Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Περιβαλλοντικοί, μη επαγγελματικοί παράγοντες και καρκίνος του πνεύμονα
Αντ. Παπαγιάννης
ΠΕΡIΛΗΨΗ. Ο καπνός του τσιγάρου αποτελεί το μείζον εξωγενές (μη γενετικό) αίτιο του καρκίνου του πνεύμονα. Ένας μικρός αριθμός περιπτώσεων της νόσου μπορεί να οφείλεται σε άλλα περιβαλλοντικά αίτια που επιδρούν είτε ανεξάρτητα είτε συνεργικά με το κάπνισμα. Η επίδραση περιβαλλοντικών καρκινογόνων είναι περισσότερο εμφανής σε επαγγελματικούς χώρους, όπου η υπεύθυνη ουσία μπορεί να ανευρίσκεται σε σχετικά μεγάλες συγκεντρώσεις. Ωστόσο, ακόμη και η μη επαγγελματική έκθεση σε συγκεκριμένες ουσίες μπορεί να οδηγήσει σε καρκινογένεση. Παρόλο που η λεπτομερής μελέτη της περιβαλλοντικής επίδρασης παρουσιάζει πολλά μεθοδολογικά προβλήματα, είναι σαφές ότι παράγοντες όπως το ραδόνιο, το αρσενικό, ο αμίαντος, η αστική ρύπανση, και σε μικρότερο βαθμό η κοινωνικο-οικονομική κατάσταση και η διατροφή, εμπλέκονται στην καρκινογένεση στον πνεύμονα σε μικρό αριθμό περιπτώσεων. Η αποφυγή των παραγόντων αυτών δεν είναι εύκολη, αλλά και δεν αναμένεται να επηρεάσει σημαντικά την επίπτωση του καρκίνου του πνεύμονα εφόσον το μείζον καρκινογόνο, ο καπνός, παραμένει ουσιαστικά ανεξέλεγκτο. Πνεύμων 2003, 16(1):29-37.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο καρκίνος του πνεύμονα (ΚΠ) αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου από καρκίνο σε πολλές από τις οικονομικά ανεπτυγμένες χώρες, τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες (28% όλων των θανάτων από καρκίνο). Η θνησιμότητα από ΚΠ ανά 100.000 στις ΗΠΑ το 1990 ήταν 75 άνδρες (συγκριτικά για τον προστάτη ο αντίστοιχος αριθμός ήταν 25) και 31,7 γυναίκες (για τον μαστό 27,4). Μεταξύ 1973 και 1990 η θνησιμότητα αυξήθηκε κατά 40,7% (περισσότερο στις γυναίκες παρά στους άνδρες). Επίσης, η επίπτωση του ΚΠ αυξήθηκε κατά 19,4% σε άνδρες ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών, ενώ μειώθηκε κατά 3,7% σε εκείνους με ηλικία μικρότερη των 65 ετών. Η επίπτωση αυξήθηκε στις γυναίκες, τόσο σε εκείνες με ηλικία μικρότερη των 65 ετών (64,4%), όσο και εκείνες με ηλικία μεγαλύτερη των 65 ετών (182%). Οι μεταβολές στην επίπτωση και τη θνητότητα ακολουθούν (με υστέρηση περίπου 20 ετών) τις κοινωνικές τάσεις που επικρατούν ως προς το κάπνισμα, το οποίο υπολογίζεται ότι είναι το αίτιο περίπου του 85% των θανάτων από καρκίνο1, ενώ η έκθεση σε άλλες καρκινογόνες ουσίες στο εργασιακό και το ευρύτερο περιβάλλον μπορεί να παίζει συνεργικό ρόλο με το κάπνισμα.

Αν απομακρύνουμε το ενεργητικό και παθητικό κάπνισμα και τις εκθέσεις σε διάφορες καρκινογόνες ουσίες στο επαγγελματικό περιβάλλον, θα υπάρχει περιθώριο να μιλούμε ακόμη για καρκίνο του πνεύμονα; Οπωσδήποτε αν έπαυε-ως εκ θαύματος-να υπάρχει ο καπνός, ο καρκίνος του πνεύμονα μέσα σε μερικές δεκαετίες από επιδημική νόσος θα γινόταν ιατρική σπανιότητα. Ίσως αυτό να αποτελεί ακόμη άπιαστο όνειρο, όσο κι αν το ευχόμαστε. Ωστόσο, σε μια τέτοια ιδανική κατάσταση θα γίνονταν πιο φανεροί και πιο σημαντικοί κάποιοι άλλοι παράγοντες κινδύνου για καρκινογένεση στον πνεύμονα. Με μερικούς από τους παράγοντες αυτούς θα ασχοληθούμε εν συντομία στη συνέχεια.

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ

Το περιβάλλον ορίζεται ως "Το σύνολο των φυσικών συνθηκών και παραγόντων που επιδρούν στους ζωντανούς οργανισμούς" (Λεξικό της Κοινής Νεοελληνικής, Ίδρυμα Μανόλη Τριανταφυλλίδη, Θεσσαλονίκη 1998). Η επίδραση του περιβάλλοντος στην υγεία ατόμων και πληθυσμών έχει από καιρό αναγνωρισθεί, και η κατανόησή της συνεχώς διευρύνεται. Ωστόσο, η μελέτη της επίδρασης αυτής παρουσιάζει μεγάλες αντικειμενικές δυσκολίες. Και τούτο διότι η έννοια του περιβάλλοντος δεν είναι στατική: Μεταβολές υφίσταται τόσο το ίδιο το περιβάλλον, όσο και ο άνθρωπος που ζει μέσα σ' αυτό. Παράγοντες όπως το κλίμα, οι εποχιακές και ετήσιες μεταβολές των καιρικών συνθηκών, διάφορα έκτακτα φυσικά φαινόμενα και ανθρώπινες παρεμβάσεις (π.χ. πόλεμοι), αλλοιώνουν συνεχώς τη σύσταση της ατμόσφαιρας σε ένα δεδομένο γεωγραφικό χώρο.

Από την άλλη πλευρά, οι μετακινήσεις των ανθρώπων και των λαών για εμπορικούς, οικονομικούς, τουριστικούς, κοινωνικούς και πολιτικούς λόγους και οι ποικίλες δραστηριότητες (οικιακές, βιομηχανικές, εμπορικές, ψυχαγωγικές κτλ.) εκθέτουν μεγάλο μέρος του πληθυσμού σε εναλλασσόμενα περιβάλλοντα, με διαφορετική σύσταση ατμόσφαιρας.

Για να γίνουν τα πράγματα ακόμη πιο πολύπλοκα, συνήθως εξετάζονται οι επιδράσεις μεμονωμένων ουσιών στην υγεία του ανθρώπου, ενώ στην πραγματικότητα το περιβάλλον μας φέρνει σε επαφή με πολύπλοκα μίγματα ποικίλης και μεταβλητής σύστασης. Σε μια νόσο όπως ο ΚΠ, που η ανάπτυξη και η εξέλιξή του καλύπτει πολλά χρόνια, δεν μας ενδιαφέρει μόνο το σημερινό ή το χθεσινό περιβάλλον, αλλά και εκείνο των προηγουμένων δεκαετιών. Εφόσον δεν έχουμε ακριβή στοιχεία για τη φύση και τα επίπεδα ρύπανσης σε προηγούμενες εποχές, για τις συσχετίσεις μας χρησιμοποιούμε υποκατάστατα μεγέθη, όπως η κατανάλωση άνθρακος, ο αριθμός των κυκλοφορούντων οχημάτων και η πυκνότητα του πληθυσμού. Είναι φανερό ότι αυτό εισάγει πολλά σφάλματα στους υπολογισμούς μας. Τα σφάλματα αυτά μειώνονται με τη μελέτη νεωτέρων στοιχείων που βασίζονται σε αντικειμενικές καταγραφές των ρύπων της ατμόσφαιρας, όπως θα δούμε στη συνέχεια.

Τέλος, η ύπαρξη ενός μείζονος και πολύ διαδεδομένου καρκινογόνου (καπνός τσιγάρου) δυσχεραίνει την ανίχνευση και απομόνωση άλλων μικροτέρων περιβαλλοντικών κινδύνων. Όσο η συχνότητα του καπνίσματος θα μειώνεται, τόσο πιο καθαρά θα μπορούμε να διακρίνουμε άλλες συσχετίσεις.

Αποτέλεσμα των παραπάνω περιορισμών είναι η μελέτη της επίδρασης του περιβάλλοντος πάνω στην υγεία να είναι γεμάτη από αστάθμητες μεταβλητές, που κάνουν εξαιρετικά δύσκολη την προσπάθεια της αιτιολογικής συσχέτισης συγκεκριμένων ρύπων με συγκεκριμένες παθήσεις. Ωστόσο, αυτό δεν πρέπει να μας αποτρέπει από την έρευνα στον συγκεκριμένο χώρο. Δεν πρέπει να ξεχνούμε ότι οι σπάνιες αιτίες κάποιων κοινών νόσων αποδεικνύονται μερικές φορές πολύ χρήσιμες από επιστημονική πλευρά. Η έλλειψη α1-αντιθρυψίνης είναι πολύ ασυνήθιστη ως αιτία πνευμονικού εμφυσήματος. Ωστόσο η μελέτη της έδωσε πολύτιμα στοιχεία για την ισορροπία πρωτεασών-αντιπρωτεασών και τη σημασία της για την καταστροφή του πνευμονικού ιστού. Με παρόμοιο τρόπο, η μελέτη συγκεκριμένων καρκινογόνων ουσιών μπορεί να φωτίσει σκοτεινά σημεία της παθογένεσης του καρκίνου. Συνεπώς οι σπάνιες αιτίες ΚΠ δεν είναι αμελητέες από επιστημονική σκοπιά, έστω και αν ποσοτικά έχουν πολύ μικρότερο μερίδιο ευθύνης.

Έχοντας κατά νουν τις μεθοδολογικές αυτές δυσκολίες, θα εξετάσουμε στη συνέχεια τους περιβαλλοντικούς (μη επαγγελματικούς) παράγοντες εκείνους για τους οποίους υπάρχουν επαρκή "ενοχοποιητικά στοιχεία" για καρκινογένεση στον πνεύμονα, καθώς και κάποιους άλλους που παρουσιάζουν ενδιαφέρον λόγω δημοσιότητος. Σημειώνουμε ότι πολλοί από τους παράγοντες αυτούς έγιναν καταρχήν γνωστοί από την παρουσία τους σε επαγγελματικούς χώρους, όπου η έκθεση αφορά σε μεγαλύτερες συγκεντρώσεις και συνεπώς οδηγεί σε εμφανέστερα αποτελέσματα. Τα ευρήματα από την επαγγελματική έκθεση οδήγησαν σε μελέτες στο ευρύτερο περιβάλλον, όπου η ανίχνευση του πρόσθετου κινδύνου από συγκεκριμένες ουσίες γίνεται πιο δύσκολη. Για σύγκριση, θα μπορούσε κανείς να σκεφθεί το παράλληλο παράδειγμα του ενεργητικού και του παθητικού καπνίσματος: Η βλαπτική επίδραση του πρώτου αποδεικνύεται πολύ πιο εύκολα από εκείνη του δευτέρου, που όμως δεν είναι ούτε ανύπαρκτη ούτε αμελητέα.

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ-ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Η γενική κοινωνικο-οικονομική κατάσταση (ΚΟΚ) καθορίζει σε μεγάλο βαθμό το περιβάλλον διαβίωσης των ατόμων (κατοικία, είδος και συνθήκες εργασίας, εκπαίδευση, διατροφή κτλ.).

Διάφορες μελέτες έχουν δείξει μια αντίστροφη σχέση ανάμεσα στους θανάτους από ΚΠ και την ΚΟΚ. Έτσι, γενικά καταγράφεται διπλάσια θνησιμότητα από ΚΠ στις κατώτερες τάξεις σε σχέση με τις ανώτερες, που εν μέρει οφείλεται στην αυξημένη συχνότητα του καπνίσματος στις οικονομικά και μορφωτικά κατώτερες τάξεις. Επίσης, η ΚΟΚ μπορεί να αποτελεί έμμεσο δείκτη για άλλους παράγοντες κινδύνου, όπως το επάγγελμα, η διατροφή και οι ρύποι του περιβάλλοντος. Μπορεί όμως να επηρεάζει και την ποιότητα, την πρόσβαση και τη χρήση των υπηρεσιών υγείας, και συνεπώς την έγκαιρη ή μη διάγνωση και επιτυχή θεραπεία του ΚΠ 1.

Η μελέτη διαφόρων πληθυσμών έδειξε ότι η επίπτωση και η θνησιμότητα από ΚΠ σε διάφορες χώρες αντανακλά σε μεγάλο βαθμό τις καπνιστικές συνήθειες των προηγουμένων δεκαετιών. Πέρα από το γενικό αυτό συμπέρασμα, πολύ λίγες μελέτες έχουν αποδώσει ευθύνες σε συγκεκριμένες συνθήκες του οικιακού περιβάλλοντος. Αυτές που αναφέρονται στη βιβλιογραφία αφορούν σχεδόν αποκλειστικά στην Κίνα (ίσως διότι εκεί, λόγω του μεγάλου πληθυσμού, είναι εύκολο να μελετήσει κανείς μεγάλες και σχετικά ομοιογενείς ομάδες ατόμων). Έτσι, σε μια αγροτική περιοχή της επαρχίας Γιουνάν βρέθηκε αυξημένος κίνδυνος ΚΠ τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες, που αποδόθηκε σε ρύπανση των εσωτερικών χώρων από την καύση μαλακού κάρβουνου που βγάζει πολύ καπνό σε χώρους που δεν αερίζονται επαρκώς2. Στην αστική περιοχή του Σενγιάνγκ (ΒΑ Κίνα), η εσωτερική ρύπανση από θερμάστρες με κάρβουνο προκάλεσε σχετικό κίνδυνο για ΚΠ2,3 στην ομάδα με τη μεγαλύτερη έκθεση, μετά από διόρθωση για την ηλικία, την εκπαίδευση και το κάπνισμα3,4. Τέλος, στη Σανγκάη ο αυξημένος κίνδυνος ΚΠ θεωρήθηκε ότι οφείλεται σε παρατεταμένη έκθεση σε ατμούς μαγειρικών λαδιών που παράγονται από την καύση σε υψηλές θερμοκρασίες κατά το μαγείρεμα σε wok5. Δεν είναι γνωστό αν οι παρατηρήσεις αυτές έχουν εφαρμογή και σε άλλους πληθυσμούς.

ΑΤΜΟΣΦΑΙΡΙΚΗ ΡΥΠΑΝΣΗ

Σε πολλές βιομηχανικές χώρες η σχέση θνησιμότητας από ΚΠ μεταξύ αστικών και αγροτικών περιοχών κυμαίνεται από 1,2 ως 2. Προκειμένου να δοθεί ερμηνεία στην επιδημική αύξηση του ΚΠ στις βιομηχανικές χώρες, έχει ερευνηθεί η ενδεχόμενη επίδραση ατμοσφαιρικών ρύπων, όπως είναι τα προϊόντα της καύσεως ορυκτών καυσίμων και ιδίως οι πολυκυκλικοί αρωματικοί υδρογονάνθρακες. Άλλες μεγάλες πηγές ρύπων είναι οι εκπομπές των αυτοκινήτων και άλλων πετρελαιομηχανών, οι σταθμοί παραγωγής ενέργειας και οι εκπομπές από τη βιομηχανία και τις κατοικίες. Έχει υπολογισθεί ότι η παρατεταμένη έκθεση σε αστική ρύπανση ανδρών που καπνίζουν μέτρια θα προκαλούσε 10 επιπλέον περιπτώσεις ΚΠ ανά 100.000 άτομα κατ' έτος1. Ωστόσο, στις περισσότερες χώρες περίπου 80% των κρουσμάτων ΚΠ αποδίδεται στο κάπνισμα, ενώ ο "αστικός παράγων" είναι δύσκολο να εκτιμηθεί με ακρίβεια, λόγω της μεγάλης ποικιλίας που παρατηρείται στις καπνιστικές συνήθειες. Εξάλλου, όπως προαναφέραμε, η ατμοσφαιρική ρύπανση αποτελεί ένα πολύπλοκο μείγμα χημικών ουσιών και στοιχείων που ποικίλλει τόσο γεωγραφικά, όσο και χρονικά. Οι διάφοροι ρύποι έχουν αμοιβαία αλληλεπίδραση τόσο μεταξύ τους, όσο και με τον καπνό, και αυτό κάνει την αξιολόγηση εξαιρετικά δύσκολη.

Σε μια παλαιότερη επιδημιολογική μελέτη της American Cancer Society υπολογίσθηκαν οι συχνότητες του ΚΠ ανάλογα με τον τόπο κατοικίας, μετά από διόρθωση για την ηλικία, το επάγγελμα και το κάπνισμα. Όταν απομακρύνθηκαν οι παράγοντες αυτοί, απέμειναν πολύ μικρές διαφορές στη θνησιμότητα ανάμεσα σε αστικές και εξοχικές περιοχές ή ανάμεσα σε πόλεις με διαφορετικούς δείκτες ρύπανσης. Η μελέτη αυτή πιθανώς δείχνει πόσο οριακή είναι η επιβάρυνση από περιβαλλοντικές εκθέσεις, άλλα και πόσο δύσκολο είναι να συναχθούν ακριβή συμπεράσματα6. Ωστόσο, πάνω στο θέμα αυτό υπάρχουν και νεώτερα στοιχεία, όπως θα δούμε παρακάτω.

έρευνες σε άτομα που είχαν επαγγελματική έκθεση σε συγκεκριμένους ρύπους μας δίνουν ενδείξεις για τη δυνητική καρκινογόνο δράση των ρύπων αυτών. Έτσι, σε εργαζομένους που είχαν τακτική έκθεση σε εκπομπές από καύση φυσικού αερίου παρατηρήθηκε, μετά τη διόρθωση για τον παράγοντα του καπνίσματος, διπλάσια συχνότητα ΚΠ σε σχέση με τους μη εκτεθειμένους. Επίσης, εργάτες με τακτική έκθεση σε αναθυμιάσεις πίσσας σε ανοικτό χώρο παρουσίαζαν αύξηση στον ΚΠ κατά 50% μετά 20 έτη εκθέσεως, ενώ μετά 40 έτη η αύξηση ήταν 150%7. Είναι αυτονόητο ότι οι επαγγελματικές αυτές εκθέσεις αφορούν σε πολύ μεγαλύτερες συγκεντρώσεις των αντιστοίχων ρύπων από αυτές που ανευρίσκονται στην εν γένει ατμόσφαιρα, στην οποία εκτίθεται ο αστικός πληθυσμός που δεν ασχολείται ειδικά με την ανάλογη δραστηριότητα.

Ως προς τα ατμοσφαιρικά καρκινογόνα, το βενζο(α)πυρένιο (προϊόν καύσεως ορυκτών καυσίμων) έχει χρησιμοποιηθεί ως υποκατάστατος δείκτης για την έκθεση σε αστική ατμόσφαιρα, και παρουσιάζει θετική συσχέτιση με τη θνησιμότητα από ΚΠ1. Άλλες ουσίες που υπάρχουν στον αστικό αέρα και πιθανολογείται ότι έχουν καρκινογόνο δράση είναι: ανόργανα σωματίδια ή ίνες (αρσενικό, αμίαντος, χρώμιο, νικέλιο, ουράνιο), ραδιονουκλίδια (Pb-210, Pb-212, Rn-222), και οργανικές ενώσεις σε αέρια ή σωματιδιακή μορφή (π.χ. διμεθυλονιτροζαμίνη, βενζόλιο, βενζοπυρένιο, 1,2-βενζανθρακένιο).

Η International Agency for Research on Cancer (WHO) έχει χαρακτηρίσει τις εξατμίσεις των κινητήρων ντήζελ ως πιθανά καρκινογόνες8. Οι Garshick και συν. μελέτησαν εργάτες σιδηροδρόμων που εξετέθησαν σε εξατμίσεις ντήζελ και κατέγραψαν αύξηση 40% στον σχετικό κίνδυνο για ΚΠ, μετά από διόρθωση για το κάπνισμα9.

Όπως αναφέραμε στην αρχή, η μεθοδολογία της μελέτης του περιβάλλοντος βελτιώνεται καθώς συλλέγονται πλέον αντικειμενικά στοιχεία για τη ρύπανση της ατμόσφαιρας. Έτσι, στην αρχή του 2002 δημοσιεύθηκε ένα μέρος των αποτελεσμάτων μιας εντυπωσιακής μελέτης που διεξάγεται επί 20 χρόνια τώρα στις ΗΠΑ10. Πρόκειται για την Cancer Prevention II Study της American Cancer Society. Στη μελέτη εντάχθηκαν συνολικά 1,2 εκατομμύρια ενήλικες το 1982. Στο άρθρο που δημοσιεύθηκε αναλύθηκαν τα στοιχεία για 500.000 ενήλικες σε συσχετισμό με τα δεδομένα της ρύπανσης σε μητροπολιτικές περιοχές των ΗΠΑ, μέχρι τον Δεκέμβριο του 1998. Βρέθηκε ότι η ρύπανση από μικροσωματίδια και οξείδια του θείου είχε θετική συσχέτιση με την ολική θνησιμότητα και τους θανάτους από ΚΠ και καρδιοαγγειακά νοσήματα. Υπολογίσθηκε ότι ο αριθμός των θανάτων από ΚΠ αυξανόταν κατά 8% για κάθε 10 μg/m3 μικροσωματιδιακής ύλης (<2,5μm). Αν συγκρίνουμε τα ευρήματα αυτά με εκείνα της παλαιότερης μελέτης που αναφέραμε παραπάνω, γίνεται φανερό ότι οι γνώσεις μας για το περιβάλλον βρίσκονται ακόμη σε ρευστή κατάσταση, και συνεπώς υπόκεινται σε αναθεώρηση συνεχώς.

ΤΟ ΡΑΔΟΝΙΟ ΤΩΝ ΕΣΩΤΕΡΙΚΩΝ ΧΩΡΩΝ

Το ραδόνιο (Rn 222) είναι ένα αδρανές, άχρωμο και άοσμο ραδιενεργό αέριο με χρόνο ημιζωής 3,8 ημέρες, που παράγεται από τη φυσική διάσπαση του ουρανίου 238 και του ραδίου 226 και υπάρχει στο έδαφος, τα πετρώματα και το νερό του εδάφους. Μπορεί να διαπερνά τον φλοιό της γης, ενώ μικροποσότητες ραδονίου απελευθερώνονται στον επιφανειακό αέρα από το έδαφος, καθώς και από δομικά υλικά. Λόγω της βελτιωμένης μόνωσης των κτιρίων και του μειωμένου ρυθμού ανανέωσης του αέρα των κλειστών χώρων, το ραδόνιο παρατηρείται σε αυξημένες συγκεντρώσεις σε κλειστούς χώρους, όπως οι κατοικίες. Στις ΗΠΑ υπολογίσθηκε ότι η έκθεση σε ραδόνιο σε εσωτερικούς χώρους είναι υπεύθυνη για το 50-80% της συνολικής ακτινοβολίας που κατά μέσον όρο λαμβάνει ένα άτομο11.

Όταν οι συγκεντρώσεις ραδονίου είναι αρκετά υψηλές (όπως έχουν καταγραφεί σε ορυχεία μεταλλευμάτων ουρανίου, κασσιτέρου και σιδήρου), το ραδόνιο και τα προϊόντα διάσπασής του (πολώνιο 214 και πολώνιο 218), που εκπέμπουν σωματιδιακή α-ακτινοβολία, έχει αποδειχθεί ότι προκαλούν ΚΠ, ιδίως σε καπνιστές. Προεκτείνοντας τα δεδομένα από την επαγγελματική έκθεση στον γενικό πληθυσμό, υπολογίσθηκε ότι το ραδόνιο μπορεί να προκαλεί από 6000 ως 24.000 θανάτους από ΚΠ κάθε χρόνο στις ΗΠΑ12. Μια από τις πιο μεγάλες και μεθοδολογικά αξιόπιστες εργασίες είναι η Iowa Radon Lung Cancer Study13. Μεταξύ 1993 και 1997 μελετήθηκαν 1027 γυναίκες ηλικίας 40-84 ετών στην Αϊόβα (413 με νεοδιαγνωσμένο ΚΠ και 614 μάρτυρες), που είχαν ζήσει στο ίδιο σπίτι για περισσότερο από 20 χρόνια. Σχεδόν στο 60% των υπογείων των σπιτιών και των δυο ομάδων το επίπεδο ραδονίου ήταν πάνω από το όριο παρέμβασης των 4 pCi/L. Μετά από διόρθωση για το ενεργητικό κάπνισμα, βρέθηκε κίνδυνος ΚΠ αυξημένος κατά 50% για μέση έκθεση επί 15 χρόνια στο επίπεδο των 4 pCi/L. Η Αϊόβα έχει την υψηλότερη μέση συγκέντρωση ραδονίου στις ΗΠΑ που οφείλεται σε εναποθέσεις από παγετώνες πάνω από 10.000 χρόνια πριν.

Ωστόσο οι υπολογισμοί αυτοί πολύ σύντομα αμφισβητήθηκαν, διότι πρακτικά δεν μπορεί κανείς να υπολογίσει την πραγματική ισόβια έκθεση σε ραδόνιο με βάση τις διαθέσιμες μεθόδους μέτρησης. Μελέτες σε διαφορετικές χώρες, όπως η Σουηδία, ο Καναδάς και η Κίνα, έδωσαν διαφορετικές εκτιμήσεις του σχετικού κινδύνου για ΚΠ, που κυμαίνονται από 1,1 έως 2,9. Η πραγματική τιμή μάλλον είναι πλησιέστερα προς το χαμηλότερο όριο, περίπου 1,2, διότι στις περισσότερες κατοικίες η τιμή ραδονίου είναι κάτω από 4 pCi/L, που στις ΗΠΑ αποτελεί το όριο πάνω από το οποίο συνιστάται κάποια παρέμβαση μείωσης1. Επίσης, από τις μελέτες αυτές φάνηκε ότι η έκθεση σε ραδόνιο έχει όχι αθροιστική, αλλά σχεδόν πολλαπλασιαστική δράση με τον καπνό, γεγονός που δυσχεραίνει ακόμη περισσότερο την προσπάθεια για ακριβή υπολογισμό του αμιγούς κινδύνου από ραδόνιο και μόνο.

Στον ελληνικό χώρο έχουν γίνει μετρήσεις ραδονίου σε διάφορες περιοχές, και οι αναφερόμενες τιμές είναι σχετικά μικρές, της τάξης των 40 Bq/m3 (= 1,08 pCi/L) [ισοδυναμία: 1 Bq/m3 = 0,027 pCi/L]. Ωστόσο, στο πρόσφατο 1ο Περιβαλλοντικό Συνέδριο Μακεδονίας ανακοινώθηκαν τιμές για την Αρναία Χαλκιδικής και τις Βρύσες Αποκορώνου Χανίων που περνούν τα 200 Bq/m3 (ή 5,4 pCi/L) σε 10% τουλάχιστον των κατοικιών που εξετάσθηκαν14. Οι περιοχές αυτές χαρακτηρίσθηκαν ως "ραδoνόπληκτες" (radon prone areas).

Η Επιτροπή για τα Βιολογικά Αποτελέσματα της Ιονίζουσας Ακτινοβολίας υπολόγισε ότι περίπου 10% των ΚΠ στις ΗΠΑ και 6% στη Βρεταννία προκαλούνται από το ραδόνιο στο γενικό περιβάλλον, γεγονός που θα έκανε το ραδόνιο το δεύτερο σημαντικότερο αίτιο του ΚΠ μετά τον καπνό15.

ΑΡΣΕΝΙΚΟ

Το αρσενικό είναι φυσικό μέταλλο που βρίσκεται συχνά στον φλοιό της γης, και σε ανόργανη μορφή αποτελεί αναγνωρισμένο καρκινογόνο παράγοντα για τον άνθρωπο. Οι κύριες πηγές ανοργάνου αρσενικού στην ατμόσφαιρα είναι η εξαγωγή μετάλλων (χαλκού, νικελίου, κοβαλτίου) με τήξη σουλφιδικών μεταλλευμάτων και η καύση ορυκτών καυσίμων (καυστήρες, κινητήρες αυτοκινήτων, θερμάστρες και τζάκια με ξύλα κ.λπ.). Επίσης αρσενικό απελευθερώνεται σε ορυχεία, κατά την εξαγωγή του μολύβδου, από τη γεωργική χρήση αρσενικούχων παρασιτοκτόνων, την αποτέφρωση απορριμμάτων και τη βιομηχανική χρήση αρσενικούχων ενώσεων.

Ο γενικός πληθυσμός εκτίθεται σε αρσενικό στον αέρα, το νερό, το χώμα και τις τροφές. Οι συγκεντρώσεις αρσενικού στην ατμόσφαιρα ποικίλλουν από <3 ng/m3 στην ύπαιθρο μέχρι 20-30 ng/m3 σε αστικές περιοχές. Τα επίπεδα αυτά εξαρτώνται από τη γειτνίαση με επαγγελματικές δραστηριότητες που απελευθερώνουν αυξημένα ποσά αρσενικού. Μια επιδημιολογική μελέτη σε κατοίκους μιας περιοχής γύρω από εργοστάσιο παρασιτοκτόνων βρήκε σημαντικά αυξημένο κίνδυνο για ΚΠ16. Ο κίνδυνος από έκθεση σε χαμηλότερες συγκεντρώσεις είναι λιγότερο βέβαιος.

Χρησιμοποιώντας συντηρητικά μαθηματικά πρότυπα η Υπηρεσία Προστασίας Περιβάλλοντος των ΗΠΑ υπολόγισε ότι η έκθεση επί 24 ώρες την ημέρα επί 70 χρόνια σε μια ατμόσφαιρα που περιέχει 20 ng/m3 θα προκαλούσε 1 επιπλέον περίπτωση ΚΠ ανά 10,000 άτομα17.

Εξάλλου, η κατανάλωση ύδατος με υψηλές συγκεντρώσεις αρσενικού έχει συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του δέρματος σε διάφορες χώρες (Ταϊβάν, Χιλή, Αργεντινή, Μεξικό), ενώ υπάρχουν πολύ λιγότερα στοιχεία για πιθανή αιτιολογική σχέση με ΚΠ15.

ΑΜΙΑΝΤΟΣ

Ο αμίαντος αποτελεί 'κόκκινο πανί' για τους πνευμονολόγους, λόγω της γνωστής συσχέτισής του με την προοδευτική διάμεση ίνωση (αμιάντωση), το κακόηθες μεσοθηλίωμα υπεζωκότος και περιτοναίου και τη διάχυτη πάχυνση του υπεζωκότος, αλλά και πιο καλοήθεις παθήσεις όπως οι υπεζωκοτικές πλάκες και οι αιμορραγικές υπεζωκοτικές συλλογές.

Οι επιπτώσεις του αμιάντου στην υγεία άργησαν να διαπιστωθούν, διότι υπήρχε σύγχυση των κλινικών και ακτινολογικών εικόνων με εκείνες που οφείλονταν στη φυματίωση και την πυριτίαση. Ο όρος "αμιάντωση" καταγράφηκε για πρώτη φορά το 1927, και το πρώτο περιστατικό πνευμονικής ίνωσης από αμίαντο χωρίς παρουσία φυματίωσης δημοσιεύθηκε το 1928. Το 1938 προτάθηκε για πρώτη φορά όριο ασφαλείας για συγκέντρωση αμιάντου στον αέρα (5 εκατομμύρια σωματίδια ανά κυβικό πόδι), το οποίο προοδευτικά κατέβηκε στο σημερινό επιτρεπτό επίπεδο που είναι 0,1 ίνα ανά ml αέρα [το επίπεδο αυτό είναι 1678 φορές χαμηλότερο από το πρώτο!]

Δεν θα ασχοληθούμε εδώ με τη γενικότερη επιδημιολογία των παθήσεων του αμιάντου. Πρέπει όμως να αναφέρουμε ότι ΚΠ δεν έχει καταγραφεί χωρίς την παρουσία αμιάντωσης στους προσβεβλημένους πνεύμονες. Πολλές ανεξάρτητες επιδημιολογικές και παθολογοανατομικές μελέτες έχουν συμπεράνει ότι ο αυξημένος κίνδυνος ΚΠ σε άτομα εκτεθειμένα σε αμίαντο περιορίζεται σε εκείνα που έχουν αμιάντωση, μια πάθηση που δεν συμβαίνει αν δεν έχει υπάρξει σημαντική έκθεση σε αμίαντο. Η παρατήρηση αυτή δυστυχώς δεν ισχύει για το μεσοθηλίωμα, η ανάπτυξη του οποίου δεν σχετίζεται απαραίτητα με την παρουσία διάμεσης ίνωσης: η έκθεση που απαιτείται για την ανάπτυξη μεσοθηλιώματος πιθανώς είναι χαμηλότερη από εκείνη για την ανάπτυξη ΚΠ, με αποτέλεσμα να προκαλείται από περιβαλλοντική, μη επαγγελματική έκθεση σε μικρές δόσεις18,19. Ο αμίαντος αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για ΚΠ, ακόμη και χωρίς τη συνοδό παρουσία του καπνίσματος, με το οποίο έχει σχεδόν πολλαπλασιαστική συνέργεια. Η σχέση δόσης-απάντησης θεωρείται ότι είναι γραμμική, ενώ δεν φαίνεται να υπάρχει κάποιος ουδός (= ελάχιστο απαιτούμενο όριο έκθεσης).

Σε μερικές χώρες έχει προκαλέσει ανησυχία στο κοινό το γεγονός ότι, σε όχι πολύ παλιές εποχές, δομικά υλικά με αμίαντο χρησιμοποιούνταν πολύ συχνά σε οικοδομήματα που εξακολουθούν να κατοικούνται ή να χρησιμοποιούνται ως δημόσια κτίρια (σχολεία, νοσοκομεία, υπηρεσίες). Πράγματι, στον αέρα πολλών οικοδομών έχουν ανιχνευθεί ίνες αμιάντου, σε συγκεντρώσεις όμως πολύ χαμηλές, της τάξεως της 0,001 έως 0,0001 ίνας ανά ml. Με τα δεδομένα αυτά δεν θα ήταν δυνατό να συσσωρευθεί μια δόση επαρκής για την πρόκληση αμιάντωσης ή ΚΠ απλώς και μόνο από τη διαβίωση ή την εργασία σε κτίρια που περιέχουν αμίαντο20. Αντίστοιχα, η μόνη μελέτη που ασχολήθηκε με τη νοσηρότητα από μεσοθηλίωμα σε κατοίκους οικοδομών με μονώσεις από αμίαντο δεν βρήκε καμιά διαφορά μεταξύ κατοίκων και μαρτύρων21.

Δεν πρέπει να παραλείψουμε στο σημείο αυτό να αναφέρουμε αυξημένη συχνότητα ΚΠ, μεσοθηλιώματος και άλλων παθήσεων που σχετίζονται με αμίαντο που έχει περιγραφεί στην Καππαδοκία σε περιοχές που χρησιμοποιούν οικοδομικά υλικά που περιέχουν φυσικό εριονίτη22. Πρόκειται για μια σαφή περίπτωση περιβαλλοντικής καρκινογένεσης από έκθεση σε αμίαντο.

ΚΑΤΟΙΚΙΔΙΑ ΠΤΗΝΑ ΚΑΙ ΚΠ

Το 1988 δημοσιεύθηκε στο Βritish Medical Journal (BMJ) μια εργασία από την Ολλανδία, η οποία βρήκε σημαντικές και ανεξάρτητες στατιστικές συσχετίσεις της επίπτωσης ΚΠ με το κάπνισμα, τη χαμηλή πρόσληψη βιταμίνης C και την εκτροφή πτηνών στο σπίτι23. Μετά τη διόρθωση για το κάπνισμα και τη βιταμίνη C, ο σχετικός κίνδυνος από την εκτροφή πτηνών ήταν 6,7. Οι αριθμοί στους οποίους βασίσθηκε η μελέτη αυτή ήταν μικροί (49 ασθενείς με ΚΠ και διπλάσιος αριθμός μαρτύρων). Οι συγγραφείς στήριξαν την υπόθεσή τους στο γεγονός ότι η εκτροφή πτηνών αποτελεί κυρίως ανδρικό χόμπι, ότι ο μεγαλύτερος αριθμός τροπικών πτηνών (60-80%) πωλείται στην Ολλανδία, το Βέλγιο και τη Μ. Βρετανία, όπου υπάρχουν και οι περισσότερες λέσχες πτηνοφίλων και γίνονται οι περισσότερες εκθέσεις πτηνών, καθώς και στο ότι η υψηλότερη θνησιμότητα από ΚΠ στην Ολλανδία μεταξύ 1969-1984 καταγράφηκε στην αγροτική επαρχία του Noord Brabant, όπου υπάρχουν οι περισσότεροι οργανωμένοι πτηνοτρόφοι της χώρας. Ως πιθανή ερμηνεία για μια τέτοια συσχέτιση προτάθηκε η εισπνοή αλλεργιογόνων και σωματιδίων σκόνης από τους εκτροφείς, η οποία προκαλεί δυσλειτουργία των κυψελιδικών μακροφάγων και τοπικά ελλείμματα στη χυμική και κυτταρική ανοσία.

Μερικά χρόνια αργότερα, οι Kohlmeier και συν. από το Βερολίνο ανέφεραν αυξημένο κίνδυνο ΚΠ σε εκτροφείς πτηνών, με odds ratio 2,14 μετά από διόρθωση για ενεργητικό και παθητικό κάπνισμα και επαγγελματικούς παράγοντες24. Η εργασία τους περιλάμβανε 239 ασθενείς και 429 μάρτυρες. Την ίδια χρονιά (1992) οι Gardiner και συν. από τη Σκωτία25 ανέφεραν επίσης αυξημένο κίνδυνο ΚΠ σε εκτροφείς περιστεριών (αλλά όχι παπαγάλων ή καναρινιών) σε μια εργασία με 143 ασθενείς και 286 μάρτυρες. Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι η εκτροφή πουλιών μπορεί να δημιουργεί κάποιο κίνδυνο, όχι όμως τόσο μεγάλο όσο είχε μέχρι τότε αναφερθεί.

Το 1996 οι Modigh και συν. δημοσίευσαν μελέτη από το Πανεπιστήμιο του Goteborg (Σουηδία), σε 380 ασθενείς και 696 μάρτυρες, που δεν βρήκε καμμία σχέση των πτηνών με τον ΚΠ26. Οι ίδιοι ερευνητές βρήκαν παρόμοια συμπεράσματα στην Αμερικανική Πολιτεία του Μισσούρι27. Στο ίδιο τεύχος του BMJ (που έχει δημοσιεύσει σχεδόν όλες τις μέχρι τώρα εργασίες πάνω στο θέμα), ο John Britton σχολίαζε ότι οι παλαιότερες εργασίες δεν είχαν κάνει επαρκείς διορθώσεις για τον παράγοντα "κάπνισμα", γεγονός που φαινόταν να εξηγεί τα αντιφατικά αποτελέσματα28. Ωστόσο, άφηνε ανοικτό το ερώτημα όσον αφορά ειδικά στην εκτροφή περιστεριών, μια και οι μεταγενέστερες μελέτες είχαν να κάνουν κυρίως με κατοικίδια πουλιά όπως παπαγάλοι και καναρίνια.

Η τελευταία εργασία πάνω στο θέμα δημοσιεύθηκε το 1998 από τους Morabia και συν.: Mελετώντας 887 ασθενείς Αμερικανικών νοσοκομείων με πρωτοδιαγνωσμένο ΚΠ και 1350 μάρτυρες, δεν βρήκαν απολύτως καμμία συσχέτιση με την εκτροφή κατοικιδίων πτηνών29. Φαίνεται ότι μετά από τις μελέτες αυτές, με μεγάλο αριθμό ασθενών και επαρκείς διορθώσεις για το κάπνισμα, τα πουλιά (εκτός των περιστεριών) μάλλον απαλλάσσονται από την κατηγορία της καρκινογένεσης.

ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΚΠ

Στο πλαίσιο των περιβαλλοντικών παραγόντων δεν μπορούμε να αγνοήσουμε τη διατροφή, την κατανάλωση δηλαδή θρεπτικών ουσιών που προέρχονται από το περιβάλλον αυτό και επηρεάζουν τον μεταβολισμό και τη γενικότερη κατάσταση της υγείας των ατόμων. Και πάλι, η σχέση της διατροφής με την καρκινογένεση είναι δύσκολο να διερευνηθεί επαρκώς και με ακρίβεια. Ωστόσο, αρκετές επιδημιολογικές μελέτες προσπάθησαν να συσχετίσουν την επίπτωση ΚΠ με την κατανάλωση συγκεκριμένων διατροφικών συστατικών. Το κοινό εύρημα των μελετών αυτών ήταν μια αντίστροφη σχέση ανάμεσα στη διαιτητική πρόσληψη φρούτων και λαχανικών και τον κίνδυνο για ΚΠ, καθώς και για άλλους όγκους30. Η περισσότερη έρευνα έχει γίνει σχετικά με το β-καροτένιο, η προστατευτική δράση του οποίου είναι ιδιαίτερα φανερή σε ενεργούς ή πρώην καπνιστές. Ποικίλες μελέτες σε διάφορες χώρες έχουν δείξει ότι: (α) χαμηλή πρόσληψη λαχανικών και φρούτων σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ΚΠ, και (β) χαμηλό επίπεδο β-καροτενίου στον ορό σχετίζεται με κίνδυνο μετέπειτα ανάπτυξης ΚΠ31. Πάντως υπάρχουν ενδείξεις ότι ο συνδυασμός φυσικών αντιοξειδωτικών ουσιών, όπως π.χ. ανευρίσκονται στα μήλα, επιτυγχάνει πολύ ισχυρότερη αναστολή του πολλαπλασιασμού των καρκινικών κυττάρων από αυτή που προκαλεί ένα συμπλήρωμα διατροφής (π.χ. βιταμίνη)32.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Από τη σύντομη αυτή ανασκόπηση μπορούμε να συμπεράνουμε τα ακόλουθα:

  • Ο αιτιολογικός ρόλος του περιβάλλοντος διαβίωσης (με εξαίρεση τον εργασιακό χώρο) στην καρκινογένεση του πνεύμονα είναι δύσκολο να εκτιμηθεί με ακρίβεια.
  • Όταν απομακρυνθούν οι παράγοντες του ενεργητικού και παθητικού καπνίσματος και των επαγγελματικών εκθέσεων, η πρόσθετη επιβάρυνση πιθανότατα είναι μικρή.
  • Σε σύγκριση με τη δραστική μείωση ή κατάργηση του καπνίσματος, η απομάκρυνση όλων των δυνητικών περιβαλλοντικών καρκινογόνων ούτε είναι πρακτικά εφικτή, αλλά ούτε και θα έχει σημαντική επίδραση στη συνολική επίπτωση του ΚΠ.
  • Οι περιβαλλοντικές παρεμβάσεις για την απομάκρυνση καρκινογόνων ουσιών είναι γενικά δυσκολότερες από την προσπάθεια για μείωση της έκθεσης στον καπνό, πρέπει όμως να γίνονται εκεί που υπάρχουν σαφείς ενδείξεις (όχι μόνο για καρκίνο, αλλά και για άλλα νοσήματα).
  • Τέλος, με δεδομένη τη συνέργεια που έχει ο καπνός με τα περιβαλλοντικά καρκινογόνα, θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι η απομάκρυνση του καπνού θα κάνει και τη βλαπτική επίδραση του περιβάλλοντος σχετικά μικρότερη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Schottenfeld D. Epidemiology of lung cancer. In: Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, Turrisi AT, eds. Lung Cancer: Principles and Practice. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996; 305-321.

2. Mumford JL, He XZ, Chapman RS et al. Lung cancer and indoor air pollution in Xuan Wei, China. Science 1987; 235: 217-220.

3. Xu ZY, Blot WJ, Xiao HP et al. Smoking, air pollution, and the high rates of lung cancer in Shenyang, China. J Natl Cancer Inst 1989; 81: 1800-1806.

4. Wu-Williams AH, Dai XD, Blot WJ et al. Lung cancer among women in northeast China. Br J Cancer 1990; 62: 982-987.

5. Gao YT, Blot WJ, Zheng W, Fraumeni JF, Hsu CW. Lung cancer and smoking in Shanghai. Int J Epidemiol 1988; 17: 277-280.

6. Hammond EC, Garfinkel L. General air pollution and cancer in the United States. Prev Med 1980; 9: 206-211.

7. Hammond EC, Selikoff IJ, Lawther PL et al. Inhalation of benzpyrene and cancer in man. Ann NY Acad Sci 1976; 271: 116-124.

8. IARC. Diesel and gasoline exhausts and some nitroarenes: evaluation of carcinogenic risk of chemicals to man, vol. 46. Lyons, International Agency for Research on Cancer 1989.

9. Garshick E, Schenker MB, Munoz A et al. A retrospective cohort study of lung cancer and diesel exhaust exposure in railroad workers. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 820-825.

10. Pope CA 3rd, Burnett RT, Thun MJ, Calle EE, Krewski D, Ito K, Thurston GD. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and long-term exposure to fine particulate air pollution. JAMA 2002; 287: 1132-41.

11. Clarke RH, Southwood TRE. Risks from ionizing radiation. Nature 1989; 338: 197-198.

12. Lubin JH, Boice JD. Estimating Rn-induced lung cancer in the United States. Health Phys 1989; 57: 417-427.

13. Field RW, Steck DJ, Smith BJ, Brus CP, Neuberger JS, Fisher EF, Platz CE, Robinson RA, Woolson RF, and Lynch CF. Residential radon gas exposure and lung cancer: the Iowa Radon Lung Cancer Study. Am J Epidemiol 2000; 151: 1091-1102.

14. Λουίζη Α, Νικολόπουλος Δ, Σερέφογλου Α, Γεωργίου Ε, Ντάλλες Κ, Προυκάκης Χ. Μετρήσεις συγκεντρώσεων ραδονίου στην Αρναία Χαλκιδικής. Πρακτικά 1ου Περιβαλλοντικού Συνεδρίου Μακεδονίας 2002, 90-93.

15. Hughson WG, Fedoruk MJ. Occupational and environmental causes of lung cancer and esophageal cancer. In: Aisner J, Arriagada R, Green MR, Martini N, Perry MC, eds. Comprehensive Textbook of Thoracic Oncology. Williams & Wilkins, Baltimore 1996; 66-89.

16. Matanoski GE, Landau J, Tonascia C et al. Cancer mortality in an industrial area of Baltimore. Environ Res 1981; 25: 8-28.

17. U.S. Environmental Protection Agency (EPA). Integrated risk information system (IRIS) online data base, Washington, D.C. Washington, DC: U.S. EPA.

18. Kipen HM, Lilis R, Suzuki Y et al. Pulmonary fibrosis in asbestos workers with lung cancer. Br J Ind Med 1987; 44: 96-100.

19. Churg A. Asbestos-related disease in the workplace and the environment: controversial issues. In: Churg A, Katzenstein AA, eds. The lung: current concepts. Baltimore, Williams & Wilkins 1993; 54-77.

20. Gaensler EA. Asbestos exposure in buildings. Clin Chest Med 1992; 13: 231-242.

21. Cordier S, Lazar P, Brochard P, Bignon J, Ameille J, Proteau J. Epidemiologic investigation of respiratory effects relate to environmental exposure to asbestos inside insulated buildings. Arch Environ Health 1987; 42: 303-309.

22. Artvinli M, Baris YI. Environmental fiber-induced pleuropulmonary diseases in an Anatolian village: an epidemiologic study. Arch Environ Health 1982; 37: 177-181.

23. Holst PA, Kromhout D, Brand R. For debate: pet birds as an independent risk factor for lung cancer. BMJ 1988; 297: 1319-21.

24. Kohlmeier L, Arminger G, Bartolomeycik S, Bellach B, Rehm J, Thamm M. Pet birds as an independent risk factor for lung cancer: case-control study. BMJ 1992; 305: 986-9.

25. Gardiner AJ, Forey BA, Lee PN. Avian exposure and bronchogenic carcinoma. BMJ 1992; 305: 989-92.

26. Modigh C, Axelsson G, Alavanja M, Andersson L, Rylander R. Pet birds and risk of lung cancer in Sweden: a case-control study. BMJ 1996; 313: 1236-8.

27. Alavanja MC, Brownson RC, Berger E, Lubin J, Modigh C. Avian exposure and risk of lung cancer in women in Missouri: population based case-control study. BMJ 1996; 313: 1233-5.

28. Britton J, Lewis S. Pet birds and lung cancer. BMJ 1996; 313: 1218-9.

29. Morabia A, Stellman S, Lumey LH, Wynder EL. Parakeets, canaries, finches, parrots and lung cancer: no association. Br J Cancer 1998; 77: 501-4.

30. van Zandwijk N. Aetiology and prevention of lung cancer. Eur Respir Mon 2001; 17: 13-33.

31. Shekelle RB, Liu S, Raynor WJ et al. Dietary vitamin A and risk of cancer in the Western Electric study. Lancet 1981; ii: 1185-1190.

32. Eberhardt MV, Lee CY, Liu RH. Antioxidant activity of fresh apples. Nature 2000; 405: 903-904.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE