Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Μονάδα Ενδιάμεσης Αναπνευστικής Φροντίδας. Ένας νέος τόπος για την Πνευμονολογία;
Βενετία Τσάρα
Άρθρο Σύνταξης

Η πίεση για διαθέσιμες κλίνες και το κόστος λειτουργίας των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), βρίσκονται πάντα στην επικαιρότητα καθώς είναι η αιχμή της σύγχρονης αντιμετώπισης της οξείας, απειλητικής για τη ζωή ανεπάρκειας συστημάτων του οργανισμού. Η γρήγορη απελευθέρωση των κλινών ή ακόμα η επιλογή των ασθενών για τη νοσηλεία στη ΜΕΘ, ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου και της υποκείμενης οξείας κατάστασης, είναι πρόβλημα που έχει ιατρικές, ηθικές και κοινωνικές διαστάσεις.

 Όσο αφορά στην αντιμετώπιση της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας ή τη μακροχρόνια χρήση μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής, οι μονάδες αυξημένης ή ενδιάμεσης φροντίδας (High Dependency Unit, Intermediate Unit) με ειδικό χαρακτήρα, έχουν τη δυνατότητα νοσηλείας ασθενών με βαρύτητα νόσου που απαιτεί αυξημένη μη επεμβατική παρακολούθηση (monitoring) και εφαρμογή ειδικής θεραπείας, αλλά όχι εισαγωγή ή παραμονή πέρα από το απαραίτητο χρόνο στη ΜΕΘ1.

Οι αναπνευστικές μονάδες σε επίπεδο ενδιάμεσης φροντίδας, λειτουργούν με διαφορετικό χαρακτήρα και προορισμό, ανάλογα με τις ανάγκες του συστήματος της κάθε χώρας. Στις ΗΠΑ λειτουργούν από το 1980 για την υποδοχή ασθενών που δύσκολα αποδεσμεύονται από τον αναπνευστήρα, και είναι εξέλιξη των αναπνευστικών μονάδων που λειτουργούσαν ήδη από τα μέσα της δεκαετίας του 1960, για την αντιμετώπιση της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας ή της έξαρσης της χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας, παράλληλα με τις ΜΕΘ. Το κόστος λειτουργίας και η ανάγκη νοσηλείας για μακροχρόνιο μηχανικό αερισμό, άλλαξε το χαρακτήρα τους σε ενδιάμεσες μονάδες, που μπορούν να αντιμετωπίσουν και τις νέες ανάγκες, αυτές της μακροχρόνιας μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής (step down units, intermediate care units, long-term ventilator units)1,2.

Στην Ευρώπη έχει αναπτυχθεί το τελευταίο διάστημα ζωηρό ενδιαφέρον για την οργάνωση μονάδων ενδιάμεσης αναπνευστικής φροντίδας (Respiratory Intermediate Unit, High Dependency Unit), ιδιαίτερα στις χώρες με περιορισμένη ανάπτυξη των ΜΕΘ, που έχει ήδη εκφραστεί σε δημοσιεύσεις και οργάνωση συνεδρίων3-6.

Γιατί θα πρέπει η κατάσταση αυτή να προκαλέσει το ειδικό ενδιαφέρον μας, πέρα από το γενικό ενδιαφέρον για την εύρυθμη λειτουργία του συστήματος περίθαλψης;

Η απάντηση είναι σύνθετη και αφορά στις νέες συνθήκες που έχουν δημιουργηθεί και στις καινούργιες θεραπευτικές δυνατότητες που έχουν εμφανιστεί για την αντιμετώπιση της οξείας και χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας, εξ ορισμού κύριο αντικείμενο της πνευμονολογίας.

Σημαντικό ποσοστό των εισαγωγών σε ΜΕΘ καταλαμβάνεται από ασθενείς με έξαρση της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) ή άλλου χρόνιου αναπνευστικού νοσήματος, στους οποίους η επεμβατική μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, συνοδεύεται από μακρά νοσηλεία και υψηλή θνητότητα7,8.

Όμως σήμερα η αντιμετώπιση της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας (ΟΑΑ) με ή χωρίς προϋπάρχουσα χρόνια αναπνευστική νόσο έχει αλλάξει, ως προς τον τρόπο και τον τόπο αντιμετώπισης. Ο μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός (μη ΕΜΑ), θεωρείται πρώτης γραμμής αντιμετώπιση της ΟΑΑ, ιδιαίτερα για τους ασθενείς με έξαρση ΧΑΠ9,10. Ο μη ΕΜΑ μπορεί να χρησιμοποιηθεί και εκτός ΜΕΘ για την αντιμετώπιση της ΟΑΑ, υπό ορισμένες προϋποθέσεις που αφορούν στη γνώση της τεχνικής, στην ύπαρξη υποδομής και στη σωστή επιλογή των ασθενών. Αυτά μπορούν να εξασφαλιστούν σε πνευμονολογική κλινική, όπως και η δική μας εμπειρία δείχνει, ή ασφαλέστερα στις μονάδες ενδιάμεσης αναπνευστικής φροντίδας, ιδιαίτερα για τους ασθενείς με βαρύτερη κατάσταση11,12.

Η αδυναμία απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα, αναφέρεται ότι αφορά σε 3-6% των ασθενών που νοσηλεύονται στις ΜΕΘ2. Τις περισσότερες φορές, τουλάχιστον στη χώρα μας, οι ασθενείς αυτοί εξακολουθούν να νοσηλεύονται επί μεγάλο χρονικό διάστημα στη ΜΕΘ, με αποτέλεσμα αφενός να κρατούν δεσμευμένες πολύτιμες, κυριολεκτικά, κλίνες και αφετέρου να εκτίθενται σε κινδύνους λοιμώξεων ή άλλων καταστάσεων που συνοδεύουν σχεδόν αναπόφευκτα την παραμονή τους στη ΜΕΘ όπως οι κατακλίσεις ή νευρολογικές συνδρομές. Συνηθισμένο πρόβλημα για τους γιατρούς της ΜΕΘ, μετά την έξοδο του ασθενούς από την οξεία φάση είναι η ανεύρεση ασφαλούς τόπου μεταφοράς του, που θα μπορεί να αναλάβει την παραπέρα νοσηλεία του. Από την άλλη μεριά σε περίπτωση επείγουσας κατάστασης, η μεταφορά των ασθενών αυτών γίνεται συνήθως υπό συνθήκες σπουδής για την απελευθέρωση της κλίνης, ακόμα και σε ακατάλληλες ώρες όπως η νύκτα με ανεπιθύμητες πολλές φορές επιπτώσεις13,14.

Οι αναπνευστικές μονάδες ενδιάμεσης ή αυξημένης φροντίδας, έχουν αναπτυχθεί για την αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων. Παρά τις διαφορές που υφίστανται λόγω των διαφορετικών συστημάτων παροχής περίθαλψης ανάμεσα στις Ευρωπαϊκές χώρες ή και στις ΗΠΑ, η λογική της λειτουργίας ενδιάμεσων αναπνευστικών μονάδων έχει σοβαρά ερείσματα τόσο με το χαρακτήρα της αντιμετώπισης της ΟΑΑ με χρήση μη ΕΜΑ, όπως αναπτύσσονται κυρίως στην Ιταλία15, όσο και με το χαρακτήρα της υποδοχής των ασθενών που μετά από νοσηλεία στη ΜΕΘ έχουν αδυναμία απογαλακτισμού ή ανάγκη μακροχρόνιας μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής, όπως έχουν αναπτυχθεί στη Γαλλία και Γερμανία16,17. Αδυναμία αποδέσμευσης από το μηχανικό αερισμό, εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς με χρόνιο αναπνευστικό νόσημα αποφρακτικού ή περιοριστικού τύπου. Ωστόσο ανάλογα προβλήματα απαιτητικής χρονικά φροντίδας του αναπνευστικού συστήματος, εμφανίζονται σε πολλές κατηγορίες ασθενών που νοσηλεύονται στις ΜΕΘ, όπως ασθενείς με ΑΕΕ, κακώσεις ΑΜΣΣ, με τραυματισμούς στο θώρακα ή μετά από μεγάλες επεμβάσεις κ.λπ.18.

Οι στόχοι των αναπνευστικών μονάδων ενδιάμεσης φροντίδας είναι να εξασφαλιστεί ασφαλές περιβάλλον νοσηλείας από την άποψη της μη επεμβατικής παρακολούθησης της αναπνοής και των υπολοίπων ζωτικών, να προχωρήσει η διαδικασία αποδέσμευσης από τον μηχανικό αερισμό ή να επιλεγεί η κατάλληλη μακροχρόνια υποστήριξη της αναπνοής, και παράλληλα να προσεχθεί η σωστή διατροφή καθώς και η αναπνευστική και κινητική αποκατάσταση. Ο χαρακτήρας της μονάδας επιτρέπει την επαφή του ασθενή με το οικογενειακό και φιλικό περιβάλλον για μεγαλύτερο διάστημα, που είναι σημαντική στήριξη, ενώ το κόστος λειτουργίας των φαίνεται να είναι μικρότερο της ΜΕΘ λόγω της απλούστερης τεχνικής υποδομής και μικρότερης αναλογίας νοσηλευτικού προσωπικού-ασθενή19.

Στην Ευρώπη οι αναπνευστικές μονάδες ενδιάμεσης φροντίδας έχουν άνιση ανάπτυξη, δεν υπάρχει ομοιογένεια ως προς το χαρακτήρα τους και δεν είναι διατυ διατυπωμένα με σαφήνεια τα κριτήρια εισόδου, οι συνθήκες λειτουργίας ή η αναλογία προσωπικού-ασθενή. Γενικά για την αναγνωρισμένη λειτουργία των ενδιάμεσων αναπνευστικών μονάδων, χρειάζεται αναλογία προσωπικού-ασθενή τουλάχιστον 1/3 ανά βάρδια, ανάλογο ιατρικό προσωπικό και τεχνικός εξοπλισμός που επιτρέπει την αναίμακτη παρακολούθηση του αναπνευστικού (οξίμετρο, δυνατότητα μέτρησης αναπνευστικών πιέσεων, όγκων κτλ) και των άλλων ζωτικών σημείων, καθώς και αναπνευστήρες για τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής με επεμβατικό μέσω τραχειοστομίας ή μη επεμβατικό τρόπο. Για τους χρόνιους εξαρτώμενους από το μηχανικό αερισμό ασθενείς, θα πρέπει να υπάρχει αιμοδυναμική σταθερότητα, χωρίς ανεπάρκεια άλλου οργάνου εκτός του αναπνευστικού ή παρουσία σήψης, ανεξάρτητα από την προοπτική της υποκείμενης νόσου3-5,20. Είναι αυτονόητο ότι η νοσηλεία των ασθενών αυτής της κατηγορίας απαιτεί εξειδικευμένες γνώσεις και από το νοσηλευτικό προσωπικό, που μαζί με τον (τους) απαραίτητο φυσιοθεραπευτή θα πρέπει να έχουν εκπαιδευτεί για την κάλυψη των ποικίλων αναγκών των ασθενών.

Οι ενδιάμεσες αναπνευστικές μονάδες για τους χρόνιους ασθενείς, είναι το σκαλοπάτι μετά τη ΜΕΘ και ο θάλαμος πριν το σπίτι. Η δυνατότητα μεγαλύτερης επαφής δίνει την ευκαιρία στον ασθενή και στην οικογένεια να προσεγγίσουν τη νέα κατάσταση και να εξοικειωθούν με τα νέα υλικά (αναπνευστήρας, αναρροφήσεις κ.λπ.) που θα πρέπει να χρησιμοποιούν, ιδιαίτερα για αυτούς που θα έχουν ανάγκη μακροχρόνιας αναπνευστικής υποστήριξης. Η έναρξη μακροχρόνιας μηχανικής υποστήριξης από τραχειοστομία είτε με αλλαγή από επεμβατικό σε μη επεμβατικό αερισμό και η προετοιμασία του ασθενούς και της οικογένειας για το σπίτι, είναι σημαντικό να γίνει σε κατάλληλο περιβάλλον, με ηρεμία, έτσι ώστε να υπάρχουν οι καλλίτερες προοπτικές ως προς την επιβίωση και την ποιότητα ζωής των ασθενών αλλά και της οικογένειας.

Διδάγματα και προοπτικές

Η αντιμετώπιση της οξείας και της χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας έχει πλέον περάσει σε νέα φάση. Παράλληλα με τη φαρμακευτική αγωγή, η εφαρμογή του μη ΕΜΑ, αποτελεί πρώτης γραμμής θεραπευτική επιλογή για τους ασθενείς με ΧΑΠ, με υποαερισμό ή άλλες καταστάσεις που προκαλούν οξεία αναπνευστική δυσχέρεια, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που η νοσηλεία στη ΜΕΘ και η επεμβατική μηχανική υποστήριξη της αναπνοής μπορεί να επιφέρει ανεπιθύμητες επιπλοκές (ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς, ηλικιωμένοι κ.λπ.).

Ανάλογη είναι η εξέλιξη στην αντιμετώπιση της χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας από ΧΑΠ ή περιοριστικού τύπου παθήσεις με την εφαρμογή μηχανικού αερισμού στο σπίτι.

 Η σύγχρονη αυτή κατεύθυνση στους σημαντικούς αυτούς τομείς της πνευμονολογίας, απασχολεί περιορισμένα τους πνευμονολόγους, όχι μόνο στη χώρα μας, για λόγους που αφορούν στην εκπαίδευση, και κυρίως στις επιλογές των υπευθύνων για τη μορφή της οργάνωσης της περίθαλψης21,4,5.

Στη χώρα μας λειτουργούν ελάχιστες ενδιάμεσες αναπνευστικές μονάδες22, αν και ο αριθμός κλινών ΜΕΘ προβλέπεται να αυξηθεί, όπως τουλάχιστον κατά καιρούς εξαγγέλλεται από τους αρμόδιους φορείς. Δυστυχώς δεν υπάρχουν καταγραμμένα πανελλήνια στοιχεία για την προοπτική των ασθενών μετά από τη νοσηλεία στη ΜΕΘ, αλλά οι σποραδικές ανακοινώσεις23-25, επισημαίνουν τη σοβαρότητα του προβλήματος και θέτουν την ανάγκη λήψης μέτρων για τη βελτίωση της τραγικής κατάστασης των ασθενών και των οικογενειών, που είναι υποχρεωμένοι να χρησιμοποιούν μηχανικό αερισμό στο σπίτι.

 Η εξωνοσοκομειακή νοσηλεία των ασθενών αυτών, είναι αναπόφευκτη για λόγους οικονομικούς και επιθυμητή ίσως για λόγους κοινωνικούς. Οι αναπνευστικές μονάδες ενδιάμεσης φροντίδας αποτελούν τον πρώτο κρίκο στην οργάνωση εντός του συστήματος υγείας της νοσηλείας των ασθενών αυτών έξω από το νοσοκομείο, στο σπίτι (home care).

Η ανάπτυξη αυτών των τομέων, απαιτεί νέες γνώσεις όχι μόνο για τους πνευμονολόγους αλλά και για το νοσηλευτικό και άλλο προσωπικό που φροντίζει τον ασθενή με οξεία ή χρόνια πνευμονική νόσο.

Οι ενδιάμεσες αναπνευστικές μονάδες μπορούν να γίνουν ένας νέος τόπος για τη φροντίδα των ασθενών αυτών με την εφαρμογή των νέων τρόπων μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής και θα ήταν κρίμα να απέχουν οι πνευμονολόγοι, για ακόμα περισσότερους λόγους από αυτούς που με συντομία αναπτύχθηκαν.

Βιβλιογραφiα

  1.  Mechanical ventilation beyond the intensive care unit. report of a consensus conference of the American College of Chest Physicians. Chest 1998, V 113, Supplement.

  2.  Donat WE, Hill NS. Sites of care for long-term mechanical Ventilation. In Long Term Mechanical Ventilation Lung Biology in Health and Disease, Vol 152, 19-37.

  3.  Elliot MW, Baudoin SV. Respiratory intensive care in Europe. Lessons for the UK. Thorax, 1998, 53: 725-26.

  4.  Nava S, Confalonieri M, Rampula C. Intermediate intensive care units in Europe: a European perspective. Thorax 1998, 53: 798-802.

  5.  Corrado A, De Palma M. Respiratory intermediate intensive care in Europe. Monaldi Arch Chest Dis 1999, S4: 5: 379-380.

  6.  3rd International workshop. Respiratory high dependency Care Unit. Florence 2002.

  7.  Anon JM, Garcia de Lorenzo A, Zarazaga A, Gomez-Tello V, Garrido G. Mechanical Ventilation of patients on long-term oxygen therapy with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: prognosis and cost-utility analysis. ICM 1999, 25: 452-457.

  8.  Vitacca M, Clini E, Rubini F, Nava S, Foglio K, Ambrosino N. Non invasive mechanical ventilation in severe chronic obstructive lung disease and acute respiratory failure: short and long term prognosis. ICM 1996, 22: 94-100.

  9.  Evans TW. International Consensus Conference in Intensive Care Μedicine: Noninvasive Positive Pressure Ventilation in acute respiratory failure. ICM 2001, 27: 166-178.

10.  Non invasive ventilation in acute respiratory failure. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax 2002, 57: 192-211.

11.  Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicenter randomized trial. Lancet 2000, V 133: 1931-1935.

12.  Τσάρα Β, Σέρασλη Ε, Χατζηβλασίου Π, Κανσταντινίδης Ι, Χριστάκη Π. Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός στην Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια. Εφαρμογή σε πνευμονολογική κλινική με συσκευή διφασικής θετικής πίεσης (BiPAP). ΠΝΕΥΜΩΝ 2001, (14): 127-133.

13.  McPherson K. Safer discharge from intensive care to hospital wards. BMJ 2001, 322: 1261-62.

14.  Golfrad C, Rowan K.: Consequences of discharges from intensive care at night. Lancet 2000, 355(9210): 1138-1142.

15.  Confalonieri M, Gorini M, Ambrosino N, Mollica C, Corrado A. Respiratory intensive care units in Italy: a national census and prospective cohort study. Thorax 2001, 56: 373-378.

16.  Muir J-F, Mayaud C, Derenne J-Ph. Respiratory high dependency care units in France. Monaldi Arch Chest Dis, 1999, 54, 5: 452-455.

17.  Schonhofer B. Respiratory high dependency units in Germany. Monaldi Arch Chest Dis, 1999, 54, 5: 448-451.

18.  Τσάρα Β, Βουτσάς Β, Σέρασλη Ε, Κωνσταντινίδης Θ, Κακαβέλας Π, Χατζηβλασίου Π, Χριστάκη Π. Η προοπτική των ασθενών μετά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ. Ο ρόλος της Μονάδας Ενδιάμεσης Αναπνευστικής Φροντίδας. 8ο Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας, Αθήνα 2001, Πρακτικά, 139.

19.  Gracey DR, Fardy DC, Koenig GE. The chronic ventilator dependent unit: a lower cost alternative to intensive care. Mayo Clinic Proc. 2000, May 75(5): 445-449.

20.  Shconchofer B, Euteneuer E, Nava S, Suchi S, Kohler D. Survival of mechanically ventilated patients admitted to a specialized weaning center. ICM 2002, 28(7): 908-916.

21.  Roussos C, Rossi A. Pulmonologists and respiratory care. ERJ 1996, 9: 183.

22.  Zakynthinos S, Vassilakopoulos T. Intensive and high dependency care medicine in Greece. Monaldi Arch Chest Dis, 1999, 54, 5: 438-440.

23.  Φόρτης Α, Κάρμαν Ν, Αλαμάνος Ι, Καρατζάς Σ, Κόλιας Σ, Νικολάου Ν, Μαγκίνα Ν. Απώλεια πόρων και ημερών/κλινών λόγω μη λειτουργίας Μονάδας Αυξημένης Φροντίδας. 10ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακα, 1999, Πρακτικά: 144.

24.  Νταγάνου Μ, Σακελλαρόπουλος Α, Ζαροκώστα Π, Πέρρος Η, Κυθρεώτης Π, Βελδέκης Δ, Ρασιδάκης Α. Ο ρόλος της Μονάδας Αυξημένης Φροντίδας (ΜΑΦ) στην αντιμετώπιση ασθενών με αναπνευστική ανεπάρκεια. 10ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακα, 1999, Πρακτικά: 151.

25.  Τσάρα B, Σέρασλη E, Κωνσταντινίδης I, Διβάνογλου Δ, Μαυρίδου Ο, Χατζηβλασίου Π, Μανουσάκη Α, Κυριακάκης Α, Καπετανγιώργης Α, Χριστάκη Π. Ποιο το Μέλλον των Ασθενών μετά τη Νοσηλεία σε ΜΕΘ. 10ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακα, Αθήνα 1999, Πρακτικά 147.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE