελεκτασία σύστοιχα, είναι καταστάσεις όπου δύσκολα θα εκπτυχθεί ο πνεύμονας και η πλευρόδεση πιθανότατα θα αποτύχει. Οι Rodriguez-Panadero et al βρήκαν ότι σε κακοήθεις πλευρίτιδες, τα χαμηλά επίπεδα pH και γλυκόζης, απουσία λοίμωξης, σχετίζονται με τοπικά εκτεταμένη νόσο και είναι κακοί προγνωστικοί δείκτες για πλευρόδεση17.

3. Χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων (<70.000/mm3) ή/ και παράταση των χρόνων πήξεως. Οι διαταραχές αυτές θα πρέπει να διορθώνονται πριν την εξέταση, με χορήγηση αιμοπεταλίων, πλάσματος κ.λπ.

4. Σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια (pO2 <50 mmHg) με ή χωρίς υπερκαπνία.

5. Προσβολή του αντίθετου ημιθωρακίου: Κατά τη διάρκεια της θωρακοσκόπησης, μετά την επίτευξη πνευμοθώρακα στο πάσχον ημιθωράκιο, η ανταλλαγή των αερίων βασίζεται στον πνεύμονα του αντίθετου ημιθωρακίου. Η ύπαρξη βλάβης στον αντίθετο πνεύμονα ή/ και σημαντικής ποσότητας υγρού στο αντίθετο ημιθωράκιο, αυξάνει την πιθανότητα αναπνευστικής ανεπάρκειας και δύσπνοιας κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Σε μια θωρακοσκόπηση που γίνεται υπό τοπική αναισθησία και σε έναν μη κατασταλμένο ασθενή, κάτι τέτοιο θα πρέπει να αποφεύγεται.

6. Ο βήχας, επειδή προδιαθέτει στη δημιουργία υποδόριου εμφυσήματος ή εμφυσήματος του μεσοθωρακίου.

7. Εμπύρετο κατά το οποίο, είναι προτιμότερο να αναβάλλεται η θωρακοσκόπηση έως ότου θεραπευθεί τυχόν συνυπάρχουσα οξεία λοίμωξη.

8. Αστάθεια στο καρδιαγγειακό σύστημα (στηθάγχη, πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου, αρρυθμίες κ.λπ.): Αυτές οι καταστάσεις αναβάλουν την εξέταση, συνήθως όμως προσωρινά.

Επιπλοκες

“Η θωρακοσκόπηση είναι από τις ασφαλέστερες πνευμονολογικές εξετάσεις” (Loddenkemper R.)3.

1. Θνητότητα, η οποία κυμαίνεται σε πολύ χαμηλά ποσοστά. Ο Viskum αναφέρει 1 θάνατο σε 8000 θωρακοσκοπήσεις26, ενώ ο Boutin, σε 4300 θωρακοσκοπήσεις, αναφέρει θνητότητα 0,09%2.

2. Αιμορραγία. Είναι δυνατόν να συμβεί κατά την είσοδο του trocar στο θώρακα, ιδιαίτερα αν η είσοδος γίνει σε περιοχή όπου υπάρχει σταθερή σύμφυση ή κατά τη λήψη βιοψιών. Μπορεί να αποφευχθεί με την προσεκτική επιλογή της θέσης εισόδου και την τήρηση απλών κανόνων ασφάλειας κατά τη λήψη των βιοψιών. Αν και η αιμορραγία θεωρείται από τις σοβαρότερες επιπλοκές, συνήθως είναι αυτοπεριοριζόμενη. Σπάνια είναι τόσο σημαντική (>500 ml) ώστε να απαιτηθεί μετάγγιση2. Σε μεγάλες σειρές, ουδέποτε αναφέρεται θωρακοχειρουργική παρέμβαση για την αντιμετώπιση απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας2,5,8. Παρόλα αυτά συνιστάται οι θωρακοσκοπήσεις να γίνονται σε κέντρο όπου υπάρχει δυνατότητα χειρουργικής υποστήριξης, όπως άλλωστε συμβαίνει και με άλλες επεμβατικές τεχνικές27.

3. Πνευμονικό οίδημα. Μπορεί να συμβεί στο πλαίσιο ταχείας επανέκπτυξης του πνεύμονα μετά τη θωρακοσκόπηση ή μετά από έγχυση τάλκη στον υπεζωκότα. Η τελευταία επιπλοκή φαίνεται να είναι συνάρτηση της ποσότητας και του τύπου του τάλκη που χρησιμοποιείται (όπως μέγεθος, σχήμα και ομοιογένεια κ.λπ. των κόκκων του ταλκ)28,29.

4. Βρογχοπνευμονικό συρίγγιο. Μπορεί να συμβεί μετά από απρόσεκτη είσοδο του trocar στο θώρακα και τρώση του πνεύμονα ή μετά από βιοψία πνεύμονα. Επίσης, κατά τη διαδικασία της επανέκπτυξης του πνεύμονα μετά τη θωρακοσκόπηση, είναι δυνατόν να παρατηρηθεί διαφυγή αέρα (ακόμα κι αν δεν έχει γίνει βιοψία), ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που έχει προηγηθεί χημειοθεραπεία και υπάρχουν στην επιφάνεια του πνεύμονα νεκρωτικά οζίδια, που διαρρηγνύονται από την αρνητική πίεση12. Τις περισσότερες φορές αρκεί η εισαγωγή θωρακοσωλήνα και η απλή παροχέτευση για λίγες ημέρες. Η εφαρμογή αρνητικής πίεσης όχι μόνο δεν φαίνεται ότι βοηθάει αλλά πιθανόν να παρατείνει την παραμονή του συριγγίου, κρατώντας το στόμιό του ανοικτό2.

5. Ανάπτυξη νεοπλασματικού ιστού στο σημείο εισόδου. Αυτή η επιπλοκή αφορά κυρίως στο μεσοθηλίωμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται προφυλακτική ακτινοβολία του θωρακικού τοιχώματος στη θέση εισόδου 10 με 12 μέρες μετά τη θωρακοσκόπηση, όταν θα έχει επουλωθεί το τραύμα2,5.

6. Υποδόριο εμφύσημα ή εμφύσημα του μεσοθωρακίου συνήθως μικρής έκτασης.

7. Πνευμονική εμβολή: Οι Rodriguez-Panadero et al βρήκαν ότι η έγχυση τάλκη ενδοϋπεζωκοτικά αυξάνει τον κίνδυνο φλεβοθρόμβωσης κατά τα πρώτα εικοσιτετράωρα (0,6%)30. Για το λόγο αυτό προτείνεται, στις περιπτώσεις που γίνεται συνδυασμός θωρακοσκόπησης και πλευρόδεσης με τάλκη, η προφυλακτική χορήγηση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης31.

8. Εμβολή αέρα: Είναι μια σοβαρή αλλά σπάνια επιπλοκή (<0,1%). Αφορά κυρίως σε παλαιότερες πρακτικές, όταν γινόταν χρήση συσκευής τεχνητού πνευμοθώρακα, με ενεργητική εισαγωγή αέρα ή CO2 στην υπεζωκοτική κοιλότητα πριν τη θωρακοσκόπηση.

9. Πόνος ή /και εμπύρετο εμφανίζονται συχνότερα μετά από την έγχυση τάλκη.

10. Η επιμόλυνση του τοιχώματος (ιδίως σε ουδετεροπενικούς ασθενείς που βρίσκονται υπό χημειοθεραπεία) ή της υπεζωκοτικής κοιλότητας και ο σχηματισμός εμπυήματος είναι ασυνήθεις επιπλοκές.

11. Οι καλοήθους αρχής αρρυθμίες, που μπορεί να εμφανιστούν κατά την εξέτασης και η υποξυγοναιμία αντιμετωπίζονται εύκολα με απλή χορήγηση Ο2.

Προοπτικες για το μελλον

α. Βελτίωση της τεχνικής

Βασική αρχή της θωρακοσκόπησης είναι η απλότητα. Κάθε παραλλαγή της που έχει σκοπό την περαιτέρω απλοποίηση της μεθόδου, θα βοηθήσει στην ευρύτερη αποδοχή της. Με άξονα αυτή τη φιλοσοφία, είχε δοκιμαστεί στο παρελθόν το ινοβρογχοσκόπιο, με στόχο την ευκολότερη επισκόπηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας32. Η τεχνική δεν έτυχε ευρείας αποδοχής, κυρίως λόγω του χαμηλού φωτισμού που αποδίδει, της δυσκολίας προσανατολισμού του μέσα στον ευρύ θωρακικό χώρο και της δυσκολίας λήψης βιοψιών χωρίς σταθερή στήριξη του οργάνου (σε αντίθεση με τις συνθήκες που συναντάμε μέσα στον περιορισμένο χώρο του βρογχικού δένδρου). Επιπλέον, τα εύκαμπτα ενδοσκόπια είναι πιο ευαίσθητα στις φθορές από τα άκαμπτα και παρουσιάζουν μεγαλύτερες δυσκολίες στην αποστείρωσή τους. Πρόσφατα άρχισαν να δοκιμάζονται στην κλινική πράξη θωρακοσκόπια με εύκαμπτο άκρο (ημιάκαμπτα)33, χωρίς όμως να έχει αποδειχθεί προς το παρόν ότι πλεονεκτούν έναντι των ακάμπτων.

Η τεχνολογία στον τομέα των οπτικών ινών έχει βοηθήσει στην κατασκευή ενδοσκοπίων ολοένα και πιο λεπτών, χωρίς απώλεια στον αποδιδόμενο φωτισμό ή στην ποιότητα της εικόνας. Φαίνεται ότι το θωρακοσκόπιο των 7 mm θα αντικαταστήσει προοδευτικά το κλασικό θωρακοσκόπιο των 10 mm. Εξάλλου ήδη έχουν κατασκευαστεί και δοκιμάζονται στην κλινική πράξη θωρακοσκόπια διαμέτρου της τάξεως των 2 ή 3 mm34,35.

β. Εκπαίδευση (ή “the problem is learning the art”)36

Για να αποκτηθεί και να διατηρηθεί εν συνεχεία η απαιτούμενη σιγουριά και ασφάλεια στην εκτέλεση, η εκπαίδευση σε ένα πρακτικό αντικείμενο όπως η θωρακοσκόπηση, απαιτεί ένα ελάχιστο αριθμό ενδοσκοπήσεων. Αν και υπάρχουν διαφορές από άτομο σε άτομο ως προς την ευκολία εξοικείωσης στους απαιτούμενους χειρισμούς, εκτιμάται γενικά ότι οι εκπαιδευόμενοι θα πρέπει να εκτελούν υπό επίβλεψη, έναν ελάχιστο αριθμό 20 θωρακοσκοπήσεων, για την απόκτηση βασικής επάρκειας, ενώ για έναν εκπαιδευμένο θωρακοσκόπο, αρκεί ένας ελάχιστος αριθμός 10 θωρακοσκοπήσεων ετησίως για να μπορεί αυτός να διατηρεί την αποκτηθείσα επάρκεια και ευχέρεια13. Ο F. Rodriguez-Panadero εκτιμά οτι γύρω στις 50 θωρακοσκοπήσεις είναι αρκετές για την απόκτηση ασφάλειας στη εκτέλεση. Ο αριθμός αυτός βέβαια θεωρείται υψηλός για την κλινική πράξη8.

Όταν κάποιος αποφασίσει να εκπαιδευτεί στη θωρακοσκόπηση, η γνώση μιας δεύτερης ξένης γλώσσας, εκτός από την Αγγλική, ίσως αποδειχθεί απαραίτητη. Κι αυτό γιατί τα κέντρα με τη μεγαλύτερη παράδοση και εμπειρία στον τομέα της θωρακοσκόπησης, αλλά και της επεμβατικής πνευμονολογίας γενικότερα, βρίσκονται στην ηπειρωτική Ευρώπη. Στις ΗΠΑ, το ποσοστό των πνευμονολόγων που εκτελούσε θωρακοσκοπήσεις το 1995, έφτανε στο 5%37. Φαίνεται όμως ότι το ποσοστό αυτό συνεχώς αυξάνεται38. Σήμερα, σε πολλές χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, υπάρχουν νοσοκομεία όπου εφαρμόζεται η θωρακοσκόπηση και μάλιστα αποτελεί μέρος της επίσημης εκπαίδευσης των ειδικευομένων στην πνευμονολογία39. Στη Σκανδιναβία και σε μερικές κεντροευρωπαϊκές χώρες, είναι αρκετά συνηθισμένο η εκπαίδευση και εξοικείωση στη θωρακοσκόπη ση να περιλαμβάνει ασθενείς με πνευμοθώρακα, στους οποίους η εισαγωγή trocar και η επισκόπηση της θωρακικής κοιλότητας, πριν την εισαγωγή του θωρακοσωλήνα, μπορεί να γίνει με αρκετή ασφάλεια. Εκτός από τα νοσοκομεία που προσφέρουν εκπαίδευση “επ’ έργω”, σε μερικά κέντρα διοργανώνονται ειδικά σεμινάρια με πρακτική εκπαίδευση πάνω σε πειραματόζωα, που όμως έχουν περιορισμένο αριθμό συμμετεχόντων και κοστίζουν αρκετά.

Λόγω των δυσκολιών αυτών στην εκπαίδευση (που αφορούν κυρίως δυσκολίες πρόσβασης σε αυτήν), η θωρακοσκόπηση δεν έχει τύχει της αποδοχής που της αξίζει από το σύνολο της πνευμονολογικής κοινότητας. Παρόλα αυτά το ενδιαφέρον για την τεχνική και ο αριθμός των πνευμονολόγων που εκπαιδεύονται σ’ αυτή συνεχώς αυξάνονται. Έτσι, με δεδομένη την απλότητα και την ασφάλεια της μεθόδου, η θωρακοσκόπηση είναι πιθανό να γίνει η δεύτερη σπουδαιότερη επεμβατική τεχνική στην Πνευμονολογία μετά την ινοβρογχοσκόπηση1.

γ. Η θωρακοσκόπηση ως ερευνητικό εργαλείο8

Η δυνατότητα αυτή πολύ λίγο έχει διερευνηθεί και μπορεί να αφορά:

1. Τη σταδιοποίηση των νεοπλασμάτων του υπεζωκότα και τη σχέση της με το αποτέλεσμα της θεραπείας και την πρόγνωση.

2. Τη μελέτη, πάνω σε υλικό βιοψίας υπεζωκότα, την επιθετικότητα κάποιου συγκεκριμένου νεοπλάσματος, την παρουσία κυτταρικών υποδοχέων ή δεικτών ή ακόμα και την ευαισθησία του σε φάρμακα που είναι υπό μελέτη. Αυτά προϋποθέτουν ικανού μεγέθους ιστοτεμάχια υπεζωκότα, που μπορούν να ληφθούν θωρακοσκοπικά.

3. Τη μελέτη της φυσιοπαθολογίας και της μεταβολικής δραστηριότητας του υπεζωκότα.

Συμπερασματα

Η θωρακοσκόπηση είναι μια απλή, ασφαλής και αποτελεσματική επεμβατική τεχνική. Εφαρμόζεται από εκπαιδευμένους πνευμονολόγους, σε αίθουσες ενδοσκοπήσεων και υπό τοπική αναισθησία. Κύρια ένδειξη της είναι η διαγνωστική προσπέλαση υπεζωκοτικών συλλογών και η πλευρόδεση. Στη διάγνωση της κακοήθους ή της φυματιώδους πλευρίτιδας η ευαισθησία της πλησιάζει το 100%. Σε συνδυασμό με έγχυση ξηρού αποστειρωμένου ταλκ, αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την πλευρόδεση. Μέσα στα επόμενα χρόνια, η θωρακοσκόπηση αναμένεται να αποκτήσει όλο και περισσότερη αναγνώριση, ως μια από τις πιο σημαντικές επεμβατικές τεχνικές της Πνευμονολογίας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Brandt HJ, Loddenkemper R, Mai J. Atlas of diagnostic thoracoscopy. New York, Thieme Stuttgart, Thieme Inc., 1985.

2. Boutin C, Viallat JR, Aelony Y. Practical thoracoscopy. Berlin, Springer, 1991.

3. Loddenkemper R, Boutin C. Thoracoscopy: present diagnostic and therapeutic indications. Eur Respir J 1993; 6: 1544-1555.

4. Colt HG. Thoracoscopy. Window to the pleural space. Chest 1999; 116: 1409-1415.

5. Loddenkemper R. Thoracoscopy – state of the art. Eur Respir J 1998; 11: 213-221.

6. Loddenkemper R, Schφnfeld N. Medical thoracoscopy. Curr Opin Pulm Med 1998; 4: 235-238.

7. Krasna MJ, Mack MJ. Atlas of thoracoscopic surgery. Quality Medical Publishing, Inc, St Luis, Missouri, 1994.

8. Rodriguez-Panadero F. Exploracion de la cavidad pleural. En Villasante C. ed. Enfermedades Respiratorias, Vol. 1, Madrid, Aula Mιdica Ediciones, 2002, 103-114.

9. Mathur PN, Loddenkemper R. Medical thoracoscopy: role in pleural and lung diseases. In Beamis JF, Mathur PN. Interventional pulmonology. McGraw-Hill, 1999, 169-184.

10. Diaz Jimenez JP, Noemi Rodriguez A. Toracoscopia medica. En Neumologia intrevencionista. Ediciones Gea, 2000, 183-201.

11. Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, Rodriguez-Panadero F, Sahn SA. Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001.

12. Rodriguez-Panadero F, Antony VB. Therapeutic local procedures: pleurodesis. In Loddenkemper R, Antony VB (eds). Pleural diseases. Eur Respir Mon 2002; 22: 311-326.

13. Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D. Interventional pulmonary procedures. Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 2003; 123: 1693-1717.

14. Light RW. Clinical manifestations and useful tests. In Pleural diseases. 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2001, 42-86.

15. Canto A, Rivas J, Saumench J, Morera R, Moya J. Points to consider when choosing a biopsy method in cases of pleurisy of unknown origin. Che

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE