Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Καρκινοειδείς όγκοι πνεύμονος: Νεώτερη προσέγγιση με βάση την ιστολογική κατάταξη
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Τα βρογχικά καρκινοειδή κατατάσσονται στην κατηγορία των πνευμονικών νευροενδοκρινών όγκων η οποία επεκτείνεται από τα τυπικά καρκινοειδή έως και τον μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονος. Παρουσιάζονται τα αποτελέσματα αναδρομικής μελέτης επί συνόλου 38 ασθενών (22 άρρενες, 16 θήλεις, εύρος ηλικίας 28 έως 78 έτη), οι οποίοι υπεβλήθησαν σε χειρουργική επέμβαση εκτομής καρκινοειδών όγκων πνεύμονος σε διάστημα 9 ετών (1988-1997). Σε 25 ασθενείς διενεργήθηκε λοβεκτομή, σε 4 βρογχοπλαστική επέμβαση, σε 3 πνευμονεκτομή ενώ σε 6 ασθενείς πραγματοποιήθηκε σφηνοειδής εκτομή όγκου. Τα αρχικά βιοπτικά δείγματα επανεξετάσθησαν και επαναταξινομήθηκαν με βάση τα νεώτερα κριτήρια. Δεν υπήρξε διεγχειρητική θνησιμότητα, ενώ η αρχική ιστολογική ανάλυση αποκάλυψε 28 περιπτώσεις τυπικών καρκινοειδών και 10 περιπτώσεις άτυπων καρκινοειδών. Η επαναταξινόμηση σύμφωνα με τα κριτήρια του Travis κατέταξε 4 περιπτώσεις ατύπων καρκινοειδών στα μεγαλοκυτταρικά νευροενδοκρινή καρκινώματα (LCNEC) και 2 περιπτώσεις τυπικών στα άτυπα καρκινοειδή. Η επιβίωση ήταν στατιστικά υψηλότερη για τις περιπτώσεις τυπικών καρκινοειδών σε σύγκριση με αυτήν των άτυπων (p=0.027, Fisher’s exact) ή των LCNE (p=0.0008, Fisher’s exact). Ανοσοενισχυτική χημειοθεραπεία εδόθη σε 4 ασθενείς (3 άτυπα καρκινοειδή, 1 LCNEC). Συμπερασματικά, η αναγνώριση του ευρέος φάσματος της συμπεριφοράς των νευροενδοκρινών όγκων του πνεύμονος υποδεικνύει την αναγκαιότητα πολυπαραγοντικής θεραπευτικής προσέγγισης και αντιμετώπισης, κυρίως στους επιθετικώτερους κυτταρικούς τύπους. Πνεύμων 2002, 15(3):286-290.

Εισαγωγή

Τα καρκινοειδή είναι σχετικά σπάνιοι όγκοι και αποτελούν το 0,5%-1% των πρωτοπαθών καρκίνων του πνεύμονος. Η κατάταξη που μέχρι προσφάτως είχε καθιερωθεί, διεχώριζε τρείς τύπους νευροενδοκρινικών όγκων: Τα τυπικά καρκινοειδή, τα άτυπα καρκινοειδή και τον μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (Arrigoni, 1972). O Travis και οι συνεργάτες του (1991) κατέταξαν τους higher grade μη μικροκυτταρικούς όγκους, που μέχρι πρόσφατα υπαγόντουσαν στην κατηγορία των άτυπων καρκινοειδών, σε μια τέταρτη κατηγορία και συγκεκριμένα, σε αυτήν των μεγαλοκυτταρικών νευροενδοκρινών καρκινωμάτων.

Σκοπός

Σε αυτήν την αναδρομική μελέτη παρουσιάζεται η κλινική και παθολογική ανάλυση 38 περιπτώσεων ασθενών με όγκους καρκινοειδούς του πνεύμονος οι οποίοι αντιμετωπίσθησαν μέσα σε διάστημα 8 ετών. Τα δεδομένα σε ότι αφορά την ηλικία, το φύλο, το ιστορικό καπνίσματος, τα συμπτώματα, την τεχνική που χρησιμοποιήθηκε για την χειρουργική εξαίρεση καθώς και την τελική έκβαση κατεγράφησαν και αναλύθηκαν για κάθε ασθενή ξεχωριστά. Όλοι οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε μετεγχειρητική παρακολούθηση με το μεγαλύτερο διάστημα παρακολούθησης να προσεγγίζει τα 8 έτη. Η επαναταξινόμηση έγινε με βάση τα νεώτερα ιστοπαθολογικά κριτήρια κατά Travis.

Ασθενείς και μέθοδος

Στο διάστημα μεταξύ Ιανουαρίου 1988 και Δεκεμβρίου 1996, 38 ασθενείς με καρκινοειδείς όγκους αντιμετωπίσθησαν χειρουργικά. Οι 22 εξ αυτών ήταν άρρενες ενώ οι υπόλοιποι 16 θήλεις με ηλικιακό εύρος από 28 εώς 78 έτη (μέσος όρος ηλικίας: 54,5 έτη). Ο μέσος όρος ηλικίας για τις γυναίκες, κατά τη στιγμή της διαγνώσεως, ήταν 59,6 έτη (40-76 έτη), ενώ για τους άντρες 50.3 έτη ( 28-78 έτη).

Αποτελέσματα

Κανένας από τους ασθενείς δεν είχε επαγγελματικό ιστορικό έκθεσης σε γνωστά καρκινογόνα ενώ το 55% αυτού του πληθυσμού ήταν μη καπνιστές (Πίνακας 1). Δεκαπέντε από τους ασθενείς δεν είχαν αρχικά συμπτώματα και η διάγνωση βασίστηκε στα ακτινογραφικά ευρήματα. Δύο ασθενείς παρουσιάστηκαν με θωρακικό εμπύημα, ενώ ένας με σύνδρομο καρκινοειδούς του οποίου η συμπτωματολογία περιελάμβανε πυρετό, ναυτία, έμετους, διάρροιες, υπόταση, συρίττουσα αναπνοή καθώς και αναπνευστική δυσχέρεια (respiratory distress). Στους υπόλοιπους ασθενείς κυριαρχούσαν τα συμπτώματα της βρογχικής απόφραξης (βήχας, δύσπνοια) και ακολουθούσε η αιμόπτυση (Πίνακας 2). Σε 19 ασθενείς ο όγκος ήταν ορατός κατά την βρογχοσκόπηση αν και η ενδοσκοπική βιοψία σε 12 από αυτούς ήταν θετική μόνο στους 7. Σε έναν ασθενή παρατηρήθηκε διαγνωστική αστοχία και λανθασμένα ετέθη η διάγνωση του αδενοκαρκινώματος. Η αντιμετώπιση των ασθενών περιελάμβανε ένα ευρύ φάσμα χειρουργικών τεχνικών (Πίνακας 3). Δεν καταγράφησαν μείζονες μετεγχειρητικές επιπλοκές ενώ η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα ήταν μηδενική. Η ιστοπαθολογική εξέταση του βιοπτικού υλικού ανέδειξε την παρουσία 28 τυπικών καρκινοειδών (25Ν0, 2 Ν1, 1 Ν2) και 10 άτυπων καρκινοειδών (6 Ν0, 3 Ν1, 1 Ν2). Η επανεξέταση και επαναταξινόμηση σύμφωνα με τα κριτήρια του Travis κατέταξε τέσσερις περιπτώσεις ατύπων καρκινοειδών στα μεγαλοκυτταρικά νευροενδοκρινή καρκινώματα (LCNEC) και 2 περιπτώσεις τυπικών στα άτυπα καρκινοειδή. Τα αποτελέσματα υπεβλήθησαν σε στατιστική ανάλυση με την μέθοδο Fisher's exact test. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης για όλους τους ασθενείς ήταν 38 μήνες (6-104 μήνες). Τριαντατρείς ασθενείς είναι υγιείς και ελεύθεροι νόσου ενώ πέντε ασθενείς απεβίωσαν (Πίνακας 4). Η επιβίωση ήταν στατιστικά υψηλότερη για τις περιπτώσεις τυπικών καρκινοειδών συγκρινόμενη με αυτήν των άτυπων (p=0,027, Fisher's exact) ή των LCNE (p=0,0008, Fisher's exact). Ανοσοενισχυτική χημειοθεραπεία εδόθη σε 4 ασθενείς (3 άτυπα καρκινοειδή, 1 LCNEC).

 

Συζήτηση

Τα καρκινοειδή αποτελούν σχετικά σπάνιους όγκους οι οποίοι φαίνεται να προέρχονται από τα νευροενδοκρινικά κύτταρα ή από τα νευροεπιθηλιακά σώματα1. Aν και αρχικώς εθεωρούντο τύπος βρογχικού αδενώματος (Muller, 1882), αργότερα διαχωρίστηκαν από τον Hamerl το 1937. O Warren και οι συνεργάτες του κατέταξαν τα καρκινοειδή στα νευροενδοκρινή νεοπλάσματα εξ' αιτίας της καθ' υπεροχήν επικράτησης σε αυτά νευροενδοκρινικού προτύπου (pattern), σε αντίθεση με τους όγκους που παρουσιάζουν αδενική ή επιθηλιακή διαφοροποίηση2. Το 1972 ο Arrigoni και οι συνεργάτες του διαπίστωσαν ότι μία ομάδα καρκινοειδών παρουσιάζει ταχύτερη εξέλιξη, μεγαλύτερη συχνότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων και χειρότερη πρόγνωση3. Αυτή η ομάδα διαχωρίσθηκε από τα τυπικά καρκινοειδή και αποτέλεσε την κατηγορία των ατύπων καρκινοειδών. Η νεότερη κατάταξη του Travis προσδιόρισε την κατηγορία των μεγαλοκυτταρικών νευροενδοκρινών καρκινωμάτων (LCNEC) τα οποία εθεωρούντο, με βάση τις παλαιότερες ταξινομήσεις, ως άτυπα καρκινοειδή και τα οποία εμφανίζουν: α) Χαρακτηριστική μικροσκοπική εικόνα νευροενδοκρινικού όγκου, β) κύτταρα μεγάλου μεγέθους, πολυγωνικά, με μειωμένο κλάσμα πυρήνος προς κυτταρόπλασμα και παρουσία πυρηνίσκων, γ) αυξημένη συχνότητα μιτώσεων και νεκρώσεων και δ) κύτταρα με νευροενδοκρινική συμπεριφορά η οποία εμφανίζεται με ανοσοιστοχημικές μεθόδους ή στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο4. Πολλές εργασίες αναφέρουν τα συμπτώματα από βρογχική απόφραξη ως πρωτεύοντα, σε ποσοστό 15% εώς 25%, ενώ στην παρούσα σειρά το ποσοστό αυτό είναι σημαντικά μεγαλύτερο (36%)5. Η παρουσία αιμόπτυσης ποικίλλει από 18% έως 35% σε διάφορες εργασίες, ενώ η παρούσα σειρά, εμφανίζει συμπτώματα αιμόπτυσης σε ποσοστό 23% των ασθενών5. Ασυμπτωματικοί ασθενείς έχουν καταγραφεί σε ποσοστό 25% έως 60% από άλλους ερευνητές, με το ποσοστό αυτό να προσεγγίζει το 41% σε αυτή τη σειρά5. Η προσέγγιση και η σωστή αντιμετώπιση των καρκινοειδών του πνεύμονος καθορίζονται από την ακριβή διαγνωστική προσπέλαση και εκτίμηση, από την κατάταξη των όγκων αυτών καθώς και από την πλήρη και ολική χειρουργική εξαίρεση τους. Τα καρκινοειδή δεν σχετίζονται με την συνήθεια του καπνίσματος ενώ δεν φαίνεται να σχετίζονται και με περιβαλλοντικούς παράγοντες5. Η αναλογία εμφάνισής τους μεταξύ των δύο φύλων είναι 1:1 και οι ασθενείς συνήθως προσβάλλονται μία δεκαετία νωρίτερα απ' ότι συμβαίνει με τις υπόλοιπες κακοήθειες, με μέσο όρο ηλικίας διάγνωσης τα 50 έτη ενώ είναι πολύ σπάνιοι στα παιδιά5. Τα τυπικά καρκινοειδή χαρακτηρίζονται από αργή ανάπτυξη και παρουσιάζουν χαμηλή συχνότητα εμφάνισης λεμφαδενικών μεταστάσεων καθώς και σημαντικά υψηλό δείκτη επιβίωσης, ενώ η παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων είναι ασυνήθης, σε αντίθεση με τα άτυπα καρκινοειδή τα οποία δυνητικώς συμπεριφέρονται ως γνήσιοι κακοήθεις όγκοι6. Τα τυπικά, όπως και τα άτυπα καρκινοειδή μέχρι και σταδίου II, αντιμετωπίζονται χειρουργικά ενώ, πλήν εξαιρέσεων, η ανοσοενισχυτική καθώς και η παρηγορητική θεραπεία αποτελούν την αντιμετώπιση του μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονος5,7. Σε ό,τι αφορά στα LCNEC η θεραπευτική προσέγγιση είναι πολυπαραγοντική, συμπεριλαμβάνοντας τόσο χειρουργική επέμβαση (εξασφάλιση πενταετούς επιβίωσης στο 25% των περιπτώσεων) όσο και προεγχειρητική ή και μετεγχειρητική ανοσοενισχυτική ή ακόμη και παρηγορητική θεραπεία5,7,8. H αναγνώριση της ευρέος φάσματος συμπεριφοράς των πνευμονικών νευροενδοκρινικών όγκων συμβάλλει στην επιλογή των πλέον ευέλικτων θεραπευτικών σχημάτων κατά το σχεδιασμό αντιμετώπισης των επιθετικών κυτταρικών τύπων9,10.


Βιβλιογραφία

  1.  Carey FA, Save VE. Neuroendocrine differentiation in lung cancer. J Pathol, 1997, 182(1): 9-10.

  2.  Warren WH, Gould VE, Faber LP et al. Neuroendocrine neoplasms of the bronchopulmonary tract. J Thorac Cardiovasc Surg, 1985, 89: 819-825.

  3.  Arrigoni MC, Woolner LB, Bernatz PE. Atypical carcinoid tumor of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg, 1972, 64: 413.

  4.  Travis WD, Linnoila RI, Tsokos MG, Hitchcock CL, Cutler GB Jr, Nieman L, Chrousos G, Pass H, Doppman J. Neuroendocrine tumors of the lung with proposed criteria for large-cell neuroendocrine carcinoma. An ultrastructural, immunohistochemical, and flow cytometric study of 35 cases. Am J Surg Pathol, 1991, 15(6): 529-53.

  5.  Benfield JR, Russel LA. Lung Carcinomas. In Baue AE. Glenn's Thoracic and Cardiovascular Surgery, 6th Edition, vol. I, Appleton and Lange, Stamford Connecticut, 1996, 371-387.

  6.  Travis WD, Rush W, Flieder DB, Falk R, Fleming MV, Gal AA, Koss MN. Survival analysis of 200 pulmonary neuroendocrine tumors with clarification of criteria for atypical carcinoid and its separation from typical carcinoid. Am J Surg Pathol, 1998, 22(8): 934-44.

  7.  Hammond ME, Sause WT. Large cell neuroendocrine tumors of the lung. Clinical significance and histopathologic definition. Cancer, 1985, 56(7): 1624-9.

  8.  Jiang SX, Kameya T, Shoji M, Dobashi Y, Shinada J, Yoshimura H. Large cell neuroendocrine carcinoma of the lung: a histologic and immunohistochemical study of 22 cases. Am J Surg Pathol, 1998, 22(5): 526-37.

  9.  Marty Ane CH, Costes V, Pujol JL et al. Carcinoid tumors of the lung: Do Atypical Features Require Aggressive Management? Ann Thorac Surg, 1995, 59: 78-83.

 10.  Linnoila RI. Spectrum of neuroendocrine differentiation in lung cancer cell lines featured by cytomorphology, markers, and their corresponding tumors. J Cell Biochem Suppl, 1996, 24: 92-106.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE