Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Αναπνευστικά προβλήματα στον ενήλικα με κυστική ίνωση
Ηλ. Ιγγλέζος
κυστική ίνωση
Η κυστική ίνωση είναι μία αυτοσωματική, κληρονομούμενη κατά τον υπολειπόμενο χαρακτήρα νόσος, χαρακτηριζόμενη από παχύρρευστες κολλώδεις εκκρίσεις στο αναπνευστικό και στο πεπτικό σύστημα, υπερβολική έκκριση άλατος από τους ιδρωτοποιούς αδένες, παγκρεατική ανεπάρκεια προκαλούμενη από απόφραξη του παγκρεατικού πόρου με βλέννη, στειρότητα στον άνδρα και μερικές φορές ηπατική ανεπάρκεια1.

Η νόσος είναι θανατηφόρα με κακή πρόγνωση από τα πρώτα χρόνια ζωής, πιο συχνή στους λευκούς (5% φορείς του γονιδίου), με συχνότητα εμφάνισης περίπου 1 στις 2500 γεννήσεις2. Η κυριότερη ανωμαλία της νόσου είναι η ελλιπής ηλεκτρολυτική μεταφορά των ιόντων νατρίου και χλωρίου στον αυλό των αεραγωγών με μειωμένη έκκριση του τελευταίου και αυξημένη επαναρρόφηση του πρώτου, με τελικό αποτέλεσμα τη μειωμένη ενυδάτωση και την αυξημένη πυκνότητα της βλέννης στους αεραγωγούς3. Το υπεύθυνο γονίδιο αναγνωρίστηκε το 1989 εντοπισμένο στο χρωματόσωμα 74 και ονομάστηκε CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) με κυριότερη μετάλλαξη την ΔF508 να κατέχει το 70% του συνόλου των μεταλλάξεων1.

Η κλασσική διάγνωση της νόσου γίνεται με το test ιδρώτα όπου η αυξημένη συγκέντρωση χλωρίου στον ιδρώτα (> 60 mEq/L) οριστικοποιεί τη νόσο, ενώ σε κλινική υποψία με αρνητικό test ιδρώτα μπορεί να γίνει γενετική ανάλυση ή/και ρινικά δυναμικά5. Οι ήπιες μεταλλάξεις του CFTR έχουν συνδεθεί με πάθηση ενός μόνο οργάνου, όπως όψιμη εμφάνιση πνευμονοπάθειας, συγγενή αμφοτερόπλευρη απουσία σπερματικών πόρων ή ιδιοπαθή παγκρεατίτιδα6.

Η πλειονότητα των ασθενών με κυστική ίνωση παρουσιάζει, σε μικρό χρονικό διάστημα από τον τοκετό, φλεγμονώδεις διηθήσεις στους βρόγχους και βλεννοπυώδεις αποφράξεις των αεραγωγών οι οποίες, μετά από αντίδραση του πάσχοντος οργανισμού (αυξημένα ουδετερόφιλα, πρωτεϊνάσες), οδηγούν σε αναπνευστικές λοιμώξεις7-9. Σε καλλιέργειες πτυέλων απομονώνονται υπό μορφή χρόνιας αποίκησης, αρχικά S. aureus και H. influenzae, ενώ κατά την εφηβική ηλικία και P. aeruginosa. Πιστεύεται επίσης ότι επαναλαμβανόμενες ιογενείς λοιμώξεις, κυρίως τους χειμερινούς μήνες, διευκολύνουν την ταχύτερη αποί κηση των πνευμόνων από τα βακτηρίδια10. Η συνήθης συμπτωματολογία από το αναπνευστικό είναι η απόχρεμψη, κυρίως πυώδης ή/και αιματηρή, δύσπνοια, θωρακικό άλγος και μειωμένη αντοχή στην κόπωση. Η ακτινολογική εικόνα δείχνει υπερδιάταση των πνευμόνων και διαφόρου έκτασης βρογχεκτασίες, των οποίων η γενεσιουργός φυσιοπαθολογική αιτία πιστεύεται ότι είναι οι συχνές λοιμώξεις και η χρόνια φλεγμονή. Η σπιρομέτρηση είναι συνήθως αποφρακτικού τύπου, με ελαττωμένη την FEV1 και βοηθά στην παρακολούθηση της πορείας της νόσου και της βαθμιαίας επιδείνωσής της. Ο έλεγχος των αερίων του αρτηριακού αίματος και η μέτρηση της SaO2 αξιολογούνται ανάλογα για την εμφάνιση αναπνευστικής ανεπάρκειας που είναι και το τελικό στάδιο της νόσου.

Η ανά τακτά χρονικά διαστήματα ενδοφλέβια αντιβιοτική θεραπεία στηρίζεται στο αντιβιόγραμμα της καλλιέργειας πτυέλων και στον ενήλικα έχει σχεδόν αποκλειστικό στόχο τη λοίμωξη από P. aeruginosa. Μία προληπτική θεραπευτική μέθοδος, για να επιβραδυνθεί η χρόνια αποίκηση, είναι η χορήγηση εισπνεόμενης σε νεφελοποιητή κολιστίνης μαζί με per os σιπροφλοξασίνη11. Τα περισσότερα ενδοφλέβια αντιβιοτικά σχήματα συνδυάζουν μία αντιψευδομοναδική πενικιλλίνη με μία αμινογλυκοσίδη. Εναλλακτικά, στη θέση της πενικιλλίνης, μπορεί να χορηγηθεί μία κεφαλοσπορίνη (κεφταζιδίμη ή κεφεπίμη). Άλλα χρησιμοποιούμενα αντιψευδομοναδικά αντιβιοτικά είναι η αζτρεονάμη, οι καρβαπενέμες και, σε περίπτωση πολυανθεκτικότητας, η κολιστίνη12. Το μόνο από το στόμα αντιβιοτικό είναι η σιπροφλοξασίνη. Η προληπτική ενδοφλέβια αντιψευδομοναδική αντιβιοτική θεραπεία κάθε τρεις μήνες, άσχετα από παροξύνσεις του αναπνευστικού, έχει οδηγήσει εδώ και αρκετά χρόνια σε μία σημαντική αύξηση του μέσου όρου ζωής13. Τα τελευταία χρόνια, στα μεσοδιαστήματα μεταξύ της ενδοφλέβιας αντιβιοτικής θεραπείας χορηγείται υπό μορφή εισπνοών ειδικό σκεύασμα τομπραμυκίνης (Tobi) χωρίς έκδοχα14. Ίσης σημασίας με την αντιβίωση είναι η καθημερινή παροχέτευση των βρογχικών εκκρίσεων και η σωστή διατροφή, μαζί με τη χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων και λιποδιαλυτών βιταμινών σε περίπτωση παγκρεατικής ανεπάρκειας. Στην καθημερινή επίσης θεραπεία σημαντικό ρόλο έχουν τα βρογχοδιασταλτικά, τα βλεννολυτικά (rhDNAse - Pulmozyme), τα κορτικοστεροειδή, καθώς και τα διουρητικά όπου είναι αναγκαία. Ύστατο θεραπευτικό μέτρο μπορεί να είναι η μεταμόσχευση πνευμόνων, ή καρδιάς και πνευμόνων, με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Αρκετές έρευνες γίνονται τα τελευταία χρόνια στη γονιδιακή θεραπεία, στη χορήγηση φαρμάκων που αναστέλλουν την απορρόφηση του νατρίου (αμιλορίδη) και που προκαλούν έκκριση χλωρίου (UTP), στα αντιφλεγμονώδη, καθώς και σε νεότερα σκευάσματα με δράση κατά των κυριότερων μεταλλάξεων15.

Οι κυριότερες επιπλοκές της νόσου από το αναπνευστικό είναι η ατελεκτασία, ο πνευμοθώρακας (ποσοστό εμφάνισης μέχρι 19%), η αιμόπτυση λόγω χρόνιας φλεγμονής και βρογχεκτασιών, η αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση και, τέλος, η πνευμονική καρδία και η αναπνευστική ανεπάρκεια16.

Σήμερα στις πλέον προηγμένες χώρες ενηλικιώνεται το 35% περίπου των πασχόντων, ενώ ο μέσος όρος ζωής φτάνει τα 30 χρόνια. Με τη σωστή χορήγηση των αντιβιοτικών και των άλλων βοηθητικών φαρμάκων, καθώς επίσης και με τα υπό έρευνα νέα σκευάσματα, πιστεύεται ότι θα βελτιωθει η εικόνα αυτής της θανατηφόρου νόσου κατά τα επόμενα χρόνια.

Βιβλιογραφια

1. Shale JD. Cystic fibrosis. BMJ Publishing Group, 1996; 52-61.

2. Collins FS. Cystic fibrosis: molecular biology and therapeutic implications. Science 1992; 256:774-9.

3. Davis PB. Cystic fibrosis from bench to bedside. N Engl J Med 1991; 325:575-7.

4. Rommens JM, Iannuzzi MC, Kerem B et al. Identification of the cystic fibrosis gene: chromosome walking and jumping. Science 1989; 245:1059-65.

5. Stewart B, Zabner J, Shuber AP, Welsh MJ, McCray PB jr. Normal sweat chloride values do not exclude the diagnosis of cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:899-903.

6. Knowles MR, Durie PR. What is cystic fibrosis? N Engl J Med 2002; 347:439-42.

7. Khan TZ, Wagener JS, Bost T, Martinez J, Accurso FJ, Riches DW. Early pulmonary inflammation in infants with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1075-82.

8. Dal Nogare AR, Toews GB, Pierce AK. Increased salivary elastase precedes gram-negative bacillary colonization in postoperative patients. Am Rev Respir Dis 1987; 135:671-5.

9. Plotkowski MC, Beck G, Tournier JM, Bernardo-Filho M, Marques EA, Puchelle E. Adherence of Pseudomonas aeruginosa to respiratory epithelium and the effect of leucocyte elastase. J Med Microbiol 1989; 30:285-93.

10. Sykes DA, Wilson R, Greenstone M, Currie DC, Steinfort C, ColePJ. Deleterious effects of purulent sputum sol on human ciliary function in vitro: at least two factors identified. Thorax 1987; 42:256-61.

11. Valerius NH, Koch C, Hoiby N. Prevention of chronic Pseudomonas aeruginosa colonization in cystic fibrosis by early treatment. Lancet 1991; 338:725-6.

12. Ιγγλέζος Η, Βλέτσας Χ, Μπρατσιάκος Χ, Αποστολοπούλου Φ. Χορήγηση ε.φ. κολιστίνης σε ινοκυστικούς ασθενείς με πολυανθεκτική Pseudomonas aeruginosa. Eλληνική Ιατρική 2001,Τόμος 67,Συμπληρωματικό τεύχος 4:101(163).

13. Pedersen SS, Jensen T, Hoiby N et al. Management of Pseudomonas aeruginosa lung infection in Danish cystic fibrosis patients. Acta Paediatr Scand 1987; 76:955-61.

14. Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM et al. Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1999; 340:25-30.

15. Zeitlin PL. Future pharmacological treatment of cystic fibrosis. Respiration 2000;67:351-7.

16. Ιγγλέζος Η. Επιπλοκές της κυστικής ίνωσης. Πρακτικά 4ης Επιστημονικής Ημερίδας Παιδιατρικών Αναπνευστικών Παθήσεων. Παλαιά Πεντέλη, Μάϊος 1995:15-9.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE