Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα με τη φθορίζουσα βρογχοσκόπηση
Ε. Πασσαλίδου
Άρθρο Σύνταξης Γ΄ Πνευμονολογική Κλινική Σισμανογλείου Νοσοκομείου

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι η πιο συχνή αιτία θανάτου από καρκίνο στις αναπτυγμένες χώρες. Δυστυχώς, λιγότερο από 15% του συνόλου των ασθενών θα μπορέσουν να αντιμετωπισθούν επιτυχώς. Ο βασικότερος λόγος γι' αυτόν τον απογοητευτικό θεραπευτικό δείκτη είναι ότι η πλειοψηφία των όγκων του πνεύμονα διαγιγνώσκεται σε πολύ προχωρημένο στάδιο. Λόγω του ότι η παρουσία συμπτωμάτων συνήθως αποκαλύπτει προχωρημένη νόσο, ένας πιθανά πιο αποτελεσματικός τρόπος να βελτιώσουμε την πρόγνωση είναι να διαγνώσουμε τον καρκίνο του πνεύμονα σε ασυμπτωματικό στάδιο και να τον αντιμετωπίσουμε σ' αυτή την αρχική φάση.

Οι μέχρι τώρα προσπάθειες πρώιμης διάγνωσης με περιοδική ακτινογραφία θώρακος και κυτταρολογική εξέταση πτυέλων φαίνεται να έχουν αποτύχει1-3. Καινούργιες μέθοδοι όπως η ελικοειδής χαμηλής δόσης CT - θώρακος4,5 και μοριακοί δείκτες στα πτύελα (p53, p16, p31, κ.ά.) κερδίζουν συνεχώς έδαφος6. Είναι ήδη γνωστό ότι η καρκινογένεση είναι μία πολυσταδιακή διαδικασία κατά την οποία, συσσωρεύονται επίκτητες γενετικές βλάβες που προκαλούνται από εισπνεόμενα καρκινογόνα, καθοδηγώντας τα κύτταρα του βρογχικού επιθηλίου από τον φυσιολογικό, στον προνεοπλασματικό [μεταπλασία, δυσπλασία, καρκίνος in situ (CIS)] και τελικά, στον κακοήθη φαινότυπο7. Οι προνεοπλασματικές βλάβες είναι πολύ μικρές σε μέγεθος (1,5mm-8mm) κι έτσι είναι δύσκολο να ανιχνευθούν ακόμα κι από έναν έμπειρο βρογχοσκόπο8. Οι συμβατικές μέθοδοι ελέγχου του βρογχικού δένδρου, όπως η κοινή βρογχοσκόπηση, έχουν τη δυνατότητα εντοπισμού του 30% των προνεοπλασματικών βλαβών8. Τα τελευταία χρόνια καινούργιες τεχνικές συμβάλλουν σημαντικά στον καλύτερο εντοπισμό μεγαλύτερου αριθμού προνεοπλασματικών βλαβών. Μια τέτοια τεχνική είναι η φθορίζουσα βρογχοσκόπηση η οποία αποτελείται από μία πηγή φωτός από Xenon κι ένα οπτικό φίλτρο που προσαρμόζεται στο βρογχοσκόπιο. Φωτίζοντας με μπλε φως (442 run), η φθορίζουσα βρογχοσκόπηση έχει τη δυνατότητα να εντοπίζει περιοχές παθολογικού φθορισμού στο βρογχικό βλεννογόνο βασιζόμενη στο διαφορετικό φθορισμό των νεοπλασματικών κυττάρων σε σχέση με τα φυσιολογιφυσιολογικά. Είναι γνωστό ότι η εκπομπή ενός συγκεκριμένου μήκους κύματος φωτός μεταξύ 400nm-600nm, προκαλεί φθορισμό των κυττάρων. Αυτό το είδος του φθορισμού καλείται αυτοφθορισμός και οφείλεται σε ενδογενείς φθορίζουσες ουσίες οι οποίες, στην περίπτωση του βρογχικού δένδρου, βρίσκονται στην υποβλεννογόνια στοιβάδα και είναι το κολλαγόνο και η ελαστίνη9. Όταν μία μονοχρωματική ακτίνα φωτός των 442nm (μπλε φως) οδηγείται πάνω στον βλεννογόνο των βρόγχων, οι ενδογενείς φθορίζουσες ουσίες της υποβλεννογόνιας στοιβάδας διεγείρονται, αντανακλούν και φθορίζουν σε μεγαλύτερο μήκος κύματος φωτός 500nm που αντιστοιχεί στο πράσινο. Οι προνεοπλασματικές βλάβες υπολογίζεται ότι φθορίζουν περίπου 10 φορές λιγότερο, με αποτέλεσμα να υπερισχύει η κόκκινη απόχρωση. Πού οφείλεται όμως ο διαφορετικός φθορισμός των νεοπλασματικών κυττάρων;

Ως πιθανά αίτια αναφέρονται: α) Το αυξημένο πάχος του επιθηλίου μιας καρκινικής βλάβης, β) η καταστροφή στοιχείων του συνδετικού ιστού της υποβλεννογόνιας στοιβάδας από μεταλλοπρωτεινάσες που εκκρίνουν τα καρκινικά κύτταρα10,11, γ) η αυξημένη αιμάτωση10 και δ) η αυξημένη παραγωγή γαλακτικού οξέος απ' τα καρκινικά κύτταρα10,11.

Ο φθορισμός των νεοπλασματικών κυττάρων μπορεί να ενισχυθεί με τη χορήγηση εξωγενών φθοριζόντων ουσιών όπως το 5-ALA που συγκεντρώνεται εκλεκτικά στα καρκινικά κύτταρα12. Από τις μελέτες που υπάρχουν στη διεθνή βιβλιογραφία, η παγκόσμια εμπειρία με τη φθορίζουσα βρογχοσκόπηση έδειξε ότι η μέθοδος αυτή έχει τουλάχιστον διπλάσια ευαισθησία από την κοινή βρογχοσκόπηση στον εντοπισμό των προνεοπλασματικών βλαβών (Πίνακας 1, Πίνακας 2)13.

Εκτός όμως από πολύτιμο εργαλείο πρώιμης διάγνωσης η φθορίζουσα βρογχοσκόπηση θα μπορούσε επίσης να χρησιμοποιηθεί στις παρακάτω ομάδες ασθενών: α) Ασθενείς με καρκίνο πνεύμονα σταδίου Ι-ΙΙ, πριν υποβληθούν σε χειρουργική αφαίρεση του όγκου, προς καθορισμό της έκτασης του χειρουργικού πεδίου, β) ασθενείς με θετική κυτταρολογική πτυέλων και αρνητική Α/α θώρακος και γ) καπνιστές με συμπτώματα και αρνητική Α/α θώρακος. Μεταξύ των παθολογοανατόμων υπάρχουν σημαντικές διαφορετικές απόψεις. Η τελευταία δημοσίευση από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας για τη κατάταξη των προνεοπλασματικών βλαβών θα βοηθήσει στη βελτίωση της ακρίβειας των ιστολογικών απαντήσεων20. Οι Lam και συν. αναφέρουν ότι η συχνότητα εντόπισης της δυσπλασίας ήταν 19% ενώ του CIS 1,6%13. Δεν είναι ακόμα γνωστό αν όλες οι προνεοπλασματικές βλάβες έχουν τη δυνατότητα να εξελιχθούν σε διηθητικό καρκίνο. Φαίνεται ότι η υπερπλασία και η μεταπλασία είναι αντιδραστικές αλλαγές του βρογχικού επιθηλίου οι οποίες συχνά υποστρέφουν μόνες τους6. Μελέτη σε κυτταρολογικές πτυέλων καπνιστών αποκάλυψε ότι το 10% των βλαβών με μέτρια δυσπλασία και περισσότερο από 40% των βλαβών με σοβαρή δυσπλασία πρόκειται σε διάστημα 9 ετών να εξελιχθούν σε διηθητικό καρκίνο21. Η φυσική ιστορία του CIS είναι άγνωστη αν και σε μία πρόσφατη μελέτη από τον Venmans και συν. βρέθηκε ότι το 56% των CIS εξελίχθηκαν σε διηθητικό καρκίνο22. Όσο περισσότερες προνεοπλασματικές βλάβες μπορέσουμε να ανιχνεύσουμε τόσες περισσότερες πληροφορίες θα λάβουμε για τη φυσική ιστορία της νόσου οι οποίες πιθανά και θα μας βοηθήσουν να ανακαλύψουμε καινούργιες θεραπευτικές μεθόδους. Αυτή τη στιγμή υπάρχουν διαθέσιμες αρκετές μέθοδοι ενδοβρογχικής θεραπείας γι' αυτές τις βλάβες, όπως φωτοδυναμική θεραπεία (PDT), ηλεκτροκαυτηριασμός, Laser και κρυοθεραπεία οι οποίες αυξάνουν το δείκτη της πενταετούς επιβίωσης σε ποσοστό > 90%13. Ένας αξιόλογος αριθμός επίσης χημειοπροφυλακτικών παραγόντων (ρετινοειδή, ανάλογα της βιταμίνης Α κ.ά.), που χρησιμοποιούνται αυτή τη στιγμή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με δυσπλασία, μας υπόσχεται πολύ καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση των βλαβών αυτών23. Συγχρόνως, η φθορίζουσα βρογχοσκόπηση αύξησε σημαντικά τον δείκτη ανευρέσεως των προνεοπλασματικών βλαβών και βοήθησε να καταλάβουμε περισσότερα για την πνευμονική καρκινογένεση.

Το 1953 ο Dr Slaughter έγραψε: "Η λεπτομερής γνώση της φυσικής ιστορίας αυτής της νόσου είναι υψίστης σημασίας. Με την είσοδο του καινούργιου αιώνα ακόμα δεν γνωρίζουμε γιατί κάποιοι θα αναπτύξουν καρκίνο του πνεύμονα και κάποιοι άλλοι όχι, ούτε ποιοι από τους καπνιστές ή τους πρώην καπνιστές είναι πράγματι σε υψηλό κίνδυνο. Χρειάζονται αρκετές μελέτες ακόμα για την καλύτερη κατανόηση των δυναμικών αλλαγών του βρογχικού επιθηλίου. Το σίγουρο είναι ότι η φθορίζουσα βρογχοσκόπηση μας βοήθησε να ανιχνεύσουμε ότι πριν ήταν αόρατο".

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1.  Fontana RS, et al. Early lung cancer detection. Results of the initial radiological and cytologic screening in the Mayo Clinic study. Am Rev Resp Dis 1984, 130: 549-54.

  2.  Frost JK, et al. Early lung cancer detection. John Hopkins Study. Am Rev Resp Dis l984, 130: 549-54.

  3.  Flehinger BJ, et al. Early lung cancer detection. Memorial Sloane-Kettering study. Am Rev Resp Dis 1984, 130: 555-60.

  4.  Kaneko M, et al. Peripheral lung cancer, screening and detection with low-dose spiral CT versus radiography. Radiology 1996, 201: 798-802.

  5.  Sone S, et al. Mass screening for lung cancer with mobile spiral CT. Lancet 1998, 351: 1242-5.

  6.  Hirsch FR, et al. Early detection of lung cancer. Clinical perspectives of recent advances in biology and radiology. Clin Cancer Res Vol. 7.5-22, January 2001.

  7.  Franklin WA. Pathology of lung cancer. J Thor Imag 2000, 15: 3-12.

  8.  Woolner LB. Pathology of cancer detected cytologically. In: Atlas of early lung cancer, National Cancer Inst. Coop. ELCG. Tokyo Igaku-Shoin, 107-213.

  9.  Alfano RR, et al. Fluorescence spectra from cancerous and normal human and lung tissues. IEEE Journal of Quantum Electronics 1987, QE-23(10): 1806-1811.

10.  Leonard M. New incoherent autofluorescence system for early detection of lung cancer. Diagn and Ther Endosc Vol 5, p.p. 71-75.

11.  Bolon I, et al. Changes in the expression of matrix proteases and the transcription factor c-ets-1 during progression of precancerous bronchial lesions. Lab Invest 1996, 75: 1.

12.  Stepp H, et al. New developments in fluorescence detection of ALA induced protoporphyrin IX for cancer detection. SPIE 1997, 3197: 68-74.

13.  Lam S, et al. Detection and localization of early lung cancer by fluorescence bronchoscopy. CANCER Supplement December l, 2000, Vol. 89, Number 11.

 14. Lam S, et al. Localization of bronchial intraepithilial neoplastic lesions by fluorescence bronchoscopy. Chest 1998, 113: 696.

15.  Khanavkar B, et al. Grundlagen der autofluoreszenzbronchoskopie. Pneumonologie 1998, 52: 71-76.

16.  Nakhosteen JA, et al. Early diagnosis of lung cancer with autofluorescent bronchoscopy and automated sputum cytometry. The next generation. Atemw Lungenkrkh 1997, 23: 211-7.

17.  Yokomise H, et al. Clinical experience of lung imaging fluorescence endoscope (LIFE) on lung cancer patients. J Bronch 1997, 4: 205-8.

18.  Ikeda N, et al. Early detection of bronchial lesions using lung imaging fluorescence endoscope. Diag Ther Endosc 1999, 5: 85-90.

19.  Lee FY, et al. Early detection of lung cancer with the LIFE laser. Chest 1995, 108 (Suppl, 115).

20.  Travis WD, et al. Histologic and graphical text slides for the histological typing of lung and pleural tumors. In: World Health Organization. International histological classification of tumors. 3rd ed. Berlin. Springer Verlag, 1999, 5.

21.  Frost JK. Sputum cytopathology use and potential in monitoring the workplace environment by screening for biological effects of exposure. J Occup Med 1986, 28: 692-703.

22.  Venmans BJW, et al. Outcome of bronchial carcinoma in situ. Chest 2000, 117: 1572-6.

23.  Greenwald P, et al. Chemoprevention. CA Cancer J Clin 1995, 45: 31-49.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE