Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Eπικοινωνών υδροκέφαλος και βαριά υπονατριαιμία σε ασθενή με φυματιώδη μηνιγγίτιδα
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Παρουσιάζεται η περίπτωση ασθενούς 19 ετών από το Πακιστάν με φυματιώδη μηνιγγίτιδα, σε έδαφος κεγχροειδούς φυματίωσης, που εισήχθη στη ΜΕΘ σε κώμα και με βαριά υπονατριαιμία. Σε άμεση διερεύνηση με αξονική τομογραφία εγκεφάλου διαπιστώθηκε παρουσία οξέος επικοινωνούντος υδροκεφάλου και ο ασθενής υποβλήθηκε σε επέμβαση για τοποθέτηση εξωτερικής παροχέτευσης ΕΝΥ. Ο υδροκέφαλος είναι συχνή επιπλοκή της φυματιώδους μηνιγγίτιδας και μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο. Η τοποθέτηση εξωτερικής παροχέτευσης έχει θεραπευτική και προγνωστική αξία για το αν θα ωφεληθεί ο ασθενής από τη μόνιμη βαλβίδα. Η τοποθέτηση μόνιμης κοιλιοπεριτοναϊκής παροχέτευσης βελτιώνει την πρόγνωση, ιδιαίτερα στους ασθενείς που παρουσιάζονται με ελάχιστα νευρολογικά ελλείμματα. Η νευρολογική επιδείνωση σε ασθενή που θεραπεύεται για φυματιώδη μηνιγγίτιδα μπορεί να έχει πολλές αιτίες και στo πλαίσιo της διερεύνησης χρειάζεται πάντα επείγουσα ακτινολογική εκτίμηση με αξονική τομογραφία εγκεφάλου. Πνεύμων 2003, 16(1):74-79.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η επίπτωση της φυματίωσης ποικίλει από 9 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμό ανά έτος στις ΗΠΑ έως 110-165 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμό ανά έτος στις αναπτυσσόμενες χώρες της Ασίας και της Αφρικής1.

Στη Ελλάδα τα στοιχεία μέχρι το 1993 δείχνουν διαρκή πτωτική πορεία της επίπτωσης. Το 1992 είχαμε 20 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμό ανά έτος2. Η τάση αυτή αναμένεται να τροποποιηθεί με την είσοδο πληθυσμών από χώρες όπου η νόσος ενδημεί. Η φυματίωση θα συναντάται όλο και συχνότερα στην χώρα μας, γι' αυτό και χρειάζεται υψηλός δείκτης υποψίας για την έγκαιρη διάγνωση της νόσου. Παρουσιάζεται η περίπτωση ασθενούς με κρυψιγενή μορφή κεγχροειδούς φυματίωσης, η διάγνωση της οποίας διέλαθε και εξελίχθηκε σε φυματιώδη μηνιγγίτιδα.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ: Άνδρας 19 ετών από το Πακιστάν, διακομίστηκε στη ΜΕΘ από Παθολογική Κλινική των Αθηνών διασωληνωμένος, σε μηχανικό αερισμό, λόγω κωματώδους κατάστασης από 24ώρου.

Ο ασθενής, παιδί πολυμελούς οικογένειας, είχε έρθει στην Ελλάδα πριν 4 μήνες. Ήταν άνεργος και σιτιζόταν πλημμελώς. Παρουσίαζε πυρετό από 3,5 μήνες, για τον οποίο νοσηλεύτηκε πριν 3 μήνες για 10 μέρες σε άλλο νοσοκομείο και εξήλθε χωρίς ιδιαίτερες οδηγίες. Ο πυρετός ήταν απογευματινός μέχρι 38,5°C με συνοδό ανορεξία και καταβολή. Μετά την έξοδό του, επί ένα μήνα αναφέρεται ότι δεν παρουσίαζε πυρετό, παρά την επιμονή της ανορεξίας και κακουχίας. Στη συνέχεια εμφάνισε και πάλι πυρετό, για τον οποίο χορηγήθηκε από ιδιώτη γιατρό τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη. Μια εβδομάδα πριν την εισαγωγή του αναφέρονται πτώση αντικειμένων από τα χέρια, αδυναμία βάδισης και από διημέρου υπνηλία και λήθαργος, προοδευτικά επιδεινούμενα. Την παραμονή της εισαγωγής του στη ΜΕΘ προσήλθε στην Παθολογική Κλινική σε κωματώδη κατάσταση. Η α/α θώρακα που έγινε εκεί έδειξε: διάσπαρτες μικρoοζώδεις σκιάσεις (κεγχροειδή εικόνα). Έγινε οσφυονωτιαία παρακέντηση και η εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) έδειξε: κύτταρα 20/mm³, σάκχαρο 30 mg/dl, λεύκωμα 165 mg/dl. Από τον υπόλοιπο εργαστηριακό έλεγχο σημειώνεται τιμή Na ορού 116 mEq/l. Με την υποψία φυματιώδους μηνιγγίτιδας ετέθη σε αγωγή με ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη, στρεπτομυκίνη και πρεδνιζολόνη. Διασωληνώθηκε λόγω του επιδεινωμένου επιπέδου συνείδησης και διακομίστηκε στη ΜΕΘ μετά από 24ωρη νοσηλεία. Το ατομικό αναμνηστικό του ασθενούς ήταν ελεύθερο.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: Στην αντικειμενική εξέταση παρουσίαζε μεγάλη απίσχνανση. Η θερμοκρασία από το ορθό ήταν 38°C, οι σφύξεις 115/min, οι αναπνοές 18/min, η αρτηριακή πίεση 130/90 mmHg. Δεν υπήρχαν ιδιαίτερα ακροαστικά ευρήματα από το θώρακα. Δεν υπήρχε διόγκωση του ήπατος, σπληνός ή λεμφαδένων. Οι κόρες ήταν ισομεγέθεις με καλό φωτοκινητικό αντανακλαστικό, κλίμακα γλασκώβης 8. Εμφάνιζε αυχενική δυσκαμψία, και θετικό σημείο Kerning Τα τενόντια αντανακλαστικά ήταν μειωμένα και τα πελματιαία σε κάμψη. Η Μantoux ήταν θετική [12cm (PPD 10)] .

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ: Από τον αδρό εργαστηριακό έλεγχο τα παθολογικά ευρήματα ήταν : Ht:33,7%, Hb:11,1mg/dl, (MCV:80,5fl, MCH:26,6pg, MCHC:33g/dl) Λευκά : 5800/mm³ (Π: 93%, Λ: 3%, ΜΜ: 3%), AMΠ: 127.000/mm³, ΤΚΕ: 80 mm την 1η ώρα, χρόνος προθρομβίνης: 17,6" (1,53 INR), λευκώματα:5,6 g/dl, λευκωματίνες: 2,96 g/dl, σφαιρίνες: 2,69 g/dl, LDH: 557 u/l, CPK: 578 u/l, Na: 118 mEq/l, Cl: 89 mEq/l, Ca: 1,83 mmol/l. Υπολογιζόμενη ωσμωτικότητα ορού: 249,6 mosm/kg. AntiHCV(+) με Elisa. ΕΒ ούρων: 1025, Na ούρων: 96 mEq/l, Κ ούρων: 51,3 mEq/l. Τα αέρια αίματος στον αναπνευστήρα με FiO2 0.35 ήταν: PO2 96 mmHg, PCO2 32,4mmHg, ph 7,48, BE 2,2. Aπό την α/α θώρακος επιβεβαιώθηκε η κεγχροειδής εικόνα (Εικόνα 1).

Image 1
Εικόνα 1. Α/α θώρακος εισαγωγής με εμφανή την παρουσία κεγχροειδούς εικόνας.

Από τον υπόλοιπο εργαστηριακό έλεγχο: Εξέταση ΕΝΥ: άχρουν, διαυγές, κύτταρα 10/mm³, λεύκωμα <20 mg%, γλυκόζη 47 mg/dl, με αντίστοιχη τιμή γλυκόζης ορού 125mg/dl, LDH 15 U/l. Gram χρώση: αρνητική. Καλλιέργεια (Κ/α) για κοινά μικρόβια: στείρα. Χρώση Ziehl Nielsen: αρνητική. Η ανίχνευση του DNA του μυκοβακτηριδίου με τη μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR), ήταν θετική. Κ/α για μυκοβακτηρίδια με τη μέθοδο Bactec: θετική.

Δείγματα τραχειοβρογχικών εκκρίσεων: Χρώση Ziehl Nielsen: αρνητική. Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) ήταν θετική σε δύο από τα τρία δείγματα που εστάλησαν. Καλλιέργεια για μυκοβακτηρίδια με τη μέθοδο Lowenstein: αρνητική. Ποσοτική καλλιέργεια για κοινά μικρόβια αρνητική.

Δείγμα αίματος και ούρων που στάλθηκε για ανίχνευση DNA μυκοβακτηριδίου φυματίωσης με τη μέθοδο αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) ήταν αρνητικό.

Η CT εγκεφάλου με έγχυση σκιαγραφικού έδειξε παθολογική μηνιγγική πρόσληψη της σκιαγραφικής ουσίας στις βασικές δεξαμενές, καθώς και υδροκέφαλο με ήπιο περικοιλιακό οίδημα, ενώ δεν υπήρχαν παρεγχυματικές αλλοιώσεις (Εικόνα 2).

Image 2
Εικόνα 2. Αξονική τομογραφία εγκεφάλου πριν την τοποθέτηση εξωτερικής παροχέτευσης.

Πορεiα κατa τη νοσηλεiα στη ΜΕΘ: Ο ασθενής τέθηκε σε αγωγή με τετραπλό σχήμα αντιφυματικής αγωγής: ισονιαζίδη 300 mg, ριφαμπικίνη 600 mg, πυραζιναμίδη 25 mg/kg ΣΒ, εθαμβουτόλη 20 mg/kg ΣΒ, και πρεδνιζολόνη 1 mg/kg ΣΒ. Υπεβλήθη άμεσα το πρώτο 24ωρο νοσηλείας του σε χειρουργείο για την τοποθέτηση εξωτερικής παροχέτευσης του ΕΝΥ (Εικόνα 3).

Image 3
Εικόνα 3. Αξονική τομογραφία εγκεφάλου μετά την τοποθέτηση εξωτερικής παροχέτευσης.

Η βαριά υπονατριαιμία, που παρουσίαζε κατά την εισαγωγή του, αντιμετωπίστηκε με χορήγηση υπέρτονου ορού NaCl 2,7%, μέχρι τιμής Νa: 125 mΕq/l, και στη συνέχεια με χορήγηση φυσιολογικού ορού και φουροσεμίδης.

Μετά την τοποθέτηση της παροχέτευσης το επίπεδο συνείδησής του βελτιώθηκε και κατέστη δυνατή η αποσωλήνωση του την 5η ημέρα νοσηλείας. Η νευρολογική εικόνα όμως άλλαξε και παρουσίασε μυϊκή αδυναμία και στα δυο κάτω άκρα, με υπεροχή δεξιά. Η επανάληψη της CT εγκεφάλου λόγω αλλαγής της νευρολογικής εικόνας έδειξε παρουσία εμφράκτου στο επίπεδο των αριστερών πλάγιων βασικών γαγγλίων.

Την 11η μέρα από την έναρξη της αντιφυματικής αγωγής η γενική εξέταση του ΕΝΥ είχε επιστρέψει στο φυσιολογικό. Ο ασθενής υπoβλήθηκε σε τοποθέτηση μόνιμης κοιλιοπεριτοναϊκής βαλβίδας παροχέτευσης την 19η μέρα νοσηλείας του και εξήλθε από τη ΜΕΘ.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Υπολογίζεται ότι 10% όλων των ασθενών με φυματίωση έχουν συμμετοχή του ΚΝΣ3. Η νόσος παριστά είτε αναζωπύρωση προηγούμενης μόλυνσης, είτε νέα μόλυνση. Στοιχεία από επιδημιολογικές μελέτες με τη χρήση μοριακών τεχνικών στις ΗΠΑ δείχνουν ότι περίπου στο 40% των περιπτώσεων πρόκειται για νέα λοίμωξη4 .

Προγνωστικοί παράγοντες5 για την έκβαση θεωρούνται: η ηλικία, η υποθρεψία, η ύπαρξη υποκείμενης χρόνιας νόσου, η ύπαρξη κεγχροειδούς νόσου, η παρουσία εστιακής σημειολογίας, η παρουσία υδροκεφάλου, το στάδιο της νόσου, τα χαμηλά επίπεδα γλυκόζης και τα πολύ αυξημένα επίπεδα πρωτείνης στο ΕΝΥ.

Κλινικά η φυματιώδης μηνιγγίτιδα κατατάσσεται σε τρία στάδια.

  • Στάδιο Ι: Πρόδρομη φάση χωρίς νευρολογικά συμπτώματα.
  • Στάδιο ΙΙ: Σημεία ερεθισμού των μηνίγγων, με ελαφρά ή χωρίς διαταραχή του επιπέδου συνείδησης και ελάσσονα εστιακά νευρολογικά σημεία (παρέσεις κρανιακών νεύρων).
  • Στάδιο ΙΙΙ: Σοβαρή διαταραχή του επιπέδου συνείδησης, σπασμοί, εστιακά νευρολογικά ελλείμματα.

Το στάδιο της νόσου θεωρείται ο πιο σημαντικός προγνωστικός παράγων. Η θνητότητα ανέρχεται σε 50-70% για τους ασθενείς με νόσο σταδίου ΙΙΙ. Ο ασθενής που περιγράφεται παρουσιάστηκε σε στάδιο ΙΙΙ.

Τέσσερις οντότητες συνθέτουν την παθολογία της νόσου από το ΚΝΣ: α) οι συμφύσεις, β) η αποφρακτική αγγειίτιδα από την οποία προσβάλλονται ιδίως η εγγύς μέση εγκεφαλική και οι διατιτραίνουσες αρτηρίες των βασικών γαγγλίων με αποτέλεσμα τη δημιουργία εμφράκτου, γ) τα φυματώματα που εμφανίζονται συχνότερα στους μετωπιαίους και βρεγματικούς λοβούς και είναι μονήρη ή πολλαπλά μικρά, όταν η φυματιώδης μηνιγγίτιδα είναι εκδήλωση κεγχροειδούς φυματίωσης και τέλος δ) η εγκεφαλίτιδα ή μυελίτιδα.

Ο υδροκέφαλος είναι συχνή επιπλοκή της φυματιώδους μηνιγγίτιδας6. Η αναφερόμενη συχνότητά του είναι 87% στα παιδιά και 12% στούς ενήλικες. Ο βαθμός του έχει σχέση με τη διάρκεια των συμπτωμάτων. Μπορεί να είναι: επικοινωνούντος τύπου, οφειλόμενος σε παρεμπόδιση της κυκλοφορίας του ΕΝΥ από εξίδρωμα στις βασικές δεξαμενές και ανάπτυξη συμφύσεων της αραχνοειδούς μήνιγγας, ή αποφρακτικού τύπου, οφειλόμενος σε απόφραξη της ροής του ΕΝΥ από ενδοκοιλιακό φυμάτωμα ή φυμάτωμα στον υδραγωγό του Sylvius. Η παροχέτευση του ΕΝΥ οδηγεί σε βελτίωση του επιπέδου συνείδησης, όχι όμως σε όλους τους ασθενείς, γιατί η αιτιολογία είναι πολυπαραγοντική και υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψιν, όπως η παρουσία ισχαιμίας, υπονατριαιμίας ή εγκεφαλοπάθειας (οίδημα του εγκεφαλικού παρεγχύματος μέσω ανοσολογικού μηχανισμού)7. Για κάθε μεμονωμένη περίπτωση ένας ή και πολλαπλοί μηχανισμοί μπορεί να ενέχονται στην επιδείνωση της νευρολογικής κατάστασης. Οι ασθενείς που παρουσιάζονται με κλινικό στάδιο ΙΙ ωφελούνται από την τοποθέτηση κοιλιοπεριτοναϊκής παροχέτευσης8, ενώ οι ασθενείς με κλινικό στάδιο ΙΙΙ έχουν βαριά πρόγνωση και θνητότητα 51,9%. Συνιστάται η άμεση τοποθέτηση μόνιμης κοιλιοπεριτοναϊκής παροχέτευσης στους ασθενείς με κλινικό στάδιο ΙΙ. Στούς ασθενείς με στάδιο ΙΙΙ μπορεί να επιχειρηθεί πρώτα η τοποθέτηση εξωτερικής παροχέτευσης ΕΝΥ και να εκτιμηθεί η βελτίωση του επιπέδου συνείδησης. Η τυχόν αρχική θετική ανταπόκριση των ασθενών αυτών δεν είναι πάντως απόλυτα προγνωστική της τελικής τους έκβασης9, γιατί η συνύπαρξη και άλλων βλαβών επιβαρύνει την πρόγνωση.

Η υπονατριαιμία είναι συχνό συνοδό εύρημα της φυματιώδους μηνιγγίτιδας και της κεγχροειδούς φυματίωσης. Ο μηχανισμός με τον οποίο συμβαίνει δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένος. Έχει αποδοθεί σε σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH)10. Ο μηχανισμός αυτός όμως δεν εξηγεί όλες τις περιπτώσεις, αφού η AVP είναι μη ανιχνεύσιμη σε 10% των ασθενών. Παράλληλα έχει ενοχοποιηθεί και η υπερέκκριση νατριουρητικού πεπτιδίου καρδιακής και εγκεφαλικής προέλευσης, που έχει περιγραφεί σαν σύνδρομο απώλειας άλατος κεντρικής αιτιολογίας (cerebral salt wasting syndrome)11. Στην περίπτωση του SIADH, η υπονατριαιμία οφείλεται σε αραίωση με φυσιολογικό ή ελάχιστα αυξημένο ενδαγγειακό όγκο, ενώ στην περίπτωση του συνδρόμου απώλειας άλατος υπάρχει συστολή του ενδαγγειακού όγκου, λόγω απρόσφορης νατριούρησης από την υπερέκκριση νατριουρητικού πεπτιδίου. Ανεξάρτητα από τον υποκείμενο μηχανισμό, η υπονατριαιμία βελτιώνεται μετά την έναρξη της αντιφυματικής αγωγής. Ο ασθενής μας παρουσίαζε υπονατριαιμία τέτοιας βαρύτητας, που απαιτούσε τη χορήγηση υπέρτονου διαλύματος για τη διόρθωσή της. Στη συνέχεια αντιμετωπίστηκε με χορήγηση φυσιολογικού ορού και φουροσεμίδης.

Η απόφαση για θεραπεία δεν μπορεί να βασιστεί στις καλλιέργειες, λόγω της καθυστέρησης των αποτελεσμάτων τους. Η χρώση για οξεάντοχα βακτήρια (Ziehl Nielsen) είναι θετική μόνο σε 10 - 20%. H δαγνωστική της απόδοση μπορεί να αυξηθεί εξετάζοντας μεγαλύτερη ποσότητα ΕΝΥ (10 ml) καθώς και με επανάληψη της μεθόδου σε διαδοχικά δείγματα. Η ανίχνευση του DNA του μυκοβακτηριδίου με τη μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης PCR έχει ευαισθησία που κυμαίνεται από 33-90% και ειδικότητα 88-100%, σύμφωνα με τις διάφορες μελέτες12. Η PCR μπορεί να ανιχνεύει το μυκοβακτηρίδιο μέχρι 6 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας.

Η θεραπεία της φυματιώδους μηνιγγίτιδας13 περιλαμβάνει ριφαμπικίνη, ισονιαζίδη, πυραζιναμίδη, με προσθήκη ενός τέταρτου παράγοντα για τους πρώτους 2 μήνες (εθαμβουτόλη ή στρεπτομυκίνη). Η διάρκεια της θεραπείας είναι 12 μήνες επεκτεινόμενη :σε 18 μήνες όταν παραλείπεται η πυραζιναμίδη. Ομοφωνία υπάρχει για τη χρήση των κορτικοειδών σε ασθενείς που παρουσιάζονται με νόσο σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ14 . Η δοσολογία είναι 1 mg/kg/24ωρο πρεδνιζόνης ή δεξαμεθαζόνη 8-16 mg/24ωρο. Η δόση αυτή διατηρείται για 3-6 εβδομάδες και μετά βαθμιαία μειώνεται σε 2-4 εβδομάδες.

Συμπερασματικά η πτώση του επιπέδου συνείδησης σε ασθενή που πάσχει από TBC μηνιγγίτιδα μπορεί να οφείλεται σε πολλούς παράγοντες, όπως ανάπτυξη υδροκεφάλου, ισχαιμία, βαριά υπονατριαιμία ή εγκεφαλοπάθεια και πρέπει να ελέγχεται πάντοτε και με απεικονιστικές μεθόδους. Πρέπει να υπάρχει αυξημένος δείκτης υποψίας από τον πνεύμονα για την ύπαρξη TBC λοίμωξης, ειδικά για τις χρόνιες "κρυψιγενείς" μορφές της κεγχροειδούς φυματίωσης που παρουσιάζονται με μόνα σημεία διαλείποντα πυρετό και απώλεια βάρους και χωρίς τη χαρακτηριστική ακτινολογική εικόνα.

 

Ευχαριστούμε την Κα Λουκία Ζέρβα, Επίκουρη Καθηγήτρια, Εργαστήριο Μικροβιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών, για την εκτέλεση των μοριακών τεχνικών.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. MC Raviglione, DE Snider, A Kochi. Global epidemiology of tuberculosis. Morbidity and mortality of a world wide epidemic. JAMA 1995; 273:220-6

2. D Bouros, J Demoiliopoulos, P Panagou, N Yiatromanolakis, M Moschos, A Paraskeyopoulos, D Demoiliopoulos, N Siafakas. Incidence of tuberculosis in Greek armed forces from 1965-1993. Respiration 1995; 62:336-340.

3. Ravindra Kumar Garg. Tuberculosis of the central nervous system. Postgrad. Med. J. 1999; 75:133-140.

4. PM Small, PC Hopewell, SP Singh et al. The epidemiology of tuberculosis in San Francisco: a population- based study using conventional and molecular methods. N Engl J Med 1994; 330:1703-9.

5. UK Misra, J Kalita, M Srivastava, et al. Prognosis of tuberculous meningitis a multivariate analysis. J Neurol Sci 1996; 137:57-61.

6. G Thwaites, TTH Chau, NTH Mai, F Drobniewski, K McAdam, J Farrar. Tuberculous meningitis. J Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2000; 68:289-299.

7. PM Udani, PK Dastur. Tuberculous encephalopathy with and without meningitis: clinical features and pathological correlations. J Neurol Sci 1970; 10:541-61.

8. R Palur, V Rajshenkhar, MJ Chandy. Shunt surgery for hydrocephalus in tuberculous meningitis: a long term follow up study. J Neurosurg 1991; 74:64-9.

9. JM Mathew, V Rajshenkhar, MJ Chandy. Shunt surgery in poor grade patients with tuberculous meningitis and hydrocephalus: effects of response to external ventricular drainage and other variables on long term outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65:115-118.

10. A Ross Hill, J Uribari, J Mann, T Berl. Altered water metabolism in tuberculosis: role of Vasopressin. The American Journal of Medicine 1990; 88:357-364.

11. PK Narotam, M Kemp, R Buck, E Gouws, JR Van Dellen, KD Bhoola. Hyponatremic Natriuretic syndrome in tuberculous meningitis. The probable role of Atrial Natriuretic peptide. Neurosurgery 1994; 34(6):982-988.

12. P F Barnes. Rapid diagnostic tests for tuberculosis. Progress but no gold standard. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1497-1498.

13. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom : recommendations 1998. Thorax 1998; 53:536-48.

14. PK Coyle. Glucocorticoids in central nervous system bacterial infection. Arch Neurol 1999; 56:796-801.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE