Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Βακτηριαιμία από β–αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α
ΠΕΡIΛΗΨΗ. Ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδας Α (Group A Streptococcus-GAS) αποτελεί ένα σπάνιο αίτιο βακτηριαιμίας1. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μία σταδιακή αύξηση της GAS βακτηριαιμίας, η οποία αποδίδεται στην αύξηση του αριθμού των ατόμων που κάνουν ενδοφλεβίως χρήση ναρκωτικών ουσιών. Η GAS βακτηριαιμία έχει συγκεκριμένα και ενδιαφέροντα κλινικά χαρακτηριστικά, τα οποία περιλαμβάνει ανάλογη περίπτωση που παρουσιάζουμε. Πνεύμων 2002, 15(3)323-326.

Εισαγωγή

Ο στρεπτόκοκκος της ομάδας Α (Group A Streptococcus-GAS) ή πυογόνος στρεπτόκοκκος, αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα παθογόνα που προσβάλλουν τον άνθρωπο. Στις αρχές του περασμένου αιώνα, ήταν συχνό αίτιο σοβαρών εξωφαρυγγικών λοιμώξεων, συμπεριλαμβανομένης της βακτηριαιμίας, λοιμώξεων που χαρακτηρίζονταν από υψηλά ποσοστά θανάτου. Η εισαγωγή της πενικιλλίνης στη θεραπευτική μείωσε θεαματικά το πρόβλημα1, σήμερα όμως παρατηρείται μια νέα έξαρση στη συχνότητα και σοβαρότητα των συστηματικών λοιμώξεων από GAS.

Παρ' όλα αυτά, η GAS βακτηριαιμία παραμένει ιδιαίτερα ασυνήθης2,3. Παρουσιάζουμε περίπτωση GAS βακτηριαιμίας σε νεαρό άνδρα, χρήστη ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών.

Περιγραφή περίπτωσης

Νεαρός άνδρας, 22 ετών, τοξικομανής, χρήστης ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών, εισήχθη τον Οκτώβριο του 2001 στο Νοσοκομείο μας, λόγω πυρετού (38°C) με ρίγος από 15θημέρου.

Ο ασθενής παρουσίαζε δύσπνοια, βήχα με αιμόφυρτα πτύελα και μικρή σπληνομεγαλία. Ακροαστικά δεν διαπιστώθηκαν παθολογικά ευρήματα από την καρδιά. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε σειρά εργαστηριακών εξετάσεων, ενώ συγχρόνως ετέθη σε αγωγή με Vancomycin 1gr x 2, Ampicillin 2gr x 6 και Amikacin 500gr x 2.

Η πορεία της νόσου παραμένει άγνωστη, διότι ο ασθενής, την επομένη της εισαγωγής του, απεχώρησε λαθραία από το Νοσοκομείο.

Εργαστηριακός έλεγχος

Η γενική εξέταση αίματος έδειξε: Λευκά αιμοσφαίρια = 12100/UL, ουδετερόφιλα = 80%, αιμοπετάλια = 106000/UL, ΤΚΕ = 24mm/h. Ο βιοχημικός έλεγχος ήταν φυσιολογικός, με εξαίρεση μικρή αύξηση της χολερυθρίνης (ολική χολερυθρίνη = 1,3mg/dL, άμεση = 0,6mg/dL). Ο ιολογικός έλεγχος για anti-HIV αντισώματα ήταν αρνητικός, ενώ για anti-HCV θετικός. Τα αέρια αίματος ήταν: pO2 = 66mm Hg και pCO2 = 33mm Hg. Το σπινθηρογράφημα αιματώσεως - αερισμού έδειξε μεγάλη πιθανότητα πνευμονικών εμβόλων. Το ηχοκαρδιογράφημα προγραμματίσθηκε για την επόμενη της εισαγωγής, αλλά δεν πραγματοποιήθηκε λόγω της λαθραίας αποχώρησης του ασθενούς από το Νοσοκομείο την επόμενη της εισαγωγής του. Στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο εστάλησαν 3 ζεύγη αιμοκαλλιεργειών. Χρησιμοποιήθηκε το αυτόματο σύστημα Bactec 9240 της εταιρείας Becton Dickinson. Θετική ένδειξη έδωσαν όλες οι φιάλες που εξετάστηκαν. Στη συνέχεια αυτές ανακαλλιεργήθησαν αεροβίως σε αιματούχο και άγαρ MacConkey και αναεροβίως σε αιματούχο άγαρ. Από όλες τις φιάλες απομονώθηκε β - αιμολυτικός στρεπτόκοκκος. Η τυποποίηση του στελέχους με βάση τη συγκολλητινοαντίδραση Latex (SHIELD Diagnostics DUNDEE, U.K.) και την ευαισθησία του στην Bacitracin (δίσκος 0,04 U, εταιρείας Difco),έδειξε ότι ανήκε στην ομάδα Α των β-αιμολυτικών στρεπτοκόκκων. Η δοκιμασία ευαισθησίας στα αντιβιοτικά με τη μέθοδο Kirby-Bauer έδειξε ότι το στέλεχος ήταν ευαίσθητο στην Penicillin, Chloramphenicol, Erythromycin, Tetracyclin, Gentamicin, Ciprofloxacin και Imipenem.

Συζήτηση

Η βακτηριαιμία GAS είναι αρκετά ασυνήθης με συχνότητα 1,07% επί του συνόλου των βακτηριαιμιών ή διαφορετικά, με συχνότητα 0,21 επεισοδίων στις 1000 εισαγωγές ασθενών2,3. Μέχρι τις αρχές της δεκαετίας του 1980, η κατανομή των περιπτώσεων, ανάλογα με την ηλικία, παρουσίαζε δύο αιχμές, μία στην αρχή της ζωής και μία στο τέλος, δηλαδή ήταν συχνότερη στα παιδιά και τους ηλικιωμένους2. Σήμερα προστίθεται μία νέα αιχμή, η οποία αντιστοιχεί στην 3η δεκαετία της ζωής και η οποία αφορά νέους που κάνουν ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιών (Intravenous Drug Users - IVDU)2,3. Πράγματι, αρκετές ανακοινώσεις επιβεβαιώνουν την αύξηση της συχνότητας των περιπτώσεων βακτηριαιμίας GAS, η οποία είναι παράλληλη με την αύξηση του αριθμού των ατόμων IVDU και η οποία αποδίδεται στην έλλειψη εφαρμογής στοιχειώδους αντισηψίας του δέρματος κατά την ενδοφλέβια χρήση2-4. Η αναλογία ανδρών: γυναικών στη συγκεκριμένη κατηγορία ασθενών είναι 5,2 και η μέση ηλικία 26,1 ± 4,9 έτη. Πρόκειται για άτομα που δεν πάσχουν από κανένα άλλο υποκείμενο νόσημα και τα οποία, με ελάχιστες εξαιρέσεις, παρουσιάζουν εμφανή πύλη εισόδου του μικροβίου2. Η σηπτική θρομβοφλεβίτις, τα δερματικά αποστήματα, η κυτταρίτις, το πυόδερμα και η πυομυοσίτις συνυπάρχουν σε ποσοστά από 18% έως 74%2,3. Άλλωστε, ο GAS θεωρείται το δεύτερο σε συχνότητα μετά τον S. aureus αίτιο λοιμώξεων του δέρματος και των μαλακών μορίων σε άτομα IVDU2. Η προέλευση του μικροβίου ανάγεται πάντα στην κοινότητα, τα δε επεισόδια παρουσιάζουν εμφανή εποχιακή κατανομή, αφού το 82% αυτών συμβαίνει μεταξύ των μηνών Σεπτεμβρίου - Μαΐου2,3.

Τα κλινικά γνωρίσματα της GAS βακτηριαιμίας σε χρήστες (IVDU) είναι ιδιαίτερα και διαφέρουν σημαντικά από εκείνα των μη χρηστών. Ο υψηλός πυρετός με ρίγος συνδυάζεται κατά κανόνα με προβλήματα από τις βλάβες του δέρματος και των μαλακών μορίων. Η εξέλιξη, είναι χαρακτηριστικά βραδεία και όχι θορυβώδης ή επιθετική. Το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί μέχρι τη διάγνωση είναι αρκετά μεγάλο και κυμαίνεται από 10 έως 14 ημέρες. Η θνησιμότητα είναι μικρή (4,8%) και όχι μεγαλύτερη του 10%, ενώ το σηπτικό shock παραμένει σπάνιο2,3. Χαρακτηριστική είναι η απουσία ακροαστικών καρδιακών στοιχείων και παθολογικών ευρημάτων στο ηχοκαρδιογράφημα. Ιδιαίτερα συνήθεις είναι οι επιπλοκές από σηπτικά έμβολα, με συχνότερη την πνευμονική εμβολή η οποία συμβαίνει στο 20% των περιπτώσεων. Τα έμβολα κατά κανόνα είναι αποτέλεσμα σηπτικής θρομβοφλεβίτιδας των άνω άκρων και σπανίως υποκείμενης δεξιάς ενδοκαρδίτιδας, η οποία στα συγκεκριμένα άτομα συνυπάρχει μόνο στο 6.5% των περιπτώσεων, γεγονός που επιβάλλει προσοχή και λεπτομερή κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο2,3,5,6.

Σε αντίθεση με τους χρήστες, οι μη χρήστες είναι άτομα με σοβαρό υποκείμενο νόσημα και στο 30% των περιπτώσεων είναι ανοσοκατασταλμένοι. Συνήθως, πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη ή κακοήθειες και αρκετά συχνά είναι αλκοολικοί. Η μέση ηλικία είναι μεγαλύτερη και συγκεκριμένα 42,6 ± 26,2 έτη. Η προέλευση του μικροβίου είναι, επίσης, η κοινότητα. Η πύλη εισόδου είναι το δέρμα, αλλά και το ανώτερο και κατώτερο αναπνευστικό, ενώ πολλές φορές η βακτηριαιμία είναι αποτέλεσμα διαγνωστικών ή θεραπευτικών επεμβατικών μεθόδων. Παρατηρείται εποχιακή κατανομή κατά την περίοδο Σεπτεμβρίου - Μαΐου, αλλά σε μικρότερη κλίμακα (47%), σε σχέση με τους μη χρήστες. Η σημαντικότερη διαφορά είναι ότι η λοίμωξη έχει ιδιαίτερα επιθετικό χαρακτήρα, με ταχεία επιδείνωση και υψηλά ποσοστά θανάτου (>30%) ενώ η σηπτική μετάσταση είναι λιγότερο συχνή και κυρίως αφορά τα παιδιά2,3.

Δεδομένου ότι η βακτηριαιμία GAS είναι αρκετά συχνά πολυμικροβιακή, σε ποσοστά 10% σε ασθενείς χρήστες και 20% σε μη χρήστες, με δεύτερο μικρόβιο τον S. aureus, η θεραπευτική αντιμετώπιση πρέπει να περιλαμβάνει, εκτός από τις πενικιλλινασοάντοχες πενικιλλίνες, μία αμινογλυκοσίδη και βανκομυκίνη2,3.

Σχολιάζοντας το περιστατικό που παρουσιάζουμε, διαπιστώνουμε ότι διαθέτει όλους τους χαρακτήρες της βακτηριαιμίας GAS σε άτομα IVDU, οι οποίοι περιγράφονται στη διεθνή βιβλιογραφία και οι οποίοι αναφέρθηκαν πιο πάνω. Πρόκειται, δηλαδή, για άτομο της 3ης δεκαετίας της ζωής, με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό, όπου η βακτηριαιμία εξελίσσεται αργά, έχει ήπιο χαρακτήρα, δεν διαπιστώνονται ακροαστικά καρδιακά ευρήματα και επιπλέκεται από πνευμονική εμβολή. Ατυχώς η έλλειψη ηχοκαρδιογραφήματος, εξαιτίας της λαθραίας αποχώρησης του ασθενούς, δεν επιτρέπει να γνωρίζουμε την ύπαρξη ή μη υποκείμενης ενδοκαρδίτιδας.

Εν τούτοις, το ασύνηθες μικροβιακό αίτιο που προκάλεσε τη βακτηριαιμία και τα ειδικά γνωρίσματα αυτής στη συγκεκριμένη ομάδα πληθυσμού που περιγράψαμε, θεωρούμε ότι καθιστούν το περιστατικό ιδιαίτερα ενδιαφέρον.


Βιβλιογραφία

  1.  Bernaldo JCL, Moreno S, Cercenado E, Pharm D, Dolores D, Berenguer J, Miralles P, Catalan P, Bouja E. Group A Streptococcal Bacteremia, Medicine, 1997, 76: 238-48.

  2.  Burkert T, Watanakunakorn Ch. Group A Streptococcal Bacteremia in a Community Teaching Hospital 1980-1989, Clin. Infect Dis, 1992, 14: 29-37.

  3.  Andersen MM, Ronne T. Group A Streptococcal Bacte-remia in Denmark 1987-1989. J Infect, 1995, 31: 33-37.

  4.  Ispahani P, Donald FE, Aveline AJD. Streptococcus  pyogenes bacteremia: an old enemy subdued, but not defeated. J Infect, 1988, 16: 37-46.

  5.  Braunstein H. Characteristics of  Group Streptococcal Bacteremia in patients at the San Bernardino County Medical Center. Rev Infect Dis, 1991, 13: 8-11.

  6.  Scheld WM, Sande MA. Endocarditis and intravascular infections In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases, New York Churchill Livingstone, 1995, pp. 740-82.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE