Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Θωρακοχειρουργική εξαίρεση έκτοπου αδενώματος παραθυρεοειδούς
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Στην πλειονότητά τους τα παραθυρεοειδικά αδενώματα εξαιρούνται χειρουργικά δια της τραχηλικής τομής. Τα έκτοπα αδενώματα, που βρίσκονται στο μεσοθωράκιο αφαιρούνται με μέση στερνοτομή ή θωρακοτομή. Τα τελευταία χρόνια είναι δυνατόν να εξαιρεθούν με θωρακοσκοπική χειρουργική. Πλεονεκτεί αυτή η τεχνική λόγω της μικρότερης νοσηρότητας που παρουσιάζει. Πρόκειται για μια περίπτωση ασθενούς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και τριτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Το αδένωμα εντοπίστηκε με αξονική τομογραφία θώρακος όπου μόρφωμα (πιθανό έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς) ανευρέθη στο μεσοθωράκιο μεταξύ της αριστερής υποκλειδίου και της σύστοιχης καρωτίδας. Αφαιρέθηκε θωρακοσκοπικά. Ο ασθενής παρέμεινε στο Νοσοκομείο 24 ώρες. Η αποκατάσταση των τιμών της παραθορμόνης και του ασβεστίου στο αίμα, καθώς και η μετεγχειρητική αξονική τομογραφία θώρακος επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα της θωρακοσκοπικής εκτομής. Πνεύμων 2003, 16(1):80-85.

Υλικο

Πρόκειται για ασθενή 47 ετών, ο οποίoς από 10ετίας, υποβάλλεται σε αιμοδυΐλιση. Πρόσφατα διεπιστώθη ότι παρουσιάζει τριτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, οφειλόμενο στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Από τις εξετάσεις αίματος τα επίπεδα Ca++ στον ορρό του αίματος βρέθηκαν ελαφρώς αυξημένα και συγκεκριμένα, 11.5mg/dl (φ.τ. 8-10 mg/dl), όπως επίσης και αυτά της παραθορμόνης (620 pg/ml με φ.τ. 50-300 g/ml) και του φωσφόρου (7 mg/dl με φ.τ. 2.5-4.5 mg/dl). Με αυτά τα δεδομένα ο ασθενής διερευνήθηκε προκειμένου να επιβεβαιωθεί η παρουσία πιθανού αδενώματος παραθυρεοειδούς.

Η αξονική τομογραφία θώρακος ανέδειξε το έκτοπο παραθυρεοειδές αδένωμα στο μεσοθωράκιο ως συμπαγές μόρφωμα διαμέτρου 2cm επί του αορτικού τόξου, μεταξύ των εκφύσεων της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας και της αριστερής καρωτίδος (Εικόνα 1).

Image 1
Εικόνα 1. Προεγχειρητική CT θώρακος που δείχνει τη θέση του αδενώματος

Το σπινθηρογράφημα 99m Tc Sestamibi επιβεβαίωσε το εύρημα της αξονικής τομογραφίας και αποφασίστηκε η χειρουργική εξαίρεση του με τη μέθοδο της θωρακοσκοπικής χειρουργικής. Την προηγούμενη ημέρα της επέμβασης, ο ασθενής υπεβλήθη κανονικά στην καθημερινά σε αιμοδιϋλιση στο Νοσοκομείο της περιοχής του.

Στη συνέχεια εισήχθη στο Νοσοκομείο μας και μετά από προεγχειρητικό έλεγχο επιβεβαιώθηκαν οι αυξημένες τιμές του ασβεστίου 12 mg/dl και της παραθορμόνης 650 pg/ml. Ο ασθενής την επομένη ημέρα υπεβλήθη σε θωρακοσκοπική αφαίρεση του εν λόγω μορφώματος. Το ογκίδιο εστάλη προς παθολογοανατομική εξέταση, όπου τελικά και ετέθη η διάγνωση του έκτοπου παραθυρεοειδικού αδενώματος. Τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα αίματος για το Ca++ ήταν 8,8mg/dl, ενώ οι τιμές της παραθορμόνης επέστρεψαν στα φυσιολογικά όρια. Η αξονική τομογραφία θώρακος, που έγινε μετεγχειρητικά (4 μήνες μετά την επέμβαση), έδειξε την απουσία του εν λόγω προεγχειρητικού απεικονιστικού ευρήματος (Εικόνα 2).

Image 2
Εικόνα 2. Μετεγχειρητική CT θώρακος που δείχνει την απουσία του αδενώματος

Τεχνικη

Η Θωρακοσκοπική χειρουργική (Video Assisted Thoracic Surgery) έγινε υπό γενική αναισθησία, με τη χρήση του ενδοτραχειακού διπλού αυλού σωλήνα, με τη βοήθεια του εικονοσκοπίου. Ο ασθενής τέθηκε σε πλαγία θέση αριστερής θωρακοτομής. Αρχικά έγινε τομή 1cm στο 6ο μεσοπλεύριο διάστημα στη μέση μασχαλιαία γραμμή. Μετά τον αποκλεισμό του αριστερού κύριου βρόγχου και την ατελεκτασία του συστοίχου πνεύμονα, εισήχθη η camera για την επισκόπηση της θωρακικής κοιλότητας. Ανευρέθη μόρφωμα υπό τον μεσοθωρακικό υπεζωκότα, επί του αορτικού τόξου, μεταξύ των εκφύσεων της αριστερής καρωτίδας και της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας. Ο λοιπός έλεγχος του ημιθωρακίου απέβη αρνητικός (Εικόνα 3).

Image 3

Εικόνα 3. Θωρακοσκοπική διεγχειρητική λήψη της θέσης του αδενώματος

Η δεύτερη τομή μήκους 2cm έγινε στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή, ενώ μια τρίτη τομή μήκους 0,5cm έγινε στην οπίσθια μασχαλιαία γραμμή, στο 5ο μεσοπλεύριο διάστημα, με την καθοδήγηση του εικονοσκοπίου.

Μετά τη διάνοιξη του μεσοθωρακικού υπεζωκότα, το αδένωμα παρασκευάστηκε επιμελώς χωρίς ρήξη της κάψας του, διηνύζοντας τους πέριξ αυτού ιστούς. Στην παρασκευή συνέβαλε το σχετικά ανένδοτο των εκατέρωθεν αυτού αγγείων. Μετά την πλήρη παρασκευή του αφαιρέθηκε και με τη χρήση ειδικού σάκου, εξήλθε δια της μεγαλύτερης τομής (Εικόνα 4). Η χρήση ειδικού σάκου "endo bag" συμβάλλει στην αποφυγή εμφυτεύσεων κυττάρων στη διαδρομή εξόδου του παρασκευάσματος από τη θωρακική κοιλότητα.

Image 4
Εικόνα 4. Διεγχειρητική λήψη κατά την έξοδο του αδενώματος από τη θωρακική κοιλότητα

Ένας σωλήνας παροχέτευσης θώρακος προωθήθηκε στο ύψος της κορυφής του πνεύμονα δια της τομής που είχε γίνει στη μέση μασχαλιαία περιοχή για την εισαγωγή της camera. Στη συνέχεια ο αποκλεισμός του αριστερού κύριου βρόγχου διακόπηκε και ο πνεύμονας εκπτύχθηκε. Αφού συνερράφησαν και οι άλλες δυο τομές, ο ασθενής ανένηψε ομαλώς και οδηγήθηκε στο θάλαμο νοσηλείας του. Ο σωλήνας παροχέτευσης θώρακος αφαιρέθηκε το επόμενο πρωί μετά από ακτινογραφία θώρακος. Από την ακτινογραφία επιβεβαιώθηκε η πλήρης έκπτυξη του αριστερού πνεύμονα, χωρίς την ύπαρξη πλευριτικής συλλογής ή κάποιου βαθμού ατελεκτασίας του πνευμονικού παρεγχύματος. Ο ασθενής εξήλθε την ίδια ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Η μακροσκοπική παθολογοανατομική εξέταση έδειξε ότι επρόκειτο για μόρφωμα μεγίστης διαμέτρου 2 εκ. και βάρους 2,5 γραμμαρίων. Μικροσκοπικά αντιστοιχεί σε υπερπλαστικό παραθυρεοειδικό ιστό που αποτελείται κυρίως από θεμέλια κύτταρα και εστιακά από οξύφιλα και διαυγή κύτταρα (Εικόνα 5), που αναπτύσσονται διάχυτα και σχηματίζουν νησίδες μεταξύ των οποίων παρεμβάλλονται ινώδη διαφραγμάτια. Συμπερασματικά λοιπόν επρόκειτο για υπερπλασία παραθυρεοειδικού ιστού κυρίως θεμελίων κυττάρων, γεγονός που επιβεβαίωσε τελικά τη διάγνωση.

Image 5
Εικόνα 5. Τα οξύφιλα κύτταρα.

Συζήτηση

Οι παραθυρεοειδείς αδένες είναι συνήθως τέσσερις και βρίσκονται οπισθοπλαγίως της κάψας του θυρεοειδούς αδένα. Το άνω ζεύγος των παραθυρεοειδών είναι συχνά όπισθεν του άνω λοβού του θυρεοειδούς. Μπορούν όμως και να βρεθούν και στη πλαγία επιφάνεια του τραχηλικού οισοφάγου. Το κάτω ζεύγος των παραθυρεοειδών αδένων συνήθως βρίσκεται στο κατώτερο σημείο οπισθοπλαγίως της κάψας του θυρεοειδούς αδένα. Η αιμάτωση τους εξασφαλίζεται από την κάτω θυρεοειδική αρτηρία ενώ η νεύρωσή τους προέρχεται από το συμπαθητικό στέλεχος και ειδικότερα από το άνω και μέσο αυχενικό γάγγλιο. Οι κάτω παραθυρεοειδείς αδένες, εμβρυολογικά, προέρχονται από τον 3ο βραγχιακό θύλακο, μαζί με τον θύμο. Ακολούθως, αναπτύσσονται μαζί με τον θύμο αδένα και κατεβαίνουν προς το πρόσθιο μεσοθωράκιο.

Μακροσκοπικά, συχνά περιβάλλονται από ένα λιπώδες περίβλημα και φέρουν τα χαρακτηριστικά κοκκία άλατος στην επιφάνεια τους. Το σχήμα και η μαλθακή σύστασή τους, τους διακρίνει από τον πέριξ λιπώδη ιστό και τους λεμφαδένες. Μικροσκοπικά, οι παραθυρεοειδείς αδένες χαρακτηρίζονται από τα θεμέλια και τα οξύφιλα κύτταρα. Σε φυσιολογικούς παραθυρεοειδείς υπάρχουν και τα διαυγή κύτταρα, που είναι μεγάλα και αυξάνουν σημαντικά σε ορισμένες περιπτώσεις υπερπλασίας των παραθυρεοειδών, όπως και στην περίπτωση του ασθενή μας.

Όταν ένας παραθυρεοειδής αδένας δεν βρίσκεται στη συνήθη ανατομική θέση, τότε πιθανότατα βρίσκεται στο πρόσθιο μεσοθωράκιο και μάλιστα κοντά στο θύμο αδένα. Ένας ευμεγέθης παραθυρεοειδής αδένας, που εντοπίζεται αρχικά σε συνήθη ανατομική θέση, μπορεί να μετακινηθεί προς τη θωρακική κοιλότητα, είτε εξαιτίας του βάρους του, είτε εξαιτίας της αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης.

Σε μεγάλη αναδρομική μελέτη του Wang, από 21 έκτοπα παραθυρεοειδικά αδενώματα, που βρίσκονταν στο μεσοθωράκιο ποσοστό 67% αυτών βρίσκονταν γύρω από το θύμο αδένα1. Ο κατώτερος παραθυρεοειδής αδένας συνήθως βρίσκεται μπροστά από το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο και κάτω από την έκφυση της θυρεοειδικής αρτηρίας. Το 1932 ο Dr Edward Churchill ήταν ο πρώτος που αναγνώρισε ότι τα υπερλειτουργικά αδενώματα των παραθυρεοειδών μπορούν να βρίσκονται βαθιά μέσα στο μεσοθωράκιο. Ο ασθενής Captαin Charles Martell 2 ήταν ο πρώτος που υπεβλήθη σε (6) έξι ανεπιτυχείς χειρουργικές διερευνήσεις για έκτοπο παραθυρεοειδικό αδένωμα. Η έβδομη επέμβαση έγινε με μέση στερνοτομή, κατά την οποία ανευρέθη τελικά και εξαιρέθει το έκτοπο παραθυρεοειδές αδένωμα3.

Εκτιμώντας ότι το ποσοστό εκτόπου μεσοθωρακικού παραθυρεοειδή αδένα4 είναι μικρότερο του 2%, συνήθως δεν γίνεται απεικονιστική διερεύνηση του μεσοθωρακίου, παρά μόνο τραχηλική. Οι εντοπισμένες όμως λήψεις γίνονται απαραίτητες, όταν η τραχηλική διερεύνηση αποτύχει. Οι παραθυρεοειδείς αδένες που είναι μεγαλύτεροι από 1,5cm φαίνονται εύκολα στην αξονική τομογραφία, ενώ οι υπόλοιποι που είναι μικρότερου μεγέθους είναι δύσκολα να αναδειχθούν.

Σύγχρονες μέθοδοι για την ανεύρεση του αδενώματος είναι το σπινθηρογράφημα θαλίου-τεχνητίου (99mc Tc Sestamibi) και η μαγνητική τομογραφία. Η μαγνητική τομογραφία, συγκρινόμενη με την αξονική, είναι ακριβέστερη για τον εντοπισμό των παραθυρεοειδών αδένων. Σαφώς όμως υπερτερεί όλων των μεθόδων το σπινθηρογράφημα θαλίου- τεχνητίου (99mc Tc Sestamibi).

Αναστολή της λειτουργίας του παραθυρεοειδικού αδενώματος, μπορεί να επιτευχθεί με τη μέθοδο του εμβολισμού του αγγείου που το τροφοδοτεί. Οι επιπλοκές, όμως, αυτής της μεθόδου είναι σημαντικές, όπως παροδική τύφλωση, ημιπληγία κ.λπ., ενώ τα ποσοστά αποτυχίας της μεθόδου αυτής είναι υψηλά (περίπου 40%). Επιπλέον, με τη μέθοδο αυτή δεν υπάρχει δυνατότητα αυτομεταμόσχευσης του εξαιρεθέντος παραθυρεοειδικού αδενώματος σε περίπτωση υποπαραθυρεοειδισμού5.

Η εκτομή των παραθυρεοειδικών αδενωμάτων, αναλόγως της ανατομικής θέσης εντόπισής τους, είναι εφικτή δια της τραχηλικής τομής, της στερνοτομής, της θωρακοτομής και με τη μέθοδο της θωρακοσκοπικής χειρουργικής (VATS).

Στην πλειονότητα τους, τα παραθυρεοειδικά αδενώματα μπορούν να εξαιρεθούν δια της τραχηλικής τομής. Σε μια μελέτη του Russell 6 και των συνεργατών του, σε 38 ασθενείς αφαιρέθηκαν με στερνική προσπέλαση παραθυρεοειδικά αδενώματα και η νοσηρότητα ήταν υψηλή, ανερχόμενη σε περίπου 29%. Σε αυτήν περιλαμβάνονταν: α) επιπλοκές εκ του θώρακος όπως η πλευριτική συλλογή (10,5%), ο πνευμοθώρακας (2,6%) και η πνευμονία (7,9%) και β) εκ του τραύματος, αιμάτωμα και προσθία μεσοθωρακίτιδα σε ποσοστό 2,6%. Ένας ασθενής παρουσίασε μόνιμη πάρεση φωνητικών χορδών, 2 ασθενείς παροδική κολπική μαρμαρυγή και ένας ασθενής εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Σε μελέτη του Conn7, σε 4 από τους 21 ασθενείς αναφέρονται επιπλοκές από τη στερνοτομή σε ποσοστό 19%. Οι δυο παρουσίασαν πλευριτική συλλογή, ο τρίτος χονδρίτιδα της ξιφοειδούς απόφυσης και ο τέταρτος θρόμβωση της αριστερής υποκλειδίου. Θα πρέπει επίσης να τονισθεί η μεγάλη αποτυχία (36%) της διεγχειρητικής εντόπισης του εκτόπου αδενώματος με στερνοτομή, όταν δεν έχει γίνει προεγχειρητική εντόπιση8.

Η μεσοθωρακοσκόπηση11 και η πρόσθια μεσοθωρακοτομή12 έχουν περιγραφεί ως εναλλακτικές προσεγγί σεις για την εκτομή των παραθυρεοειδικών αδενωμάτων, τα οποία βρίσκονται στο πρόσθιο και άνω μεσοθωράκιο.

Στον συγκεκριμένο ασθενή της παρουσίασής μας, η θέση απαιτούσε διαθωρακική προσπέλαση. Για το λόγο αυτό, επιλέχτηκε η πλέον ανώδυνος και επωφελής μέθοδος για την εκτομή του εντοπισμένου έκτοπου παραθυρεοειδή αδένα και συγκεκριμένα, η θωρακοσκοπική χειρουργική (VATS)13. Στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν ήδη αναφερθεί οκτώ περιπτώσεις αδενωμάτων παραθυρεοειδών, τα οποία εξαιρέθηκαν με τη θωρακοσκοπική μέθοδο9 και σε όλες τις περιπτώσεις είχε καθοριστεί προεγχειρητικά και με ακρίβεια η θέση του έκτοπου παραθυρεοειδικού αδενώματος.

Συμπερασματικά, κατά τον τριτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, όταν το έκτοπο μεσοθωρακικό παραθυρεοειδές αδένωμα βρίσκεται σε τέτοια ανατομική θέση, ώστε να χρήζει διαθωρακικής προσπέλασης για την αφαίρεση του, η θωρακοσκοπική χειρουργική είναι η μέθοδος εκλογής. Όσον αφορά στον μετεγχειρητικό πόνο υπερτερεί της κλασσικής θωρακοτομής14, ενώ συγχρόνως έχει καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα στον ασθενή, είναι δε το ίδιο ασφαλής και αποτελεσματική όταν γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Wang C. Parathyroid re-exploration:a clinical and pathological study of 112 cases. Ann Surg 1977; 186:140-145.

2. Bauer W, Federman DD. Hyperparathyroidism epitomized the case of Captain Charles E. Martell. Metabolism 1962; 11:21-29.

3. Cope O. The story of hyperparathyroidis at the Massachusetts Gen. Hospital N Engl J Med 1966; 274:1174-1182.

4. Printz RA, Lonchyma V, Carnaille B, Wurtz A, Proye C. Thoracoscopic excision of enlarged mediastinal parathyroid. Surg. Dec 1994; Vol 116, Nr 6, 999-1004.

5. Heller JH, Miller LG, Erdman AW, Snyder HW, Breslau AN. Angiographic Ablation of Mediastinal Parathyroid Adenomas: Local Experience and Review of the Literature. Dallas, Texas. Ann Journal of medicine Dec 1994; Vol. 97, 529-534.

6. Rusell CR, Edis AJ, Scholz DA, et al. Mediastinal parathyroid tumors: experience with 38 tumors requiring mediastinotomy for removal. Ann Surg 1981; 193:805-809.

7. Conn JM, Concalves MA, Mansour KA and Mc Carity W.C. The mediastinal parathyroid. Am Surg. 1991; 57:62-66.

8. Clark OH. Mediastinal parathyroid. Tumors Arch Surg. Vol 123, Sept. 1988.

9. Knight R, Ratzer ER, Fenoglio ME, Moore JT. Thoracoscopic excision of mediastinal parathyroid adenomas: a report of two cases and review of the literature. J Am Coll Surg 1997; 185(5):481-5.

10. Medrano C, Hazerligg SR, Landreneau RJ, Boley TM, Shawgo T, Grasch A. Thoracoscopic resection of ectopic parathyroid glands. Ann Thorac Surg 2000 Jan; 69(1): 221-3.

11. Ohno K, Kumata K, Yamasaki Y, Yamasaki H. Mediastinoscopic extirpation of mediastinal ectopic parathyroid gland. Ann Thorac Surg 1997 July; 64(1):238-40.

12. Schlinkert RT, Whitaker MD, Argueta R. Resection of select mediastinal parathyroid adenomas through an anterior mediastinotomy. Mayo Clin Proc 1991; 66:1110-3.

13. Cirino LM, Milanez de Campos JR, Fernadez A, Samano MN, Fernandez PP, Filomeno LT, Jatene FB. Diagnosis and treatment of mediastinal tumors by thoracoscopy. Chest 2000 June; 117(6):1787-92.

14. Forster R, Storck M, Schafer R, Honig E, Lang G, Liewald F. Thoracoscopy versus thoracotomy: a prospective comparison of trauma and quality of life. Langenbecks Arch Surg 2002 Apr; 387(1):32-6.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE