Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Δύσπνοια στην κόπωση σε ασθενή με διαμέσου τύπου σκιάσεις άμφω
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Παρουσιάζεται περίπτωση γυναίκας 72 ετών, μη καπνίστριας, που προσήλθε στην κλινική μας για διερεύνηση δύσπνοιας στην κόπωση και εικόνα διαμέσου προτύπου στην υπολογιστική τομογραφία θώρακος (HRCT), με κατανομή τυπική για πνευμονική ίνωση. Στην κλινική εξέταση διαπιστώθηκε διόγκωση κατά γόνυ αρθρώσεων άμφω και πρωινή δυσκαμψία άκρων χειρών. Ο ρευματοειδής παράγοντας ήταν θετικός με υψηλή τιμή, ενώ στην ακτινογραφία άκρων χειρών διαπιστώθηκε παρααρθρική οστεοπόρωση. Τέθηκε η διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας που προκάλεσε πνευμονική ίνωση. Πρόκειται για συστηματική νόσο που προσβάλει κυρίως τις αρθρώσεις με μεγάλο όμως ποσοστό εξωαρθρικών εκδηλώσεων σε πολλά όργανα αλλά και στο αναπνευστικό. Η πνευμονική ίνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας παρουσιάζει όμοια εικόνα με την ιδιοπαθή ίνωση. Πνεύμων 2003, 16(3):342-347.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι συστηματική νόσος που προσβάλει κυρίως τις αρθρώσεις μέσω χρόνιας φλεγμονής του αρθρικού υμένος, που μπορεί να φτάσει μέχρι χαρακτηριστικές παραμορφώσεις (ωλένια απόκλιση άκρων χειρών). Σε μεγάλο ποσοστό παρουσιάζονται εξωαρθρικές εκδηλώσεις με προσβολή πολλών οργάνων συμπεριλαμβανόμενου και του πνεύμονα. Παρουσιάζεται περίπτωση πνευμονικής ίνωσης λόγω ρευματοειδούς αρθρίτιδας σε ασθενή χωρίς τυπικό ιστορικό.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ

Γυναίκα ηλικίας 72 ετών προσέρχεται στην κλινική μας για διερεύνηση δύσπνοιας στην κόπωση (από 5μήνου προοδευτικά επιδεινούμενη) και παθολογικής ακτινογραφίας θώρακος. Η ασθενής είχε νοσηλευτεί προ τριών μηνών στο Νοσοκομείο Αγ. Σάββας λόγω βαριάς λοίμωξης του ρινοφάρυγγα. Έλαβε εξιτήριο με αντιβιοτική αγωγή και σύσταση για πνευμονολογική διερεύνηση. Η ασθενής ήταν μόνιμος κάτοικος Καρπάθου και εργάζονταν ως αγρότισσα. Από το ατομικό ιστορικό αναφέρονται πόνοι αρθρώσεων χωρίς να αποσαφηνίζεται η πιθανότητα αρθρίτιδας από 5ετίας τουλάχιστον, μείωση ακοής από έτους με επαναλαμβανόμενες ιγμορίτιδες. Παρουσίαζε δυσχέρεια συνεργασίας στη λήψη στοιχείων του ιστορικού. Από το οικογενειακό ιστορικό δεν υπήρχε τίποτε το αξιοσημείωτο.

Η ασθενής παρουσίαζε όψη πάσχοντος και θρέψη υπολειπόμενη, όμως ήταν περιπατητική. Αναπνευστικό σύστημα: τρίζοντες άμφω, ιδιαίτερα στα κάτω πνευμονικά πεδία, χωρίς κυάνωση, χωρίς πληκτροδακτυλία, δεν αναφέρει αιμόπτυση. Καρδιαγγειακό: συστολικό φύσημα καρδίας παραστερνικά δεξιά. Κοιλία: υποχόνδρια ελεύθερα, μαλακή, ευπίεστη, χωρίς ευαισθησία. ΚΝΣ: κ.φ. Δέρμα: κ.φ. Μυοσκελετικό: αναφέρει πόνους αρθρώσεων, παρατηρείται οίδημα κατά γόνυ αρθρώσεων. Λεμφικό: Δεν ψηλαφώνται διογκωμένοι περιφερικοί λεμφαδένες.

Ο εργαστηριακός έλεγχος κατέδειξε φυσιολογική γενική αίματος με Ηt: 41,6%, Hb:13,8 gr/dl, Λευκά: 9180 κκχ (Π:53%, Λ:40%, Μ:5%, Η:2%), PLT: 228.000 κκχ και αύξηση της ταχύτητας καθίζησης των ερυθρών: 102 mm (1η ώρα). Η γενική ούρων ήταν φυσιολογική. Ο βιοχημικός έλεγχος ήταν φυσιολογικός με Σάκχαρο: 111 mg/dl, Ουρία: 78 mg/dl, Κρεατινίνη: 0,93 mg/dl, Ολική χολερυθρίνη: 0,65 mg/dl, Άμεση Χολερυθρίνη: 0,2 mg/dl, SGPT:14 IU/L, SGOT:29 IU/L, AL-P:103 IU/L, γ-GT: 37 IU/L, LDH: 408 IU/L, CPK: 59 IU/L, Na: 142 mEq/L, K: 4,2 mEq/L, INR: 1,43. Τα αέρια αίματος στον αέρα παρουσίαζαν αυξημένη κυψελιδοαρτηριακή διαφορά (41 mmHg) αλλά όχι βαριά υποξυγοναιμία με pO2: 68 mmHg, pCO2: 33 mmHg, pH: 7,50, HCO3: 26. H Mantoux παρουσιάστηκε θετική με διάμετρο σκληρίας 15mm.

H ακτινογραφία θώρακος σε οπισθοπρόσθια και δεξιά πλάγια θέση, παρουσίαζε σκιάσεις διαμέσου τύπου άμφω ιδιαίτερα στα κάτω πνευμονικά πεδία (Εικόνες 1 και 2).

Η διαφορική διάγνωση θα γίνει μεταξύ των παρακάτω νόσων:

i.   Υπέρ της νόσου Wegener συνηγορούν οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις των ιγμόρειων και των ωτών και η παρουσία πνευμονικών όζων στην CT θώρακος, ενώ κατά είναι η απουσία αντισωμάτων C-ANCA, η βιοψία ρινικού βλεννογόνου και η απουσία νεφρικής συμμετοχής.

ii.  Υπέρ της διάγνωσης της αμιάντωσης είναι η προοδευτική έναρξη της δύσπνοιας στην κόπωση, η ακτινολογική εικόνα, ενώ κατά η απουσία έκθεσης.

iii.  Υπέρ της διάγνωσης της πνευμονικής ινώσεως στη ρευματοειδή αρθρίτιδα συνηγορούν η κλινική εικόνα, οι υψηλές τιμές του ρευματοειδή παράγοντα και η παρουσία όζων στη CT θώρακος που μπορούν να αποδοθούν σε ρευματοειδείς όζους, ενώ κατά αυτής είναι το μη ιστορικό ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

iv. Υπέρ του καρκίνου του πνεύμονος με λεμφαγγειακή διασπορά είναι η ακτινολογική εικόνα και η μακροχρόνια έκβαση (παρακολούθηση επί 2 έτη), ενώ κατά είναι η σχετικά ήπια κλινική εικόνα της ασθενούς μας και οι αρνητικές κυτταρολογικές πτυέλων, βρογχικών εκκρίσεων και βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (BAL).

v.  Υπέρ της φυματιώσεως συνηγορούν η παρουσία θετικής Mantoux και οι όζοι πνευμόνων που διαπιστώθηκαν στην CT που θα μπορούσαν να αποδοθούν σε φυμάτωμα, ενώ κατά της διαγνώσεως είναι οι αρνητικές άμεσες εξετάσεις και κ/ες για β-koch πτυέλων και βρογχικών εκκρίσεων.

Εικόνα 1. H ακτινογραφία θώρακος σε οπισθοπρόσθια θέση παρουσιάζει σκιάσεις διαμέσου τύπου άμφω, ιδιαίτερα στα κάτω πνευμονικά πεδία.

 


Εικόνα 2. H ακτινογραφία θώρακος σε δεξιά πλάγια θέση παρουσιάζει σκιάσεις διαμέσου τύπου άμφω, ιδιαίτερα στα κάτω πνευμονικά πεδία.

 

Η διαγνωστική προσπέλαση που ακολουθήθηκε ήταν η παρακάτω:

Η ασθενής αρχικά υποβλήθηκε σε CT θώρακος υψηλής ευκρίνειας (HRCT), όπου διαπιστώθηκε επίταση του διάμεσου στοιχείου κυρίως στους κάτω λοβούς με εικόνα συμβατή με πνευμονική ίνωση (Eικόνα 3), καθώς και μικροί όζοι διαμέτρου 3-5 mm δύο στο δεξιό μέσο λοβό και ένας στον αριστερό κάτω λοβό (Eικόνα 4). Η CT σπλαχνικού κρανίου ανέδειξε αλλοιώσεις χρόνιας ενεργού φλεγμονής στα ιγμόρεια και το ρινοφάρυγγα. Οι εξετάσεις πτυέλων σε πολλαπλά δείγματα για β-koch (άμεση και κ/α) και οι κυτταρολογικές ήταν αρνητικές. Η σπιρομέτρηση λόγω μειωμένης συνεργασίας κατάγραψε μόνο τη FEV1: 600 ml (30% του προβλεπόμενου), ενώ η διάχυση δεν ήταν δυνατή λόγω των παραπάνω. Τα αέρια μετά κόπωση της ασθενούς παρουσίαζαν πτώση οξυγόνου και διοξειδίου στο αρτηριακό αίμα με pO2: 51 mmHg, pCO2: 30 mmHg, pH: 7,52, HCO3: 26, τιμές συμβατές με μειωμένη διαχυτική ικανότητα στον πνεύμονα λόγω του διαμέσου νοσήματος της ασθενούς. O ανοσολογικός έλεγχος παρουσίαζε θετικό ρευματοειδή παράγοντα σε υψηλή τιμή: 1330 IU/ml (με φυσιολογικές τιμές κάτω από 20 IU/ml), ασθενώς θετικά αντιπυρηνικά ΑΝΑ με τίτλο 1/80, P-ANCA αρνητικά, C-ANCA αρνητικά και λοιπά σε φυσιολογικές τιμές. Υποβλήθηκε σε υπερηχογράφημα καρδίας (λόγω του συστολικού φυσήματος) και διαπιστώθηκε ήπια ανεπάρκεια τριγλώχινος με μικρή διαφυγή και φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως 70%. Η ΩΡΛ εξέταση διαπίστωσε αλλοιώσεις χρόνιας ενεργού φλεγμονής στο ρινοφάρυγγα, διάγνωση που επιβεβαίωσαν και οι βιοψίες της περιοχής.

 

Εικόνα 3. CT θώρακος υψηλής ευκρίνειας όπου διαπιστώθηκε επίταση του διάμεσου στοιχείου κυρίως στους κάτω λοβούς με εικόνα συμβατή με πνευμονική ίνωση.

 


 

Εικόνα 4. CT θώρακος υψηλής ευκρίνειας όπου διαπιστώθηκαν μικροί όζοι διαμέτρου 3-5 mm δύο στο δεξιό μέσο λοβό και ένας στον αριστερό κάτω λοβό.

 

Η ακτινογραφία άκρων χειρών ανέδειξε περιαρθρική οστεοπόρωση (Eικόνα 5). Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της ασθενούς, διαπιστώθηκε πρωινή δυσκαμψία των άκρων χειρών που δεν είχε αξιολογηθεί από την ίδια και επιβεβαιώθηκε η παρουσία της για έξι εβδομάδες. Η βρογχοσκόπηση διαπίστωσε βλεννογόνο διάχυτα εξέρυθρο και οιδηματικό. Έγινε BAL στον δεξιό μέσο λοβό όπου διαπιστώθηκαν οι όζοι και εστάλη για β-koch (άμεσο και κ/α αρνητικά) και για κυτταρομετρία και κυτταρολογική. Κυτταρομετρία BAL: Υψηλός αριθμός πολυμορφοπύρηνων, συμβατή εικόνα με πνευμονική ίνωση. Κυτταρολογική BAL, βρογχικών εκκρίσεων: αρνητική για κακοήθεια.

Εικόνα 5. Ακτινογραφία άκρων χειρών με περιαρθρική οστεοπόρωση.

Η διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στηρίχθηκε στην παρουσία τεσσάρων κριτηρίων που παρουσίαζε η ασθενής: α. Συμμετρική διόγκωση κατά γόνυ αρθρώσεων για έξι εβδομάδες τουλάχιστον, β. Pευματοειδής παράγοντας στον ορό θετικός, γ. Παρααρθρική οστεοπόρωση στις αρθρώσεις των άκρων χειρών, δ. Πρωινή δυσκαμψία για έξι εβδομάδες. Οι όζοι που διαπιστώθηκαν στη CT θώρακος αποδόθηκαν σε ρευματοειδείς όζους, εξαιτίας του μικρού μεγέθους τους δεν κατέστη δυνατή η διαδερμική παρακέντησή τους. Από τη χαρακτηριστική ακτινολογική εικόνα στη HRCT θώρακος και την κυτταρομετρία του BAL τέθηκε η διάγνωση της πνευμονικής ίνωσης λόγω της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Η ασθενής τέθηκε σε θεραπεία με μεθυλοπρεδνιζολόνη 32 mg το πρωί εφάπαξ. Χορηγήθηκε επίσης λόγω της θετικής Mantoux που η ασθενής παρουσίαζε, ισονιαζίδη 300 mg για εννιά μήνες.

Επανεκτιμήθηκε μετά από τρείς μήνες θεραπείας και διαπιστώθηκε κλινική βελτίωση, αύξηση αντοχής στην κόπωση και βελτίωση των αερίων αίματος στον αέρα (FiO2:21%) με pO2: 75 mmHg, pCO2: 38 mmHg, pH: 7,41, HCO3: 25, στην ηρεμία. Μετά από κόπωση έξι λεπτών με γρήγορο περπάτημα παρουσίασε τις παρακάτω τιμές στον αέρα: pO2: 65 mmHg, pCO2: 32 mmHg, pH: 7,44, HCO3: 24. Η FEV1 μετρήθηκε μετά τη θεραπεία και ευρέθη 800 ml (40% του προβλεπόμενου), με βελτίωση άνω του 10% σε σχέση με αυτή προ θεραπείας. Η ΗRCT θώρακος παρουσίασε παρόμοια εικόνα με αυτήν προ θεραπείας. Λόγω της κλινικής βελτίωσης της ασθενούς αποφασίστηκε μείωση της δόσεως σε 16 mg μεθυλοπρεδνιζολόνης και επανεκτίμηση μετά έτος (με συμβουλή να ενημερωνόμαστε σε περίπτωση επιδείνωσης). Η ασθενής κατά τη διάρκεια του έτους παρουσίασε λοίμωξη αναπνευστικού που αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με αντιβιοτική αγωγή. Στην επανεκτίμηση μετά έτος διαπιστώθηκε σταθεροποίηση της καταστάσεως με αμετάβλητη εικόνα στη ΗRCT θώρακος, παρόμοιες τιμές αερίων και FEV1 με αυτές μετά τρίμηνο θεραπείας. Αποφασίστηκε συνέχιση της αγωγής για ακόμη ένα έτος και επανεκτίμηση, η ασθενής δε παραμένει στην ίδια εικόνα μέχρι σήμερα.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι χρόνια συστηματική φλεγμονώδης νόσος που προσβάλλει κατά κύριο λόγο τους αρθρικούς υμένες πολλών αρθρώσεων1. Η αιτιολογία της νόσου παραμένει άγνωστη. Παθολογοανατομικώς παρατηρείται χρόνια αρθροϋμενίτιδα με διάβρωση του χόνδρου, του οστού, των συνδέσμων και των τενόντων. Χαρακτηριστικό εύρημα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι οι ρευματοειδείς όζοι που μπορεί να εμφανιστούν στην καρδιά, τους πνεύμονες, το σκληρό χιτώνα του οφθαλμού, τη σκληρή μήνιγγα, το σπλήνα, το λάρυγγα, καθώς επίσης ως υποδόριοι όζοι, στον περιαρθρικό ιστό, τους αρθρικούς υμένες και τους τένοντες.

       Η Αμερικανική Ρευματολογική Εταιρία παρουσίασε τα ακόλουθα διαγνωστικά κριτήρια για τη Ρευματοειδή Αρθρίτιδα2, για τη διάγνωση απαιτούνται το λιγότερο τέσσερα:

  • Πρωινή δυσκαμψία με διάρκεια τουλάχιστον μία ώρας και παρουσία αυτής για έξι (6) εβδομάδες, όπως στο περιστατικό που αναφέρθηκε.
  • Διόγκωση μαλακών μορίων (αρθρίτιδα) σε τρεις ή περισσότερες αρθρικές περιοχές και με διάρκεια τουλάχιστον έξι εβδομάδων.
  • Διόγκωση (αρθρίτιδα) των εγγύς φαλαγγοφαλαγγικών ή των μετακαρποφαλλαγγικών αρθρώσεων ή των αρθρώσεων της πηχεοκαρπικής, με μεγαλύτερη των έξι εβδομάδων διάρκεια.
  • Συμμετρική διόγκωση (αρθρίτιδα) στις ίδιες περιοχές και στις δύο πλευρές του σώματος για τουλάχιστον έξι εβδομάδες, όπως στην ασθενή μας στις κατά γόνυ αρθρώσεις άμφω.
  • Ρευματοειδείς όζοι. Στο περιστατικό μας διαπιστώθηκαν ρευματοειδείς πνευμονικοί όζοι στη CT πνευμόνων.
  • Ρευματοειδής παράγοντας στον ορό θετικός, όπως στην ασθενή μας.
  • Τυπικά ακτινολογικά ευρήματα στα άκρα χέρια το λιγότερο παρααρθρική οστεοπόρωση (όπως στην περίπτωσή μας) ή διαβρώσεις στις αρθρώσεις των άκρων χειρών.

Η νόσος προσβάλλει το αναπνευστικό σύστημα σε ποσοστό περίπου 5% και εκδηλώνεται με τις παρακάτω μορφές3:

α.  Διάμεση πνευμονική ίνωση, όπως στην περίπτωση που παρουσιάστηκε και η οποία είναι ιστολογικά παρόμοια με την ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση. Οι καπνιστές έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα νόσησης, όπως επίσης και οι ασθενείς που παρουσιάζουν υψηλούς τίτλους ρευματοειδούς παράγοντα και παρουσία ρευματοειδών όζων. Πνευμονική ίνωση με σαφή ακτινολογικά ευρήματα παρουσιάζεται σε ποσοστό 1% με 5% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα4. Κλινικώς παρουσιάζεται δύσπνοια στην κόπωση και ξηρός βήχας και η εικόνα είναι συνήθως ίδια με αυτή της πνευμονικής ίνωσης, με εμφάνιση τριζόντων ιδιαίτερα στις βάσεις των πνευμόνων άμφω. Σε προχωρημένη νόσο παρουσιάζονται ταχύπνοια, κυάνωση και ανεπάρκεια ΔΕ κοιλίας. Η πληκτροδακτυλία είναι πιο συχνή από ότι σε άλλες νόσους του συνδετικού ιστού (η ασθενής μας δεν εμφάνιζε πληκτροδακτυλία).

     Θεραπευτικά, η αγωγή με κορτικοειδή δε φαίνεται να προκαλεί πλήρη ύφεση της νόσου, αν και στο 43% περίπου βελτιώνεται η ικανότητα για άσκηση και στο 22% τα ακτινολογικά ευρήματα5. Στην περίπτωση μας ήδη από τον πρώτο μήνα της θεραπείας, παρουσιάστηκε βελτίωση της ικανότητας για άσκηση χωρίς βελτίωση της ακτινολογικής εικόνας ενώ η παρακολούθηση συνεχίστηκε για δύο χρόνια κατά τα οποία η ασθενής παρέμεινε στην ίδια βελτιωμένη κατάσταση.

β.  Υπεζωκοτική νόσος: Παρατηρείται στο 4% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα, συχνότερα στους άνδρες απ' ότι στις γυναίκες, πολλές φορές δε είναι ασυμπτωματική. Σε λιγότερες περιπτώσεις μπορεί να παρουσιαστεί πόνος πλευριτικού τύπου, πυρετός και θα πρέπει να γίνει διαφοροδιάγνωση από το εμπύημα. Το υγρό είναι εξίδρωμα με εμφάνιση άλλοτε ορώδη άλλοτε θολερή ή κιτρινοπράσινη ή γαλακτώδη. Η γλυκόζη του υγρού είναι χαμηλή και το pH   7.00. Ο ρευματοειδής παράγων στο υγρό ανευρίσκεται σε υψηλές τιμές και είναι περισσότερο αυξημένος στο υγρό παρά στον ορό.

γ.  Ρευματοειδείς όζοι6: Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί, ορισμένοι όμως παρουσιάζουν αιμόπτυση (λόγω τήξεως του όζου) ή πνευμοθώρακα.

δ.  Πνευμονική λοίμωξη: Σε ποσοστό 15% - 20%, οι ασθενείς δε θα πρέπει να ελέγχονται και για φυματίωση7.

ε.  Αποφρακτική βρογχιολίτιδα οργανούμενη πνευμονία ή κρυπτογενής οργανούμενη πνευμονία (BOOP ή COP): Παρουσιάζεται με εικόνα περιφερικών σκιάσεων κυψελιδικού τύπου. Η ταχύτητα καθίζησης ερυθρών είναι αυξημένη ενώ παρουσιάζεται περιοριστικού τύπου συνδρομή με χαμηλή διάχυση και υποξαιμία. Έχει καλή ανταπόκριση στη χορήγηση κορτικοειδών.

στ. Αποφρακτική βρογχιολίτιδα8: Η κλινική εκδήλωση της είναι σχετικά απότομη με έναρξη δύσπνοιας και βήχα ξηρό. Ακροαστικώς παρουσιάζονται τρίζοντες με μεσοεισπνευστικό ήχο. Η πρόγνωση είναι πτωχή.

ζ.  Βρογχιεκτασίες: Εμφανίζονται συχνότερα στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, παρά στις άλλες νόσους του συνδετικού ιστού. Δε συνδέονται με επιθετική συστηματική νόσο και είναι συνήθως υποκλινικές4,6 με μικρή ή καθόλου παραγωγή πτυέλων.

η.  Αγγειίτιδα: Παρατηρείται σπάνια και προκαλεί πνευμονική υπέρταση χωρίς την ανάπτυξη προηγουμένως πνευμονικής ίνωσης.

θ.  Κρικοαρυταινοειδής αρθρίτιδα: Παρατηρείται στο 25% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα με συμπτώματα όπως βράγχος φωνής, εισπνευστικό συριγμό, δύσπνοια και δυσφαγία. Μπορεί να προκαλέσει οξεία λαρυγγική απόφραξη.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1.  Browning M. Rheumatoid arthritis: a primary care approach. J Am Acad Nurse Pract 2001; 13(9):399-408.

  2.  Lipsky P. Rheumatoid arthritis. In Isselbacher K., Braunwald E., Wilson J., Martin J., Fauci A., Kasper D. (eds), Harrison's Principles of internal Medicine, 13th Edition, McGraw-Hill Inc, New York, 1994; 1648-1655.

  3.  Fraser R, Pare P, Fraser R, Pare PD. Rheumatoid Disease. In: Fraser R., Pare P., Fraser R., Pare P.D. (eds), Diseases of the Chest, 2nd Edition, W. B. Saunders Company, 1994, 396-404.

  4.  Demir R, Bodur H, Tokoglu F, Olcay I, Ucan H, Borman P. High resolution computed tomography of the lungs in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 1999; 19(1-2):19-22.

  5.  Freemer M, King T. Connective Tissue Diseases. In Schwarz M., King T. (eds), Interstitial Lung Disease, 4th Edition, BC Decker Inc, London, 2003; 535-598.

  6.  Remy-Jardin M, Remy J, Cortet B, Mauri F, Delcambre B. Lung changes in rheumatoid arthritis: CT findings. Radiology 1994; 193(2):375-82.

  7.  Dursun AB, Kalac N, Ozkan B, Yilmaz F. Pulmonary tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis (four case reports). Rheumatol Int 2002; 21(4):153-7.

  8.  Schwarz MI, Lynch DA, Tuder R. Bronchiolitis obliterans: the lone manifestation of rheumatoid arthritis? Eur Respir J 1994; 7(4):817-20.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE