Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Βρογχοσκοπική διάγνωση τυπικών καρκινοειδών όγκων του πνεύμονα. Ανασκόπηση ετών 1990-2001
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Οι τυπικοί καρκινοειδείς όγκοι είναι σπάνιοι, καλώς διαφοροποιημένοι κακοήθεις όγκοι του πνεύμονα που εμφανίζουν νευροενδοκρινική δραστηριότητα. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να ανασκοπήσει τους τυπικούς καρκινοειδείς όγκους του πνεύμονα που διαγνώσθηκαν στη Μονάδα Βρογχοσκοπήσεων του Γ.Π.Ν.Ν. Γ. Παπανικολάου κατά το διάστημα 1990-2001. Πρόκειται για 25 ασθενείς, 16 άνδρες και 9 γυναίκες (0,32% του συνόλου των ασθενών με κακοήθεις νεοπλασίες του πνεύμονα) με μέση ηλικία ± τυπική απόκλιση 56,96 ± 15 έτη. Η διάγνωση τέθηκε σε όλους τους ασθενείς με βιοψία από τον όγκο, ενώ στους περισσότερους από αυτούς επιπροσθέτως έγινε λήψη κυτταρολογικού υλικού με ψήκτρα, έκπλυμα ή διαβρογχοσκοπική αναρρόφηση με βελόνα. Παρουσιάζονται επίσης η εντόπιση των τυπικών καρκινοειδών όγκων, η βρογχοσκοπική τους εικόνα, τα συμπτώματα με τα οποία εμφανίζονται καθώς και η ευαισθησία των διαφόρων βρογχοσκοπικών μεθόδων διάγνωσης. Συμπερασματικά. η βρογχοσκόπηση είναι μια πολύ καλή μέθοδος διάγνωσης των καρκινοειδών όγκων λόγω της συχνής εντόπισης τους στους μεγάλους αεραγωγούς. Η βιοψία με λαβίδα και σε μικρότερο βαθμό η ΤΒΝΑ αποτελούν τις διαβρογχοσκοπικές διαγνωστικές μεθόδους εκλογής, ενώ οι κίνδυνοι από τυχόν αιμορραγία κατά τη βρογχοσκόπηση είναι μικροί. Πνεύμων 2003, 16(3):322-326.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι καρκινοειδείς όγκοι του πνεύμονα είναι κακοήθεις νεοπλασίες με νευροενδοκρινική δραστηριότητα1. Περιγράφηκαν για πρώτη φορά στις αρχές του εικοστού αιώνα και αρχικά θεωρήθηκαν καλοήθεις. Το 1944 έγινε η πρώτη διάκριση του τυπικού από το πιο επιθετικό άτυπο καρκινοειδές2, ενώ το 1972 οι Arrigoni και συν3 έθεσαν τα ιστολογικά κριτήρια για το διαχωρισμό αυτό. Στη δεκαετία του 1980 αναγνωρίστηκε ως ξεχωριστή οντότητα το μεγαλοκυτταρικό νευροενδοκρινικό καρκίνωμα4. Σύμφωνα με την πιο πρόσφατη ταξινόμηση των νευροενδοκρινικών όγκων του πνεύμονα από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας5 οι όγκοι αυτοί κατατάσσονται σε 4 κατηγορίες: Tο χαμηλού βαθμού κακοήθειας τυπικό καρκινοειδές, το μέσου βαθμού κακοήθειας άτυπο καρκινοειδές και τα υψηλού βαθμού κακοήθειας μεγαλοκυτταρικό νευροενδοκρινικό καρκίνωμα και μικροκυτταρικό καρκίνωμα.

Οι καρκινοειδείς όγκοι του πνεύμονα αποτελούν το 1-2% του συνολικού αριθμού των πνευμονικών όγκων6 και το 25% των καρκινοειδών όγκων του ανθρώπινου οργανισμού7. Οι ασθενείς με τυπικό καρκινοειδή όγκο έχουν γενικά καλή πρόγνωση, εμφανίζουν σπάνια μεταστάσεις και η πενταετής τους επιβίωση κυμαίνεται μεταξύ 87 και 100%. Αντίθετα οι ασθενείς με άτυπο καρκινοειδή όγκο εμφανίζουν μεγαλύτερη τάση για μεταστάσεις και έχουν πενταετή επιβίωση μεταξύ 25 και 69%8. Η παρούσα μελέτη είναι μια ανασκόπηση των τυπικών καρκινοειδών όγκων του πνεύμονα που διαγνώσθηκαν στη Μονάδα Βρογχοσκοπήσεων του Γ.Π.Ν.Ν. Γ. Παπανικολάου κατά το διάστημα 1990-2001. Αναλυτικά, παρουσιάζονται η συχνότητα των τυπικών καρκινοειδών όγκων, η εντόπιση, η βρογχοσκοπική τους εικόνα, τα συμπτώματα με τα οποία εμφανίζονται καθώς και η ευαισθησία των διαφόρων βρογχοσκοπικών μεθόδων διάγνωσης.

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ

Κατά το διάστημα 1990-2001 βρογχοσκοπήθηκαν στη Mονάδα Bρογχοσκοπήσεων του Γ.Π.Ν.Ν. Γ. Παπανικολάου 19.535 ασθενείς, από τους οποίους σε 7.812 αποδείχθηκε ιστολογικά ή κυτταρολογικά η ύπαρξη καρκίνου του πνεύμονα. Οι βρογχοσκοπήσεις έγιναν με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο τύπου Pendax 19T20 υπό τοπική αναισθησία. Σε όλους τους ασθενείς που παρουσίαζαν παθολογικά βρογχοσκοπικά ευρήματα διενεργήθηκε βιοψία με λαβίδα και στους περισσότερους από αυτούς επιπροσθέτως έγινε λήψη κυτταρολογικού υλικού με ψήκτρα, έκπλυμα ή διαβρογχοσκοπική αναρρόφηση με βελόνα (ΤΒΝΑ). Η παθολογοανατόμος Α.Α. επανεξέτασε όλα τα ιστολογικά παρασκευάσματα για την οριστική διάγνωση του καρκινοειδούς στα πλαίσια της παρούσας μελέτης. Τα βρογχοσκοπικά, παθολογοανατομικά και κυτταρολογικά δεδομένα καταγράφηκαν σε λογιστικό φύλλο τύπου Excel 97 και η στατιστική ανάλυση έγινε με δοκιμασία χ2 σε στατιστικό πακέτο SPSS 10.0 (Statistical Package for Social Science).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Από τους 19.535 ασθενείς που βρογχοσκοπήθηκαν κατά το διάστημα 1990-2001 η ύπαρξη πρωτοπαθούς καρκίνου του πνεύμονα αποδείχθηκε ιστολογικά ή κυτταρολογικά σε 7.812 (39,9%). Σε 25 ασθενείς (0,32%) με μέση ηλικία ± τυπική απόκλιση 56,96 ± 15 έτη διαπιστώθηκε η ύπαρξη καρκινοειδούς όγκου. Πρόκειται για 16 άνδρες (μέση ηλικία ± τυπική απόκλιση 57,43 ± 15,65) και 9 γυναίκες (μέση ηλικία ± τυπική απόκλιση 58,88 ± 13,10).

Τα συμπτώματα των ασθενών με καρκινοειδή όγκο ήταν βήχας σε 6 ασθενείς, πυρετός επίσης σε 6 ασθενείς, αιμόπτυση σε 4 και βράγχος φωνής σε 1 ασθενή. Οκτώ ασθενείς ήταν ασυμπτωματικοί και ο καρκινοειδής όγκος ήταν τυχαίο ακτινολογικό εύρημα. Χρονολογικά η διάγνωση καρκινοειδούς όγκου του πνεύμονα τέθηκε σε 1 ασθενή το 1991, σε 3 το 1993, σε 3 το 1995, σε 6 το 1996, σε 2 το 1998, σε 6 το 1999, σε 3 το 2000 και σε 1 το 2001. Κατά τα έτη 1990, 1992, 1994, 1997 δεν τέθηκε η διάγνωση καρκινοειδούς όγκου του πνεύμονα σε κανέναν ασθενή.

Η διάγνωση σε όλους τους ασθενείς τέθηκε ιστολογικά με βιοψία από τον όγκο. Παράλληλα, σε 16 ασθενείς έγινε διαβρογχοσκοπική αναρρόφηση με λεπτή βελόνη (ΤΒΝΑ) από την κυτταρολογική εξέταση του υλικού της οποίας τέθηκε η διάγνωση του καρκινοειδούς όγκου σε 10 ασθενείς (ευαισθησία 62,5%). Από τους υπόλοιπους ασθενείς το κυτταρολογικό υλικό της ΤΒΝΑ συνηγορούσε υπέρ καρκίνου του πνεύμονα σε 2, ήταν ύποπτο για κακοήθεια σε 3 και ήταν αρνητικό για κακοήθεια σε 1. Επίσης σε 7 ασθενείς λήφθηκε κυτταρολογικό υλικό με ψήκτρα που ήταν σε όλες τις περιπτώσεις αρνητικό για κακοήθεια ενώ σε 11 ασθενείς πάρθηκε έκπλυμα που ήταν επίσης αρνητικό για κακοήθεια σε όλες τις περιπτώσεις. Όλοι οι ασθενείς με θετική για καρκινοειδές κυτταρολογική εξέταση είχαν παράλληλα και θετική βιοψία.

Σε 10 από τους 25 ασθενείς με ιστολογικά επιβεβαιω μένο καρκινοειδές η υπόνοια ύπαρξης καρκινοειδούς τέθηκε επισκοπικά από τη βρογχοσκόπηση (ποσοστό 40%). Σε 22 ασθενείς υπήρχε ομαλή, αγγειοβριθής μάζα, σε 2 εκβλάστηση, ενώ σε έναν ασθενή υπήρχε πολυλοβωτή μάζα. Όσον αφορά στην εντόπιση, η πιο συχνή εντόπιση του καρκινοειδούς ήταν ο αριστερός κάτω λοβαίος βρόγχος (7 ασθενείς). Αναλυτικά η εντόπιση των καρκινοειδών όγκων φαίνεται στον Πίνακα 1.

Σε 11 ασθενείς αμέσως μετά τη βιοψία με λαβίδα παρουσιάστηκε αιμορραγία που αντιμετωπίστηκε βρογχοσκοπικά με συνεχή αναρρόφηση και έγχυση 1-3 amp αδρεναλίνης. Σε 3 από τους ασθενείς αυτούς χορηγήθηκαν αμέσως μετά τη βρογχοσκόπηση 1amp αδρεναλίνης και 3ml διαλύματος ξυλοκαϊνης 2% με νεφελοποιητή. Σε κανέναν ασθενή δεν υπήρξε ένδειξη παραμονής στο νοσοκομείο λόγω αιμορραγίας κατά την βρογχοσκόπηση.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Οι νευροενδοκρινείς όγκοι του πνεύμονα προέρχονται από το κύτταρο του Kulchitsky και είναι στο σύνολό τους κακοήθεις9. Για πολλά χρόνια αναγνωρίζονταν μόνο δύο κατηγορίες νευροενδοκρινών όγκων: οι καρκινοειδείς όγκοι και ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα. Η ταξινόμηση των όγκων αυτών έχει αποτελέσει αντικείμενο συζητήσεων σε διεθνές επίπεδο. Η πλέον πρόσφατη ταξινόμηση από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) και τη Διεθνή Οργάνωση για τη Μελέτη του Καρκίνου του Πνεύμονα (IASLC)5 κατατάσσει τους όγκους αυτούς σε τέσσερις παθαλογοανατομικές οντότητες αυξανόμενης κακοήθειας: το χαμηλού βαθμού κακοήθειας τυπικό καρκινοειδές, το μέσου βαθμού κακοήθειας άτυπο καρκινοειδές και τα υψηλού βαθμού κακοήθειας μεγαλοκυτταρικό νευροενδοκρινικό καρκίνωμα και μικροκυτταρικό καρκίνωμα. Ωστόσο ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν τους όρους τυπικό και άτυπο καρκινοειδές παραπλανητικούς και προτείνουν την κατάταξη των νευροενδοκρινών όγκων του πνεύμονα σε πέντε κατηγορίες: το καλώς διαφοροποιημένο νευροενδοκρινικό καρκίνωμα (τυπικό καρκινοειδές), το μέσης διαφοροποίησης νευροενδοκρινικό καρκίνωμα (χαμηλού βαθμού κακοήθειας άτυπο καρκινοειδές), το χαμηλής διαφοροποίησης νευροενδοκρινικό καρκίνωμα (υψηλού βαθμού κακοήθειας άτυπο καρκινοειδές), το αδιαφοροποίητο μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα και το αδιαφοροποίητο μικροκυτταρικό καρκίνωμα10.

Κατά το διάστημα 1990-2001 το 0,32% των πρωτοπαθών νεοπλασμάτων του πνεύμονα που διαγνώστηκαν με βρογχοσκόπηση στη Μονάδα Βρογχοσκοπήσεων του ΓΠΝΝ Παπανικολάου ήταν τυπικοί καρκινοειδείς όγκοι. Το ποσοστό αυτό συμφωνεί με τη βιβλιογραφία11,12 αν και αρκετοί συγγραφείς θεωρούν ότι είναι μεγαλύτερο και ανέρχεται στο 2%6,13,14. Η αναλογία ανδρών γυναικών κλίνει υπέρ των ανδρών στη δική μας σειρά, σε αντίθεση με άλλες σειρές στις οποίες είτε η αναλογία είναι υπέρ των γυναικών13, είτε η κατανομή είναι ίση και στα δύο φύλα12. Σύμφωνα με τους Skuladottir και συν12 το ποσοστό επί του συνόλου των πρωτοπαθών καρκίνων του πνεύμονα των νευροενδοκρινικών όγκων πλην του μικροκυτταρικού καρκίνου είναι μεγαλύτερο στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες. Συγκεκριμένα τα τυπικά καρκινοειδή αποτελούν το 0,21% του συνόλου των όγκων στους άνδρες και το 0,39% στις γυναίκες, ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά για το άτυπο καρκινοειδές είναι 0,22 και 0,35%. Σύμφωνα με την ίδια μελέτη, η μέση ηλικία των ασθενών με τυπικό και άτυπο καρκινοειδές είναι 60 και 64 έτη αντίστοιχα, ενώ σύμφωνα με μία μελέτη στο Ισραήλ13 η μέση ηλικία ασθενών με καρκινοειδείς όγκους είναι 52 έτη. Στη δική μας σειρά ασθενών η μέση ηλικία ήταν λίγο μεγαλύτερη (56,96 έτη).

Τα πιο συχνά συμπτώματα των ασθενών με καρκινοειδή όγκο του πνεύμονα είναι ο βήχας, η αιμόπτυση και οι συχνές λοιμώξεις του αναπνευστικού11,13 γεγονός που συμφωνεί και με τα συμπτώματα των ασθενών της δικής μας σειράς. Οκτώ από τους 25 ασθενείς με ιστολογικά επιβεβαιωμένο καρκινοειδές ήταν ελεύθεροι συμπτωμάτων (ποσοστό 32%). Το αντίστοιχο ποσοστό στη βιβλιογραφία είναι 30-36%11,13. Το καρκινοειδές σύνδρομο είναι σπάνιο στη βιβλιογραφία13,15 και δεν παρατηρήθηκε σε κανέναν από τους δικούς μας ασθενείς.

Η συχνότητα εμφάνισης των καρκινοειδών όγκων κυμαινόταν από 0 κατά τα έτη 1990,1992, 1994 και 1997 ως 6 κατά τα έτη 1996 και 1999. Οι διαφορές αυτές στη συχνότητα θεωρούμε ότι ήταν τυχαίες. Σε αντίθεση με τη βιβλιογραφία12, δεν παρατηρήθηκε αυξητική τάση στην εμφάνιση των καρκινοειδών όγκων κατά το χρονικό διάστημα της μελέτης. Οι Fink και συν13 σε σειρά 142 ασθενών διαπίστωσαν ότι η επίπτωση των καρκινοειδών όγκων του πνεύμονα σε πληθυσμό 2,5-3 εκατομμυρίων ήταν 7 περιπτώσεις ανά έτος , ενώ σύμφωνα με τα δικά μας ευρήματα ήταν 0-6 περιπτώσεις ανά έτος σε παρεμφερή ομάδα πληθυσμού.

Η βρογχοσκόπηση αποτελεί μία πολύ καλή μέθοδο διάγνωσης των καρκινοειδών όγκων. Στην παραπάνω σειρά των Fink και συν13 αναφέρεται ότι η διάγνωση τέθηκε στο 51% με βρογχοσκόπηση, στο 14% με δαιθωρακική βιοψία με λεπτή βελόνη (FNA) και στο 35% με ανοιχτή θωρακοτομή. Οι Conley και συν11 αναφέρουν ότι η βιοψία κατά τη βρογχοσκόπηση οδήγησε σε διάγνωση καρκινοειδούς όγκου στο σύνολο των ασθενών στους οποίους έγινε. Από τους 25 ασθενείς της δικής μας σειράς, η υπόνοια της ύπαρξης καρκινοειδούς όγκου του πνεύμονα τέθηκε μακροσκοπικά κατά τη βρογχοσκόπηση σε αρκετά μεγάλο ποσοστό (40%). Η τελική διάγνωση τέθηκε με βιοψία στο σύνολο των ασθενών, ενώ στο 62,5% των ασθενών στους οποίους έγινε κατά τη βρογχοσκόπηση αναρρόφηση με λεπτή βελόνη η διάγνωση τέθηκε και κυτταρολογικά. Αντίθετα όλες οι κυτταρολογικές εξετάσεις εκπλύματος ή υλικού από ψήκτρα ήταν αρνητικές. Ως εκ τούτου οι δύο αυτές μέθοδοι δεν προσφέρουν καθόλου στη διάγνωση των καρκινοειδών όγκων του πνεύμονα.

Η εντόπιση του καρκινοειδούς όγκου ήταν στον αριστερό πνεύμονα στο 60% και στο δεξιό στο 40% των ασθενών, γεγονός που δεν συμφωνεί με τη σειρά των Fink και συν13, στην οποία ο καρκινοειδής όγκος ήταν στον δεξιό πνεύμονα στο 60% και στον αριστερό στο 40% των ασθενών. Στη σειρά αυτή, όπως και σε άλλες16 η πιο συχνή εντόπιση ήταν ο μέσος λοβός, ενώ στη δική μας ο αριστερός κάτω λοβός (7 ασθενείς, 28%). Το εύρημα αυτό συμφωνεί με τη σειρά των Okike και συν17 στην οποία οι καρκινοειδείς όγκοι εντοπίζονταν πιο συχνά στους κάτω λοβούς.

Όσον αφορά στην αιμορραγία κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης σε ορισμένες σειρές ασθενών αναφέρονται περιπτώσεις σοβαρής αιμορραγίας11 που οδήγησε ακόμη και σε επείγουσα πνευμονεκτομή18. Ωστόσο τόσο στη δική μας σειρά όσο και σε άλλες13,15 σοβαρή αιμορραγία που να απαιτεί νοσηλεία του ασθενούς δεν παρατηρήθηκε.

Συμπερασματικά, οι τυπικοί καρκινοειδείς όγκοι είναι σπάνιοι πρωτοπαθείς κακοήθεις όγκοι του πνεύμονα οι οποίοι εκδηλώνονται συνήθως με βήχα αιμόπτυση και συχνές λοιμώξεις αναπνευστικού, ενώ το καρκινοειδές σύνδρομο εμφανίζεται σπανίως. Η βρογχοσκόπηση είναι μια πολύ καλή μέθοδος διάγνωσης λόγω της συχνής εντόπισης του καρκινοειδούς στους μεγάλους αεραγωγούς. Η βιοψία με λαβίδα και σε μικρότερο βαθμό η ΤΒΝΑ αποτελούν τις διαβρογχοσκοπικές διαγνωστικές μεθόδους εκλογής, ενώ οι κίνδυνοι από τυχόν αιμορραγία κατά τη βρογχοσκόπηση είναι μικροί.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Sheppard MN. Neuroendocrine differentiation in lung tumors. Thorax 1991; 46:843-850.

2. Engelbreth-Holm J. Benign bronchial adenomas. Acta Chir Scand 1944; 7:21-47.

3. Arrigoni MG, Woolner LB, Bernatz PE. Atypical carcinoid tumors of the lung. Thorac Cardiovasc Surg 1972; 64:413-421.

4. Travis WD, Linnoila RI, Tsokos MG, Hitchcock Cl, Cutler GB Jr, Nieman L, Chrousos G, Pass H, Doppman J. Neuoendocrine tumors of the lung with proposed criteria for large-cell neuroendocrine carcinoma; an ultrastructural, immumohistochemical, and flow cytometric study of 35 cases. Am J Surg Pathol 1991; 15:529-553.

5. Travis WD, Colby TV, Corrin B, Shimosato Y, Brambilia E. Histological typing of lung and pleural tumors, 3rd ed. Geneva: World Health Organisation, 1999.

6. Carter D, Eggleston JC. Tumors of the lower respiratory tract. In: Atlas of tumor pathology. Washington: AFIF, 1983 p. 162.

7. Ullman R, Petzmann S, Klemen H, Fraire AE, Hasleton P, Popper HH. The position of pulmonary carcinoids witnin the spectrum of neuroendocrine tumors of the lung and other tissues. Genes Chromosomes Cancer 2002; 34:78-85.

8. Τhomas CF, Tazelaar HD, Jett JR. Typical and atypical pulmonary carcinoids. Chest 2001; 119:1143-1150.

9. Paladugu RR, Benfield JR, Pak HY, Ross RK, Teplitz RL. Bronchopulmonary Kulchitzky cell carcinomas: a new classification for typical and atypical carcinoids. Cancer 1985; 55:1303-1311.

10. Huang Q, Muzitansky A, Mark EJ. Pulmonary neuroendocrine carcinomas. Arch Pathol Lab Med 2002; 126:545-553.

11. Conley YD, Cafocelli AR, Khan JH, Khan MZ, Aburama AF, Boland JP. Bronchial carcinoid tumor: experience over 20 years. Am Surg 1992; 58:670-672.

12. Skuladottir H, Hirsch FR, Hansen HH, Olsen JH. Pulmonary neuroendocrine tumors: Incidence and prognosis of histological subtypes. A population-based study in Denmark. Lung Cancer 2002; 37:127-135.

13. Fink G, Krelbaum T, Yellin A, Bendayan D, Saute M, Glazer M, Kramer MR. Pulmonary carcnoid: presentation, diagnosis and outcome in 142 cases in Israel and review of 640 cases from the literature. Chest 2001; 119:1647-1651.

14. Harpole DH, Feldman JM, Bucchanan S. Bronchial carcinoid tumors: a retrospective anlysis of 126 patients. Ann Thorac Surg 1992; 54:50-54.

15. Hurt R, Bates M. Carcinoid tumors of the bronchus: a 33 year experience. Thorax 1984; 39:617-623.

16. Ranchod M, Levine GD. Spindle-cell carcinoid tumors of the lung. Am J Surg Pathol 1980; 4:315-330.

17. Okike n, Bernatz PE, Wollner LB. Carcinoid tumors of the lung. Ann Thorac Surg 1976; 22:275-275.

18. Todd Tr, Copper JD, Weissberg D, Delarue NC, Pearson FG. Bronchial carcinoid tumors. Twenty years' experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:532-536.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE