Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Μεταστατικό παραγαγγλίωμα πνεύμονος σε συνδυασμό με in situ βρογχογενές καρκίνωμα
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Παρουσιάζεται περίπτωση μεταστατικού παραγαγγλιώματος πνεύμονα σε συνδυασμό με in situ ανάπτυξη βρογχογενούς καρκίνου από πλακώδες επιθήλιο στο ίδιο σημείο. Η πρωτοπαθής εστία εντοπιζόταν στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και είχε εξαιρεθεί χειρουργικά προ εξαετίας, ενώ η μεταστατική εστία ήταν τυχαίο ακτινολογικό εύρημα, το οποίο θεωρήθηκε αρχικά ως πρωτοπαθές νεόπλασμα πνεύμονα. Ο ασθενής αντιμετωπίσθηκε με λοβεκτομή στην οποία και αποκαλύφθηκε το παραγαγγλίωμα. Τα παραγαγγλιώματα αποτελούν όγκους του νευροενδοκρινικού συστήματος με συχνότερη εντόπιση στην κοιλιακή χώρα ενώ στους πνεύμονες η εντόπιση είναι σπάνια. Μπορεί να είναι λειτουργικοί όταν εκκρίνουν κατεχολαμίνες, η θεραπεία τους είναι η χειρουργική αφαίρεση και η πρόγνωσή τους θεωρείται καλή. Πνεύμων 2003, 16(1):86-90.

ΠεριγραφH περιπτώσεως

Πρόκειται για άνδρα ηλικίας 67 ετών, καπνιστή (22 πακέτα/έτη), ο οποίος εισήχθη σε Πνευμονολογική κλινική για διερεύνηση επεισοδίου με αιφνίδια δύσπνοια, οπισθοστερνικό άλγος, εφίδρωση και τάση προς έμετο διαρκείας 15 λεπτών, το οποίο υφέθηκε κατά την επόμενη μισή ώρα.

Ατομικό αναμνηστικό: χειρουργική εκτομή δυο φορές (έτη 1990 και 1994) παραγαγγλιώματος δεξιού οπισθοπεριτοναϊκού χώρου εξορμώμενου από το επινεφρίδιο, καθώς και χειρουργική εκτομή για τοπική υποτροπή παραγαγγλιώματος το 1996.

Κλινική εξέταση: άτομο αρτιμελές με καλή θρέψη, φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα και φυσιολογική αρτηριακή πίεση και σφύξεις (μετά την ύφεση των αρχικών συμπτωμάτων).

Εργαστηριακά ευρήματα: φυσιολογικός αιματολογικός έλεγχος και αέρια αρτηριακού αίματος.

Ακτινογραφία θώρακος: οζώδης σκίαση με σχετικά σαφή όρια στο αριστερό μέσο πνευμονικό πεδίο παραπυλαίως (Εικόνα 1).

Image 1
Εικόνα 1. Οζώδης σκίαση παραπυλαία αριστερά

Ελικοειδής υπολογιστική τομογραφία θώρακος: "Αρνητικά ευρήματα για πνευμονική εμβολή. Συμπαγής ενδοπνευμονική μάζα στην αριστερή πνευμονική πύλη σε επαφή με την αριστερή πνευμονική αρτηρία. Ευμεγέθης εμφυσηματική κύστη του συστοίχου ανω πνευμονικού λοβού. Χωρίς διόγκωση λεμφαδένων μεσοθωρακίου. Χωρίς υπεζωκοτική συλλογή. Χωρίς δορυφόρα ενδοπνευμονικά οζίδια" (Εικόνα 2).

Image 2
Εικόνα 2. Συμπαγής ενδοπνευμονική μάζα στην αριστερή πύλη, σε επαφή με την αριστερή πνευμονική αρτηρία

Σημειώνεται ότι η πνευμονική αυτή σκίαση θεωρήθηκε τυχαίο ακτινολογικό εύρημα και δεν συσχετίσθηκε με την αρχική συμπτωματολογία του ασθενούς η οποία αποδόθηκε περισσότερο σε στηθαγχικό επεισόδιο. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ινοοπτική βρογχοσκόπηση στην οποία διαπιστώθηκε "μικρή στιλπνή εξωφυτική μάζα σε υποτμηματικό του προσθίου τμηματικού του αριστερού κυρίως ανω λοβαίου βρόγχου". Από τη βλάβη ελήφθησαν βιοψίες λαβίδος και εκπλύματα για κυτταρολογική εξέταση.

Η βιοψία ανέδειξε "περιοχή με έκδηλη ατυπία των πυρήνων, αυξημένο αριθμό μιτώσεων και ασάφεια της βασικής μεμβράνης, στοιχεία ισχυρά ενδεικτικά καρκινώματος του πλακώδους επιθηλίου". Σταδιοποίηση με υπολογιστική τομογραφία εγκεφάλου, άνω-κάτω κοιλίας και σπινθηρογράφημα οστών ήταν αρνητική για δευτερογενείς εντοπίσεις.

Με βάση τα προηγούμενα στοιχεία ο ασθενής διακομίσθηκε στη Θωρακοχειρουργική Κλινική όπου και υποβλήθηκε σε αριστερή ανω λοβεκτομή για πρωτοπαθές νεόπλασμα πνεύμονος. Η παθολογοανατομική εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος, προς έκπληξη όλων, ανέδειξε "τυπική μορφολογία και διάταξη κυττάρων φαιοχρωμοκυττώματος, με νεοπλασματικά κύτταρα αρκετά μεγάλα, με έντονα ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα, συμπαγή διάταξη και πυρήνες υποστρόγγυλους ή ελαφρά γωνιώδεις μέτρια βαθυχρωματικούς" (Εικόνα 3). Η μελέτη του παρασκευάσματος με ανοσοϊστοχημεία έδειξε θετικότητα των νεοπλασματικών κυττάρων στη NSE (Ειδική Νευρωνική Ενολάση) (Εικόνα 4), ενώ ήταν αρνητικά στις κερατίνες ευρέος φάσματος σε αντίθεση με τη θετικότητα επιθηλιακών κυττάρων κυψελίδων και βρογχιολίων (Εικόνα 5). Σύστοιχα προς τον όγκο βρέθηκε επίσης "πλακώδης μεταπλασία στον βλεννογόνο του βρόγχου με έκδηλη ατυπία και αύξηση του αριθμού των πυρηνοκινησιών". Με βάση τα προηγούμενα τέθηκε η διάγνωση: "Πνευμονική μετάσταση του αναφερομένου από το ιστορικό χειρουργηθέντος παραγαγγλιώματος και μικρή περιοχή πλακώδους μεταπλασίας και in situ καρκινώματος στο βρογχικό βλεννογόνο σύστοιχα προς τον όγκο".

Ο ασθενής έξι μήνες μετά την επέμβαση βρίσκεται σε πολύ καλή κατάσταση με οδηγίες για ανα έτος παρακολούθηση με υπολογιστική τομογραφία θώρακος.

Image 3
Εικόνα 3. Τυπική μορφολογία και διάταξη κυττάρων φαιοχρωμοκυττώματος (Η=Ε x 200)
 
Image 4
Εικόνα 4. Θετικότητα των νεοπλασματικών κυττάρων στην NSE (Ανοσοϊστοχημεία x 200) 
 
Image 5
Εικόνα 5. Τα νεοπλασματικά κύτταρα είναι αρνητικά στις κερατίνες ευρέος φάσματος σε αντίθεση με την θετικότητα επιθηλιακών κυττάρων-βρογχιολίων (Ανοσοϊστοχημεία x 40) 

 

Συζήτηση

Παρουσιάζουμε περίπτωση μεταστατικού παραγαγγλιώματος στον πνεύμονα λόγω της σπανιότητος αυτού του όγκου είτε αφορά σε δευτεροπαθή είτε σε πρωτοπαθή εντόπιση στον πνεύμονα. Επίσης ενδιαφέρον παρουσιάζει η ταυτόχρονη ανάπτυξη in situ βρογχογενούς καρκινώματος από πλακώδες επιθήλιο στο ίδιο σημείο με την εντόπιση του μεταστατικού όγκου.

Τα παραγάγγλια αποτελούν ουσιαστικά μέρος του νευροενδοκρινικού συστήματος αφού εκκρίνουν μια ποικιλία ορμονών και ρυθμιστικών νευροπεπτιδίων. Σε αυτά ανήκουν και τα καρωτιδικά σωμάτια που αποτελούν και την πρώτη περιγραφή παραγαγγλιακού ιστού1. Τα εξωεπινεφριδιακά παραγάγγλια εχουν μια ευρεία κατανομή που ακολουθεί αυτήν του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και εκτείνονται από την κεφαλή-τράχηλο, έως τον θώρακα και την κοιλιά. Τα παραγαγγλιώματα συνιστούν όγκους αυτού του συστήματος με συχνότερη εντόπιση στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, οπουδήποτε από την άνω κοιλία έως την πύελο2. Η ενδοπνευμονική εντόπιση αφορά σε ποσοστό περίπου 12%3. Στη βιβλιογραφία εχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς διάφοροι όροι για να περιγράψουν αυτούς τους όγκους όπως: όγκοι καρωτιδικού σωματίου, glomus tumors, chemodectomas κ.α.1

Οι όγκοι αυτοί θεωρούνται λειτουργικοί όταν εκκρίνουν κατεχολαμίνες, εύρημα ασύνηθες για τα εξωεπινεφριδιακά παραγαγγλιώματα. Είναι συνήθως ομαλοί όγκοι με διάμετρο από λίγα εκατοστά έως και 20 εκατοστά4. Αν και θεωρούνται κατά βάση καλοήθεις όγκοι, περιπτώσεις κακοήθειας έχουν αναφερθεί σε οποιοδήποτε σημείο και αν εντοπίζονται. Το πιο ισχυρό κριτήριο για τη διάγνωση κακοήθειας είναι η μετάσταση αποδεδειγμένη με βιοψία και η ανεύρεση παραγαγγλιακού ιστού σε θέση όπου φυσιολογικά αυτός δεν υφίσταται5,6.

Διαγνωστικά η υπολογιστική τομογραφία βοηθά στην προεγχειρητική εκτίμηση για την έκταση του όγκου, την προσβολή οστών και τη συνοδό λεμφαδενοπάθεια. Η μαγνητική τομογραφία δίνει κυρίως στοιχεία για διήθηση στη βάση του κρανίου ή για διήθηση αγγείων7.

Δεν υπάρχουν σαφείς αναφορές για ανεύρεση παραγαγγλίων στον πνεύμονα και είναι δύσκολη η εντόπισή τους σε ανθρώπους8. Παρ'όλα αυτά υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές για πρωτοπαθή παραγαγγλιώματα πνεύμονα9-13.

Οι περιπτώσεις μεταστατικών παραγαγγλιωμάτων πνεύμονα είναι επίσης ελάχιστες όπως φαίνεται από τη διεθνή βιβλιογραφία. Αναφέρεται περίπτωση πολλαπλών πνευμονικών μεταστάσεων επτά χρόνια μετά από εμβολισμό και ακτινοθεραπεία παραγαγγλιώματος του αυχένα14. Αναφέρεται επίσης περίπτωση χειρουργικής αφαίρεσης μεταστατικού παραγαγγλιώματος πνεύμονα με εκ νέου υποτροπή και νέα χειρουργική επέμβαση τρία χρόνια μετά15.

Στο περιστατικό που παρουσιάζουμε, η μετάσταση σημειώθηκε έξι χρόνια μετά την τελευταία χειρουργική εξαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας και ήταν μη λειτουργική, καθώς ο ασθενής δεν εμφάνιζε συμπτωματολογία αυξημένης παραγωγής κατεχολαμινών (κεφαλαλγία, ιδρώτες, αίσθημα παλμών, υπερτασικές κρίσεις). Αν και συνήθως, όπως προαναφέρθηκε, τα εξωεπινεφριδιακά παραγαγγλιώματα δεν είναι λειτουργικά, εν τούτοις υπάρχουν αναφορές για λειτουργικές μεταστάσεις των όγκων αυτών με εντόπιση σε οστά και πνεύμονες16.

Η θεραπεία των παραγαγγλιωμάτων στηρίζεται κατά βάση στη χειρουργική εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου, ενώ ανάλογη στρατηγική ακολουθείται και για τις μεταστατικές εστίες17. Η ακτινοθεραπεία περιορίζεται κυρίως σε παραγαγγλιώματα κεφαλής και τραχήλου18 και η πρόγνωση είναι καλή, ειδικά μετά από χειρουργική αφαίρεση, καθώς τα παραγαγγλιώματα θεωρούνται όγκοι με αργή εξέλιξη19,20.

 

Βιβλιογραφία

1. Ernest Lack, Paragangliomas, In Sternberg S. Diagnostic Surgical Pathology, 3rd edition, Lippicontt Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999; p625-648.

2. Lack EE. Tumors of the adrenal gland and extra-adrenal paraganglia. In: Atlas of tumor pathology, 3rd series, fascile 19, Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1997.

3. Fries JG, Chamberlin JA. Extra-adrenal pheochromocytoma: literature review and report of a cervical pheochromocytoma. Surgery 1968;63:268-279.

4. Lack EE, Cubilla AL, Woodruff JM, Lieberman PH. Extraadrenal paragangliomas of the retroperitoneum: a clinicopathologic study of 12 tumors. Am J Surg Pathol 1980;4:109-120.

5. Walsh RM, Leen EJ, Gleeson MJ et al. Malignant vagal paraganglioma. J Laryngol Otol 1997;111:83-88.

6. Heinrich MC, Harris AE, Bell WR. Metastatic intravagal paraganglioma: case report and review of the literature. Am J Med 1985;78:1017-1024.

7. Van Cills APG, van der Mey AGL, Hoogma RDLM, et al: MRI screening of kindred at risk developing paragangliomas: support for genomic imprinting in hereditary glomus tumors. Br J Cancer 1992;65:903-907.

8. Lack EE. Pathology of adrenal and extra-adrenal paraganglia. Major problems in pathology. Vol 29. WB Saunders, Philadelphia, 1994.

9. Goodman ML, Laforet EG. Solitary primary chemodectomas of the lung. Chest 1072;61:48-50.

10. Lee YN, Hori JM. Chemodectoma of the lung. J Surg Oncol 1972;4:33-36.

11. Corrin B. Unusual tumours and tumour-like conditions of the lung. Curr Diagn Pathol 1996;3:1-13.

12. Gaertner EM, Steiberg DM, et al. Pulmonary and mediastinal glomus tumors-report of five cases including a pulmonary glomangiosarcoma: a clinicopathologic study with literature review. Am J Pathol 2000;24(8):1105-14.

13. Lemonick DM, Pai PB, Hines GL. Malignant primary pulmonary paraganglioma with hilar metastasis. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99(3):563-4.

14. Tan KL, Math PK, Rajarooya C, Sim CS, Chia FK. Paraganglioma with pulmonary metastases: a case report. Ann Acad Med Singapore1996; 25(4):592-5.

15. Sato N. Recurrence and pulmonary metastasis of extradural paraganglioma in thoracic vertebral canal:report of a case. Japanese Journal of Thorac Surg 2001; 54(7):610-3.

16. Fernandez-Llamarazares J, et al. Functioning metastases of a nonfunctioning paraganglioma. J Surg Oncol 1988; 37(3):213-4.

17. Sclafani LM, Woodruff JM, Brennan MF. Extraadrenal retroperitoneal paragangliomas: natural history and response to treatment. Surgery 1990; 108:1124-1130.

18. Lybeert ML, van Andel JG, Eijkenboon WM, et al: radiotherapy of paragangliomas. Clin Otolaryngol 1984; 9:150-159.

19. Van den Broek PJ, de Graeff J. Prolonged survival in a patient with pulmonary metastases of a malignant pheocromocytoma. Neth L Med 1978; 21(6):245-7.

20. Vuorela AL, Jakobson M, Anttinen J. Slowly growing pulmonary metastases of malignant cervical chemodectoma. Acta Oncol 1994; 33(1):77-8.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE