Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Ηωσινοφιλική πλευριτική συλλογή με ηωσινοφιλία περιφερικού αίματος
ΠΕΡIΛΗΨΗ. Παρουσιάζεται περίπτωση άνδρα με αμφοτερόπλευρη ηωσινοφιλική πλευριτική συλλογή και ηωσινοφιλία περιφερικού αίματος. Ο κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος απομάκρυνε πολλές νοσολογικές οντότητες και το πόρισμα της βιντεοθωρακοσκοπικής βιοψίας του πνεύμονα μας κατεύθυνε στη διάγνωση της πλευριτικής συλλογής φυματιώδους αιτιολογίας. Συνεπώς η ηωσινοφιλία στο πλευριτικό υγρό δεν αποκλείει τη διάγνωση της φυματίωσης. Πνεύμων 2003, 16(2):215-220.

Ιστορικό

Άνδρας 41 ετών, εισήλθε στο Πνευμονολογικό Τμήμα με δεκατική πυρετική κίνηση (37,4°C) και άλγος πλευριτικού τύπου δεξιού ημιθωρακίου.

O ασθενής αναφέρει πλευροδυνία δεξιά, βήχα μη παραγωγικό, εμπύρετο έως 38°C από δεκαημέρου (για το οποίο είχε λάβει ροξυθρομυκίνη 300 mg/ημ.) και νυχτερινές εφιδρώσεις.

Συνήθειες και τρόπος ζωής: Ελαιοχρωματιστής, καπνιστής (20 p/y), κάτοικος Αθηνών.

Δεν αναφέρονται πρόσφατα ταξίδια εκτός Ελλάδας.

Ατομικό αναμνηστικό: Έλκος στομάχου διαγνωσθέν προ 4ετίας. Ετεροζυγώτης β-Μεσογειακής Αναιμίας.

Φυσική εξέταση

Ο ασθενής ήταν σε καλή γενική κατάσταση.

Ζωτικά σημεία: Αρτηριακή πίεση 120/80mmHg, σφύξεις 72/λεπτό, θερμοκρασία 37,4°C, συχνότητα αναπνοών 17/λεπτό.

Από την εξέταση του δέρματος δεν παρατηρήθηκε εξάνθημα και από το λεμφικό σύστημα δεν ψηλαφήθηκαν παθολογικά διογκωμένοι λεμφαδένες, ο δε σπλήνας ήταν αψηλάφητος.

Από την εξέταση των λοιπών συστημάτων προέκυψαν τα εξής.

Κυκλοφορικό: Καρδιακοί τόνοι ευκρινείς, χωρίς φυσήματα. ΗΚΓ: χωρίς παθολογικά ευρήματα. Από τα αγγεία του τραχήλου, οι σφαγίτιδες δεν ήταν διογκωμένες. Ψηλαφητές ήταν και οι σφύξεις των αρτηριών στα άνω και κάτω άκρα.

Αναπνευστικό: Αμβλύτητα δεξιού κάτω πνευμονικού πεδίου και μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος σύστοιχα.

Πεπτικό: Κοιλιά μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη, υποχόνδρια σπλάχνα αψηλάφητα, εντερικοί ήχοι παρόντες.

Λοιπά συστήματα: Χωρίς παθολογικά ευρήματα.

Εργαστηριακά ευρήματα

α) Αέρια αίματος σε ηρεμία (FiΟ2: 21%): pH= 7,44, pΟ2= 76 mmHg, pCΟ2= 35 mmHg, HCΟ3= 25,1 mmHg

β) Η σπιρομέτρηση δεν ανέδειξε διαταραχές του αερισμού και δεν υπήρξε ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή: FVC (προ): 4.05 (6.03), FVC (μετά): 4.70, FEV1 (προ): 4.10 (4.92), FEV1 (μετά): 4.17, FEV1% (προ): 85%, FEV1% (μετά): 87%.

γ) Εργαστηριακές εξετάσεις:

Γενική αίματος: Ht: 38%, Hb: 12.3gr/dl, WBC: 19.400 κκχ (Πολ. 46%, Λεμφ. 15%, Ηωσ. 35%), PLT: 498 κκχ, ΤΚΕ: 14 mm (1η ώρα).

Βιοχημικός έλεγχος: Γλυκόζη= 102 mg/dl, ουρία= 35 mg/dl, κρεατινίνη= 1.3 mg/dl, SGOT= 23 U/L, SGPT= 22 U/L, γ-GT= 33U/L, αλκαλική φωσφατάση= 94 U/L, LDH= 198 U/L, χολερυθρίνη ολ.= 1,2 mg/dl, ολικά λευκώματα= 8.2g%, αλβουμίνη= 4.7g%, Να= 145mEq/L, K= 4.5 mEq/L.

Ορολογικός έλεγχος: R. Wright (-), R. Vidal (-), HbSAg (-), antiHCV (-), antiHIV (-).

Ρευματολογικός έλεγχος ορού: CRP: 0.01mg%, Ratest: (-), Asto: (-), C3: 177mg%, C4: 65.6 mg%, antiDNAds: (-), ANA: 1/320 (±), 1/640 (-).

C-anca (-), P-anca: 1/320 (±).

PSA: 0.78 ng/ml, CEA: 0.65 ng/ml, CA19-9: 2.54 IU/ml, AFT: 2.7 IU/ml.

Ανοσοηλεκτροφόρηση: IgG: 1510 mg%, IgΑ: 403 mg%, IgΜ: 142 mg%, IgΕ: 906mg%.

Γενική εξέταση ούρων: κ.φ

Γενική, κ/α, παρασιτολογική κοπράνων: Αρνητικές.

δ) Mantoux (48h): 19 mm.

ε) Γενική πλευριτικού υγρού: Κίτρινο, ελαφρώς θολό. Ε.Β: 1035, pH:7.39. Ερυθρά: 3500 κκχ, Κύτταρα: 7.200 κκχ (Πολ. 19%, Λεμφ. 24%, Ηωσιν. 54%, Μ. Μον. 3%).

Βιοχημικός έλεγχος πλευριτικού υγρού: Γλυκόζη 95mg/dl, LDH 908 U/L, Αμυλάση 116 U/L,

Λευκώματα ολ. 6,0 gr.

Ακτινογραφία θώρακος (Εικόνα 1):

Ελαφρά επίταση του βρογχαγγειακού δικτύου. Από το πνευμονικό παρέγχυμα δεν παρατηρούνται αξιόλογα παθολογικά ευρήματα. Σημειώνεται η ύπαρξη πλευριτικής συλλογής στο δεξιό ημιθωράκιο και μικρή αμβλύτητα της αριστερής πλευροδιαφραγματικής γωνίας. Καρδιακός σχηματισμός κατά φύση.

 

Image 1

Διαγνωστικοί χειρισμοί

CT scan θώρακος (Εικόνα 2): Σημειώνεται υπεζωκοτική συλλογή των ημιθωρακίων άμφω. Στη δεξιά πλευροδιαφραγματική γωνία, σημειούται ανώμαλη τοπική πάχυνση του υπεζωκότα με χαρακτήρες ύποπτους μιτωτικής εξεργασίας, του έξω βασικού τμήματος του δεξιού κάτω λοβού, αν και η πιθανότης παχυπλευριτικής συμφύσεως δε μπορεί να αποκλεισθεί. Υπόλοιπο πνευμονικό παρέγχυμα δίχως ουσιώδη ευρήματα.

Δεν ελέγχονται λεμφαδενικές διογκώσεις τόσο από το μεσοθωράκιο όσο και από τις πνευμονικές πύλες. Δεν παρατηρείται περικαρδιακή συλλογή.

Θωρακικό τοίχωμα και υπόλοιπα απεικονισθέντα ανατομικά μόρια του θώρακος, δίχως αλλοιώσεις.

 

Image 2

 

CT scan άνω-κάτω κοιλίας: Οι διαστάσεις και η παρεγχυματική υφή του ήπατος ελέγχονται σε φυσιολογικά πλαίσια, χωρίς διάταση των χολαγγείων ούτε σημεία χωροκατακτητικών εξεργασιών. Σπλην, πάγκρεας, νεφροί, επινεφρίδια κατά φύση.

Ο προστάτης και τα σπερματικά κυστίδια εμφανίζουν φυσιολογικές διαστάσεις και υφή, η δε ουροδόχος κύστη δεν εμφανίζει τοιχωματικές αλλοιώσεις. Το έντερο, δεν εμφανίζει μείζονες τοιχωματικές αλλοιώσεις.

Δεν ελέγχονται λεμφαδενικές διογκώσεις στους επιπολής βουβωνικούς και στους εν τω βάθει λαγόνιους χώρους ή ασκητική συλλογή.

Προσδιορισμός Abs κατά του εχινόκοκκου: (μέθοδος έμμεσης αιμοσυγκόλλησης). Αρνητικά σε αραίωση 1/80.

Εξέταση περιφερικού αίματος: α) Μορφολογία ερυθρών: Υποχρωμία, στοχοκυττάρωση, βασεόφιλη στίξη, επιμήκη ερυθρά, λίγα σχιστοκύτταρα. Εικόνα συμβατή με ετερόζυγο β-θαλασσαιμία. β) Λευκοκυτταρικός τύπος: Παρατηρείται ηωσινοφιλία (Πολ. 53%, Λεμφ. 16%, Ηωσ. 31%).

Εξέταση πλευριτικού υγρού για:

α) Βακτηριδιακή λοίμωξη: Στείρο.

β) Ειδική λοίμωξη (B-Koch): Aρνητικές (μικροσκοπική και κ/α).

PCR: Δεν ανιχνεύθηκε RNA Mtb complex (Gen-probe).

γ) Κακοήθη νόσο: Κυτταρολογικές αρνητικές.

δ) Νόσο του συνδετικού ιστού: ANA: 1/160(+), 1/340(±).

Εξεταση πτυελων για:

α) Βακτηριδιακή λοίμωξη: Φυσιολογική χλωρίδα.

β) Ειδική λοίμωξη (B-Koch): Aρνητικές (μικροσκοπική και κ/α).

γ) Κακοήθη νόσο: Κυτταρολογικές αρνητικές.

δ) Παρασιτική νόσο: Δεν ανευρέθησαν άγκιστρα εχινόκοκκου.

 

Image 3

 

Medical Thoracoscopy και ιστολογικη εξεταση (Εικόνα 3):

α) Τεμάχιου δεξιού πνεύμονος, διαστάσεων 3x1.5x0.4 εκ. Στις διατομές εμφανίζει όψη σπογγώδη, σύσταση ελαστική και χροιά καστανόφαιη. Η μικροσκοπική εξέταση ανέδειξε εστιακές λεμφοκυτταρικές διηθήσεις και αγγειακή συμφόρηση.

β) Πέντε τεμαχιδίων δεξιού τοιχωματικού υπεζωκότα, μεγαλύτερης διαμέτρου 0.2-1 εκ, χροιάς λευκοκίτρινης. Η μικροσκοπική εξέταση ανέδειξε παρουσία κοκκιωμάτων γύρω από βασεόφιλο ακυτταρικό υλικό (χρώσεις Giemsa (-) Pas και Van Giesson (+).

Διαφορική διάγνωση

1) Αέρας­-αίμα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Υπέρ: Η ύπαρξη ηωσινοφιλίας του υγρού κατά την πρώτη παρακέντηση. Κατά: Η απουσία πνευμοθώρακα (αυτόματου ή μετατραυματικού) και τραύματος του θωρακικού τοιχώματος και η ηωσινοφιλία του ορού.

2) Νόσοι που σχετίζονται με την ανεύρεση κοκκιώματος στον υπεζωκότα: α) Σαρκοείδωση. Υπέρ: Η ηλικία του ασθενούς, η ηωσινοφιλία στο περιφερικό αίμα (25%), η ύπαρξη μη νεκρωτικού κοκκιώματος στον υπεζωκότα. Κατά: Η μη ανάδειξη λεμφαδενικής πυλαίας διόγκωσης ή συμβατών παρεγχυματικών αλλοιώσεων, η θετική Mantoux. β) Ρευματοειδής αρθρίτιδα. Υπέρ: Το φύλο του ασθενούς, η αμφοτερόπλευρη προσβολή του υπεζωκότα. Κατά: Οι χαμηλοί τίτλοι RF τόσο του ορού όσο του υγρού, η φυσιολογική τιμή της γλυκόζης στο υγρό, η απουσία προσβολής των αρθρώσεων.

3) Νόσοι του αιμοποιητικού: α) Νόσος Hodgkin. Υπέρ: H ηωσινοφιλία του ορού και του υγρού, το φύλο, η ηλικία του ασθενούς, οι νυχτερινές εφιδρώσεις, ο πυρετός. Κατά: Η έλλειψη των λεμφαδενικών διογκώσεων (άνωθεν ή/και κάτωθεν του διαφράγματος) και της ηπατοσπληνομεγαλίας. β) Χρόνια μυελογενής λευχαιμία. Υπέρ: H ηωσινοφιλία του ορού, οι νυχτερινές εφιδρώσεις. Κατά: Η απουσία ηπατοσπληνομεγαλίας. γ) Οξεία μυελοβλαστική λευχαιμία. Υπέρ: H ηωσινοφιλία του ορού, η ηλικία του ασθενούς. Κατά: Η απουσία βλαστικών κυττάρων στο περιφερικό αίμα.

4) Παρασιτώσεις. Υπέρ: H ηωσινοφιλία τόσο του ορού όσο του υγρού. Κατά: Abs κατά του εχινόκοκκου αρνητικά. Μη συμβατή κλινική εικόνα διηθητικής αμοιβάδωσης.

5) Αγγειίτιδες: α) Κοκκιωμάτωση Wegener. Υπέρ: H ηωσινοφιλία του ορού και του υγρού. Κατά: C-anca (-), η απουσία εκδηλώσεων από το ανώτερο αναπνευστικό και τους νεφρούς. β) Ν. Churg-Strauss. Υπέρ: H ηωσινοφιλία και η υψηλή IgΕ του ορού. Κατά: Η απουσία ιστορικού άσθματος, αλλεργικών εκδηλώσεων και περιφερικής μονονευρίτιδας.

6) Φάρμακα. Υπέρ: H ηωσινοφιλία του ορού και του υγρού. Κατά: Η απουσία ιστορικού λήψης φαρμακευτικών ουσιών.

7) Υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο. Υπέρ: Το φύλο, η ηλικία του ασθενούς, η μεγάλη ηωσινοφιλία του ορού και του υγρού. Κατά: Η απουσία χρονιότητας της περιφερικής ηωσινοφιλίας και συστηματικών εκδηλώσεων.

8) Καλοήθης αμιαντωσική πλευριτική συλλογή. Υπέρ: H ηωσινοφιλία του υγρού. Κατά: Η απουσία ιστορικού έκθεσης σε αμίαντο.

Πορεία νόσου

Ο ασθενής με βάση τον αναφερόμενο έλεγχο και το αποτέλεσμα της βιοψίας του υπεζωκότα ετέθη σε αντιφυματική αγωγή με ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, εθαμβουτόλη και πυραζιναμίδη για 6 μήνες. Δεν χορηγήθηκαν κορτικοειδή. Η αγωγή ήταν πολύ καλά ανεκτή από τον ασθενή. Η πλευριτική συλλογή υποχώρησε πλήρως στο πέρας της θεραπευτικής αγωγής. Στο τακτικό επανέλεγχο μέχρι και ένα χρόνο μετά την έναρξη της νόσου δεν παρουσιάστηκε υποτροπή ή επιπλοκή νόσου.

Συζήτηση

H ηωσινοφιλία στο πλευριτικό υγρό (παρουσία ηωσινοφίλων σε ποσοστό μεγαλύτερο του 10% του συνόλου των εμπύρηνων κυττάρων του πλευριτικού υγρού) ενώ δεν είναι διαγνωστική περιορίζει σημαντικά το φάσμα των πιθανών διαγνώσεων. Συνήθως αποτελεί καλοήθη κατάσταση που πολλές φορές οφείλεται στη παρουσία αέρα ή αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα1. O μηχανισμός της ηωσινοφιλίας του πλευριτικού υγρού δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένος. Μεσολαβητικά μόρια, κυτταροκίνες όπως ο GM-CSF, η IL-3 και η IL-5 συμβάλλουν στην άθροιση των ηωσινιφίλων στον υπεζωκοτικό χώρο διεγείροντας τη παραγωγή και επιβιωσή τους2. Παράδειγμα αποτελεί η τοπική μετατραυματική παραγωγή IL-5 από CD4+ κύτταρα της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Στη διαφορική διάγνωση της ηωσινοφιλίας του πλευριτικού υγρού περιλαμβάνονται τα εξής: πνευμοθώρακας3, αιμοθώρακας, πνευμονικό έμφρακτο, καλοήθη αμιαντωσική πλευρίτιδα, παρασιτικές παθήσεις, μυκητιάσεις, συλλογή οφειλόμενη σε φάρμακα και κακοήθεια. H πιθανότητα κακοήθειας σε ηωσινοφιλική συλλογή εξαρτάται από την επίπτωση της νεοπλασματικής νόσου στο πληθυσμό που μελετάται. Σε μία μελέτη αναφέρεται 40% πιθανότητα κακοήθειας σε ασθενείς με ηωσινοφιλική συλλογή4, ενώ σε άλλη μελέτη με 476 ασθενείς με πλευριτική συλλογή, μόνο στο 9,2% ήταν ηωσινοφιλική και η πιθανότητα κακοήθειας ήταν ίδια ανάμεσα στην ηωσινοφιλική και μη ηωσινοφιλική συλλογή5. Στην ίδια εργασία αναφέρονται 7 ηωσινοφιλικές πλευρίτιδες φυματικής αιτιολογίας. Η φυματίωση αποτελεί σπάνια αιτία ηωσινοφιλικής συλλογής.

Ενδιαφέρουσα είναι η μελέτη6 ανάλυσης 86 περιπτώσεων ηωσινοφιλικής πλευριτικής συλλογής σε περίοδο 5 ετών. Κατά την πρώτη παρακέντηση η ηωσινοφιλία του πλευριτικού υγρού κυμαινόταν από 12% εως 85%, ενώ ηωσινοφιλία στο αίμα ήταν παρούσα στο 60% των ασθενών. Στο 36,9% η αιτία ήταν η φυματίωση, ενώ το 23,2% παρέμεινε αδιάγνωστο. Σύμφωνα με την εργασία αυτή η πιθανότητα των υποκείμενων νόσων της συλλογής ήταν 44,6% για την φυματίωσης 0,66 για κακόηθες νόσημα και 59,56% για ιδιοπαθή αίτια.

Στον ασθενή που παρουσιάζεται, η ηωσινοφιλική πλευριτική συλλογή συνοδευόταν από ηωσινοφιλία στο περιφερικό αίμα, και οι διαγνωστικοί χειρισμοί επικεντρώθηκαν στα αίτια ηωσινοφιλικής πλευρίτιδος και ηωσινοφιλίας: λοιμώξεις (παρασιτώσεις, μυκητιάσεις, HIV), αιματολογικές και νεοπλασματικές παθήσεις (λευχαιμία, λέμφωμα), σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας, φάρμακα και τοξίνες, τροπική πνευμονική ηωσινοφιλία, οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία, χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία, σύνδρομο Churg-Srauss, αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση και ιστιοκύττωση Χ.

Ο σταδιακός έλεγχος απομάκρυνε τις αναφερόμενες νοσολογικές οντότητες και καταλήγοντας σε βιντεοθωρακοσκοπική βιοψία πνευμονος και υπεζωκότος ανευρέθησαν κοκκιώματα γύρω από βασεόφιλο κυτταρικό υλικό που αν και δεν θεωρούνται παθογνωμονικά της φυματίωσης μας οδήγησαν στη χορήγηση αντιφυματικής αγωγής με βάση τα δεδομένα του κλινικοεργαστηριακού ελέγχου.

Η δική μας παρουσίαση προστίθεται στις μεχρι τώρα βιβλιογραφικές αναφορές ασθενών με ηωσινοφιλική πλευρίτιδα φυματικής αιτιολογίας, που παρόλο ότι είναι αριθμητικά περιορισμένες, ωστόσο επισημαίνουν την διαπίστωση ότι η ηωσινοφιλία στο πλευριτικό υγρό δεν αποκλείει την φυματίωση.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Rubins JB, Rubins HB. Etiology and prognostic significance of eosinophilic pleural effusions. A prospective study. Chest 1996; 110: 1271.

2. Schandene L,, Namias B, Crusiaux A, et al. IL-5 in post traumatic eosinophilic pleural effusion. Clin Exp Immunol 1993; 93: 115.

3. Adelman M, Albelba SM, Gottlieb J, Haponik EF. Diagnostic utility of pleural fluid eosinophilia. Am J Med 1984; 77: 915.

4. Kuhn M, Fetting JW, Leuenberger P. Probability of malignancy in pleural fluid eosinophilia. Chest 1989; 96: 992.

5. Martinez-Garcia MA, Cases-Viedma E, Cordero-Rodriguez PZ, et al. Diagnostic utility of eosinophils in the pleural fluid. Eur Respir J 2000; 15;166.

6. Kamel A, Chabbou A, et Gharbi B. Eosinophilic pleural effusion. Rev Pneumol Clin 1989; 45(3):118-22.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE