Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Τι νεώτερο στη διερεύνηση των νοσημάτων του υπεζωκότα
Γ. Καλομενίδης
Πνευμονολόγος, Κλινική Εντατικής Θεραπείας/Πνευμονολογικό Τμήμα, Π.Γ.Ν.Α. “Ο Ευαγγελισμός”

Μερικές φορές η αιτία μίας υπεζωκοτικής συλλογής είναι προφανής, όπως για παράδειγμα στην παραπνευμονική συλλογή και την μικρή συλλογή που μπορεί να συνοδεύει την αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια. Άλλες φορές πάλι, είναι αδύνατο να τεθεί διάγνωση ακόμη και μετά από θωρακοσκοπική ή ανοικτή βιοψία υπεζωκότα. Αν και μία υπεζωκοτική συλλογή μπορεί να οφείλεται σε μία μεγάλη ποικιλία νόσων, η διάγνωση της νεοπλασματικής υπεζωκοτικής συλλογής είναι πάντα πιθανή σε περιπτώσεις που η αιτία δεν είναι προφανής. Άλλωστε η νεοπλασία είναι η δεύτερη αιτία εξιδρωματικής υπεζωκοτικής συλλογής μετά την παραπνευμονική1, η διάγνωση της οποίας γίνεται συνήθως εύκολα κατά την πρώτη επαφή με τον ασθενή. Στη χώρα μας, η φυματιώδης πλευρίτιδα είναι επίσης συχνότατο αίτιο εξιδρωματικής υπεζωκοτικής συλλογής και θα πρέπει να αποτελεί πάντα μία εναλλακτική διάγνωση. Όχι σπάνια, φυματιώδης και νεοπλασματική πλευρίτιδα είναι αδύνατο να διαχωριστούν κλινικά. Οι παραδοσιακοί τρόποι διάγνωσης των δύο αυτών νοσημάτων είτε δεν είναι ικανοποιητικής ακρίβειας ή είναι περισσότερο από όσο θα θέλαμε επεμβατικοί. Αναμενόμενο είναι λοιπόν η κλινική έρευνα των νοσημάτων του υπεζωκότα να θέτει συνεχώς το ερώτημα: πώς θα διαγνώσω με μεγαλύτερη αξιοπιστία και όσο το δυνατόν λιγότερο επεμβατικό τρόπο τη φυματιώδη και την καρκινωματώδη πλευρίτιδα; Κατά το πρώτο μισό του 2003 δημοσιεύτηκαν κάποια ενδιαφέροντα άρθρα που διαπραγματεύονται το ερώτημα αυτό, τα οποία και θα συζητήσουμε. Επίσης, θα αναφερθούμε σε δύο δημοσιεύσεις που πραγματεύονται την ηωσινοφιλική πλευρίτιδα (ΗΠ). Η ΗΠ που ορίζεται ως πλευρίτιδα που περιέχει τουλάχιστον 10% ηωσινόφιλα, αποτελεί συχνά διαγνωστική πρόκληση δεδομένου του ότι μπορεί να οφείλεται σε μία ποικιλία νόσων και καταστάσεων. Ανάμεσα σε αυτές, η συχνότερη είναι η παρουσία αέρα ή/και αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ακόμη, λοιμώξεις, νεοπλασίες, φλεγμονώδεις πλευρίτιδες, τοξικές επιδράσεις φαρμάκων και πνευμονική εμβολή μπορεί να εμφανίζονται ως ΗΠ. Η αιτία της συλλογής παραμένει αδιευκρίνιστη σε ένα σημαντικό ποσοστό, πιστεύεται δε ότι, όταν βρεθούν ηωσινόφιλα σε πλευριτικό υγρό ασθενή που είχε υποβληθεί προηγουμένως σε παρακέντηση θώρακα η ΗΠ θα πρέπει να αποδίδονται σε αιμορραγία ή μικρό πνευμοθώρακα που προκλήθηκαν με την παρακέντηση. Αλλά, πόσο συχνά η παρακέντηση θώρακα οδηγεί σε αύξηση των ηωσινοφίλων στο πλευριτικό υγρό; Σε αυτό το ερώτημα προσπαθεί να απαντήσει η πρώτη σχετική μελέτη. Ακόμη, σημαντικό ζήτημα γύρω από την παρουσία ηωσινοφίλων στο πλευριτικό υγρό είναι αν αυτή σηματοδοτεί καλοήθη κατάσταση ή όχι, ερώτημα που τέθηκε εκ νέου στην ανασκόπηση που θα συζητήσουμε προς το τέλος του παρόντος κειμένου.

Η διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας παραδοσιακά γίνεται με μικροβιολογική απόδειξη της παρουσίας του μυκοβακτηριδίου στο πλευριτικό υγρό ή τα πτύελα. Η ευαισθησία της καλλιέργειας του πλευριτικού υγρού είναι περίπου 30%, ενώ όταν δεν υπάρχει ακτινολογικά εμφανής πνευμονική φυματίωση, η ευαισθησία της καλλιέργειας των πτυέλων είναι λιγότερο από 10%2. Η παρουσία κοκκιώματος σε δείγμα κλειστής βιοψίας υπεζωκότα που λαμβάνεται με βελόνη, ιδανικά μαζί με απόδειξη παρουσίας του μυκοβακτηριδίου στον ιστό, έχει μεγαλύτερη ευαισθησία. Κατά το προηγούμενο έτος, ο Frank ανασκόπησε τις σχετικές εργασίες και ανέφερε ότι η μελέτη του ιστού έχει μία μέση ευαισθησία 69% (εύρος 28 - 88%) για τη διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας. Το πρώτο άρθρο στο οποίο θα αναφερθούμε εξετάζει την ευαισθησία της καλλιέργειας των προκλητών πτυέλων (ΠΠ) από ασθενής με φυματιώδη πλευρίτιδα3. Οι Conde και συνεργάτες μελέτησαν προοπτικά 113 ασθενείς με πιθανή φυματιώδη πλευρίτιδα. Η διάγνωση επιβεβαιώθηκε με κάποιον από τους παραδοσιακούς τρόπους στους 84 από αυτούς. Η ιστοπαθολογική μελέτη της κλειστής βιοψίας υπεζωκότα είχε ευαισθησία 78%, ενώ ο β-Koch καλλιεργήθηκε στο 62% των ασθενών στον ιστό και στο 12% αυτών στο πλευριτικό υγρό. Η καλλιέργεια των ΠΠ απέβη θετική στο 52% των ασθενών. Αξιοσημείωτο είναι το ότι η συχνότητα ανεύρεσης θετικής καλλιέργειας των ΠΠ ήταν η ίδια τόσο σε ασθενείς με εμφανή ακτινολογικά παρεγχυματική νόσο (9/20, 45%), όσο και σε αυτούς στους οποίους η ακτινογραφία δεν έδειχνε τίποτε εκτός από την υπεζωκοτική συλλογή (35/64, 55%). Η άμεση χρώση για τον β-Koch ήταν θετική στο 17% των πλευριτικών υγρών και στο 12% των ΠΠ. Η αυξημένη συχνότητα ανεύρεσης μυκοβακτηριδίων στο υπεζωκοτικό υγρό οφείλεται πιθανότατα στην υψηλή αναλογία ασθενών με HIV λοίμωξη (15,5%) στον πληθυσμό που μελετήθηκε. Κατά τα άλλα, τα δεδομένα της μελέτης μπορεί κάλλιστα να αναχθούν στη δική μας κλινική καθημερινότητα. Η υψηλή ευαισθησία των ΠΠ δικαιολογεί την υιοθέτηση της μεθόδου αυτής προκειμένου να διαγνώσουμε τη φυματιώδη πλευρίτιδα. Επιπλέον, η μελέτη αυτή δίνει και μία εικόνα του πόσο συχνά, σε ασθενείς με φυματιώδη πλευρίτιδα, συνυπάρχει παρεγχυματική νόσος που δεν είναι εμφανής στην α/α θώρακα.

Τα προηγούμενα αφορούν στον μικροβιολογικό τρόπο προσέγγισης της φυματιώδους πλευρίτιδας. Τα τελευταία όμως χρόνια προέκυψε και ένας βιοχημικός και συγκεκριμένα, η μέτρηση των επιπέδων της απαμινάσης της αδενοσίνης (ADA), ενός ενζύμου που παράγεται από τα λεμφοκύτταρα, τα μονοπύρηνα και τα μακροφάγα, αυξημένα επίπεδα του οποίου έχουν βρεθεί στο υπεζωκοτικό υγρό από ασθενείς με φυματιώδη πλευρίτιδα. Ποιος πιστεύει την αξία της ADA; Σε ένα κλασσικό διεθνές σύγγραμμα νοσημάτων του υπεζωκότα αναφέρεται ότι επίπεδα υψηλότερα από 40U/L συνηγορούν υπέρ φυματίωσης, ενώ υψηλότερα από 70U/L κατοχυρώνουν τη διάγνωση4. Πρόσφατα, οι Goto και συνεργάτες5 ανασκόπησαν τη σχετική βιβλιογραφία (1996-99). Το εύρος της ευαισθησίας και ειδικότητας που προέκυψε από τις 40 μελέτες που τελικά συμπεριέλαβαν στη μετα-ανάλυση για την αξία της ADA ήταν 47-100% και 50-100% αντίστοιχα. Όταν οι ερευνητές επεξεργάστηκαν εκ νέου τα δεδομένα, η βέλτιστη απόδοση που προέκυψε από την καμπύλη ROC αντιστοιχούσε σε ευαισθησία και ειδικότητα 92,2%. Μια τέτοια απόδοση θα πρέπει να θεωρείται πολύ ικανοποιητική, ειδικά για μία νόσο που παραδοσιακά συχνά θεραπεύουμε χωρίς να την έχουμε αποδείξει.

Σημειώνουμε πάντως ότι οι περισσότερες σχετικές μελέτες περιλαμβάνουν πολυμορφοπυρηνικές και λεμφοκυτταρικές πλευρίτιδες μαζί. Γνωρίζουμε ότι η φυματιώδης πλευρίτιδα πολύ σπάνια εμφανίζεται ως πολυμορφοπυρηνική. Ακόμη και σε αυτές τις περιπτώσεις, τα μικρά λεμφοκύτταρα ελάχιστα επηρεάζουν την ειδικότητα της ADA σε λεμφοκυτταρικές συλλογές. Μία ισπανική μελέτη που δημοσιεύτηκε κατά το έτος που ανασκοπούμε6, έδειξε ότι η συχνότητα της θετικής ADA (όριο 40U/L) σε 410 μη-φυματιώδεις λεμφοκυτταρικές συλλογές ήταν 1,7%. Αν αθροίσουμε τους ασθενείς αυτής της μελέτης μαζί με τους ασθενείς από δύο άλλες σειρές μία αμερικάνικη7 και μία άλλη ισπανική8 έχουμε συνολικά 809 ασθενείς με μη-φυματιώδη λεμφοκυτταρική (λεμφοκύτταρα >50%) πλευρίτιδα. Δεκαεπτά (2,2%) από αυτούς είχαν ADA > 40 U/L. Επρόκειτο για 6 ασθενείς με λέμφωμα, 1 με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία, 4 με μεταστατικό καρκίνωμα, 4 με παραπνευμονική συλλογή, 1 με μεσοθηλίωμα και 1 ιδιοπαθή. Ανάμεσα σε αυτούς μόνο 2 (0,02%) είχαν ADA > 70 U/L, ένας ασθενής με μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα και ο ασθενής με την οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία. Πιστεύω, πως σύμφωνα με τα υπάρχοντα στοιχεία, διερευνώντας μία λεμφοκυτταρική υπεζωκοτική συλλογή, οφείλει κανείς να λάβει υπόψη του σοβαρά τις τιμές της ADA: όταν τα επίπεδα του ενζύμου είναι > 40 U/L και κλινικά δεν τίθεται η υποψία άλλης νόσου θα ήταν λογικό να χορηγήσουμε αντιφυματική αγωγή. Θα επιφύλασσα την κλιμάκωση της διερεύνησης με θωρακοσκοπική βιοψία για ασθενείς με χαμηλότερες τιμές ADA ή όταν η ADA είναι υψηλότερη από 40 U/L και έχω σοβαρούς λόγους να υποπτεύομαι ισχυρά την κακοήθεια.

Το επόμενο σημαντικό ζήτημα χειρισμού μιας αδιάγνωστης υπεζωκοτικής συλλογής είναι αν έχω αποκλείσει με επαρκή αξιοπιστία νεοπλασματική νόσο του υπεζωκότα. Η ευαισθησία της κυτταρολογικής εξέτασης ποικίλλει ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο της νεοπλασίας από 10% στο μεσοθηλίωμα, 20% στο επιδερμοειδές και 70% στο αδενοκαρκίνωμα1. Η κλειστή βιοψία με βελόνη έχει ευαισθησία η οποία, σε διάφορες μελέτες, κυμαίνεται μεταξύ 40 - 75%, αποβαίνει δε σπάνια θετική όταν η κυτταρολογική εξέταση είναι αρνητική4. Η ιδανική εξέταση για την απόδειξη νεοπλασματικής υπεζωκοτικής συλλογής είναι η θωρακοσκόπηση η οποία έχει ευαισθησία 95%9. Δηλαδή, ο ασθενής με επιμένουσα λεμφοκυτταρική ή μονοκυτταρική υπεζωκοτική συλλογή που έχει αρνητική κυτταρολογική εξέταση και χαμηλή ADA πλευριτικού υγρού θα πρέπει να οδηγηθεί σε θωρακοσκοπική βιοψία; Κλασσικά, η απάντηση σε αυτό το ερώτημα είναι συνήθως "ναι". Την εγκυρότητα αυτής της καταφατικής απάντησης προκάλεσε μία ομάδα από την Οξφόρδη που μελέτησε προοπτικά 50 ασθενείς με υποψία νεοπλασματικής υπεζωκοτικής συλλογής και αρνητική κυτταρολογική εξέταση του υπεζωκοτικού υγρού10. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να υποβληθούν σε βιοψία με βελόνη Abrams ή σε κατευθυνόμενη βιοψία με κοπτική βελόνη υπό αξονικό τομογράφο (ΑΤ). Η κατευθυνόμενη βιοψία λαμβάνονταν από την περιοχή του τοιχωματικού υπεζωκότα που μετά από έγχυση σκιαστικού είχε το μέγιστο πάχος στην ΑΤ. Η ευαισθησία, ειδικότητα, αρνητική και θετική προβλεπτική αξία με τη βιοψία με Abrams ήταν 47%, 100%, 44% και 100% αντίστοιχα. Η ευαισθησία, ειδικότητα, αρνητική και θετική προβλεπτική αξία για την κατευθυνόμενη, υπό ΑΤ βιοψία ήταν 87%, 100%, 80% και 100%, αντίστοιχα. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η βιοψία υπό ΑΤ είναι σημαντικά πιο ευαίσθητη από την κλειστή βιοψία του υπεζωκότα για τη διάγνωση της κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής, με ευαισθησία μάλιστα συγκρίσιμη με αυτήν της θωρακοσκοπικής βιοψίας. Η μελέτη έχει ένα μειονέκτημα που τη δυσκολεύει να τύχει γενικής αποδοχής. Συγκεκριμένα, 20 από τους 33 συνολικά ασθενείς με νεοπλασματική συλλογή είχαν κακόηθες μεσοθηλίωμα, ποσοστό ασυνήθιστα υψηλό ακόμη και για το Ηνωμένο Βασίλειο όπου το μεσοθηλίωμα είναι σχετικά συχνό. Το νεόπλασμα αυτό προσβάλει τον υπεζωκότα με τρόπο ώστε να σχηματίζει εκτεταμένες περιοχές με σημαντική πάχυνση, γεγονός που ευνοεί τη λήψη θετικής βιοψίας τόσο τυφλής, όσο και κατευθυνόμενης. Αν και στη μελέτη των Maskell και συνεργατών η βιοψία υπό ΑΤ ήταν το ίδιο ευαίσθητη στο κακόηθες μεσοθηλίωμα όσο και στις μεταστατικές καρκινωματώδεις πλευρίτιδες, μπορεί κανείς να υποθέσει ότι σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του υπεζωκότα δεν θα είναι πάντα ακτινολογικά εμφανής θέση με πάχυνση στον τοιχωματικό υπεζωκότα που να επιτρέπει τη βιοψία. Ωστόσο, δεν βλέπω τον λόγο, πριν υποβάλω έναν ασθενή σε θωρακοσκοπική βιοψία με το ερώτημα της κακοήθειας, να μην προβώ σε ΑΤ με σκιαστικό ζητώντας από τον ακτινολόγο ετοιμότητα να πάρει βιοψία σε περίπτωση που δει πάχυνση του τοιχωματικού υπεζωκότα.

Ας δούμε όμως τι συζητήθηκε για την ηωσινοφιλική πλευρίτιδα. Οι Martinez - Garcia και συνεργάτες μελέτησαν 273 πλευριτικά υγρά από 120 ασθενείς και παρατήρησαν ότι δεν σημειώθηκε σημαντική διαφορά στο ποσοστό των ηωσινοφίλων, μεταξύ του πρώτου και δεύτερου δείγματος από τον ίδιο ασθενή ακόμη και σε αυτούς που υποβλήθηκαν σε κλειστή βιοψία του υπεζωκότα11. Αυτή η μελέτη δεν αποκλείει την πιθανότητα σημαντικής αύξησης των ηωσινοφίλων σε περιπτώσεις που η παρακέντηση ακολουθείται από εμφανή πνευμοθώρακα ή και μεγάλη αιμορραγία. Ωστόσο, αποδυναμώνει την πεποίθηση πολλών κλινικών ότι κάθε πλευρίτιδα που έχει 10% ή περισσότερα ηωσινόφιλα αλλά είχε προηγουμένως παρακεντηθεί δεν πρέπει να διερευνάται ωσάν να ήταν ηωσινοφιλική. Ένα άλλο σημαντικό ερώτημα που τίθεται για κάθε ασθενή με ΗΠ είναι κατά πόσο θα πρέπει να θεωρείται πιθανή η κακοήθεια. "Καθόλου πιθανή", απεφάνθη το 1984 η Adelman που ανασκόπησε τις μέχρι τότε δημοσιευμένες ΗΠ, συνολικά 34312. Έτσι επικράτησε να πιστεύεται ότι η παρουσία ΗΠ υπονοεί καλοήθη νόσο. Στη συνέχεια όμως δημοσιεύτηκαν τρεις σειρές, δύο προοπτικές και μία αναδρομική, που συμπεριέλαβαν συνολικά 1058 ασθενείς (111 με ΗΠ) και έδειξαν ότι η ΗΠ είναι περίπου το ίδιο συχνά καλοήθης όσο και κακοήθης13-15. Πιο πρόσφατα ο συγγραφέας και ο R. Light ανασκόπησαν τα χαρακτηριστικά 1195 πλευριτικών υγρών από ασθενείς με πλευρίτιδα που νοσηλεύτηκαν σε ένα νοσοκομείο του Τενεσσύ των ΗΠΑ το οποίο εξειδικεύεται σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Εκατόν εβδομήντα δύο ασθενείς είχαν ΗΠ, η δεύτερη συχνότερη αιτία της οποίας ήταν η νεοπλασία. Πρώτη αιτία ήταν οι μετεγχειρητικές υπεζωκοτικές συλλογές, εύρημα που εξηγείται κάλλιστα από τον μεγάλο αριθμό των καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων16. Στη συνέχεια προσθέσαμε όλες τις ΥΠ που έχουν δημοσιευθεί μέχρι σήμερα, μαζί με όσες ανασύραμε από τη βάση δεδομένων του εν λόγω νοσοκομείου. Εξαιρέσαμε από τον υπολογισμό τις ΗΠ που συνδέονται με τραύμα κάθε μορφής, φυσικό ή χειρουργικό, συμπεριλαμβανομένου και του αυτόματου πνευμοθώρακα, δεδομένου ότι σε αυτές τις περιπτώσεις η διάγνωση της υπεζωκοτικής συλλογής είναι προφανής. Τελικά, ανάμεσα στις 392 μη μετα-τραυματικές ΗΠ η συχνότερη αιτία ήταν η κακοήθεια (17%). Οι παραπνευμονικές αποτελούσαν το 12,5%, τα διιδρώματα κάθε λογής το 7,9%, η φυματιώδης πλευρίτιδα το 5,6% και η πνευμονική εμβολή το 4,3%. Το 12,8% οφειλόταν σε διάφορα άλλα αίτια, ενώ το ποσοστό των "ιδιοπαθών" πλησίαζε το 40%. Δεν είναι ξεκάθαρο γιατί οι πιο πρόσφατες σειρές διέψευσαν τα όσα ανέφεραν οι Adelman και συνεργάτες. Στα μεταγενέστερα χρόνια η συχνότητα της κακοήθειας, ως αιτίας πλευριτικής συλλογής, αυξήθηκε. Έτσι, σύμφωνα και με το θεώρημα του Bays, αυξήθηκε και η συχνότητά της ανάμεσα στις ΗΠ. Αυτό όμως είναι απλά μία υπόθεση. Όποια και να είναι η αιτία αυτής της ασυμφωνίας, η επανεξέταση των δεδομένων μας έπεισε ότι όταν ο κλινικός βρίσκεται μπροστά σε μία ΗΠ θα πρέπει να εξετάζει σοβαρά το ενδεχόμενο της κακοήθειας, ειδικά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για καρκίνο του πνεύμονα ή του μαστού.

Συμπερασματικά, τα άρθρα κλινικής έρευνας που δημοσιεύτηκαν κατά το πρώτο 6μηνο του 2003 και εξετάζουν ερωτήματα σχετικά με τη διάγνωση των νοσημάτων του υπεζωκότα, ενθάρρυναν όσους εμπιστεύονται την ADA για να διαγνώσουν φυματιώδη πλευρίτιδα, αλλά έδωσαν και νέα ώθηση στη συζήτηση για την αναζήτηση του β-Koch στα πτύελα αυτών των ασθενών. Ακόμη, πρότειναν ένα νέο, σχετικά μη-επεμβατικό τρόπο για την ιστολογική τεκμηρίωση της νεοπλασματικής υπεζωκοτικής συλλογής. Τέλος, ενισχύθηκε η άποψη όσων πιστεύουν ότι η αυξημένη παρουσία ηωσινοφίλων στο πλευριτικό υγρό δεν πρέπει αυτόματα να αποδίδεται σε μία προηγούμενη παρακέντηση, αλλά και ότι η ηωσινοφιλική πλευρίτιδα δεν σημαίνει καθόλου ότι δεν βρισκόμαστε μπροστά σε μία κακοήθη νόσο.

Βιβλιογραφια

1. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346: 1971-77.

2. Tuberculous pleural effusions. Eur Respir Mon 2002; 22: 219-233.

3. Conde MB, Loivos AC, Rezende VM, et al. Yield of sputum induction in the diagnosis of pleural tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 723-25.

4. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001: 42-86.

5. Goto M, Noguchi Y, Koyama H, et al. Diagnostic value of adenosine deaminase in tuberculous pleural effusion: a meta-analysis. Ann Clin Biochem 2003; 40: 374-81.

6. Jimenez Castro D, Diaz Nuevo G, Perez-Rodriguez E, Light RW. Diagnostic value of adenosine deaminase in nontuberculous lymphocytic pleural effusions. Eur Respir J 2003; 21: 220-24.

7. Lee YC, Rogers JT, Rodriguez RM, et al. Adenosine deaminase levels in nontuberculous lymphocytic pleural effusions. Chest 2001; 120: 356-61.

8. Porcel JM, Vines M. Adenosine deaminase levels in nontuberculous lymphocytic pleural effusions [letter]. Chest 2002; 121: 1379-80.

9. Harris RJ, Kavuru MS, Rice TW, Kirby TJ. The diagnostic and therapeutic utility of thoracoscopy: a review. Chest 1995; 108: 828-41.

10. Maskell NA, Glesson FV, Davies RJO. Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions: a randomized control study. Lancet 2003; 361: 1326-31.

11. Martinez-Garcia MA, Cases Viedma C, Perpina Tordera M, Sanchi Aldas JL. Repeated thoracentesis: an important risk factor for eosinophilic pleural effusion? Respiration 2003; 70: 82-6.

12. Adelman M, Albelda SM, Gottlieb J, Haponik EF. Diagnostic utility of pleural fluid eosinophilia. Am J Med 1984; 77: 915-20.

13. Kuhn M, Fitting JW, Leuenberger P. Probability of malignancy in pleural fluid eosinophilia. Chest 1989; 9: 992-4.

14. Martinez-Garcia MA, Cases-Viedma E, Cordero-Rodriguez PJ, et al. Diagnostic utility of eosinophils in the pleural fluid. Eur Respir J 2000; 15:166-9.

15. Rubins JB, Rubins HB. Etiology and prognostic significance of eosinophilic pleural effusions. A prospective study. Chest 1996; 110: 1271-4.

16. Kalomenidis I, Light RW. Eosinophilic pleural effusions. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2003; 9: 254-260.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE