Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
H βαρειά πνευμονία της κοινότητας
Ν. Μάρκου, Α. Δαμιανός
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Ως βαρειά πνευμονία της κοινότητας χαρακτηρίζεται η πνευμονία της κοινότητας που απαιτεί νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Οι λόγοι για τους οποίους απαιτείται συνήθως αντιμετώπιση τέτοιων ασθενών στη ΜΕΘ, είναι: α) Αναπνευστική ανεπάρκεια, β) αιμοδυναμική αστάθεια, γ) παρακολούθηση και αντιμετώπιση δυσλειτουργιών άλλων οργάνων. Ουσιαστικά πρόκειται για πνευμονία που επιπλέκεται από βαρειά σήψη ή και πολυοργανική ανεπάρκεια. Η βαρειά πνευμονία της κοινότητας είναι ένα σύνδρομο με ιδιαίτερα υψηλή θνητότητα (20-50%), γεγονός που επιβάλλει έγκαιρη αναγνώριση και άμεση και επιθετική αντιμετώπιση. Παράλληλα, επιβάλλονται διαγνωστικοί χειρισμοί για αναζήτηση του υπεύθυνου παθογόνου, οι οποίοι, σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να έχουν και επεμβατικό χαρακτήρα. Έχουν προταθεί διάφορα αντικειμενικά κριτήρια που διευκολύνουν στην αναγνώριση αυτών των ασθενών υψηλού κινδύνου. Η χορηγούμενη έμπειρική αγωγή πρέπει να καλύπτει έναντι πνευμονιόκοκκου, Gram (-) βακίλλων και Legionella Pneumophila. Πνεύμων 2003, 16(2):126-141.

Ορισμός

Ως βαρειά πνευμονία της κοινότητας (ΠK) χαρακτηρίζεται συνήθως η πνευμονία που απαιτεί νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Ωστόσο, η πολιτική εισαγωγών σε ΜΕΘ για ΠΚ, ποικίλλει σημαντικά από χώρα σε χώρα και από νοσοκομείο σε νοσοκομείο, ανάλογα με τον αριθμό των διαθέσιμων κρεβατιών. Το αποτέλεσμα είναι να υπάρχει από μελέτη σε μελέτη σημαντική ετερογένεια στα δεδομένα που αναφέρονται για τη βαρειά ΠΚ. Π.χ. σειρές που προέρχονται από τη Μ. Βρετανία, απαρτίζονται από ασθενείς με πολύ βαρύτερη κατάσταση, που συνήθως απαιτούν μηχανικό αερισμό. Η εικόνα διαφέρει σε σειρές από τη Γαλλία ή την Ισπανία, όπου αρκετές εισαγωγές σε ΜΕΘ γίνονται για παρακολούθηση, χωρίς να απαιτείται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής1,2.

Λόγοι εισαγωγής ενός ασθενούς με ΠΚ σε ΜΕΘ μπορεί να είναι2,3:

α) Αναπνευστική ανεπάρκεια, ιδίως όταν απαιτείται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Επεμβατικός μηχανικός αερισμός μπορεί να απαιτηθεί στους μισούς ή και περισσότερους ασθενείς με βαρειά ΠΚ, ανάλογα και με τη σειρά. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς δεν εμφανίζουν οξεία αναπνευστική δυσχέρεια του ενήλικα (ARDS). ARDS επιπλέκει τη βαρειά ΠΚ περίπου στο 10% των περιπτώσεων.

β) Αιμοδυναμική αστάθεια. Περίπου 20% των ασθενών που εισάγονται σε ΜΕΘ λόγω ΠΚ εμφανίζουν σηπτικό shock. Η θνητότητα σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να υπερβεί το 60%4. Πρέπει πάντως να σημειωθεί ότι σε ΠΚ σε ως τότε υγιή άτομα είναι ασυνήθιστη η εμφάνιση σηπτικού shock. Επί αιμοδυναμικής αστάθειας σε τέτοιους ασθενείς πρέπει να αναζητούνται και άλλοι παράγοντες αιμοδυναμικής επιβάρυνσης (π.χ. αιμορραγία ή καρδιογενές shock)5. Υπενθυμίζεται ωστόσο ότι σε φαινομενικά υγιή άτομα, που έχουν όμως λειτουργική ή ανατομική ασπληνία, η πνευμονία μπορεί να έχει κεραυνοβόλο χαρακτήρα και να συνοδεύεται από σηπτικό shock5.

γ) Παρακολούθηση και αντιμετώπιση άλλων δυσλειτουργιών οργάνων είτε στo πλαίσια των συστηματικών επιπτώσεων της πνευμονίας είτε λόγω υποκείμενης νόσου.

Οι ασθενείς με βαρειά πνευμονία αποτελούν μικρό ποσοστό (5-10%) των ατόμων με ΠΚ που απαιτεί νοσοκομειακή νοσηλεία1. Μόνο το 1/3 των περιπτώσεων αυτών αφορά σε προηγουμένως υγιή άτομα, ενώ οι υπόλοιποι ασθενείς είναι άτομα με χρόνια υποκείμενα νοσήματα (ΧΑΠ, χρόνιες καρδιοπάθειες, σακχαρώδης διαβήτης)2. Μία σημαντική ομάδα υψηλού κινδύνου αποτελούν οι χρόνιοι αλκοολικοί. Σε άτομα με ιστορικό κατάχρησης οινοπνεύματος, μπορεί να παρατηρηθεί ιδιαίτερα βαρειά νόσος από συνηθισμένα ή και λιγότερο συνηθισμένα παθογόνα (π.χ. Klebsiella, Αcineto-bacter). Σε νέους αλκοολικούς έχει περιγραφεί βαρύτατη εικόνα πνευμονιοκοκκικής σήψης, το σύνδρομο ALPS (= alcoholism, leukopenia, pneumococcal sepsis) με θνητότητα πάνω από 80%. Συχνά σε αυτό το πλαίσιο παρατηρείται επιπλέον, shock και πολυοργανική ανεπάρκεια6.

Κριτηρια εισαγωγης στη ΜΕΘ

Άν και έχουν γίνει αρκετές απόπειρες καθορισμού των κριτηρίων βαρειάς ΠΚ τα τελευταία χρόνια, τα ακριβή κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ εξακολουθούν να παραμένουν μάλλον ασαφή. Όσο για τα κλασσικά συστήματα εκτίμησης της βαρύτητας ασθενών στη ΜΕΘ (π.χ. APACHE II score), είναι δύσκολο να χρησιμοποιηθούν εκτός ΜΕΘ και δεν έχει επιχειρηθεί η ένταξή τους σε αλγόριθμους που σχετίζονται με απόφαση εισαγωγής σε ΜΕΘ2,7.

Τα πιο εύχρηστα ίσως κριτήρια βαρειάς νόσου είναι της Βρετανικής Εταιρείας Νοσημάτων Θώρακα (British Thoracic Society - BTS), που θα παρατεθούν στην αναθεωρημένη μορφή τους. Σύμφωνα με την BTS, αυξημένος κίνδυνος θανάτου από πνευμονία υφίσταται όταν πληρούνται τουλάχιστον τα δύο από τα παρακάτω τέσσερα κριτήρια8,9:

  • Σύγχυση (που δεν προϋπήρχε). Για την εκτίμησή της μπορεί να χρησιμοποιηθεί το abbreviated-mental test score. Αξιολογούνται τιμές £ 8 (δες πίνακα 1).
  • Ουρία > 8 mmol/l
  • Αναπνευστική συχνότητα ³ 30 αναπνοές/λεπτό
  • Συστολική πίεση < 90 mmHg ή διαστολική πίεση £60 mmHg.

Table 1

Ασθενείς με δύο ή περισσότερους δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες θεωρείται ότι εχουν βαρειά πνευμονία της κοινότητας. Ασθενείς με ένα δυσμενή προγνωστικό παράγοντα, έχουν επίσης σχετικά αυξημένο κίνδυνο θανάτου. Σε ασθενείς με ένα δυσμενή προγνωστικό παράγοντα, για την απόφαση νοσηλείας σε ΜΕΘ συνεκτιμώνται τα ακόλουθα: α) ηλικία ³ 50 ετών, β) συνυπάρχοντα νοσήματα, γ) SaO2 < 92% ή PaO2 < 60 mmHg, δ) αμφοτερόπλευρη ή πολυλοβώδης νόσος στην ακτινογραφία θώρακα.

Πρόσφατη προοπτική αξιολόγηση των τροποποιημένων κριτηρίων της BTS, σε ένα πληθυσμό ασθενών που νοσηλεύθηκαν με πνευμονία κοινότητας, έδωσε ευαισθησία 78%, ειδικότητα 68% και αρνητική προγνωστική αξία 95%10. Από συγκεντρωτικά στοιχεία από τις μέχρι τώρα μελέτες που αφορούν στα κριτήρια της BTS, προκύπτει συνολικά ευαισθησία 83%, ειδικότητα 70%, αρνητική προγνωστική αξία 97% και θετική προγνωστική αξία 26%9. Φαίνεται λοιπόν ότι τα κριτήρια της BTS αποτελούν ένα απλό και αρκετά αξιόπιστο τρόπο ταυτοποίησης ασθενών ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου, οι οποίοι χρήζουν νοσηλείας σε ΜΕΘ.

Κριτήρια βαρειάς νόσου διατυπώθηκαν επίσης από την Αμερικανική Εταιρεία Νοσημάτων Θώρακα (American Thoracic Society-ATS)11. Τα κριτήρια αυτά είχαν ευαισθησία 98% αλλά ειδικότητα μόλις 32% και θετική προγνωστική αξία 24 %12. Οι Ewig S et al έχουν προτείνει τροποποίηση των κριτηρίων της ATS. Η ευαισθησία των τροποποιημένων κριτηρίων ήταν 78%, η ειδικότητά τους 94 % και η θετική προγνωστική αξία 75%12. Η ATS, στην πρόσφατη αναθεώρηση των οδηγιών της, συστήνει είτε τη χρήση των αρχικών 9 κριτηρίων (μειζόνων και ελασσόνων) είτε τη χρήση των τροποποιημένων κριτηρίων των Ewig et al (Πίνακας 2). Προσθέτει ότι είναι πιθανό και άλλα κριτήρια όπως η παρουσία σύγχισης ή η αύξηση της ουρίας να έχουν επίσης αξία, αλλά δεν έχει μελετηθεί άν η συνεκτίμησή τους βελτιώνει την προγνωστική αξία των κριτηρίων της ATS13.

 

Table 2

Η ERS από την πλευρά της συστήνει εισαγωγή στη ΜΕΘ επί παρουσίας ή επιμονής ενός από τα παρακάτω14:

  • Βαρειά αναπνευστική ανεπάρκεια. Θεωρείται παρούσα όταν υπάρχει ένα από τα ακόλουθα: α) Αναπνευστική συχνότητα > 30 αναπνοές/λεπτό, β) PaO2/FiO2< 250 mmHg (< 200 mmHg σε ασθενείς με ΧΑΠ), γ) Ανάγκη μηχανικού αερισμού, δ) Αύξηση του μεγέθους της σκίασης κατά 50% και πλέον κατά τις πρώτες 48 ώρες από την εισαγωγή στο νοσοκομείο.
  • Αιμοδυναμική αστάθεια. Θεωρείται παρούσα όταν υπάρχει ένα από τα ακόλουθα: α) συστολική αρτηρική πίεση < 90 mmHg ή διαστολική αρτηριακή πίεση < 60 mmHg, β) ανάγκη αγγειοδραστικών φαρμάκων για περισσότερες από 4 ώρες, γ) παραγωγή ούρων < 20 ml/ώρα επί απουσίας υποογκαιμίας).
  • Μεταβολικά και αιματολογικά κριτήρια όπου αρκεί ένα από τα ακόλουθα): α) pH < 7,30, β) διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, γ) οξεία νεφρική ανεπάρκεια που απαιτεί αιμοδιύλυση.
  • ΄Αλλες βαρειές ανεπάρκειες οργάνων.

Η Εταιρεία Λοιμώξεων των ΗΠΑ (Infectious Diseases Society of America - IDSA) χρησιμοποιεί για την εκτίμηση βαρύτητας των ασθενών με ΠΚ τον δείκτη PSI (pneumonia severity index)15. Ασθενείς με PSI V θεωρείται ότι αντιπροσωπεύουν βαρειά ΠΚ. Ο προγνωστικός κανόνας της Εταιρείας Λοιμώξεων των ΗΠΑ δεν αναπτύχθηκε ωστόσο με κύριο στόχο τον προσδιορισμό ασθενών με βαρειά ΠΚ που απαιτούν νοσηλεία σε ΜΕΘ, αλλά για τη διάκριση ασθενών που απαιτούν νοσοκομειακή νοσηλεία από εκείνους οι οποίοι μπορούν να νοσηλευθούν στο σπίτι. Σε πρόσφατη μελέτη, μόλις 23 από τους 105 ασθενείς με PSI V χρειάστηκε να νοσηλευθούν σε ΜΕΘ, ενώ υπήρχαν και μερικοί ασθενείς με χαμηλότερο PSI που απαίτησαν νοσηλεία σε ΜΕΘ16.

Άσχετα από το ποιό σύστημα κριτηρίων χρησιμοποιείται, αυτό που έχει μεγαλύτερη σημασία είναι η ευαισθητοποίηση των ιατρών του τμήματος επειγόντων περιστατικών, ώστε να εξασφαλίζεται έγκαιρη αναγνώριση, στενή παρακολούθηση και επιθετική αντιμετώπιση των ασθενών με βαρειά πνευμονία της κοινότητας, πριν αρχίσει έκπτωση λειτουργίας ζωτικών οργάνων. Υπενθυμίζεται ότι ο κλινικά σταθερός ασθενής με βαρειά πνευμονία της κοινότητας, ο οποίος απαιτεί υψηλά μείγματα οξυγόνου, μπορεί μέσα σε λίγες ώρες να εμφανίζει shock, ανουρία ή να χρειάζεται διασωλήνωση. Οι πρώτες ώρες από την υποδοχή του ασθενούς ως την είσοδο στη ΜΕΘ έχουν μεγάλη σημασία. Σε ασθενείς που συγκεντρώνουν χαρακτηριστικά βαρειάς πνευμονίας της κοινότητας και δεν μεταφέρονται άμεσα σε ΜΕΘ επιβάλλεται, πλην του ολοκληρωμένου διαγνωστικού ελέγχου και της έγκαιρης διόρθωσης τυχόν φυσιολογικών εκτροπών (π.χ. με χορήγηση όγκου), η άμεση έναρξη αντιβίωσης, η τακτική και συχνή επαναξιολόγηση της κατάστασης από τον θεράποντα και η εκτίμηση από εντατικολόγο. Ίσως ο καταλληλότερος χώρος για την αρχική τουλάχιστον αντιμετώπιση ασθενών με βαρειά πνευμονία κοινότητας, που δεν απαιτούν άμεση έναρξη μηχανικού αερισμού ή αιματηρό αιμοδυναμικό monitoring, θα ήταν ένα τμήμα αυξημένης φροντίδας (ΜΑΦ)7.

Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν έλλειψη ευαισθητοποίησης των ιατρών όσον αφορά τη βαρειά πνευμονία της κοινότητας. Σε μία μελέτη στην Αγγλία, με 60 ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας που απαίτησαν εισαγωγή σε ΜΕΘ, στις 8 περιπτώσεις η εισαγωγή έγινε μετά από καρδιοαναπνευστική ανακοπή στο τμήμα. Αναδρομικά διαπιστώθηκε ότι οι 6 από τους 8 ασθενείς συγκέντρωναν τα κριτήρια βαρειάς πνευμονίας της κοινότητας και θα έπρεπε να νοσηλεύονται εξ αρχής σε ΜΕΘ17. Σε μία αναδρομική μελέτη που αφορούσε σε θανάτους που σχετίζονταν με πνευμονία της κοινότητας σε άτομα κάτω των 65 ετών, διαπιστώθηκε ότι σε αρκετές περιπτώσεις είχε προηγηθεί ανεπαρκής φροντίδα, που περιλάμβανε μεταξύ άλλων υποεκτίμηση της βαρύτητας της κατάστασης, καθώς και παράλειψη απαραίτητων εξετάσεων18. Για την Ελλάδα δυστυχώς δεν υπάρχουν στοιχεία.

Υπευθυνα παθογόνα

Πληροφορίες για τα παθογόνα που ενέχονται στη βαρειά ΠΚ παρουσιάζονται στoν πίνακα 3. Πρέπει να τονιστούν τα ακόλουθα σημεία2,3,16,17,19-31:

 

Table 3

  • To συχνότερο αίτιο παραμένει ο πνευμονιόκοκκος (S. pneumoniae).
  • Υπάρχουν πολύ μεγάλες διαφορές στη συχνότητα των υπόλοιπων αιτίων από τόπο σε τόπο και από μελέτη σε μελέτη. Έτσι η συμμετοχή της Legionella ποικίλει από 3% μέχρι 30%, των Gram (-) εντεροβακτηριοειδών από 2% μέχρι 11-34%, της P. Aeruginosa από 1-5%, του αιμόφιλου από 2-15% και του μυκοπλάσματος από 1-7%.
  • Αρκετές περιπτώσεις βαρειάς πνευμονίας οφείλονται σε μάλλον ασυνήθη παθογόνα.
  • Είναι αυξημένη η εκπροσώπηση των Gram (-), περιλαμβανόμενης - σε ορισμένες ομάδες ασθενών - και της P. aeruginosa. Αποτελούν συχνά αίτια της πνευ μονίας της κοινότητας που συνοδεύεται από σηπτικό shock4. Σε μία πρόσφατη μελέτη η θνητότητα της βαρειάς πνευμονίας της κοινότητας από Gram (-) βάκιλλους ανερχόταν σε 55,5%31.
  • Φαίνεται ότι, σε σχέση με τις πνευμονίες της κοινότητας εν γένει, η συμβολή των ατύπων παθογόνων στη βαρειά πνευμονία της κοινότητας είναι πολύ μικρότερη - με εξαίρεση τη Legionella. Η συμβολή της τελευταίας ποικίλλει πολύ από μελέτη σε μελέτη και φαίνεται ότι σχετίζεται με συγκεκριμένες γεωγραφικές και επιδημιολογικές εστίες.
  • Το μυκόπλασμα συνήθως προκαλεί ήπιας έως μέτριας βαρύτητας λοιμώξεις, δεν είναι αδύνατο όμως να προκαλέσει νόσο που να απαιτεί εισαγωγή σε ΜΕΘ. Σε τέτοιες περιπτώσεις η θνητότητα φαίνεται να σχετίζεται περισότερο με εξωπνευμονικές εκδηλώσεις της νόσου χωρίς να αποκλείεται ωστόσο και η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια
  • Ο αδενοϊός, οι ιοί της γρίππης Α και Β, ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός αλλά και η ανεμευλογιά και η ιλαρά μπορούν να προκαλέσουν βαρειά πνευμονία που να απαιτεί διασωλήνωση.
  • Μερικές φορές, στη βαρειά πνευμονία της κοινότητας, είναι δυνατό να ενέχονται περισσότερα του ενός παθογόνα (π.χ. ταυτόχρονα πνευμονιόκοκκος και αιμόφιλος).

Διαγνωστική αξιολόγηση

Παρά τις επιφυλάξεις που υπάρχουν για τη σκοπιμότητα της αναζήτησης του υπεύθυνου παθογόνου στην πνευμονία της κοινότητας, όλοι οι ασθενείς με βαρειά πνευμονία κοινότητας πρέπει να υποβάλλονται σε2,3,13,15:

  • Gram χρώση πτυέλων και καλλιέργειες αίματος και πτυέλων. Υπενθυμίζεται ότι η απουσία S. aureus ή Gram (-) μικροβίων σε αξιόπιστο δείγμα πτυέλων, που λαμβάνεται προ της έναρξης αντιβίωσης, κάνει απίθανο το ενδεχόμενο, αυτά να ευθύνονται για την πνευμονία. Η κυριαρχική παρουσία λογχόσχημων Gram (+) διπλόκοκκων σε Gram χρώση αξιόπιστου δείγματος πτυέλων είναι πολύ ισχυρή ένδειξη υπέρ πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας.
  • Επί σημαντικής πλευριτικής συλλογής πρέπει να γίνεται διαγνωστική θωρακοκέντηση και εξετάσεις του πλευριτικού υγρού.
  • Έλεγχος στα ούρα για αντιγόνο έναντι της Legionel- la, ιδίως άν ο ασθενής υπερβαίνει το 40ό έτος, είναι ανοσοκατασταλμένος, δεν ανταποκρίνεται στις β-λακτάμες, έχει συμβατή κλινική εικόνα ή υπάρχει σχετική επιδημία.
  • Τα τελευταία χρόνια στο διαγνωστικό οπλοστάσιο έχει προστεθεί μία νέα μέθοδος για τη διάγνωση πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων, η ταχεία (εντός 15 λεπτών) ανίχνευση με ανοσοχρωματογραφική μέθοδο στα ούρα πολυσακχαριδικού αντιγόνου για τον πνευμονιόκοκκο. Σε ασθενείς με βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία, η ευαισθησία της μεθόδου είναι στην περιοχή του 70-80%. Σε ασθενείς με πιθανή πνευμονιοκοκκική πνευμονία (πνευμονιόκοκκος στα πτύελα), η ευαισθησία είναι αρκετά χαμηλότερη (40-60%). Ενδιαφέρον είναι ότι στο 25,7% των ατόμων με πνευμονία, χωρίς ανίχνευση κάποιου παθογόνου με άλλα μέσα, ανιχνεύεται αντιγόνο για τον πνευμονιόκοκκο στα ούρα. Η ειδικότητα της μεθόδου είναι πολύ υψηλή (97,2%)32-34.
  • Ορολογικός, (έλεγχοςδύο δείγματα με διαφορά δύο εβδομάδων) για Legionella, μυκόπλασμα, χλαμύδια πνευμονίας, πυρετό Q, ιούς γρίππης Α και Β, ιούς παραινφλουέντσας 1 - 3, αναπνευστικό συγκυτιακό ιό και αδενοιούς. Τα δείγματα μπορούν να διατηρηθούν σε ψύξη και να εξετασθούν σε δεύτερο χρόνο άν η πορεία της πνευμονίας εγείρει ερωτηματικά.
  • Στον μη διασωληνωμένο ασθενή μπορεί να συζητηθεί διαθωρακική αναρρόφηση με λεπτή βελόνα, εφόσον ο ασθενής είναι συνεργάσιμος.
  • Στον διασωληνωμένο ασθενή μπορούν να γίνουν ποσοτικές καλλιέργειες υλικού που έχει ληφθεί με βρογχοσκοπικές τεχνικές (προστατευμένη βούρτσα ή BAL). Μία άλλη προσέγγιση είναι οι ποσοτικές καλλιέργειες υλικού που αναρροφάται από την τραχεία35,36.

Πρέπει να τονιστεί ότι η απόπειρα ταυτοποίησης του υπεύθυνου παθογόνου δεν δικαιολογεί σημαντική καθυστέρηση της έναρξης αγωγής.

Θεραπεία - Επιλογή θεραπευτικού σχήματος

Η άμεση έναρξη αντιβίωσης και η επιλογή κατάλληλου αντιβιοτικού έχουν μεγάλη σημασία για την καλή έκβαση της ΠΚ2,13-15. Η σημασία της εξ αρχής κατάλλη λης αγωγής στη βαρειά ΠΚ, τονίζεται από τα ευρήματα των Leroy et al σε μεγάλη σειρά ασθενών που νοσηλεύονταν σε ΜΕΘ: Ενώ όταν η αρχική εμπειρική αγωγή της πνευμονίας ήταν επαρκής η θνητότητα ήταν 10%, σε ακατάλληλη αρχική αγωγή και με απουσία κλινικής βελτίωσης στις πρώτες 72 ώρες, η θνητότητα εξαπλασιαζόταν. Επιπλέον, ακόμα και αν γινόταν σε δεύτερο χρόνο τροποποίηση της αγωγής βάσει καλλιεργειών, η κακή έκβαση δεν άλλαζε (ανάλογη εμπειρία υπάρχει και σε ασθενείς με VAP)28.

Η αρχική αγωγή στην ΠΚ είναι, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, κατ' ανάγκη εμπειρική, καθώς είναι πλέον σαφές ότι η κλινική και ακτινολογική εικόνα δεν επιτρέπει να πιθανολογήσει κανείς με ασφάλεια το υπεύθυνο παθογόνο. Σε ασθενείς στους οποίους η Gram χρώση ή άλλη ταχεία διαγνωστική εξέταση υποδηλώνει συγκεκριμένο παθογόνο (π.χ. όταν έχουμε κυριαρχική παρουσία ενός μικροβίου με χαρακτηριστική μορφολογία σε αξιόπιστο δείγμα πτυέλων), είναι δυνατός ο περιορισμός του αντιμικροβιακού φάσματος και η χορήγηση αγωγής εστιασμένης στο παθογόνο. Ωστόσο στις περισσότερες περιπτώσεις ΠΚ τέτοιες πληροφορίες απουσιάζουν και επομένως, η πλειοψηφία των ασθενών αντιμετωπίζεται αρχικά με μία "επιδημιολογική" προσέγγιση. Τα υπεύθυνα παθογόνα πιθανολογούνται με βάση την κλινική βαρύτητα της πνευμονίας και την παρουσία παραγόντων κινδύνου και χορηγείται αγωγή που να καλύπτει όλα τα πιθανά για τον συγκεκριμένο ασθενή μικρόβια, χωρίς να λαμβάνονται υπόψιν τα ιδιαίτερα κλινικά και ακτινολογικά χαρακτηριστικά της νόσου. Στην περίπτωση της βαρειάς ΠΚ, αυτό σημαίνει κάλυψη για S. pneumoniae, Gram (-) βάκιλλους, και Legionella. Σε ασθενείς με σοβαρή πιθανότητα εισρόφησης συστήνεται κάλυψη και για αναερόβια (όπως π.χ. β-λακτάμη με αναστολέα λακταμάσης, κλινδαμυκίνη ή και ιμιπενέμη)2,13,15.

Την τελευταία δεκαετία έχουν εμφανιστεί σημαντικές αλλαγές στην αντιμετώπιση της ΠΚ. Οι αλλαγές αυτές είναι αποτέλεσμα της αυξανόμενης γνώσης για τα υπεύθυνα παθογόνα, για την επιδημιολογία και τους παράγοντες κινδύνου της νόσου, των μεταβολών στην ευαισθησία των υπεύθυνων μικροοργανισμών, καθώς και της εμφάνισης νεότερων αντιβιοτικών. Οι μεταβολές αυτές αποτυπώνονται και στις οδηγίες που έχουν διατυπώσει διάφορες επιστημονικές εταιρείες για την αγωγή της πνευμονίας της κοινότητας. Πρέπει ωστόσο να τονιστεί ότι οι διάφορες συστάσεις και οδηγίες παρέχουν μεν κατευθύνσεις αλλά έχουν απλώς ενδεικτική αξία. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να προσαρμόζονται στα τοπικά επιδημιολογικά δεδομένα καθώς και στα τοπικά στοιχεία αντιμικροβιακής αντοχής. Υπενθυμίζεται ότι δεν υπάρχουν διπλές τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες που να τεκμηριώνουν ότι η εφαρμογή κάποιων από αυτές τις συστάσεις συνοδεύεται από βελτιωμένη έκβαση σε ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας. Στον πίνακα 4 παρατίθενται οι πιο πρόσφατες συστάσεις για τη θεραπεία της βαρειάς ΠΚ.

Table 4

Στις πρόσφατες οδηγίες της ATS ιδιαίτερα συζητήσιμη είναι η χρήση της Gram χρώσης13. Όπως ήδη αναφέρθηκε, όταν η Gram χρώση υποδηλώνει συγκεκριμένο παθογόνο συστήνεται περιορισμός του φάσματος15. Ωστόσο η ATS, ακόμα και όταν η Gram χρώση επιβεβαιώνει με μεγάλη πιθανότητα την παρουσία συγκεκριμένου μικροβίου, διστάζει να περιορίσει το εμπειρικό αντιμικροβιακό φάσμα - και ειδικότερα να διακόψει την αγωγή για άτυπα. Ο λόγος είναι ο φόβος μεικτής λοίμωξης. Αντίθετα, αξιολογεί και την απλή ανεύρεση ενός μικροβίου στη Gram χρώση χωρίς να θεωρεί απαραίτητη την κυριαρχική παρουσία του στο πλακάκι και διευρύνει την εμπειρική αγωγή ώστε να καλύπτει και το εν λόγω μικρόβιο, παρά τη μικρή πιθανότητα να είναι πραγματικά παθογόνο. Δεν είναι τεκμηριωμένο το όφελος από μιά τέτοια προσέγγιση, όπως άλλωστε δεν είναι ξεκάθαρες και οι όποιες συνέπειες της παρουσίας ενός ατύπου ως συμπαθογόνου σε μικροβιακή λοίμωξη. Η πρακτική αυτή είναι σαφές πάντως ότι ενέχει τον κίνδυνο περαιτέρω επέκτασης φαινομένων ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά.

Κοινό σημείο όλων των οδηγιών για τη θεραπεία της ΠΚ, είναι η εμπειρική κάλυψη και για τα άτυπα όταν το υπεύθυνο παθογόνο δεν είναι γνωστό. Αρκετές αναδρομικές μελέτες τα τελευταία χρόνια διαπιστώνουν βελτίωση της έκβασης της ΠΚ με αυτή την προσέγγιση37-41, αυτή δε η διαπίστωση αφορά και τη βαρειά ΠΚ42.

Ενώ η σκοπιμότητα της εμπειρικής κάλυψης και για τα άτυπα σε ασθενείς με ΠΚ, στην οποία δεν έχουμε ταυτοποίηση του παθογόνου, γίνεται πλέον γενικά αποδεκτή, πρόσφατα δυο αναδρομικές μελέτες σε ασθενείς με βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία συμπέραιναν ότι η χορήγηση συνδυασμένης αγωγή (β-λακτάμη με μακρολίδη), σχετιζόταν και σε αυτή την περίπτωση με βελτιωμένη έκβαση. Η εξήγηση αυτού του παράδοξου ευρήματος έγκειται ίσως σε ανοσορρυθμιστικές δράσεις της μακρολίδης ή στο ενδεχόμενο της παρουσίας κάποιου άτυπου συμπαθογόνου43,44. Υπάρχουν πάντως σημαντικές μεθοδολογικές επιφυλάξεις για τα αποτελέσματα αυτών των δύο μελετών. Δεν μπορεί με βάση αυτά τα δεδομένα να συστήνεται προς το παρόν η μη μείωση του εύρους της αντιμικροβιακής αγωγής επί ταυτοποίησης του υπεύθυνου παθογόνου45.

Οσον αφορά το φάρμακο που θα προτιμηθεί για κάλυψη των ατύπων στη βαρειά ΠΚ, πρέπει να στοχεύει κυρίως σε άριστη κάλυψη κατά της L. pneumophila. Ιστορικά για αυτό το μικρόβιο, φάρμακο εκλογής ήταν η ερυθρομυκίνη (1 gr iv ανά 6ωρο μέχρις απυρεξίας και ακολούθως po, 500 mgr ανά 6ωρο). Ωστόσο η αζιθρομυκίνη και οι κινολόνες (παλαιότερες και αναπνευστικές), εμφανίζουν πολύ ανώτερη in vitro δράση και μεγαλύτερη διείσδυση ενδοκυττάρια και στους πνευμονικούς ιστούς, ενώ δεν έχουν τα σοβαρά μειονεκτήματα της iv ερυθρομυκίνης(γαστρεντερική δυσανεξία, ανάγκη χορήγησης μεγάλων όγκων υγρών, ερεθισμό φλεβών και ωτοτοξικότητα). Χωρίς να υπάρχουν τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, η μέχρι σήμερα εμπειρία με αυτά τα φάρμακα δείχνει ότι είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά46,47. Στα πλεονεκτήματά των κινολονών πρέπει να προστεθούν η βακτηριοκτόνος δράση (ενώ οι μακρολίδες έχουν μόνο βακτηριοστατική δράση) και το ισχυρό μετααντιβιοτικό αποτέλεσμα (post-antibiotic effect). Καθώς οι νεότερες κινολόνες είναι τα δραστικότερα έναντι της Legionella φάρμακα αποτελούν ίσως την προτιμότερη κάλυψη για άτυπα σε βαρειά ΠΚ, ιδίως σε άτομα με έκπτωση άμυνας48,49.

Άν και υπάρχουν κλινικοί που χορηγούν νεότερη κινολόνη μαζί με αζιθρομυκίνη σε βαρειά νόσο από L. pneumophila, δεν υπάρχουν στοιχεία που να δικαιολογούν τη σκοπιμότητα μίας τέτοιας προσέγγισης, καθώς μάλιστα δεν παρατηρείται αντοχή του μικροβίου στα ειδικά για Legionella αντιμικροβιακά. Επίσης, η προσθήκη ριφαμπικίνης σήμερα, με την ύπαρξη νεότερων ιδιαίτερα δραστικών φαρμάκων, δεν πιστεύεται ότι προσφέρει κάποιο όφελος. Η προσθήκη ριφαμπικίνης μπορεί εξάλλου να μειώσει τις στάθμες της κινολόνης, άν και η κλινική σημασία μίας τέτοιας δράσης δεν είναι σαφής. Ριφαμπικίνη μπορεί ενδεχομένως να προστεθεί στην αγωγή σε άτομα με βαρειά νόσο ή ανοσοκαταστολή εφόσον για κάποιο λόγο δεν λαμβάνουν αζιθρομυξίνη ή νεότερη κινολόνη46-49.

Αν και μεταξύ των διαφόρων συστάσεων και προτάσεων ομοφωνίας υπάρχουν διαφοροποιήσεις ως προς την κάλυψη για τα Gram (-) μικρόβια, οι Gram (-) βάκιλλοι πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπ' όψιν στη βαρειά ΠΚ. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για ασθενείς με σοβαρά χρόνια υποκείμενα νοσήματα και συχνές νοσηλείες (π.χ. χρόνιοι αναπνευστικοί ασθενείς με σοβαρή μείωση της FEV1), ασθενείς που έχουν λάβει αντιβίωση για πάνω από 48 ώρες κ.λπ. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μία κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς (κεφτριαξόνη, κεφοταξίμη) προσφέρει κάλυψη και για Gram (-) εντεροβακτηριοειδή. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις πρέπει να χορηγείται διπλή αντιβίωση για P. aeruginosa (Πίνακας 5). Μία καλή προσέγγιση σε τέτοιες περιπτώσεις, καθώς καλύπτει και για άτυπα, είναι η χορήγηση αντιψευδομοναδικής β-λακτάμης μαζί με κινολόνη. Όσον αφορά τη χρήση αμινογλυκοσίδης, αντί της κινολόνης ως δεύτερου αντιβιοτικού, υπάρχει η πιθανότητα συνέργειας με τις β-λακτάμες έναντι της P. aeruginosa και το πλεονέκτημα του χαμηλότερου κόστους. Υπάρχουν ωστόσο δυο σοβαρά μειονεκτήματα: Νεφροτοξικότητα και χαμηλά επίπεδα της αμινογλυκοσίδης στις βρογχικές εκκρίσεις, μειονέκτημα σοβαρό σε ασθενείς με βρογχεκτασίες, ενώ επιπλέον απαιτείται προσθήκη και τρίτου φαρμάκου για τα άτυπα2,13,15.

Table 5

Σοβαρά ερωτήματα όσον αφορά στη θεραπευτική αγωγή της βαρειάς ΠΚ θέτει η μεγάλη διάδοση των ανθεκτικών στην πενικιλλίνη στελεχών S. pneumoniae τα τελευταία χρόνια. Για την Ελλάδα τα δεδομένα είναι σχετικά φτωχά αλλά αφήνουν την εντύπωση ότι και στη χώρα μας υφίσταται πλέον πρόβλημα και μάλιστα με αυξητικές τάσεις, αν και η ακριβής ποσοτικοποίησή του είναι προς το παρόν μάλλον δυσχερής. Ας σημειωθεί πάντως ότι στοιχεία για το 1999 από το Alexander Pro-ject ανεβάζουν την αντοχή του πνευμονιόκοκκου στην πενικιλλίνη στην Ελλάδα στο 48,4% και στις μακρολίδες στο 11%50.

Φαίνεται ότι ορισμένα β-λακταμικά αντιβιοτικά (πενικιλλίνη G σε μεγάλες δόσεις, κεφτριαξόνη) διατηρούν την αποτελεσματικότητά τους στην πνευμονία της κοινότητας εφόσον το MIC της πενικιλλίνης για τον S. pneu-moniae παραμένει £ 4. Ευτυχώς μέχρι σήμερα μεγαλύτερα επίπεδα αντοχής παραμένουν ασυνήθιστα51. Έτσι, η εμπειρική χρήση της βανκομυκίνης δεν μπορεί με τα σημερινά επίπεδα αντοχής να δικαιολογηθεί στη βαρειά πνευμονία της κοινότητας (εκτός άν συνυπάρχει μηνιγγίτιδα ή άν από το αντιβιόγραμμα προκύπτει MIC > 4).

Από τα β-λακταμικά αντιβιοτικά, την καλύτερη in vitro δραστικότητα για στελέχη S. pneumoniae με ενδιάμεση ή υψηλή αντοχή στην πενικιλλίνη έχουν οι κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη). Η τρίτη κατά σειρά in vitro δραστικότητας έναντι του πνευμονιόκοκκου β-λακτάμη είναι η αμοξυσιλλίνη52. Η χορήγηση κεφοταξίμης (1gr x 4) ή κεφτριαξόνης (1gr x 2 ή 2gr x 1) αποτελεί έτσι σήμερα για πολλούς το φάρμακο εκλογής για την πνευμονία της κοινότητας που απαιτεί νοσοκομειακή νοσηλεία, και ακόμα περισσότερο για τη βαρειά πνευμονία της κοινότητας (όπου οι κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς προσφέρουν και κάλυψη έναντι των Gram (-) μικροβίων). Αρκετά αξιόπιστη εναλλακτική λύση για τον S. pneumoniae φαίνεται να παραμένει και η χορήγηση αμοξυσιλλίνης/κλαβουλανικού, ιδίως σε αυξημένες δόσεις. Σε πρόσφατη προοπτική μελέτη σε ασθενείς με μέτρια έως βαρειά ΠΚ, που αντιμετωπίστηκαν είτε με αμοξυσιλλίνη/κλαβουλανικό (2gr/200mg ανά 8 ώρες) ή με κεφτριαξόνη (1gr/24ωρο) δεν υπήρχαν διαφορές στην έκβαση53. Η μέχρι πρόσφατα συνήθης εμπειρική αγωγή της ΠΚ με κεφουροξίμη φαίνεται να υστερεί με βάση τα in vitro και φαρμακοδυναμικά δεδομένα ως προς την κάλυψη για πνευμονιόκοκκο σε σχέση με τα δύο προηγούμενα σχήματα15,51,52.

Οι αναπνευστικές κινολόνες που θεωρητικά θα μπορούσαν να αποτελέσουν μία καλή επιλογή με δεδομένη την καλή τους δραστικότητα έναντι ανθεκτικού S. pneu-moniae, Gram (-) βακίλλων και ατύπων, δεν έχουν δοκιμαστεί ως μονοθεραπεία στη βαρειά πνευμονία της κοινότητας. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η προσθήκη κινολόνης (είτε δεύτερης γενιάς είτε νεότερης) στο θεραπευτικό σχήμα αποτελεί μία πολύ καλή επιλογή στη βαρειά ΠΚ καθώς καλύπτει ταυτόχρονα Gram-) βάκιλλους (και P. aeruginosa) και Legionella pneumophila13,15.

Θεραπεία - η ανταπόκριση στην αγωγή

Η ύφεση του πυρετού αποτελεί το πρώτο και σημαντικότερο κριτήριο κλινικής ανταπόκρισης. Άν και σε επιτυχή αγωγή αναμένεται συνήθως υποχώρηση του πυρετού μετά τις 48-72 ώρες, σε ηλικιωμένα άτομα, σε ασθενείς με βαρειά νόσο (π.χ. βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία) ή σε πνευμονία από Legionella, η διάρκεια του πυρετού μπορεί να είναι μεγαλύτερη (5 ή και περισσότερες ημέρες)13,15,54. Σύμφωνα με τη μελέτη PORT55, μέχρι την κλινική σταθεροποίηση (απυρεξία, αποκατάσταση διανοητικών διαταραχών και ζωτικών σημείων, δυνατότητα από του στόματος σίτισης), απαιτούνται 3 ημέρες σε ασθενείς με PSI I-III, 4 ημέρες σε ασθενείς με PSI IV και 5 ημέρες σε ασθενείς με PSI V.

Επί βακτηριαιμικής πνευμονίας, οι αιμοκαλλιέργειες γίνονται συνήθως αρνητικές μετά από 24-48 ώρες αγωγής. Το ίδιο περίπου διάστημα απαιτείται για εξαφάνιση του παθογόνου από τις βρογχικές εκκρίσεις. Εξαιρέσεις αποτελούν το μυκόπλασμα της πνευμονίας που μπορεί να επιμένει παρά την κλινικά επιτυχή αγωγή και η P. aeruginosa. Επί κλινικής ανταπόκρισης δεν συστήνεται νέος έλεγχος για μικροβιολογική εκρίζωση13,15,54. Θα πρέπει σε αυτό το σημείο να παρατηρήσουμε ότι άν και η βακτηριολογική ίαση δεν αποτελεί κριτήριο ανταπόκρισης στην κλινική πράξη, η βακτηριολογική αποτυχία συνεπάγεται κινδύνους (ανάπτυξη αντοχής, αποικισμό με ανθεκτικά στελέχη, υποτροπές). Επομένως, σε κλινικές μελέτες, η βακτηριολογική ίαση αποτελεί σημαντική παράμετρο της αξιολόγησης ενός αντιβιοτικού και τέτοιες διαφορές καλό είναι να λαμβάνονται υπόψιν στην επιλογή αντιβιοτικών56.

Η ακτινολογική επιδείνωση, με επέκταση των διηθημάτων ή εμφάνιση πλευριτικής συλλογής υγρού δεν είναι ασυνήθιστη τις πρώτες ημέρες από την έναρξη αγωγής και σε ασθενή που ανταποκρίνεται κλινικά ή έχει ήπια ή μέτριας βαρύτητας πνευμονία, δεν δημιουργεί ιδιαίτερη ανησυχία. Ωστόσο, η ακτινολογική επιδείνωση σε ασθενείς με βαρειά πνευμονία της κοινότητας αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο, ενδεικτικό αυξημένης θνητότητας13,15. Παρακολούθηση της ακτινολογικής εξέλιξης στη διάρκεια της νοσηλείας ενδείκνυται επί υποψίας επιπλοκών ή σε έλλειψη κλινικής ανταπόκρισης14,54.

Γενικά στην ΠΚ, κατά τις πρώτες 72 ώρες, δεν γίνεται τροποποίηση της αγωγής, εκτός αν το επιβάλλουν βακτηριολογικά δεδομένα ή αν υπάρχει θεαματική επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς. Αυτή η προσέγγιση νομιμοποιείται κυρίως στη βαρειά πνευμονία της κοινότητας, όταν επιδεινώνεται περαιτέρω κλινικά και ακτινολογικά. Αν και τα ισχυρά δεδομένα είναι φτωχά, η ATS σε αυτή την περίπτωση θεωρεί θεμιτή επιθετική διαγνωστική αξιολόγηση και ενδεχομένως και τροποποποίηση της αντιβίωσης προ της συμπλήρωσης 72 ωρών13.

Σε περίπτωση που υπάρχει βακτηριολογική διάγνωση, πρέπει να γίνεται τροποποίηση της αρχικής εμπειρικής αγωγής βάσει αντιβιογράμματος με στόχο τον περιορισμό του εύρους της αντιβίωσης. Η κλινική ανταπόκριση στην αρχική εμπειρική αγωγή δεν αποτελεί επαρκή λόγο για μη τροποποίησή της15.

Aν ο ασθενής δεν έχει σταθεροποιηθεί κλινικά ως την τρίτη ημέρα, επιβάλλεται προσεκτική κλινική επανεκτίμηση, ιδίως εφόσον δεν υπάρχουν παράγοντες που να δικαιολογούν την καθυστέρηση της ανταπόκρισης ή άν υπάρχει κλινική επιδείνωση μετά το πρώτο 24ωρο της αγωγής. Η επεναξιολόγηση περιλαμβάνει νέες καλλιέργειες, ενώ σε διασωληνωμένους ασθενείς μπορεί να βοηθήσει η εφαρμογή βρογχοσκοπικών τεχνικών. Σημαντικές πληροφορίες μπορούν επίσης να δοθούν σε επιλεγμένες περιπτώσεις με CT θώρακα ή υπερηχοτομογραφικό έλεγχο13.

Σε ασθενείς με βαρειά ΠΚ που δεν ανταποκρίνονται ή που μετά από αρχική ανταπόκριση εμφανίζουν όψιμη επιδείνωση, πρέπει ειδικότερα να εξετάζονται τα ακόλουθα ενδεχόμενα13,15:

  • Αναποτελεσματικότητα της χορηγούμενης αγωγής. Μπορεί π.χ. να πρόκειται για ΠΚ που οφείλεται σε συνήθη μικροβιακά παθογόνα αλλά με πρόβλημα αντοχής (π.χ. S. pneumoniae με υψηλή αντοχή στην πενικιλλίνη, S. aureus ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη, πολυανθεκτικοί Gram (-) βάκιλλοι). Μπορεί επίσης να έχουμε νόσο που οφείλεται σε μη βακτηριακά παθογόνα (μύκητες, ιοί) ή σε μικρόβια που απαιτούν ειδική αγωγή (μυκοβακτηρίδια, νοκάρδια, άτυπα).
  • Ανεπαρκής δόση φαρμάκου ή λανθασμένη οδός χορήγησης.
  • Τοπικοί παράγοντες που δυσχεραίνουν την ανταπόκριση στην αγωγή (απόφραξη, ξένο σώμα).
  • Πνευμονικές επιπλοκές (διαπύηση πνεύμονος ή υπε ζωκότα, ARDS).
  • Eξωπνευμονικές επιπλοκές (μηνιγγίτις, ενδοκαρδίτις). Για παράδειγμα, σε σταφυλοκοκκική λοίμωξη υφίσταται πιθανότητα ενδοκαρδίτιδας ή μεταστατικών αιματογενών εντοπίσεων, ενώ αναφέρεται ότι μέχρι και 10% των ασθενών με βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία μπορούν να εμφανίσουν μεταστατικές λοιμώξεις (μηνιγγίτιδα, αρθρίτιδα, περικαρδίτιδα, περιτονίτιδα, εμπύημα).
  • Μη λοιμώδες νόσημα που εσφαλμένα εκλαμβάνεται ως πνευμονία. Νοσήματα που θα μπορούσαν να μιμηθούν ή - σε μερικές περιπτώσεις - να επιπλέξουν πνευμονία είναι η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονική εμβολή, νεοπλασία, αιμορραγία, φαρμακευτική αντίδραση, ατελεκτασία, BOOP, ARDS, αγγειίτις, ακτινική πνευμονίτις κ.λπ.
  • Ανεπαρκής άμυνα του ξενιστή (π.χ. HIV λοίμωξη που είχε διαφύγει).
  • Ανεπιθύμητες φαρμακευτικές αντιδράσεις ή αλληλεπιδράσεις μεταξύ φαρμάκων.
  • Νοσοκομειακές επιλοιμώξεις (παραρρίνιοι κόλποι, φλεβικές γραμμές, πνευμονία σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα). Σε αυτό το σημείο είναι σκόπιμο να αναφερθεί ότι στο 24% των ασθενών με πνευμονία κοινότητας που νοσηλεύονται στο νοσοκομείο έχει αναφερθεί αποικισμός του αναπνευστικού από Gram (-) βάκιλλους. Ο αποικισμός αυτός αποτελούσε δυσμενή προγνωστικό παράγοντα, άν και σπάνια τεκμηριωνόταν αληθής δευτεροπαθής λοίμωξη57. Μία άλλη μελέτη διαπιστώνει ότι το 8,64% των ασθενών που νοσηλεύεται σε ΜΕΘ για βαρειά πνευμονία κοινότητας εμφανίζει εντός της μονάδας επιλοίμωξη και νοσοκομειακή πνευμονία, που αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα επιδείνωσης της έκβασης. Το ποσοστό εμφάνισης νοσοκομειακής πνευμονίας αυξάνεται σε 14,4% σε ασθενείς που απαιτούν μηχανικό αερισμό και γίνεται 23,4% σε ασθενείς που απαιτούν μηχανικό αερισμό για 5 ή περισσότερες ημέρες58.

Διάρκεια αγωγής

Tα ισχυρά δεδομένα για τη βέλτιστη διάρκεια αγωγής στην ΠΚ είναι λίγα. Πρόσφατη προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη σε 52 ηλικιωμένους ασθενείς με μέτριας βαρύτητας πνευμονία της κοινότητας συμπεραίνει ότι μπορεί να βραχυνθεί η διάρκεια της αγωγής από δέκα σε επτά ημέρες χωρίς συνέπειες59. Για τη βαρειά ΠΚ δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες.

Πάντως σε ΠΚ από κοινά μικρόβια (πνευμονιόκοκκος) συστήνεται θεραπεία μέχρι συμπλήρωσης 72 ωρών απυρεξίας ή για 7-10 ημέρες συνολικά13,15 ενώ η παρουσία βακτηριαιμίας δεν φαίνεται να δικαιολογεί παρατεταμένη αγωγή σε βακτηριαιμικούς ασθενείς με καλή κλινική ανταπόκριση13. Ωστόσο, ορισμένοι παρατείνουν για 10-14 ημέρες τη διάρκεια αγωγής σε βαρειά ΠΚ2. Πιό παρατεταμένη διάρκεια αγωγής είναι επιβεβλημένη σε βαρειές νεκρωτικές πνευμονίες από Gram (-) ή σταφυλόκοκκο2. Για μυκόπλασμα, χλαμύδια πνευμονίας και Λετζιονέλα συστήνεται διάρκεια αγωγής 10-14 ημερών13,15 άν και ασθενείς που κάνουν χρόνια χρήση στεροειδών και εμφανίζουν πνευμονία από λετζιονέλλα μπορεί να απαιτήσουν περισσότερες από 14 ημέρες αγωγής13.

Η θέση του μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού στην αντιμετώπιση της βαρειάς πνευμονίας της κοινότητας

Ο μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός αποτελεί σήμερα καθιερωμένη πρακτική στην αντιμετώπιση της αναπνευστικής ανεπάρκειας τύπου ΙΙ. Ωστόσο η θέση του σε ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου Ι είναι υπό συζήτηση, ενώ η παρουσία πνευμονίας αποτελεί στοιχείο που δημιουργεί επιφυλάξεις για την επιτυχία του μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού. Υπάρχουν πάντως αρκετές μελέτες που δείχνουν ότι ο μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός σε ασθενείς, με αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου Ι ή πνευμονία, βελτιώνει την ανταλλαγή των αερίων και μειώνει την αναπνευστική συχνότητα και τη δύσπνοια των ασθενών. Παρ΄ όλα αυτά είναι αμφίβολο κατά πόσον ο μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση στη βαρειά ΠΚ60-62. Σε μία μελέτη, 58 διαδοχικοί ασθενείς με βαρειά πνευμονία της κοινότητας τυχαιοποιήθηκαν όσον αφορά την εφαρμογή μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού. Με τον μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό μειώθηκε σημαντικά η συχνότητα διασωλήνωσης (από 50% σε 21%) καθώς και η διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ (από 6 σε 1,8 ημέρες). Ωστόσο, μόνο στην υποομάδα ασθενών με ΧΑΠ υπήρχε σημαντική βελτίωση στην επιβίωση στους δύο μήνες (88,9% έναντι 37,5%)63.

Σε μία μικρή τυχαιοποιημένη μελέτη, που αφορούσε στην εφαρμογή μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού σε ασθενείς με βαρειά πνευμονία στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, διαπιστώθηκε μεγαλύτερη θνητότητα στην ομάδα που υποβαλλόταν σε μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό. Ο πιθανότερος λόγος είναι ότι στους ασθενείς με μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό στις συνθήκες των επειγόντων, καθυστερούσε η διασωλήνωση64.

Συνολικά φαίνεται ότι δεν υπάρχουν προς το παρόν ισχυρά στοιχεία που να επιβάλλουν την εφαρμογή μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού σε ασθενείς με βαρειά πνευμονία εφόσον δεν έχουν και ΧΑΠ ή υποκείμενη ανοσοκαταστολή. Σε ασθενείς με βαρειά πνευμονία της κοινότητας, ο μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός μπορεί να δοκιμασθεί, αλλά μόνο σε χώρους με ικανοποιητική παρακολούθηση των ζωτικών σημείων και ικανοποιητική κάλυψη με εκπαιδευμένο νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό (ΜΕΘ ή ΜΑΦ). Ο ενθουσιασμός για τον μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό δεν θα πρέπει να οδηγεί σε καθυστερήσεις όσον αφορά στη διασωλήνωση15.

Η πρόγνωση της βαρειάς πνευμονίας της κοινότητας

H θνητότητα της βαρειάς πνευμονίας της κοινότητας ποικίλει, ανάλογα με τη μελέτη, από 21-54%2. Σε πρόσφατη μεταανάλυση, η θνητότητα της πνευμονίας της κοινότητας που απαιτούσε νοσηλεία σε ΜΕΘ ανερχόταν σε 36,5%65. Σε ασθενείς που διασωληνώνονται, η θνητότητα βρίσκεται στην περιοχή του 50%66, ενώ σε ασθενείς με σηπτικό shock υπερβαίνει το 50%.

Ως ανεξάρτητοι παράγοντες πρόγνωσης στη βαρειά ΠΚ μετά την είσοδο στο νοσοκομείο/ΜΕΘ, έχουν αναφερθεί: α) Η εμφάνιση σηπτικού σοκ24,36,52, β) η ακτινολογική επέκταση της πνευμονίας36, γ) η παρουσία προυπάρχουσας σοβαρής χρόνιας νόσου36, δ) η εμφάνιση εξωπνευμονικών επιπλοκών24, ε) η αναποτελεσματική αρχική αγωγή24. Δεν υπάρχει ομοφωνία κατά πόσον η μεγάλη ηλικία η εμφάνιση ARDS ή η ανάγκη μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής αποτελούν ανεξάρτητους δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες στη βαρειά πνευμονία της κοινότητας2.

Στην πρόσφατ

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE