Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Στένωση τραχείας μετά διασωλήνωση και ενδοσκοπική αντιμετώπιση
Γρ. Στρατάκος
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Η στένωση της τραχείας μετά διασωλήνωση, είναι μια ιατρογενής επιπλοκή σε ασθενείς που υφίστανται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής και είναι η συχνότερη καλοήθης αιτία στένωσης της τραχείας. Η δυνητικά θανατηφόρα αυτή επιπλοκή είναι δυνατόν να αποφευχθεί με την εφαρμογή απλών και σαφών μέτρων πρόληψης. Εφόσον παρουσιαστεί οφείλουμε να τη διαγιγνώσκουμε έγκαιρα και να την αντιμετωπίζουμε αποτελεσματικά λαμβάνοντας υπ’όψην τη βαρύτητα της στένωσης και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Η χειρουργική εκτομή του στενωμένου τμήματος της τραχείας με τελικοτελική αναστόμωση, παραμένει η θεραπεία εκλογής, αν και εφαρμόζεται μόνο σε καλά επιλεγμένα περιστατικά, σε κέντρα με μεγάλη χειρουργική εμπειρία και συνδέεται με σοβαρές επιπλοκές και σημαντικά ποσοστά αποτυχίας. Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση που εκτελείται από τον θεράποντα πνευμονολόγο εμφανίζει πλεονεκτήματα έναντι της κλασικής χειρουργικής και μπορεί να εφαρμοσθεί είτε ως τελική θεραπεία είτε ως αρχική αντιμετώπιση εν αναμονή της οριστικής χειρουργικής διόρθωσης είτε ακόμα ως παρηγορητική αντιμετώπιση βαρέων ανεγχείρητων περιστατικών. Η μηχανική διάταση με το άκαμπτο βρογχοσκόπιο, η εκτομή με laser και η τοποθέτηση ενδοτραχειακών προθεμάτων (stents) έχουν δώσει καινούργιες εναλλακτικές δυνατότητες στην αντιμετώπιση αυτών των ασθενών. Ο νέος κλάδος της επεμβατικής πνευμονολογίας επιτρέπει στους πνευμονολόγους να αναλάβουν κεντρικό ρόλο στην λήψη αποφάσεων για τον θεραπευτικό χειρισμό τέτοιων περιστατικών. Πνεύμων 2003, 16(3):252-261.

Εισαγωγή

Αν και εξαρχής η στένωση της τραχείας είχε θεωρηθεί ως επιπλοκή της τραχειοστομίας, συναντάτο εξαιρετικά σπάνια πριν την εφαρμογή των σύγχρονων μεθόδων μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής στην αντιμετώπιση της αναπνευστικής ανεπάρκειας. Οι σημαντικές εξελίξεις αυτών των μεθόδων έγιναν κατά τη διάρκεια της επιδημίας πολυομυελίτιδος στην Ευρώπη και την Αμερική κατά τη δεκαετία του 50. Τότε για πρώτη φορά διαπιστώθηκε η αξιόλογη επίπτωση της μετά διασωλήνωση στένωσης της τραχείας (ΜΔΣΤ) αλλά η αιτιολογία και ο μηχανισμός ανάπτυξης αυτής της επιπλοκής παρέμεναν άγνωστα και για την εξήγησή τους αναπτύχθηκαν διάφορες θεωρίες1.

Σταδιακά, άρχισε να γίνεται φανερό πως κατά μείζονα λόγο επρόκειτο για ισχαιμική βλάβη (νέκρωση) του βλεννογόνου από την πίεση του αεροθαλάμου του τραχειοσωλήνα, έστω κι αν σε αυτήν συνέβαλαν και άλλοι παράγοντες όπως η υπόταση, η λοίμωξη και η παρατεταμένη χρήση στεροειδών. Νεκροτομές ασθενών που πέθαναν υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής2, αποσαφήνισαν την φύση των αλλοιώσεων και οδήγησαν στην αναπαραγωγή τους σε πειραματικά μοντέλα3. Ως φυσική συνέπεια των νέων αυτών γνώσεων ακολούθησαν προσπάθειες για την τροποποίηση του χρησιμοποιούμενου τραχειοσωλήνα4, που κατέληξαν στο σύγχρονο σωλήνα με αεροθάλαμο μεγάλου όγκου και χαμηλής πίεσης. Σημαντική στην πορεία αυτή, ήταν η συνεισφορά της ομάδας του Hermes Grillo και των συνεργατών του5.

Παθοφυσιολογία

Εκτός της βλάβης που προκαλεί ο αεροθάλαμος του ενδοτραχειακού σωλήνα αναγνωρίστηκε και η διακριτή βλάβη που προκαλείται από το σωλήνα τραχειοστομίας στο σημείο εισόδου του στην τραχεία. Η αλλοίωση των κρικοειδών χόνδρων και η διεύρυνση της τραχειοστομίας στην περίπτωση αυτή, οδηγούν σε επούλωση με συρρίκνωση των ιστών και στην χαρακτηριστική τριγωνική (δίκην Α) στένωση. Αντίθετα, ο αεροθάλαμος του ενδοτραχειακού σωλήνα που προκαλεί κυκλοτερή διάβρωση του βλεννογόνου, οδηγεί σε κυκλοτερή επούλωση με κυκλική στένωση (δίκην διαφράγματος). Ακόμα, στις ουλώδους τύπου αυτές στενώσεις προστίθεται συχνά και ένας βαθμός τραχειομαλακίας που μειώνει τη στήριξη του χόνδρινου τμήματος της τραχείας και συμβάλλει στη γενική αστάθεια του αεραγωγού.

Με βάση τα παραπάνω διακρίνονται γενικώς τρεις τύποι στενώσεων6,7:

  • Οι βραχείες στενώσεις (< 1cm) που σχηματίζουν διάφραγμα ως συνέπεια της κυκλοτερούς ουλώδους συρρίκνωσης του βλεννογόνου. Το τοίχωμα της τραχείας καθώς και οι χόνδρινοι κρίκοι δεν έχουν (ή έχουν πολύ λίγο) καταστραφεί και γενικώς παραμένουν λειτουργικοί (Εικόνα 1).
Image 1
Εικόνα 1. Στενώσεις δίκην "διαφράγματος".

  • Οι "σύνθετες" στενώσεις. Αυτές είναι συνήθως επιμηκέστερες (> 1cm) με ανώμαλη παρυφή και συχνά περιλαμβάνουν και έναν βαθμό τραχειομαλακίας που δεν μπορεί να εκτιμηθεί παρά μόνο μετά τη διάνοιξη της στένωσης. Οι βλάβες αυτές αφορούν σε ολόκληρο το τοίχωμα της τραχείας και ιδιαιτέρως στους χόνδρινους κρίκους (Εικόνα 2).

 

Image 2
Εικόνα 2. "Σύνθετες" στενώσεις.

 

  • Οι "ψευδογλωττιδικές" στενώσεις ή στενώσεις δίκην Α. Οφείλονται στη διάρρηξη ή το κάταγμα των χόνδρινων κρίκων της τραχείας, συνήθως μετά από τραχειοστομία και συμπεριφέρονται ως εντοπισμένη τραχειομαλακία στο σημείο της ουλής (Εικόνα 3).

 

Image 3
Εικόνα 3. Στένωση δίκην Α στο επίπεδο της ουλής τραχειοστομίας.

 

Οι στενώσεις της τραχείας αντιστοιχούν λειτουργικά στις σταθερές ενδοθωρακικές αποφράξεις των αεραγωγών και η διάμετρός τους δεν μεταβάλλεται κατά τη διάρκεια των αναπνευστικών κινήσεων. Ο περιορισμός της ροής του αέρα είναι σταθερός και αυτό αντικατοπτρίζεται στην κλασσική επιπεδωμένη μορφολογία τόσον της εισπνευστικής όσον και της εκπνευστικής καμπύλης ροής /όγκου (Εικόνα 4). Η σχέση της μέγιστης εκπνευστικής (MEF 50) και της μέγιστης εισπνευστικής ροής (MIF50) στο 50 % της ζωτικής χωρητικότητας είναι 1. Όπως είναι γνωστό, η σχέση της αντίστασης της ροής του αέρα σε έναν αγωγό και της διαμέτρου του αεραγωγού, δεν είναι γραμμική. Η αντίσταση στη ροή του αέρα είναι ανάλογη του τετραγώνου της ταχύτητας ροής και αντιστρόφως ανάλογη της τετάρτης δύναμης της ακτίνας του αεραγωγού ΔΡ=kV2 ((R/r)2-1)29. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι μιά στένωση της τραχείας κατά 50% θα αυξήσει τις αντιστάσεις της ροής κατά 16 φορές.

 

Image 4
Εικόνα 4. Καμπύλη ροής όγκου σε ενδοθωρακική (αριστερά) και εξωθωρακική (δεξιά) απόφραξη της τραχείας. Οι δύο βλάβες μπορεί να συνυπάρχουν άλλοτε σε άλλο βαθμό στην ίδια καμπύλη, ανάλογα με το επίπεδο της στένωσης.

 

Όταν μιά στένωση της τραχείας αρχίζει να δίνει συμπτώματα, συνήθως έχει ήδη υπερβεί το 75% της διαμέτρου του αεραγωγού και το τμήμα που παραμένει βατό δεν είναι μεγαλύτερο από 5mm. Ωστόσο, η εμφάνιση των κλινικών σημείων και συμπτωμάτων εξαρτάται εκτός από τον βαθμό της στένωσης και από την ταχύτητα της ροής του αέρα στον αεραγωγό. Μια μέτρια στένωση για παράδειγμα μπορεί να είναι ασυμπτωματική σε συνθήκες ηρεμίας αλλά να αναδεικνύεται κλινικά όταν ο ασθενής κοπώνεται και αυξάνει τις εισπνευστικές του ροές.8

Τριάντα χρόνια μετά την απόκτηση και παρουσίαση αυτών των γνώσεων, οι (ιατρογενείς) στενώσεις της τραχείας εξακολουθούν, έστω και σε μικρότερη συχνότητα, να συμβαίνουν και να προκαλούν σοβαρή αναπηρία σε ασθενείς που υποβλήθηκαν μηχανική υποστήριξη της αναπνοής τους. Η κύρια ένδειξη εκτομής ή αποκατάστασης τραχείας παραμένει και σήμερα η μετά διασωλήνωση στένωση της τραχείας9. Η επέμβαση αυτή όπως θα αναφερθεί εκτενέστερα πιό κάτω, δεν είναι ούτε εύκολη ούτε ακίνδυνη, ενώ γίνεται εξαιρετικά δυσχερής όταν η στένωση αφορά περισσότερα από 2 ή 3 ημικρίκια.

Οι τραχειοσωλήνες αεροθαλάμων "χαμηλής" πίεσης είναι κατασκευασμένοι από πλαστικές ύλες περιορισμένης διατασιμότητας και όχι από latex, όπως είχε αρχικά προταθεί. Αυτό σημαίνει ότι εύκολα ένας τέτοιος αεροθάλαμος μπορεί να μετατραπεί σε υψηλής πίεσης αν υπερβούμε τον ενδεικνυόμενο όγκο αέρα που ενίεται. Συνεπώς, μόνον η πραγματικά μεγάλη προσοχή στον όγκο του "cuff" κάθε φορά που φουσκώνεται και ξεφουσκώνεται θα επέτρεπε όντως την αποφυγή τραυματισμού του βλεννογόνου από καθεστώς υψηλών πιέσεων μέσα στον αεροθάλαμο. Παρόμοια, η υποστήριξη του σωλήνα και των εξαρτημάτων της τραχειοστομίας, έτσι ώστε να μην εξασκούν δυνάμεις και ερεθίζουν τα τοιχώματα, θα επέτρεπε να αποφύγουμε τη διάβρωση των τοιχωμάτων της στομίας και την επακόλουθη διεύρυνσή της. Υπάρχουν αρκετές αναφορές για την καθοριστική σημασία και χρησιμότητα των απλών αυτών προληπτικών μέτρων που συνήθως δεν λαμβάνονται9.

Επίπτωση

Οι ελάχιστες προοπτικές μελέτες που είναι διαθέσιμες αναφέρουν τραχειακές στενώσεις μετά από ενδοτραχειακή διασωλήνωση και/ή τραχειοτομία σε συχνότητα από10 έως και 19%10,11. Ωστόσο οι στενώσεις που πραγματικά προκαλούν λειτουργική έκπτωση του αναπνευστικού και οδηγούν σε κλινική συμπτωματολογία και αναπνευστική ανεπάρκεια, είναι πολύ λιγότερες και πιθανότατα δεν ξεπερνούν το 1%. Σε πρόσφατη ωστόσο μελέτη από τη βόρεια Γαλλία12 αναφέρεται ‘'κατά προσέγγιση" υπολογισμός της επίπτωσης σε 1:1000 ασθενείς που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ. Εν πάση περιπτώσει φαίνεται ότι παλαιότερα η συχνότητα του προβλήματος ήταν πολύ μεγαλύτερη και πως η χρήση των ενδοτραχειακών σωλήνων με αεροθάλαμο χαμηλής πίεσης και μεγαλύτερου όγκου όντως έφερε μια σημαντική μείωση στη συχνότητα αυτής της επιπλοκής αν και σαφώς εξαρτάται από το επίπεδο ιατρικής και νοσηλευτικής φροντίδας που παρέχεται13. Εκτός από την πίεση του αεροθαλάμου και τον χειρουργικό τραυματισμό της τραχείας, η διάρκεια της διασωλήνωσης έχει προταθεί ως ένας επίσης σημαντικός παράγοντας. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα14,7 ωστόσο δεν συνηγορούν σε αυτό και αναφέρουν ουλώδεις στενωτικές αλλοιώσεις στην τραχεία ακόμα και μετά από διασωλήνωση ολίγων ημερών. Αυτό επιβεβαιώθηκε σε ερευνητικό επίπεδο και από την εργασία των Bishop et al. σε πειραματόζωα15 που έδειξαν ότι ο κίνδυνος για την ανάπτυξη λαρυγγοτραχειακών στενώσεων δεν αυξάνει σημαντικά μετά την εβδόμη ημέρα της διασωλήνωσης. Οι εργασίες που έχουν γίνει δείχνουν ότι, στις περιπτώσεις που αναπτύσσεται στένωση, τα κλινικά συμπτώματα εμφανίζονται αμέσως μετά την αποσωλήνωση και πάντως μέσα στους πρώτους τρεις μήνες.6,12,14. Τέλος, η συχνότητα της εμφάνισης τραχειακής στένωσης δεν φαίνεται να επηρεάζεται από τις επανειλημένες διασωληνώσεις, από την οδό (στοματο-ή ρινο-τραχειακή διασωλήνωση) ή από τον βαθμό του επείγοντος της διασωλήνωσης7.

Καθώς η κλινική εικόνα και η διάγνωση της επιπλοκής αυτής δεν είναι πάντοτε εμφανείς και συχνά συγχέονται με άλλες κλινικές οντότητες, τα παραπάνω επιδημιολογικά δεδομένα έχουν μια άμεση πρακτική αξία: Η εμφάνιση ή η επιδείνωση της δύσπνοιας σε έναν ασθενή που λίγες ημέρες ή λίγες εβδομάδες πριν είχε υποβληθεί σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, πρέπει να μας κάνει να σκεφτούμε το ενδεχόμενο της μετά διασωλήνωση στένωσης της τραχείας, ακόμα και εάν επρόκειτο για διασωλήνωση ολίγων ημερών.

Κλινική Εικόνα -Διάγνωση

Τυπικά, η διάγνωση της ΜΔΣΤ τίθεται από τα σημεία και τα συμπτώματα της απόφραξης του αεραγωγού όταν συνδυάζονται και με το ιστορικό προηγούμενης διασωλήνωσης. Συριγμός εισπνευστικός και εκπνευστικός, δύσπνοια κοπώσεως αρχικά και εν συνεχεία δύσπνοια ηρεμίας και σπανιότερα πνευμονίτιδα εξ' αποφράξεως στον ένα ή και στους δύο πνεύμονες. Η αιχμή εκπνευστικής ροής (PEF) θα είναι βέβαια σημαντικά μειωμένη και οι καμπύλες ροής/όγκου θα είναι οι αναμενόμενες αν και που η σπιρομέτρηση σπάνια μπορεί να εκτελεστεί σωστά λόγω της σοβαρής αναπνευστικής ανεπάρκειας των ασθενών ή και να ερμηνευτεί σωστά λόγω πιθανής συνυπάρχουσας χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ). Επιπλέον, επειδή πρόκειται για ασθενείς σε ανάρρωση μετά νοσηλεία σε ΜΕΘ, η δραστηριότητά τους είναι συχνά μειωμένη και τα συμπτώματα της στένωσης μπορεί να μην αποκαλυφθούν παρά μόνον πολύ αργότερα, όταν οι ασθενείς θα επιχειρήσουν να αναλάβουν κανονική δραστηριότητα. Η ακτινογραφία θώρακος συνήθως είναι φυσιολογική, με αποτέλεσμα σε ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών να τίθεται η διάγνωση άσθματος "καθυστερημένης έναρξης". Οι Grillo και Donahue9 αναφέρουν ως συχνή διαγνωστική πλάνη την ΜΔΣΤ και ασθενείς με στένωση τραχείας που λάμβαναν 50-60 mg πρεδνιζόνης επί μήνες. Στη σειρά 32 ασθενών της Brichet et al.6,14, μόνον το 56% των ασθενών διαγνώσθηκε σωστά κατά την εισαγωγή τους στο Νοσοκομείο. Στους υπόλοιπους τέθηκαν διαγνώσεις όπως άσθμα - βρογχόσπασμος (25%), παρόξυνση χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας (9%), πνευμονική εμβολή (6%) κ.λπ. Ας σημειωθεί ακόμη ότι ένας ασθενής που έχει οδηγηθεί σε εξάντληση μπορεί να μην είναι σε θέση να παράγει σημαντικές ροές με αποτέλεσμα ο χαρακτηριστικός εισπνευστικός σιγμός να απουσιάζει. Τέλος, στις χαμηλές ενδοθωρακικές στενώσεις της τραχείας το κυρίαρχο ακροαστικό εύρημα αφορά στην εκπνοή και αυτό μπορεί να επιτείνει τη διαγνωστική σύγχυση. Είναι επομένως σημαντικό, κάθε ασθενής με ιστορικό διασωλήνωσης και μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής στο πρόσφατο ή και απώτερο παρελθόν του, ο οποίος προσέρχεται με κλινική εικόνα απόφραξης των ανωτέρων αεραγωγών, να θεωρείται ως οργανική (ανατομική) στένωση τραχείας, μέχρις αποδείξεως του εναντίου9.

Η γραμμικές τομογραφίες της τραχείας όπως και η σύγχρονη μέθοδος της "εικονικής" βρογχοσκόπησης με ανασύσταση του ψηφιακού σήματος στον υπολογιστικό τομογράφο, θα μπορέσουν να μας απεικονίσουν το επίπεδο και τη μορφολογία της στένωσης, εφόσον βέβαια τεθεί η αρχική ένδειξη από τον κλινικό γιατρό. Η εξέταση εκλογής ωστόσο για την οριστική διάγνωση, την εξακρίβωση του τύπου, της θέσης και της βαρύτητας της στένωσης είναι η βρογχοσκόπηση με το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο που σπάνια παρουσιάζει δυσκολίες εκτέλεσης σε αυτούς τους ασθενείς. Η βρογχοσκόπηση είναι επίσης απαραίτητη προκειμένου να προσανατολίσει τον θεράποντα στον τρόπο και το χρόνο της θεραπευτικής αντιμετώπισης

Αντιμετώπιση

Α. Χειρουργική

Θεραπεία εκλογής και μέθοδος οριστικής αντιμετώπισης της στένωσης της τραχείας παραμένει ακόμη και σήμερα η χειρουργική εκτομή του στενωτικού τμήματος του αεραγωγού με τελικοτελική αναστόμωση (sleeve resection). Για την πραγματοποίηση της αναστόμωσης κινητοποιείται προς τα κάτω ο λάρυγγας ή σε περιπτώσεις στενώσεων μεγάλου μήκους παρασκευάζεται και κινητοποιείται προς τα πάνω ο τραχειοβρογχικός διχασμός (Εικόνα 5). Η επέμβαση πραγματοποιείται σε καλά επιλεγμένους ασθενείς μετά από ακριβή προεγχειρητική αξιολόγηση και αφού προηγηθούν διαστολές ή συνεδρίες με laser γιά τη διάνοιξη της στενωτικής περιοχής9. Επί παραδείγματι, στις μεγαλύτερες δημοσιευμένες σειρές 71%, 53% και 26% των ασθενών χρειάστηκαν αντιστοίχως 1, 2 και 3 προεγχειρητικές συνεδρίες άκαμπτης βρογχοσκόπησης7,16. Πρόκειται επομένως για μία επέμβαση που δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη διαδικασία του επείγοντος, "εν θερμώ". Το ποσοστό μακροπρόθεσμης αποτυχίας της επέμβασης αυτής (υποτροπές), σε μεγάλες χειρουργικές σειρές, είναι της τάξης του 15%, ενώ η αναφερόμενη μετεγχειρητική θνητότητα κυμαινόταν από 1.8 -5%7,16-18. Όλοι οι συγγραφείς σε κέντρα αναφοράς επισημαίνουν την ανάγκη σημαντικής χειρουργικής εμπειρίας για την εκτέλεση της επέμβασης αυτής καθώς και τη δυσκολία επανεγχείρησης μετά από μιά αποτυχημένη πρώτη επέμβαση. Σε περιστατικά που υποτροπιάζουν ή εξαρχής κρίνονται ανεγχείρητα λόγω εκτεταμένων αλλοιώσεων ή παρουσίας σοβαρών υποκείμενων νοσημάτων (καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια κ.λπ.), ο προτεινόμενος χειρουργικός χειρισμός είναι η τοποθέτηση τραχειοσωλήνα τύπου Montgomery σχήματος Τ, για μόνιμη τραχειοστομία.

 

Image 5
Εικόνα 5. Χειρουργική θεραπεία στένωσης τραχείας με τελικοτελική αναστόμωση

Β. Ενδοσκοπική

Με το δεδομένο ότι 50% των ασθενών με ΜΔΣΤ διαγιγνώσκονται με τη διαδικασία του επείγοντος και βρίσκονται σε αναπνευστική δυσχέρεια ή σε κακή γενική κατάσταση και άρα σε αντένδειξη (τουλάχιστον προσωρινή) για χειρουργική αντιμετώπιση, η "συντηρητική" ενδοσκοπική αντιμετώπιση φαίνεται να παρουσιάζει σημαντικά πλεονεκτήματα.

Μη χειρουργικές τεχνικές όπως διαστολή με το βρογχοσκόπιο ή με ειδικό μπαλόνι (παρόμοιο με το μπαλόνι της αγγειοπλαστικής), διάνοιξη με laser και τοποθέτηση ειδικών προθεμάτων (stents) έχουν όλα προταθεί και ήδη χρησιμοποιούνται. Έστω και ατελής, η διάνοιξη της στένωσης με το άκαμπτο βρογχοσκόπιο έχει πάντοτε άμεσα και θεαματικά αποτελέσματα που επιβεβαιώνονται και από τον λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής7,19.

Ο Mehta et al20, σε μια σειρά 16 ασθενών με απλές τραχειακές στενώσεις δίκην διαφράγματος, έδειξε ότι η απλή ακτινωτή τομή του διαφράγματος με Nd-YAG laser και η επακόλουθη διαστολή με το άκαμπτο βρογχοσκόπιο ήταν οριστικά θεραπευτική σε ποσοστό 60% των ασθενών μετά από 1 έως 3 συνεδρίες (Εικόνα 6).

 

Image 6
Εικόνα 6. Ακτινωτή εκτομή του στενωτικού διαφράγματος της τραχείας με τη χρήση Nd YAG Laser. Μετά το στάδιο αυτό, θα ακολουθήσει διαστολή και ενδεχομένως τοποθέτηση ενδοτραχειακού προθέματος. Περαιτέρω εκτομή δεν κρίνεται σκόπιμη διότι θα έχει ως αποτέλεσμα υπέρμετρη ανάπτυξη κοκκιωματώδους ιστού.

 

Τα ίδια αποτελέσματα επιβεβαιώθηκαν αργότερα και σε μεγαλύτερες σειρές ασθενών12. Στους υπόλοιπους ασθενείς που μετά τις διαστολές υποτροπιάζουν αλλά δεν μπορούν να χειρουργηθούν γιατί παρουσιάζουν κάποια αντένδειξη, η μοναδική εναλλακτική λύση είναι η παράκαμψη της στένωσης με την τοποθέτηση ενός σωλήνα Montgomery σχήματος Τ ή, ακόμη, καλύτερα ενός ειδικά σχεδιασμένου ενδοτραχειακού προθέματος (Stent) τύπου Dumon. Τα προθέματα αυτά είναι κατασκευασμένα από σιλικόνη και διατίθενται σε διαφορετικά μεγέθη και διαμετρήματα21 (Εικόνα 7). Η αποτελεσματικότητα και η πολύ καλή ανοχή τους (Εικόνα 6), έχει πλέον εξαντλητικά επιβεβαιωθεί22. Το stent τοποθετείται από τον πνευμονολόγο-ενδοσκόπο, μέσω του άκαμπτου βρογχοσκοπίου στην περιοχή της στένωσης, μετά τη διαστολή της τραχείας. Ο ασθενής είναι υπό γενική νάρκωση και ο αερισμός του επιτυγχάνεται μέσω του βρογχοσκοπίου με συσκευή jet ventilation (Εικόνα 8).

 

Image 7
Εικόνα 7. Ενδοτραχειακό πρόθεμα (Στεντ) σιλικόνης τύπου Dumon. Διακρίνονται οι εξωτερικοί πλευρικοί "πύροι" για την αγκύρωση του προθέματος στον τοιχωματικό βλεννογόνο.
 
Εικόνα 8. Τα ενδοτραχειακά προθέματα τοποθετημένα στο σημείο της τραχειακής στένωσης. Η βατότητα του αεραγωγού έχει αποκατασταθεί.

 

Μια ενδιαφέρουσα παρατήρηση είναι ότι το στενωμένο τοίχωμα της τραχείας που έχει δεχθεί το πρόθεμα, συχνά "ωριμάζει" και σκληρύνεται με το χρόνο, επιτρέποντας σε ορισμένες περιπτώσεις την απόσυρση του προθέματος. Η απόσυρσή του stent μετά από κάποιο διάστημα (συνήθως 12-18 μήνες) δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες τεχνικές δυσκολίες και κάνει έτσι δυνατή -αν αυτό απαιτηθεί- και την ενδεχόμενη χειρουργική αντιμετώπιση σε δεύτερο χρόνο. Σε σχετικά πρόσφατη προοπτική μελέτη23 φάνηκε η σημαντική αποτελεσματικότητα των προθεμάτων αυτών σε μιά σειρά 52 ασθενών με ΜΔΣΤ που αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς με την εφαρμογή της συγκεκριμένης, μη χειρουργικής (ενδοσκοπικής) τεχνικής. Στο 80% μάλιστα των ασθενών που θεωρήθηκαν ιαθέντες, έγινε δυνατή η αφαίρεση του προθέματος μετά 18 μήνες, χωρίς να εμφανιστεί υποτροπή της νόσου. Οι επιπλοκές που συνδέονταν με τη χρήση των stents και οι οποίες ήταν όλες άμεσα αντιμετωπίσιμες ήταν: μετακίνηση (17,5%), απόφραξη (6,3%) και ανάπτυξη κοκκιώματος στα χείλη του προθέματος (6,3%). Παρόμοια αποτελέσματα εμφανίζει και η υπόλοιπη βιβλιογραφία και η συνολική εμπειρία στην Ευρώπη όπου ήδη περισσότεροι από 260 ασθενείς φέρουν αυτά τα stents12. Ένα από τα βασικά μειονεκτήματα αυτού του τύπου προθέματος σιλικόνης, είναι η παρεμπόδιση της απόχρεμψης και της φυσιολογικής μετακίνησης των τραχειοβρογχικών εκκρίσεων που είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε οξεία απόφραξη του προθέματος. Έχει αναφερθεί ένας θάνατος σε ασθενή ο οποίος εμφάνισε οξεία απόφραξη του προθέματος και κατέληξε σε άλλο όμως Νοσοκομείο όπου δεν υπήρχε εμπειρία των τεχνικών αυτών23.

Η εναλλακτική επιλογή των αυτοεκπτυσσόμενων μεταλλικών προθεμάτων τα οποία επιτρέπουν την ανάπτυξη φυσιολογικού βλεννογόνου άρα και βλεννοκροσσωτής κάθαρσης πάνω από την επιφάνεια του προθέματος πρέπει να γίνεται με εξαιρετικά μεγάλη σύνεση. Η αφαίρεσή τους είναι ιδιαίτερα δύσκολη αν όχι αδύνατη και εφόσον πρόκειται για καλοήθη νοσήματα, γενικώς δεν προτιμώνται. Η εμφάνιση των επιπλοκών των ενδοτραχειοβρογχικών προθέσεων γίνεται συνήθως οξέως και απαιτεί άμεση αντιμετώπιση. Σήμερα, σε όλα τα κέντρα που εφαρμόζονται τέτοιες θεραπείες, είναι πλέον κανόνας ο εφοδιασμός των ασθενών με ειδική καρτέλα-ταυτότητα. Σε αυτήν αναφέρεται ο τύπος, το μέγεθος και η θέση του stent (σε περίπτωση που απαιτηθεί επείγουσα διασωλήνωση) καθώς και τα κλινικά σημεία και συμπτώματα που θα πρέπει να κατευθύνουν τον ασθενή αλλά και τον θεράποντα γιατρό στις αντίστοιχες επιπλοκές.

Θεραπευτικός Αλγόριθμος

Η βέλτιστη αντιμετώπιση των καλοηθών τραχειακών στενώσεων μετά διασωλήνωση δεν έχει ακόμη πλήρως αποσαφηνιστεί. Πρόκειται για μια ιατρογενή επιπλοκή που η αντιμετώπισή της συνδέεται με την αντίληψη των ορίων των ιατρικών καθηκόντων και των ιατρικών ειδικοτήτων. Οι χειρουργικές μελέτες που δημοσιεύονται συνήθως αγνοούν τον μεγάλο αριθμό ασθενών που κρίνονται ανεγχείρητοι ενώ αντίστοιχα οι βρογχοσκοπικές σειρές από πνευμονολογικά κέντρα δεν λαμβάνουν υπόψη τους στις μελέτες, τούς ασθενείς που τελικά οδηγούνται στο χειρουργείο.

Μία πρόσφατη προοπτική μελέτη σε 34 ασθενείς με ΜΔΣΤ (15 δίκην διαφράγματος και 17 σύνθετες) προσπάθησε να αποσαφηνίσει τη βέλτιστη αντιμετώπιση των ασθενών αυτών καταρτίζοντας έναν θεραπευτικό αλγόριθμο σε συνεργασία των πνευμονολόγων με τους χειρουργούς θώρακος και ΩΡΛ καθώς και τους εντατικολόγους12. Στις απλές (δίκην διαφράγματος) στενώσεις αρχικά εφαρμόστηκε διαστολή με το άκαμπτο και διάνοιξη με τη χρήση laser έως 3 συνεχόμενες φορές. Αν μετά την τρίτη συνεδρία παρατηρείτο υποτροπή, ο ασθενής αξιολογείτο για πιθανή χειρουργική επέμβαση. Στην περίπτωση που κρινόταν ανεγχείρητος, εφαρμοζόταν η τοποθέτηση ενός stent Dumon. Στις σύνθετες στενώσεις εξ'αρχής τοποθετείτο stent Dumon και 6 μήνες αργότερα ο ασθενής αξιολογείτο ως προς την χειρουργησιμότητά του. Εάν κρίνετο χειρουργήσιμος το stent αφαιρείτο και εφόσον η στένωση υποτροπίαζε, ακολουθούσε χειρουργική αντιμετώπιση. Στην περίπτωση που κρινόταν ανεγχείρητος το stent παρέμενε ως είχε.

Από τους 15 ασθενείς με τις απλές στενώσεις οι 10 θεραπεύτηκαν οριστικά μόνον με βρογχοσκοπικές τεχνικές, 2 χειρουργήθηκαν ενώ σε άλλους 2 απαιτήθηκε η διενέργεια μόνιμης τραχειοστομίας. Στους 17 ασθενείς με σύνθετες στενώσεις παρατηρήθηκε σημαντικό ποσοστό υποτροπών μετά την αφαίρεση των stent στους 6 μήνες. Παρ'όλα αυτά, σε 12 ασθενείς οι βρογχοσκοπικές τεχνικές ήταν επαρκείς για την αντιμετώπιση τους ενώ μόνον 4 ασθενείς τελικά χειρουργήθηκαν. Η προ- περι- και μετεγχειρητιική θνησιμότητα ήταν μηδενική. Αν και δεν υπήρχε ομάδα ελέγχου για σύγκριση, τα αποτελέσματα της εργασίας αυτής ήταν πολύ καλύτερα από προηγούμενες μελέτες14 των ίδιων συγγραφέων που έγιναν χωρίς τη χρήση θεραπευτικού αλγορίθμου. Ο αριθμός των άκαμπτων βρογχοσκοπήσεων ανά ασθενή ήταν μικρότερος (1±1 έναντι 3.8±1.7) και οι ασθενείς που τελικά αποφασίστηκε να χειρουργηθούν οδηγήθηκαν στο χειρουργείο σε σταθερή κατάσταση υπό τις καλύτερες προϋποθέσεις τουλάχιστον 6 μήνες μετά τη βρογχοσκόπηση.

Σε κάθε περίπτωση είναι φανερό ότι απαιτείται μια πολυπαραγοντική και δομημένη θεραπευτική αντιμετώπιση που θα εξασφαλίζει τη συνεργασία όλων των όμορων ειδικοτήτων και θα έχει ως γνώμονα το συμφέρον και την ασφάλεια του ασθενούς.

Προοπτικές

Τα σημαντικά πλεονεκτήματα της ενδοσκοπικής (μη χειρουργικής) αντιμετώπισης των καλοηθών στενώσεων της τραχείας αλλά και μιας σειράς άλλων νοσημάτων των αεραγωγών, έχουν οδηγήσει διεθνώς σε σημαντική ανάπτυξη και εφαρμογή αυτών των μεθόδων. Ιδιαίτερα σημαντικό είναι το γεγονός ότι οι τεχνικές αυτές προσφέρουν εναλλακτική λύση και αξιόλογη ποιότητα ζωής σε ανεγχείρητα περιστατικά, Η έρευνα κατευθύνεται στην ανεύρεση όλο και απλούστερων επεμβατικών τεχνικών ικανών να εφαρμοστούν με ευκολία από τους πνευμονολόγους-ενδοσκόπους: Jet ventilation γιά την εξασφάλιση άνετης βρογχοσκοπικής συνεδρίας με το άκαμπτο, απλούστερες μέθοδοι τοποθέτησης των stent χωρίς τη χρήση ειδικών συσκευών, καλύτερα και σταθερότερα stents που εμφανίζουν λιγότερες επιπλοκές24,25, βελτιωμένα εργαλεία και βρογχοσκόπια, οπτικές ίνες και βιντεοσκόπια που επιτρέπουν θαυμάσια απεικόνιση και καταγραφή της όλης επέμβασης.

Η στένωση της τραχείας μετά διασωλήνωση, είναι μια ιατρογενής επιπλοκή που οφείλουμε να αποφεύγουμε με την εφαρμογή απλών και σαφών μέτρων πρόληψης. Εφόσον παρουσιαστεί, οφείλουμε να τη διαγιγνώσκουμε έγκαιρα και να την αντιμετωπίζουμε αποτελεσματικά λαμβάνοντας υπ'όψην τη βαρύτητα της στένωσης και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση εμφανίζει σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι της κλασικής χειρουργικής και μπορεί να εφαρμοστεί είτε ως τελική θεραπεία είτε ως αρχική αντιμετώπιση εν αναμονή της οριστικής χειρουργικής διόρθωσης είτε ακόμα ως παρηγορητική αντιμετώπιση βαρέων ανεγχείρητων περιστατικών. Ο νέος κλάδος της επεμβατικής πνευμονολογίας επιτρέπει στους πνευμονολόγους να αναλάβουν κεντρικό ρόλο στην λήψη αποφάσεων για την αντιμετώπιση τέτοιων περιστατικών.

 

Βιβλιογραφία

1. Nordin U. The trachea and cuff induced tracheal injury. Acta Otolaryngol 1977; 345(suppl): 7-56.

2. Cooper JD; Grillo HC: The evolution of tracheal injury due to ventilatory assistance through cuffed tubes: A pathologic study. Ann Surg, 1969; 169: 334-348.

3. Andrews MJ, Pearson FG: The incidence and pathogenesis of tracheal injury following cuffed tube tracheostomy with assisted ventilation: A two years prospective study. Ann Surg 1971; 173: 249-263.

4. Cooper JD; Grillo HC: Experimental production and prevention of injury due to cuffed tracheal tubes. Surg Gynecol Obstet 1969; 129: 1235-1241.

5. Grillo HC, Cooper JD, Geffin B, et al A low pressure cuff for tracheostomy tubes to minimize tracheal injury. A comparative clinical trial. J Thor Cardiovasc Surg 1971; 62: 898-907.

6. Brichet A, Ramon P, Marquette CH: Stenoses et complications trachιales postintubation. Reanimation 2002; 11: 1-10.

7. Bisson A, Bonnette P, Ben El Kadi N, Leroy M, Colchen A et al. Tracheal sleeve resection for iatrogenic stenoses. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 882-7.

8. Miller RD, Hyatt RE. Obstructing lesions of the larynx and trachea: clinical and physiological characteristics. Mayo Clin proc 1969; 44: 145-160.

9. Grillo HC, Donahue DM, Post intubation tracheal stenosis. Sem Torac Cardiovasc Surg 1996; 8(4): 370-380.

10. Kastanos N, Miro RE, Perez AM, et al/ Laryngotracheal injury due to endotrqcheql intubqtion: incidence, evolution and predisposing factors; a prospective long term study. Crit Care Med 1983; 11: 362-367.

11. Stauffer JL,Olson DE, Petty TL. Complications and Consequencies of endotracheal intubation and tracheostomy: A prospective study in 150 critically ill adult patients. Am J Med 1981; 70: 65-76.

12. Brichet A, Verkindre C,Dupont J, Carlier ML, Darras J, Wurtz A, Ramon P et Marquette CH. Multidisciplinary approach to management of postintubation tracheal stenoses. Eur Respir J 1999; 13: 888-893.

13. Weber AL, Grillo HC: Tracheal stenosis. An analysis of 151 cases. Radiol Clin North Am 1978; 16: 291-308.

14. Baugnιe PE, Marquette CH, Ramon P, Darras J, Wurtz A. Traitement endoscopique des stenoses trachιales post - intubation. A propos de 58 cas. Rev Mal Resp 1995; 12: 585-592.

15. Bishop MJ, Hibbard AJ, Fink R, Vogel AM, Weymuller EA: Laryngeal injury in a dog model of prolonged endotracheal intubation. Anesthesiology 1985; 62: 770-3.

16. Bonette P, Colchen A, Leroy M, Bisson A. Rιsection Anastomose trachιal pour stenose iatrogθne. Une experience de 340 cas. Rev Mal Resp 1998; 15: 627-632.

17. Grillo HC, Mathisen DJ; Surgical management of tracheal strictures Surg Clin North Am 1988;68:511-524

18. Ribet M, Bugnon P, Darras J, Boucquillon P. Chirurgie des stιnoses inflammatoires et tumorales de trachιe. A propos de 38 cas. Rev Mal Respir 1990; 7: 349-353.

19. Vergnon Jm,Costes F, Bayon MC, Emonot A. Efficacy of tracheal and bronchial stent placement on respiratory functional tests. Chest 1995; 10θ: 741-6.

20. Mehta AC, Lee FY, Cordasco EM, Kirby T, Eliachar I, De Boer G. Concetric tracheal and subglottic stenosis. Management using the Nd-YAG laser for mucosal sparing followed by gentle dilatation Chest 1993; 104: 673-677.

21. Dumon JF. A dedicated tracheobroncial stent. Chest 1990; 97: 328-32.

22. Bolliger CT, Probst R, Tschopp K, Soler M,Perruchoud AP. Silicone stents in the management of inoperable tracheobronchial stenoses: indications and limitations. Chest 1993; 104: 1653-59.

23. Martinez-Ballarin JL, Diaz-Himenez JP, Castro MJ, Moya JA. Silicone stents in the management of benign tracheobronchial stenoses. Tolerance and early results in 63 patients. Chest 1996; 109: 626-629.

24. Vergnon JM, Costes F, Polio JC. Efficacy and Tolerance of a new Silicone Stent for the Treatment of Benign Tracheal Stenosis. Chest 2000; 118: 422-26.

25. Noppen M, Meysman M, Claes I, D'Haese J, Vincken W. Screw thread vs Dumon Endoprosthesis in the Management of Tracheal Stenosis. Chest 1999; 115: 532-35.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE