Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Η θρομβοεμβολική νόσος. Διαγνωστικοί αλγόριθμοι
Η οξεία φλεβοθρομβοεμβολική νόσος (ΦΘΕ) είναι μια συχνή και θανατηφόρος νόσος. Η ετήσια επίπτωση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης (ΕΦΘ) είναι περίπου διπλάσια της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) (0,5-1,2/1000 άτομα και 0,2-0,6/1000 άτομα αντίστοιχα)1,2. Είναι επομένως ένα συχνό κλινικό πρόβλημα και πολλές φορές μία διαγνωστική πρόκληση.

H πολύπλοκη κλινική εικόνα της θρομβοεμβολικής νόσου είναι η αιτία της χαμηλής της σχετικά επίπτωσης στα άτομα που υπάρχει κλινική υποψία. H επίπτωση της σε ασθενείς με υποψία για ΦΘΕ ήταν 30% στις αρχές του 1990 και έχει πέσει στο 16% πρόσφατα3-5. Αυτό ακριβώς αναδεικνύει την ανάγκη για την αναζήτηση μη επεμβατικών και απλών εξετάσεων για τη διάγνωση της. Η φλεβογραφία και η αγγειογραφία είναι επεμβατικές και πολυέξοδες και κατά συνέπεια όχι και οι πλέον κατάλληλες εξετάσεις για τη διάγνωση μίας νόσου που παρουσιάζεται στο 20% των ασθενών που ελέγχονται για πνευμονική εμβολή.

Η αναγνώριση επίσης ότι η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (ΕΦΘ) και η πνευμονική εμβολή αποτελούν δύο όψεις της ίδιας νόσου που προκαλούνται από τους ίδιους προδιαθεσικούς παράγοντες και έχουν κοινή θεραπεία, έχει οδηγήσει την έρευνα της τελευταίας 10ετίας στην προσπάθεια ανακάλυψης διαγνωστικών μη επεμβατικών στρατηγικών που είναι κοινές και για τις δύο κλινικές οντότητες της. Σε αυτοψίες έχει δειχθεί ότι το 90% των θρόμβων ασθενών με Π.Ε. προέρχονται από θρομβώσεις των κάτω άκρων, το 70% των πασχόντων από Π.Ε. παρουσιάζουν θρομβώσεις στα κάτω άκρα και 50% αυτών που πάσχουν από ΕΦΘ έχουν ασυμπτωματική Π.Ε.6-8.

Η φρούδα ελπίδα της ανακάλυψης μιας απλής εργαστηριακής εξέτασης που θα έθετε τη διάγνωση, έχει αντικατασταθεί από την εφαρμογή κλινικών πρωτοκόλλων που συνδυάζουν την κλινική πιθανότητα, με μη επεμβατικές εξετάσεις με σκοπό αφ'ενός μεν να αποφευχθούν όσο το δυνατόν οι επεμβατικές εξετάσεις όπως είναι η αγγειογραφία και η φλεβογραφία και αφ'ετέρου να εντοπισθεί μια ομάδα εξετασθέντων που η μη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής θα μπορεί να γίνει εκ του ασφαλούς, ενώ ο κίνδυνος μιας μεγάλης αιμορραγίας από τη λήψη αντιπηκτικών παραμένει9-11.

Σκοπός της ανασκόπησης αυτής είναι να παραθέσει από την υπάρχουσα μέχρι τώρα βιβλιογραφία τη λειτουργικότητα των διαφόρων εξετάσεων και τα πιο έγκριτα διαγνωστικά πρωτόκολλα για τη διάγνωση της ΦΘΕ νόσου.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΟEMBOΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Α) Κλινική εκτίμηση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης (ΕΦΘ)

Τα κλασικά συμπτώματα της (ΕΦΘ) είναι άλγος, οίδημα και αποχρωματισμός του προσβληθέντος σκέλους. Κλινικά σημεία είναι η ύπαρξη ψηλαφητού θρόμβου, μονόπλευρο οίδημα του άκρου, θερμότητα αυτού και διάταση των επιπολής φλεβών. Επίσης η αναζήτηση προδιαθεσικών παραγόντων για τη φλεβοθρόμβωση αποτελεί ένα βασικό στοιχείο για την πιθανή διάγνωση.

Παρ' όλα αυτά η διάγνωση της (ΕΦΘ) δεν μπορεί να τεθεί με βάσει τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία γιατί και αυτά δεν είναι ειδικά για τη νόσο και παρουσιάζονται και σε άλλες παθήσεις π.χ. σε μυοσκελετικές παθήσεις και στη φλεβική ανεπάρκεια. Για το λόγο αυτό εκτός από τα συμπτώματα, τα κλινικά σημεία και τους προδιαθεσικούς παράγοντες απαιτείται η πιστοποίηση της νόσου με ειδικές εξετάσεις. Λαμβάνοντας υπ' όψιν τα συμπτώματα, τα κλινικά σημεία και τους προδιαθεσικούς παράγοντες μπορεί να γίνει μια κλινική εκτίμηση των πιθανοτήτων για την ύπαρξη της ΕΦΘ. Η εκτίμηση της κλινικής πιθανότητος της ΕΦΘ μπορεί να γίνει εμπειρικά ή με βάση την προγνωστική κλίμακα διαβάθμισης του Well's4.

Mε βάση την εμπειρική εκτίμηση η απουσία ή ύπαρξη ελασσόνων παραγόντων κινδύνου για θρομβοεμβολική νόσο, η έλλειψη κλινικών σημείων και η μεγαλύτερη πιθανότητα ύπαρξης μιας άλλης νόσου χαρακτηρίζουν την πιθανότητα της ΕΦΘ ως μικρή. Αντίθετα η πιθανότητα είναι μεγάλη όταν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες, ή αντίστοιχη κλινική εικόνα και μια άλλη διάγνωση λιγότερο πιθανή.

Η κλίμακα Well' s συνδυάζει τους παράγοντες κινδύνου για ΕΦΘ με την κλινική εικόνα και κάθε στοιχείο βαθμολογείται.

Παράγοντες κινδύνου Βαθμός
1) Καρκίνος 1
2) Παράλυση κάτω άκρων 1
3) Ακινητοποίηση κάτω άκρων 1
4) Πρόσφατη χειρουργική επέμβαση 1
5) Πρόσφατη ακινησία 1


Κλινικά Σημεία Βαθμός
1) Ευαισθησία στη ψηλάφηση των εν τω βάθει
φλεβών του κάτω άκρου
1
2) Οίδημα μηρού και κνήμης 1
3) Οίδημα κνήμης(διαφορά διαμέτρου >3cm) 1
4) Διάταση των επιπολής φλεβών του κάτω άκρου 1
5) Ζυμώδες οίδημα 1

 

Διαφορική Διάγνωση Βαθμός

Η ύπαρξη μιας άλλης νόσου ως πιο

πιθανής από τη φλεβοθρόμβωση
-2

- Με βάση το άθροισμα από τα στοιχεία αυτά ο Well' s όρισε την πιθανότητα για ΕΦΘ μεγάλη όταν είναι πάνω από 3 βαθμούς και μικρή από 0 και κάτω.

Τόσο η εμπειρική εκτίμηση όσο και η τυποποιημένη κλίμακα του Well's έχουν την ίδια περίπου διαγνωστική ακρίβεια, η κλίμακα όμως του Well's έχει το πλεονέκτημα ότι η κλινική εξέταση είναι πιο τυποποιημένη αλλά και το μειονέκτημα της ύπαρξης μιας άλλης διάγνωσης σαν πιο πιθανής κάτι το οποίον περιέχει υποκειμενισμό

Συμπερασματικά η κλινική εκτίμηση της ΕΦΘ είτε γίνει με εμπειρικό τρόπο είτε με την κλίμακα Well's είναι κατά το μάλλον ή ήττον ακριβής και αποτελεί τη βάση για τους περαιτέρω διαγνωστικούς χειρισμούς.

Β) Κλινική εκτίμηση της πνευμονικής εμβολής

Τα πλέον συχνά συμπτώματα της Π.Ε. είναι:

Δύσπνοια (73%)

Πλευριτικού τύπου πόνος (66%)

Βήχας (37%)

Αιμόπτυση (13%)

Πυρετός < 38,9° C (14%)

Τα πλέον συχνά κλινικά σημεία είναι:

Ταχύπνοια (70%)

Ρόγχοι (51%)

Tαχυκαρδία (30%)

Τέταρτος καρδιακός τόνος (24%)

Έντονος 2os τόνος (23%)

Το σύνδρομο, πλευριτικού τύπου πόνος με ή χωρίς αιμόπτυση και χωρίς καρδιαγγειακή κατάρριψη είναι η πιο συχνή εκδήλωση της Π.Ε. (65%), μεμονωμένη δύσπνοια παρουσιάζει το 22% και κυκλοφορική κατάρριψη παρουσιάζει το 8% των ασθενών με Π.Ε. και χωρίς προϋπάρχουσα καρδιοαναπνευστική νόσο12,13. Τα πιο συχνά ακτινολογικά ευρήματα είναι υπεζωκοτική συλλογή, ταινιοειδής ατελεκτασία και ανύψωση των διαφραγμάτων.Η διάταση της πνευμονικής αρτηρίας και η μειωμένη αιμάτωση είναι σπάνια και μη ειδικά ευρήματα14,15.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Οι γενικές εργαστηριακές εξετάσεις είναι μη ειδικές για τη διάγνωση. Συχνά παρατηρείται λευκοκυττάρωση, αύξηση της ταχύτητας καθίζησης, αυξημένη LDH και SGOT ορού με φυσιολογική χολερυθρίνη.

Η εξέταση των αερίων του αρτηριακού αίματος συνήθως παρουσιάζει υποξαιμία, υποκαπνία και αναπνευστική αλκάλωση. Παρ' όλα αυτά ένα 78% των ασθενών με Π.Ε. παρουσιάζει PaO2 από 85-105 mmHg, και ένα 6% έχει φυσιολογική κυψελιδο-αρτηριακή διαφορά οξυγόνου.12

Γενικά η εξέταση των αερίων του αρτηριακού αίματος δεν παίζει καθοριστικό ρόλο στον αποκλεισμό ή την επιβεβαίωση της διάγνωσης16.

Το Η.Κ.Γ είναι μη φυσιολογικό στο 70% των ασθενών με Π.Ε. και χωρίς προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο, αλλά δεν είναι διαγνωστικό. Συχνά ευρήματα είναι μη ειδικές μεταβολές των ST και Τ κυμάτων. Η παρουσία αναστροφής του Τ στις προκάρδιες απαγωγές σε ασθενείς που πάσχουν από Π.Ε. υποδηλώνει σοβαρή δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας17,13,18.

Τα συμπτώματα, τα κλινικά σημεία, τα αέρια του αρτηριακού αίματος, το Η.Κ.Γ και η ακτινογραφία θώρακος έχουν από μόνα τους χαμηλή ευαισθησία και εξειδίκευση για τη διάγνωση της Π.Ε. Ο συνδυασμός όμως αυτών από τον κλινικό είναι πολύ χρήσιμος, διότι μπορεί να κάνει μια διαβάθμιση της κλινικής πιθανότητας για τη διάγνωση της Π.Ε. σε μικρή κλινική πιθανότητα για Π.Ε. (10% και κάτω), μέτρια πιθανότητα (30-40%) και υψηλή κλινική πιθανότητα (67-87%).

Η σπουδαιότητα της κλινικής εκτίμησης των πιθανοτήτων για τη διάγνωση της Π.Ε. έγκειται στο γεγονός ότι η ερμηνεία πολλών διαγνωστικών μη επεμβατικών εξετάσεων για τη νόσο γίνεται πάντοτε σε συνδυασμό με την κλινική πιθανότητα και αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για τη διαγνωστική στρατηγική. Έτσι ένα χαμηλής πιθανότητας σπινθηρογράφημα του πνεύμονα σε συνδυασμό με χαμηλή κλινική πιθανότητα για Π.Ε. μπορεί με μεγάλη ασφάλεια να αποκλείσει τη νόσο. Αντίθετα όταν η κλινική πιθανότητα είναι μεγάλη απαιτείται πνευμονική αγγειογραφία. Επίσης όταν υπάρχει χαμηλή κλινική πιθανότητα για Π.Ε. και αρνητική εξέταση για Δ-διμερή η διάγνωση της Π.Ε. θεωρείται απομεμακρυσμένη.

Σε ένα μεγάλο ποσοστό μέχρι και σήμερα η κλινική εκτίμηση που βασίζεται στα κλινικά ευρήματα και τους προδιαθεσικούς παράγοντες γίνεται εμπειρικά και επομένως εξαρτάται πολύ από την εμπειρία του γιατρού και τον υποκειμενικό παράγοντα. Για το λόγο αυτό πρόσφατα έχει γίνει μια προσπάθεια δημιουργίας προγνωστικών δεικτών που βασίζονται σε πιο αντικειμενικά κριτήρια. Η Βρετανική Πνευμονολογική Εταιρία19 δίνει μια κλινική κατάταξη πιθανοτήτων, λαμβάνοντας υπ' όψιν την πιθανότητα μιας άλλης διάγνωσης με βάση την κλινική εικόνα, τις εργαστηριακές εξετάσεις καθώς και την ύπαρξη μεγάλου προδιαθεσικού παράγοντα και κατατάσσει τους ασθενείς σε τρεις (3) ομάδες, μεγάλη πιθανότητα βαθμοί 2, μέτρια πιθανότητα βαθμός 1, μικρή πιθανότητα βαθμός 0 (Πίνακας 1).

Table 1

Άλλοι επίσης πολύ ενδιαφέροντες τυποποιημένοι προγνωστικοί κανόνες της κλινικής εκτίμησης της Π.Ε. είναι αρχικά του Wells20 το 1998, και κατόπιν πιο πρόσφατα τα τροποποιημένα κριτήρια του Well'ς το 200021 και του Wicki et al το 200122. Στην αρχική εργασία ο Wells πρότεινε ένα μάλλον πολύπλοκο αλγόριθμο ο οποίος δημιουργήθηκε μετά από μια θέση ομοφωνίας μεταξύ μιας ομάδος γιατρών διαφόρων ειδικοτήτων οι οποίες εμπλέκονται στην Π.Ε. όπως Πνευμονολόγοι, Αιματολόγοι, Ακτινολόγοι, Επιδημιολόγοι κ.λπ.

Ο αλγόριθμος αυτός έχει σκοπό να κατατάξει κλινικά πριν από κάθε άλλη εξέταση τους ασθενείς που ελέγχονται για Π.Ε. σε αυτούς πού έχουν χαμηλή, μέτρια και υψηλή κλινική πιθανότητα για Π.Ε. Εφαρμόστηκε σε 1239 ασθενείς (νοσηλευόμενους και μη) και η επίπτωση της Π.Ε. ήταν 3,4%, 27,8%, 78,4%, στους ασθενείς που με τον αλγόριθμο αυτό είχαν καταταγεί σε χαμηλή, μέτρια και υψηλή κλινική πιθανότητα για Π.Ε. (Πίνακας 2).

 

Table 2

Το ενδιαφέρον της δουλειάς αυτής είναι ότι για πρώτη φορά εισάγονται σαφή κλινικά κριτήρια για την τυποποίηση της κλινικής πιθανότητας για Π.Ε. Το βασικό της μειονέκτημα είναι ότι περιέχει πολλές παράμετρες που είναι δύσκολο να απομνημονευτούν και να εφαρμοσθούν στην καθημερινή πράξη. Αναγνωρίζοντας την πολυπλοκότητα του αλγόριθμου αυτού ο Wells et al, ανέπτυξε ένα νέο αλγόριθμο που είναι πιο εύκολο να απομνημονευθεί και να χρησιμοποιηθεί στην καθημερινή πράξη. Σε μια μελέτη21 που περιελάμβανε 1260 ασθενείς χρησιμοποιήθηκε το 80% των ασθενών και μελετήθηκαν οι παράμετροι που σχετίζονται με την Π.Ε. Από αυτούς εντοπίσθηκαν 7 οι οποίοι βρέθηκαν ότι σχετίζονται ανεξάρτητα με την Π.Ε. (Πίνακας 3). Στις παράμετρες αυτές δόθηκε βαθμολογία από 1-3. Η άθροιση της βαθμολογίας κατέτασσε τους ασθενείς με πιθανή Π.Ε. σε 3 ομάδες. Αυτοί με βαθμολογία κάτω από 2 σε χαμηλής πιθανότητας για Π.Ε., 2-6 σε μέτρια πιθανότητα και πάνω από 6 σε υψηλή κλινική πιθανότητα, η συχνότητα δε της Π.Ε. ήταν 3,6%, 20,5% και 66,7% αντίστοιχα. Εν συνεχεία έγινε επικύρωση των αποτελεσμάτων αυτών στο υπόλοιπο 20% των ασθενών (247 ασθενείς). Η συχνότητα της Π.Ε. ήταν 2,0%, 18,8% και 50% αντίστοιχα. Σε έναν απλούστερο διαχωρισμό οι ασθενείς με βαθμό 4,0 και κάτω είχαν πνευμονική εμβολή στο 5,1% ενώ αυτοί με βαθμό πάνω από 4.0 είχαν Π.Ε. στο 39,1%.

 

 

Το πρωτόκολλο αυτό ενσωματώθηκε στον αλγόριθμο διερεύνησης της Π.Ε. σε ασθενείς του τμήματος των επειγόντων περιστατικών.

Ομοίως ο Wicki et al22 δημιούργησε ένα προγνωστικό κλινικό κανόνα πιθανότητας για τη διάγνωση της Π.Ε. λαμβάνοντας υπ' όψιν διάφορες κλινικές παραμέτρους (συμπτώματα, σημειολογία, παράγοντες κινδύνου για θρόμβωση, ακτινογραφία θώρακος και αέρια αρτηριακού αίματος). Σε 1090 ασθενείς του τμήματος των επειγόντων περιστατικών που υπήρχε υποψία πνευμονικής εμβολής, από τη μελέτη αυτή, εντοπίστηκαν 7 παράμετροι που κάθε μία έπαιρνε μια βαθμολογία (Πίνακας 4). Η συνολική διαβάθμηση ήταν από 0-16 βαθμούς. Οι ασθενείς ανάλογα με τη διαβάθμιση κατατάχθηκαν στις εξής ομάδες:

Βαθμός 1-4: χαμηλής πιθανότητας για Π.Ε., βαθμός 5-8 μέτριας πιθανότητας για Π.Ε. και βαθμός 9-16: υψηλής πιθανότητας για Π.Ε. Στους ασθενείς με χαμηλή πιθανότητα η επίπτωση της Π.Ε. ήταν 10%, σε αυτούς με μέτρια 38% και σε αυτούς με υψηλή κλινική πιθανότητα 81%.

 

Οι δύο αυτοί πρόσφατοι προγνωστικοί κανόνες έχουν το πλεονέκτημα ότι χρησιμοποιούν λιγότερους παραμέτρους από τον αρχικό του Well's και επομένως είναι πιο εύχρηστοι. Τα τροποποιημένα κριτήρια του Well's έχουν το μειονέκτημα να χρησιμοποιούν την παράμετρο της ύπαρξης ή όχι άλλης νόσου σαν πιθανότερη διάγνωση από την πνευμονική εμβολή (που βαθμολογείται υψηλά, βαθμός 3 -ενδιάμεση πιθανότητα), εάν κατά τη γνώμη του εξετάζοντος η Π.Ε. θεωρείται η πιθανότερη διάγνωση και επομένως παρεμβαίνει αρκετά η υποκειμενικότητα, έχει όμως το πλεονέκτημα να μη χρειάζονται αέρια αρτηριακού αίματος και ακτινογραφία θώρακα και επομένως μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε ένα απλό ιατρείο.

Από την άλλη πλευρά τα κριτήρια του Wicki έχουν το πλεονέκτημα να είναι πιο αντικειμενικά αλλά απαιτούν και εξέταση αερίων αρτηριακού αίματος και ακτινογραφία θώρακα τα οποία γίνονται σε πιο οργανωμένα διαγνωστικά κέντρα.

Η χρησιμότητα των κανόνων αυτών είναι, ότι δίνουν τη δυνατότητα της ομοφωνίας ως προς την κλινική εκτίμηση του ασθενούς για πιθανή ΠΕ.

ΤΑ Δ-ΔΙΜΕΡΗ

Τα Δ-Διμερή είναι προϊόντα διάσπασης της διαπλεκόμενης ινικής από την πλασμίνη.Υψηλά επίπεδα Δ-Διμερών παρατηρούνται σε καταστάσεις ενεργοποίησης του ινωδολυτικού συστήματος και επομένως στερούνται εξειδίκευσης για τη ΦΘΕ νόσο, αν και φαίνεται ότι φυσιολογικά επίπεδα Δ-Διμερών είναι δυνατόν να αποκλείσουν τη νόσο. Oι διαγνωστικές μέθοδοι μέτρησης των Δ-Διμερών στηρίζονται στη χρησιμοποίηση μονοκλωνικών αντισωμάτων για τους επίτοπους του Δ-Διμερούς τμήματος της διαπλεκόμενης ινικής και έχουν μελετηθεί εκτεταμένα τα τελευταία χρόνια για τη διάγνωση της ΦΘΕ.

Οι αρχικές μετρήσεις των Δ-Διμερών έγιναν με μέ θοδο ELISA η οποία έχει πολύ καλή ευαισθησία αλλά είναι χρονοβόρα, ακριβή, δεν γίνεται σε ατομικό επίπεδο αλλά απαιτεί τη συγκέντρωση ενός αριθμού δειγμάτων για να γίνει και επομένως είναι σχεδόν αδύνατον να εφαρμοστεί στο τμήμα των επειγόντων περιστατικών. Με την τεχνολογική εξέλιξη έχουν αναπτυχθεί διάφορες νέες μέθοδοι υπολογισμού των Δ-Διμερών οι οποίες είναι γρήγορες, απλές, φθηνές, γίνονται σε ατομικό επίπεδο και επομένως είναι πολύ κατάλληλες να εφαρμοστούν στα επείγοντα. Η ευαισθησία των νέων αυτών μεθόδων προσεγγίζει αυτήν της ELISA.

Η ευαισθησία της ELISA μεθόδου και η αρνητική προγνωστική αξία στη διάγνωση της ΕΦΘ είναι 96%, ενώ στη διάγνωση της Π.Ε. είναι 97%. Αντίθετα η μέθοδος Latex στη διάγνωση της ΕΦΘ έχει ευαισθησία 76% και αρνητική προγνωστική αξία 74% ενώ για τη διάγνωση της Π.Ε. η ευαισθησία είναι 88% και η αρνητική προγνωστική αξία 95%. Από όλες τις μεθόδους μέτρησης των Δ-Διμερών η μέθοδος αυτή έχει τη χαμηλότερη ευαισθησία και μάλλον δεν πρέπει να χρησιμοποιείται.

Αυξημένα επίπεδα Δ-Διμερών παρατηρούνται σε καταστάσεις που έχουμε αύξηση της ινικής όπως στον καρκίνο, τη φλεγμονή, στις λοιμώξεις και στη νέκρωση. Έτσι υψηλά επίπεδα Δ-Διμερών παρατηρούνται σε νοσοκομειακούς ασθενείς, σε χειρουργημένους, σε ασθενείς που πάσχουν από παθήσεις του αναπνευστικού, λοιμώξεις, καρκίνο, καρδιακή ανεπάρκεια και σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Επίσης τα Δ-Διμερή είναι αυξημένα στους ηλικιωμένους και έχει παρατηρηθεί μία γραμμική σχέση αύξησης της ηλικίας και του επιπέδου των Δ-Διμερών στον ορό. Έτσι τα μέσα επίπεδα σε άτομα άνω των 60 ετών είναι 607μg/ml επομένως στις ομάδες αυτές η εξειδίκευση της εξέτασης για τη διάγνωση της ΦΘΕ νόσου πέφτει πολύ23. Τα Δ-Διμερή έχουν ενσωματωθεί σε εγκεκριμένα πρωτόκολλα διερεύνησης της ΦΘΕ νόσου.

ΦΛΕΒΟΓΡΑΦΙΑ

Η φλεβογραφία θεωρείται η χρυσή εξέταση για τη διάγνωση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της εξέτασης είναι πολύ μεγάλη. Επί αρνητικής εξέτασης ο 6μηνος θρομβωτικός κίνδυνος είναι 1,3%14

Τα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι ότι:

  • Απαιτεί μεγάλη εμπειρία και ειδική ειδίκευση του γιατρού που την κάνει
  • Παρουσιάζει επιπλοκές από το σκιαγραφικό
  • Είναι ακριβή εξέταση

Η κύρια ένδειξη της εξέτασης είναι σε περιπτώσεις που υπάρχει μεγάλη κλινική υποψία για φλεβοθρόμβωση και οι μη επεμβατικές μέθοδοι δεν είναι διαγνωστικές.

ΠΛΗΘΥΣΜΟΓΡΑΦΙΑ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΩΣ (ΠΑ)

Η μέθοδος αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι είναι μη επεμβατική χωρίς επιπλοκές, φθηνή και μπορεί να γίνει εύκολα επί κλίνης. Έχει καλή ευαισθησία για τη διάγνωση της συμπτωματικής εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης, μπορεί να εντοπίσει νέα υποτροπιάζουσα θρόμβωση εάν έχει παρέλθει μεγάλο χρονικό διάστημα από το πρώτο συμβάν, κυρίως πάνω από χρόνο, επειδή η εξέταση δίνει φυσιολογικά αποτελέσματα όταν ο θρόμβος διαλυθεί ή αναπτυχθεί παράπλευρος κυκλοφορία, γεγονός το οποίο συμβαίνει στο 95% των ασθενών σε ένα χρόνο.

Σε ασθενείς με υποψία για εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και αρνητικό αποτέλεσμα στην πρώτη εξέταση, η επανάληψη της εξέτασης την 3-4 ημέρα και σε 15 ημέρες με αρνητικό αποτέλεσμα μπορεί να αποκλείσει τη νόσο με ασφάλεια24.

Η διαγνωστική αξία της εξέτασης αυξάνει όταν συνδυασθεί με τη μέτρηση των Δ-Διμερών. Ο συνδυασμός αρνητικών Δ-Διμερών με Simplired και αρνητικής ΠΑ είχαν μια αρνητική προγνωστική αξία για όλες τις εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεις και τη φλεβοθρόμβωση των εγγύς φλεβών (97% και 99% αντίστοιχα). Ο συνδυασμός Δ-Διμερών θετικών και θετικής Π.Α. έχει μια θετική προγνωστική αξία για όλες τις εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεις και για τη θρόμβωση των εγγύς φλεβών 93 και 90 % αντίστοιχα25.

H εξέταση δεν έχει μεγάλη ευαισθησία στη διάγνωση της ασυμπτωματικής εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης. Δεν μπορεί να διαγνώσει τη θρόμβωση των περιφερικότερων φλεβών, δεν μπορεί να διαγνώσει θρόμβους που δεν προκαλούν πλήρη απόφραξη. Δίνει επίσης ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε σοβαρή αρτηριοπάθεια και σε παθήσεις που μειώνουν τη φλεβική ροή όπως καρδιακή ανεπάρκεια και σε περιπτώσεις που αναπτύσσονται μεγάλες ενδοθωρακικές πιέσεις η σε απόφραξη φλέβας από άλλη αιτία24,26. Δεν μπορεί να γίνει σε ασθενείς με νάρθηκα γύψου,σε σπαστικές μυϊκές καταστάσεις και απαιτεί μεγάλη εμπειρία από το χειριστή.

ΣΥΜΠΙΕΣΤΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ

Η μέθοδος αυτή αποτελεί σήμερα τη βασική εξέταση επιλογής για τη διάγνωση της φλεβοθρόμβωσης. Σε συμπτωματική φλεβοθρόμβωση των εγγύς φλεβών η εξέταση έχει ευαισθησία από 97-100% και εξειδίκευση 98-99%26-28 ενώ στη συμπτωματική φλεβοθρόμβωση των περιφερικών (κνημιαίων) φλεβών η ευαισθησία της εξέτασης είναι 73%28.

Στην ασυμπτωματική φλεβοθρόμβωση των εγγύς φλεβών η ευαισθησία της εξέτασης είναι 62%, η εξειδίκευση 97%, και η προγνωστική αξία 66% ενώ σε περιφερική ασυμπτωματική θρόμβωση η εξέταση έχει ευαισθησία 33-58%26.

Η υπερηχογραφία θεωρείται ανεπαρκής εξέταση για τον έλεγχο ασυμπτωματικών ασθενών υψηλού κινδύνου για ΕΦΘ. Η ευαισθησία της εξέτασης σε ορθοπεδικούς ασυμπτωματικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου για ΕΦΘ είναι μικρότερη του 60%.

Οι υπερηχογραφικές μέθοδοι δεν απεικονίζουν επαρκώς τις λαγόνιες και πυελικές φλέβες, οι οποίες μπορεί να περιέχουν μεγάλης ποσότητας θρόμβους και για το λόγο αυτό επί αρνητικού αποτελέσματος συνιστάται η επανάληψη της εξέτασης σε 5-7 ημέρες σε ασθενείς με υποψία ΕΦΘ. Σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή η συμπιεστική υπερηχοχραφία αποκαλύπτει θρόμβους στο 50%. Η εξέταση αυτή σήμερα έχει ενσωματωθεί σε διάφορα πρωτόκολλα διερεύνησης της θρομβοεμβολικής νόσου. Μέχρι σήμερα δεν είναι εξακριβωμένο εάν η μέτρηση των D-dimer αυξάνει τη διαγνωστική ακρίβεια της εξέτασης. Σε μια μελέτη με 946 ασθενείς που έγινε η εξέταση βρέθηκε ότι, ο συνδυασμός αρνητικού αποτελέσματος και αρνητικών Δ-Διμερών παρέκαμψε την ανάγκη επανάληψης της εξέτασης σε 7 ημέρες.29

Η συμπιεστική υπερηχογραφία υπερέχει της Π.Α. στη διάγνωση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης24.

Επειδή το κύριο διαγνωστικό κριτήριο της εξέτασης είναι η μη συμπιεσιμότητα της φλέβας η εξέταση μπορεί να μην είναι διαγνωστική σε καταστάσεις που περιορίζεται η εντόπιση των φλεβών όπως η παχυσαρκία, οίδημα, ευαισθησία των άκρων και σε περιπτώσεις εφαρμογής γύψινου νάρθηκα στο υπό εξέταση μέλος. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορεί να οφείλονται σε πίεση των φλεβών από ενδοπυελική μάζα ή και σε άλλη παθολογία.

Τέλος επειδή η εξέταση μπορεί να παραμείνει παθολογική μετά από ένα επεισόδιο οξείας εν τω βάθει θρόμβωσης τα αποτελέσματα της σε περιπτώσεις ελέγχου υποτροπιάζουσας νόσου, θα πρέπει να ερμηνευθούν με προσοχή26.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΦΛΕΒΟΓΡΑΦΙΑ (ΜΦ)

Η εξέταση αυτή έχει την ίδια ακρίβεια με την κλασσική φλεβογραφία για τη διάγνωση της Ε.Φ.Θ. Η ευαισθησία και η εξειδίκευση της εξέτασης αυτής είναι 100% και 96% αντίστοιχα30. Ορισμένοι ερευνητές ισχυρίζονται ότι η εξέταση αυτή είναι πιο ευαίσθητη από την κλασική φλεβογραφία στη διάγνωση της Ε.Φ.Θ. σε ορισμένες καταστάσεις όπως σε περιπτώσεις διακοτυλιαίων καταγμάτων31. Σε μια μελέτη που έγινε σύγκριση της Μ.Φ με την κλασική φλεβογραφία και υπερηχογραφία υπήρξαν τρεις ασυμφωνίες μεταξύ Μ.Φ. και Κ.Φ σε 101 συγκρίσεις και μία ασυμφωνία σε 41 συγκρίσεις μεταξύ Μ.Φ και Υπερηχογραφίας30.

H εξέταση έχει μεγάλη ευαισθησία στη διάγνωση θρόμβων στις πυελικές φλέβες και είναι καλύτερη από την Κ.Φ. και την Π.Α., για τον εντοπισμό θρόμβων στις μη λαγόνιες ενδοπυελικές φλέβες. Μπορεί επίσης να διακρίνει με ασφάλεια την οξεία από τη χρόνια θρόμβωση. Η Μ.Φ. είναι χρήσιμη για τη διάγνωση θρόμβωσης των άνω άκρων και μπορεί να εντοπίσει άλλη αιτία απόφραξης φλεβών, έχει το πλεονέκτημα ότι δεν είναι επεμβατική, δεν χρειάζεται ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού, δεν έχει ιονίζουσα ακτινοβολία.

Μειονεκτήματα της εξέτασης είναι ότι δεν μπορεί να γίνει σε ασθενείς που έχουν μεταλλικά αντικείμενα από τραύμα ή χειρουργική επέμβαση, κλειστοφοβία, αδυναμία συνεργασίας και μεγάλου βαθμού παχυσαρκία. Αν και το αποτέλεσμα της εξέτασης δεν επηρεάζεται από την τεχνική του χειριστή εν τούτοις η σωστή διάγνωση απαιτεί μεγάλη εμπειρία από το γιατρό που τη διαβάζει26.

TO ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ (ΣΠ)

Το σπινθηρογράφημα αιματώσεως των πνευμόνων γίνεται με Technetium 99. Σεσημασμένα συμπλέγματα Te-αλβουμίνης κατακρατούνται στο 0,1% των τριχοειδών της πνευμονικής κυκλοφορίας. Το σπινθηρογράφημα αερισμού γίνεται με Xenon 133, Krypton 81 ή με νεφελοποιημένο Te 99m.

Συνήθως για τη διάγνωση χρησιμοποιείται συνδυασμός των σπινθηρογραφημάτων αερισμού-αιμάτωσης. Έχει βρεθεί ότι η ακτινογραφία θώρακα μπορεί να αντικαταστήσει το σπινθηρογράφημα αερισμού το ίδιο αποτελεσματικά στη διάγνωση της Π.Ε.32. H PIOPED33 και η Καναδική Ομάδα5 ανάλογα με τα ευρήματα έχουν κατατάξει τα αποτελέσματα του σπινθηρογραφήματος του πνεύμονα για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής σε τρεις κατηγορίες.

1. Υψηλής πιθανότητας για Π.Θ.Ε. όταν υπάρχουν:

• Ένα ή περισσότερα τμηματικά ελλείμματα αιματώσεως με φυσιολογικό αερισμό ή δυο ή περισσότερα υποτμηματικά ελλείμματα (Καναδική κατάταξη)5.

• Δύο ή περισσότερα τμηματικά ελλείμματα αιμάτωσης με φυσιολογικό αερισμό ή ένα τμηματικό και 2 μεγάλα υποτμηματικά (αναθεωρημένα κριτήρια PIOPED)33.

2. Φυσιολογικό ή σχεδόν φυσιολογικό

3. Μη διαγνωστικό

Η αρνητική προγνωστική αξία ενός φυσιολογικού σπινθηρογραφήματος είναι μεγάλη, 0% για Π.Ε. σε ασθενείς με φυσιολογικό σπινθηρογράφημα πνευμόνων και υψηλή κλινική πιθανότητα3. Το 30% και 14% των ασθενών στη μελέτη της PIOPED είχαν σπινθηρογράφημα πνευμόνων ενδιάμεσης και χαμηλής πιθανότητας για Π.Ε. Οι καταστάσεις αυτές αποφασίστηκε να ορισθούν σαν μη διαγνωστικό σπινθηρογράφημα3. Η επίπτωση της Π.Ε. είναι ίδια είτε χρησιμοποιηθούν τα κριτήρια της PIOPED ή της καναδικής ομάδας για το χαρακτηρισμό ενός σπινθηρογραφήματος του πνεύμονα σαν υψηλής πιθανότητας για Π.Ε.5.

Η επίπτωση της Π.Ε. είναι συνάρτηση της κλινικής πιθανότητας και της συμβατότητας η όχι ενός παθολογικού σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης των πνευμόνων με πνευμονική εμβολή. Όταν η κλινική πιθανότητα για Π.Ε. είναι μεγάλου η μέτριου βαθμού και το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης των πνευμόνων είναι υψηλής πιθανότητας για Π.Ε. τότε η επίπτωση της Π.Ε. είναι 92%, ενώ όταν η κλινική πιθανότητα είναι μικρή τότε η επίπτωση της Π.Ε. είναι 59%. Στις περιπτώσεις εκείνες που το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης των πνευμόνων είναι παθολογικό αλλά όχι συμβατό με Π.Ε. όταν η κλινική πιθανότητα είναι μεγάλη, η επίπτωση της Π.Ε. είναι 71%, με μέτρια κλινική πιθανότητα είναι 10% και με χαμηλή κλινική πιθανότητα είναι 1%34.

Σε ασθενείς με υποψία για Π.Ε. το ποσοστό ενός διαγνωστικού σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης/αερισμού των πνευμόνων είναι 41% με 48%5,35. Στις περιπτώσεις ενός μη διαγνωστικού σπινθηρογραφήματος των πνευμόνων, η συσχέτιση του με την κλινική πιθανότητα για Π.Ε. μπορεί να αυξήσει τη διαγνωστική του αξία.

Σε 2 πρόσφατες μελέτες ο συνδυασμός χαμηλής κλινικής πιθανότητας με μη διαγνωστικό σπινθηρογράφημα και επανειλημμένες αρνητικές εξετάσεις υπέρηχου φλεβών κάτω άκρων εντόπισε μια ομάδα ασθενών που δεν τους χορηγήθηκε αντιπηκτική αγωγή με θρομβοεμβολικό κίνδυνο στο 3μηνο 0,9% -1,7%5,36.

Η ΣΠΙΡΟΕΙΔΗΣ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (Σ.Α.Τ.)

Η ταχεία λήψη υψηλής αντίθεσης εικόνων με τη Σ.Α.Τ. επιτρέπει τη διάκριση των πνευμονικών αρτηριών μέχρι τις τμηματικές αρτηρίες. Η Σ.Α.Τ έχει. ευαισθησία 53-100% και εξειδίκευση 73-100% στη διάγνωση της Π.Ε. Η μεγάλη αυτή διαφορά οφείλεται στη χρησιμοποίηση διαφορετικών πρωτοκόλλων για τη λήψη εικόνων και σε άλλα τεχνολογικά προβλήματα28.

Σε μια πρόσφατη μελέτη η ευαισθησία της εξέτασης ήταν 70% και η εξειδίκευση 91%, η θετική προγνωστική αξία ήταν 100% για τις κύριες πνευμονικές αρτηρίες, 85% για τις λοβαίες και 62% για τις τμηματικές (15% και 38% ψευδώς θετικά αποτελέσματα για τις λοβαίες και τμηματικές πνευμονικές αρτηρίες αντίστοιχα). Γενικά η συνολική θετική προγνωστική αξία ήταν 84% δηλ. πολύ κοντά στη θετική προγνωστική αξία ενός υψηλής πιθανότητας σπινθηρογραφήματος του πνεύμονα και είναι πιθανό ένα θετικό αποτέλεσμα στη Σ.Α.Τ. σε κύρια ή λοβαία αρτηρία να είναι αρκετό για τη διάγνωση της Π.Ε.

Στη μελέτη αυτή φάνηκε ότι η ενσωμάτωση της Σ.Α.Τ. στη θέση της Πν. Αγγειογραφίας σε διαγνωστικά πρωτόκολλα διερεύνησης της Π.Ε. σε ασθενείς με φυσιολογικό υπέρηχο κάτω άκρων και μη διαγνωστικό σπινθηρογράφημα του πνεύμονα θα είχε μία ακρίβεια 94% με 5% ψευδώς αρνητικά και 7% ψευδώς θετικά αποτελέσματα37. Παρ΄ όλα αυτά τα ευρήματα της μελέτης αυτής πρέπει να επαληθευθούν και σε άλλες, μεγάλες καλά σχεδιασμένες μελέτες.

Ένα αρνητικό αποτέλεσμα της Σ.Α.Τ. δεν μπορεί να αποκλείσει την πνευμονική εμβολή και θα πρέπει να συνδυασθεί με την κλινική πιθανότητα και άλλες εξετάσεις και ειδικά με τον υπέρηχο κάτω άκρων για να αποκλεισθεί η νόσος.

Η ΚΛΑΣΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (ΚΠΑ)

Παρά τη βελτίωση των μη επεμβατικών τεχνικών, σε πολλούς ασθενείς χρειάζεται να γίνει πνευμονική αγγειογραφία για τη διάγνωση της Πν. Εμβολής. Ένα θετικό αποτέλεσμα βασίζεται στο έλλειμμα πληρώσεως ενός αγγείου ή στην απότομη διακοπή σκιαγράφησης ενός μικρού αγγείου. Μια αρνητική εξέταση φαίνεται ότι αποκλείει σημαντική κλινικά πνευμονική εμβολή.

Η εξέταση έχει ενσωματωθεί σε όλα σχεδόν τα διαγνωστικά πρωτόκολλα διερεύνησης της Π.Ε. που συνιστά να γίνεται πνευμονική αγγειογραφία στη περίπτωση που υπάρχει υψηλή η μέτριου βαθμού κλινική πιθανότητα και οι άλλες μη επεμβατικές εξετάσεις δεν είναι διαγνωστικές. Παρ' όλα αυτά η διαφωνία μεταξύ εμπείρων ακτινολόγων ως προς το θετικό αποτέλεσμα είναι 8% και ως προς το αρνητικό 18%.Επιπλοκές από την εξέταση παρουσιάζει περίπου το 5% και η θνησιμότητα της είναι 0,5% Η εξέταση είναι επεμβατική, ακριβή και απαιτεί έμπειρο ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό26.

ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

Το υπερηχοκαρδιογράφημα στη μη μαζική πνευμονική εμβολή έχει περιορισμένη αξία, σε αντίθεση με τη μαζική πνευμονική εμβολή που αποτελεί εξέταση εκλογής.

Η διαθωρακική υπερηχοκαρδιογραφία μπορεί να εντοπίσει θρόμβους στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες και στη δεξιά πνευμονική αρτηρία.σε ένα μικρό αριθμό ασθενών. Η απ' ευθείας απεικόνιση μέρους της αριστερής πνευμονικής αρτηρίας απαιτεί διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία η οποία είναι συνήθως δύσκολη για τον άρρωστο και η ευαισθησία στη διάγνωση της Π.Ε. δεν φαίνεται να είναι σημαντικά μεγαλύτερη από τη διαθωρακική εξέταση28.

Τα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα της Π.Ε. είναι κυρίως έμμεσα και αντανακλούν στις αιμοδυναμικές μεταβολές που προκαλούνται από την αύξηση των αντιστάσεων στη πνευμονική κυκλοφορία και την εμφάνιση της οξείας πνευμονικής καρδίας. Ως οξεία πνευμονική καρδία ορίζεται η κλινική κατάσταση που προκαλεί αιφνίδια και υπέρμετρη αύξηση του μεταφορτίου της δεξιάς κοιλίας.

Η πνευμονική αρτηριακή πίεση (ΠΑΠ) αρχίζει να αυξάνεται όταν αποφραχθεί το 25-30% του αγγειακού δικτύου. Παράλληλα έχει βρεθεί ότι η αύξηση αυτή της ΠΑΠ είναι μεγαλύτερη από την αύξηση που προκαλεί η μηχανική απόφραξη από μη θρομβωτικό -εμβολικό υλικό. Νευροχυμικοί, πιθανότατα, παράγοντες συμμετέχουν στην αύξηση αυτής της ΠΑΠ. Για να παρουσιαστεί μια σημαντική αύξηση της μέσης ΠΑΠ πρέπει να αποφραχτεί περισσότερο από το 50% της πνευμονικής κυκλοφορίας. Όταν αποφραχτεί περίπου το 75% αυτής, η δεξιά κοιλία, προκειμένου να διατηρήσει την πνευμονική κυκλοφορία, πρέπει να αναπτύξει μία συστολική πίεση άνω των 50mmHg και μία ΠΑΠ άνω των 40mmHg. Η δεξιά κοιλία στα φυσιολογικά άτομα δε μπορεί να αναπτύξει τέτοιες πιέσεις και έτσι επέρχεται η ανεπάρκεια αυτής44.

Υπερηχοκαρδιογραφικά στοιχεία οξείας πνευμονικής καρδίας είναι: 1) η πνευμονική υπέρταση. Στην οξεία πνευμονική καρδία η συστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας μπορεί να εκτιμηθεί έμμεσα από το κλάσμα ανεπάρκειας της τριγλώχινος,επειδή το κλάσμα αυτό είναι ανάλογο της διαφοράς πιέσεων μεταξύ δεξιάς κοιλίας και δεξιού κόλπου. Μία ταχύτητα πάνω από 2,7 m/sec ορίζει την ύπαρξη πνευμονικής υπέρτασης. 2) Η διάταση της δεξιάς κοιλίας. Η διάταση της δεξιάς κοιλίας εκτιμάται καλλίτερα από τη σχέση της διαμέτρου της δεξιάς κοιλίας προς αυτήν της αριστεράς στην τελοδιαστολική φάση (RV end-diastolic area /LV end-diastolic area). Αυτή η σχέση φυσιολογικά είναι μικρότερη του 0,6, μία τιμή 0,6-1 είναι ενδεικτική ήπιου βαθμού διάτασης της δεξιάς κοιλίας, ενώ τιμές πάνω από 1 υποδηλούν σοβαρού βαθμού διάταση, 3) η επιπέδωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και η παράδοξη κίνηση αυτού με συνέπεια τη διαστολική ανεπάρκεια της αριστεράς κοιλίας. Το φυσιολογικό πάχος της ΔΚ είναι 4 mm, κατά την οξεία πνευμονική υπέρταση η πάχυνση του τοιχώματος αυτής μέχρι 6 mm είναι σύνηθες εύρημα, αντίθετα η υπερτοφία της δεξιάς κοιλίας είναι στοιχείο που υποδηλώνει χρόνια πνευμονική υπέρταση. Μία πάχυνση του τοιχώματος της ΔΚ 10mm όσο περίπου με αυτήν της αριστερής κοιλίας αντικατοπτρίζει σοβαρού βαθμού υπερτροφία και μπορεί να αναπτύσσει πιέσεις ίσου μεγέθους με αυτές της αριστεράς κοιλίας. Σοβαρού βαθμού υπερτροφία δεν αναπτύσσεται κατά την οξεία πνευμονική καρδία εφ' όσον δεν υπάρχει προηγούμενη καρδιοαναπνευστική νόσος.

Γενικά η υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας και η ανάπτυξη πιέσεων πάνω από 60 mmHg είναι στοιχεία ανάπτυξης χρόνιας πνευμονικής υπέρτασης.Η ευαισθησία αυτών των ευρημάτων τα οποία συχνά συνδυάζονται είναι 40-70% στη κλινικά πιθανή πνευμονική εμβολή και η εξειδίκευση τους 90%, υπό την προϋπόθεση ότι ο ασθενής δεν πάσχει από άλλα νοσήματα που να προκαλούν πνευμονική υπέρταση38

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (Μ.Α.)

Η χρήση της μαγνητικής αγγειογραφίας (Μ.Α.) στη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής (Π.Ε.) είναι περιορισμένη λόγω τεχνικών προβλημάτων όπως είναι η παρέμβαση στην εικόνα των αναπνευστικών και καρδιακών κινήσεων, η υπομεγίστη διάκριση, η επίδραση στο μαγνητικό πεδίο των γειτονικών τμημάτων του πνεύμονα που περιέχουν αέρα. Παρ' όλα αυτά η τεχνολογική εξέλιξη και η χρήση του gadolinium υπόσχονται πολλά όσον αφορά τη χρήση της Μ.Α. στη διάγνωση της Π.Ε. Σε συγκριτικές μελέτες Μ.Α. και Κ.Π.Α. στη διάγνωση της Π.Ε., η Μ.Α. εντόπισε όλες εκτός από μία εμβολή που είχε δείξει η Κ.Π.Α. στη μία μελέτη, ενώ σε μία άλλη "έχασε" έξι εμβολές σε σύγκριση με την Κ.Π.Α. εκ των οποίων οι 4 ήταν σε υποτμηματικό επίπεδο και οι δύο σε τμηματικό39,40.

Κατά συνέπεια η Μ.Α. όπως και η Σ.Α.Τ. δεν είναι ευαίσθητες στον εντοπισμό υποτμηματικών εμβολών. Αν και η κλινική σημασία τέτοιων εμβολών αμφισβητείται από πολλούς εντούτοις μπορεί να αποτελούν προμήνυμα πιο σοβαρών εμβολών. Πιθανότατα ο συνδυασμός της μαγνητικής αγγειογραφίας του πνεύμονα με τη μαγνητική φλεβογραφία να αποβεί χρήσιμος στην εντόπιση μιας ομάδας ασθενών με υποψία Π.Ε. που να μην κινδυνεύουν εάν δεν πάρουν αντιπηκτική θεραπεία.

ΤΟ ΚΛΑΣΜΑ ΤΟΥ ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟΥ ΝΕΚΡΟΥ ΧΩΡΟΥ (ΚΚΝΧ)

Το κλάσμα του κυψελιδικού νεκρού χώρου (ΚΚΝΧ) αυξάνει στη Π.Ε. επειδή τα τμήματα του πνεύμονα που αερίζονται δεν αιματώνονται. Σε 3 πρόσφατες μελέτες έγινε προσπάθεια διάγνωσης της Π.Ε. με συνδυασμό του κλάσματος του κυψελιδικού νεκρού χώρου και των Δ-Διμερών του αίματος (με μεθόδους μη ELISA). Και στις τρεις αυτές μελέτες ένα φυσιολογικό κλάσμα ΚΝΧ και αρνητικά Δ-Διμερή είχαν μία ευαισθησία για τον αποκλεισμό της διάγνωσης της Π.Ε. 97,8%-100% αλλά τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα ήταν πολλά (εξειδίκευση 38-65%) γεγονός που υποχρεώνει ένα μεγάλο αριθμό ασθενών με υποψία πνευμονικής εμβολής να υποβληθούν σε σειρά άλλων εξετάσεων πιο επεμβατικών για τη διάγνωση41-43.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Επειδή η Πνευμονική Θρομβοεμβολή είναι νόσος που απαιτεί ταχεία διάγνωση, έχουν δοκιμασθεί διάφορα πρωτόκολλα που η εφαρμογή τους αποκλείει ή επιβεβαιώνει τη διάγνωση με αποτέλεσμα την έγκαιρη έναρξη θεραπείας.

Παραθέτουμε τρία από τα πλέον καλά δοκιμασμένα πρωτόκολλα.

Το πρώτο πρωτόκολλο έχει εφαρμοσθεί με επιτυχία στη διάγνωση της ΠΘΕ σε εξωνοσοκομειακούς και νοσοκομειακούς ασθενείς χωρίς τη χρήση των Δ-Διμερών.

Τα άλλα δύο πρωτόκολλα έχουν εφαρμοσθεί σε εξωτερικούς ασθενείς, στο τμήμα επειγόντων και βασίζονται στη χρήση των Δ-Διμερών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Oger E. Incidence of venous thromboembolism a community-based study in western France EPI-GETBP study group. Group d'Etude de la thrombose de bretagne Occidentale. Thromb Haemost 2000; 83: 657-660.

2. Anderson FA,Jr,Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population based perspective of the hospital incidence and case -fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med 1991; 151: 933-938.

3. Value of ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED investigators JAMA 1990; 263: 2753-9.

4. Wells PS, Anderson DR, Bormani J, et al. Value of assesment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350: 1795-8.

5. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of aclinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998; 129: 997-1005.

6. Hull RD, Hirsh J, Carter CT, et al. Pulmonary angiography, ventilation lung scaning and venography for clinically suspected pulmonary embolismwithabnormal perfusion lung scan. Ann Intern Med 1983; 98: 891-899.

7. Meignan M, Rosso J, Gauthier H, et al. Systemic lung scan reveals a high frequency of silent pulmonary embolism in patients with proximal deep venous thrombosis. Arch Intern Med 2000; 160: 159-164.

8. Moser KM, Fedulo PF, Littlejohn JK, et al. Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. JAMA 1994; 271: 233-235.

9. Hyers TM, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest 1998; 114:561s-78.

10. Zidane M, Schram MT, Planken EW, et al. Frequency of major hemorrhage in patients treated with unfractioned intravenous heparin for deep vein thrombosis or pulmonary embolism; a study in routine clinical practise. Arch Intern Med 2000; 160: 2369-73.

11. Hutten BA, Prins MH, Gent M, et al. Incidence of recurrent thromboembolic bleeding complications among patients with venous tromboembolism in ralation to both malignancy and achieved international normalized ratio: a retrospective analysis. J Clin Oncol 2000; 18: 3078-83.

13. Stein PD, Saltzman HA, Weg JG. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991; 68: 1723.

14. Stein PD, Terrin ML, Hales CA. Et al.Clinical, laboratory, roentgenographic and elect

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE