Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Μέθοδος ποιοτικής βελτίωσης στην κλινική ιατρική
A.A. Χαραλάμπους
Eιδικό Άρθρο

Εισαγωγη

Οι μέθοδοι του Ποιοτικού Ελέγχου που παραδοσιακά χρησιμοποιούνται στη βιομηχανία εδώ και 50 και πλέον χρόνια, έχουν ως αποτέλεσμα την επίτευξη του άκρως επιθυμητού ζητούμενου, δηλαδή τη βελτίωση της παραγωγής (ποιοτικά και ποσοτικά). Πολλές φορές μάλιστα είναι δυνατή και η μείωση του κόστους και γενικότερα η αρτιότερη οργάνωση ολόκληρης της διαδικασίας η οποία ξεκινάει από την πρώτη ύλη και καταλήγει στο τελικό προϊόν.

Τα τελευταία 2-3 χρόνια η μεθοδολογία αυτή, έγινε προσπάθεια να εφαρμοσθεί και στον τομέα της υγείας1-5, που κατά παράδοση είναι αντιπαραγωγικός και πολυπαραγοντικός. Τα αποτελέσματα ήταν θεαματικά και υπάρχει βιβλιογραφία η οποία επισυνάπτεται. Επίσης θα πρέπει να επισημανθεί ότι παρά τη διαφορετικότητα των δύο τομέων (Υγεία - Βιομηχανία) η μεθοδολογία δεν διαφέρει ουσιαστικά και δεν μοιάζει με τους γνωστούς τρόπους έρευνας και εφαρμογής πρωτοκόλλων των παραδοσιακών ερευνητών στην ιατρική.

Στη συνέχεια θα γίνει προσπάθεια για λεπτομερειακή ανάλυση της μεθόδου, όπως αυτή περιγράφεται στο άρθρο του Paul E. Plsek. MS που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό "Pediatrics, Vol. 103, No. I" τον Ιανουάριο του 1999. Θα επιχειρηθεί η παρουσίαση αυτή να κάνει κατανοητή τη μέθοδο σε πολλές ειδικότητες που απασχολούνται στον τομέα της υγείας. Εξάλλου, ένα από τα χαρακτηριστικά της είναι η συνεργασία διαφόρων ειδικοτήτων και η ανταλλαγή απόψεων και εμπειριών διαφόρων τμημάτων. Το ζητούμενο, πάντα, τελικώς είναι τα καλλίτερα αποτελέσματα σε όλους τους τομείς όπως π.χ.:

  • Στην παροχή καλλίτερης περίθαλψης στους αρρώστους
  • Στο μικρότερο διάστημα παραμονής τους στα νοσοκομεία
  • Στο μικρότερο νοσηλευτικό κόστος
  • Στη μείωση της θνησιμότητας
  • Στην καλλίτερη παρακολούθησή τους (μετά την έξοδό τους)
  • Στην καλλίτερη συμμόρφωσή τους ως προς την αγωγή που θα ακολουθήσουν.

Οι παραπάνω τομείς περιλαμβάνονται σε έναν κατάλογο χωρίς τέλος, με άπειρες προεκτάσεις ακόμα και σε κρατικούς κοινωνικούς φορείς και πολιτικές που εφαρμόζονται κατά καιρούς στο χώρο της υγείας, ενώ είναι πολύ σημαντικό και πρέπει να αναφερθεί ότι:

  • η μέθοδος αυτή χαρακτηρίζεται από απλότητα και μεθοδικό σχεδιασμό,
  • δεν ψάχνει ποιος φταίει, αλλά τι φταίει και προσπαθεί με γρήγορο τρόπο να διορθώσει τα λάθη και να φέρει ταχεία βελτίωση και καλλίτερη αποτελεσματικότητα.

Μεθοδοι και εργαλεια που χρησιμοποιουνται στη Βιομηχανια και που μπορουν να εφαρμοστουν για τον ποιοτικο ελεγχο και στον τομεα της Υγειας

Ο ποιοτικός έλεγχος στην παραγωγική βιομηχανία6,7, είναι γνωστός και ως "Η επιστήμη της ποιοτικής διαχείρισης και της συνεχούς βελτίωσης της παραγωγικής διαδικασίας".

Αυτή η επιστήμη είναι μια εκλεκτική συλλογή και σύζευξη τεχνικών και συστημάτων που δανείζεται από διάφορες θεωρίες και πρακτικές επιστημών, όπως η Στατιστική, η Μηχανολογία, η Ψυχολογία και πολλές άλλες, χρησιμοποιείται δε όπως αναφέρθηκε αρχικά, εδώ και 50 χρόνια στη Βιομηχανία με άριστα αποτελέσματα.

Μεθοδοι Βελτιωσης και Ομαδες Εργασιας που τις Σχεδιαζουν και τις Εφαρμοζουν

Πρώτος ο Joseph Juran8, το 1930, πάντα στο Βιομηχανικό Τομέα, δημιούργησε και δούλεψε με την πρώτη ομάδα βελτίωσης, την οποία ονόμασε "Οι Ειδικοί στην Ποιότητα", με πολύ καλά αποτελέσματα. Έκτοτε η μεθοδολογία αυτή των ομάδων βελτίωσης της ποιότητας υιοθετήθηκε και έγινε καθημερινή πρακτική.

Οι ομάδες αυτές αποτελούνται, συνήθως, από 3 έως 9 άτομα διαφόρων ειδικοτήτων τα οποία εργάζονται για τη λύση του προβλήματος. Παράδειγμα κλασικό στον ιατρικό τομέα αποτελεί η ομάδα "Συνεργάτες Υγείας"9, της Minneapolis η οποία κατόρθωσε να αυξήσει το ρυθμό ανοσοποίησης στην παιδική ηλικία και η οποία αποτελούνταν από δύο παιδιάτρους, έναν οικογενειακό γιατρό, μια υπεύθυνη νοσηλεύτρια, ένα διευθύνοντα κλινικής και ένα συντονιστή.

Οι ομάδες αυτές, λοιπόν, βασίζονται στη συνεργασία διαφορετικών ατόμων με διαφορετικές ειδικότητες και είναι πλέον ξεκαθαρισμένο ότι η ποιοτική βελτίωση και στην Υγεία δεν μπορεί σε καμιά περίπτωση να προέλθει από την προσπάθεια ενός και μόνο ατόμου, όσο ειδικός, ικανός και με καλή πρόθεση και αν είναι.

Κλασικο Μοντελο Σχηματικου Σχεδιασμου και Οργανωσης της Δουλειας

Ένα κλασικό μοντέλο σχηματικού σχεδιασμού και οργάνωσης της δουλειάς όπως το εμπνεύσθηκε και το πραγματοποίησε ο γνωστός πλέον Joseph Juran, είναι αυτό που φαίνεται στον πίνακα 1.

Όπως φαίνεται στον πίνακα 1, τα βήματα για την επίλυση ενός προβλήματος πρέπει να είναι:

  • Αναγνώριση και ορισμός του προβλήματος
  • Καταγραφή του προβλήματος
  • Αναζήτηση των αιτίων του προβλήματος
  • Επίλυση του προβλήματος
  • Επικύρωση της βελτίωσης μετά την εφαρμογή των λύσεων, και
  • Κατοχύρωση των βελτιώσεων ώστε να εφαρμόζονται εφεξής.

Για την πρόοδο από στάδιο σε στάδιο, απαιτείται η συμμετοχή, όπως προαναφέρθηκε διαφόρων ατόμων, διαφόρων ειδικοτήτων, που θα συνεργαστούν στενά και πιθανώς οι εμπειρίες οι οποίες θα προκύψουν θα αποτελέσουν εργαλεία για περαιτέρω βελτίωση.

 

 

Εργαλεια για την Περιγραφη μιας Οποιασδηποτε Διαδικασιας Βελτιωσης

Δύο από τα πλέον γνωστά και κοινώς χρησιμοποιούμενα εργαλεία ποιοτικής βελτίωσης είναι:

  • Το Διάγραμμα Ροής, και
  • Το Διάγραμμα Αίτιου-Αποτελέσματος

Τι είναι το Διάγραμμα Ροής;

Αποτελεί μια σχηματική απεικόνιση των βημάτων μιας διαδικασίας κατά χρονολογική σειρά. Π.χ. παρατηρώντας προσεκτικά και αναλύοντας αυτή τη διαδικασία μπορεί να επισημανθεί ότι τα βήματα αυτά δεν γίνονται με τη σωστή χρονολογική σειρά ή ότι γίνονται άσκοπες ενέργειες ή ότι θα μπορούσαν να συντομευθούν (συγχωνευθούν) δύο ή περισσότερα βήματα ή οτιδήποτε άλλο σχετικό με τη διαδικασία (Σχήμα 1).

Τι είναι το Διάγραμμα Αίτιου-Αποτελέσματος;

Είναι η διαγραμματική απεικόνιση, σε μορφή ψαροκόκκαλου, ενός σύνθετου προβλήματος όπου "το κεφάλι του ψαριού" είναι το υπό μελέτη πρόβλημα και η ραχοκοκκαλιά του οι παράγοντες - αίτια που το επηρρεάζουν (Σχήμα 2).

 

 

Εργαλεια Συλλογης Στοιχειων

Η αντικειμενικότητα στη σκέψη και στο σχεδιασμό χαρακτηρίζουν τον Ποιοτικό έλεγχο και την ποιοτική αναβάθμιση. Γι' αυτό οι ομάδες εργασίας θα πρέπει να βάζουν συγκεκριμένα ερωτήματα στα οποία θα προσπαθούν να δώσουν μια αντικειμενική απάντηση. Η συλλογή στοιχείων για να δοθεί αυτή η απάντηση είναι η πεμπτουσία του ποιοτικού ελέγχου και της ποιοτικής αναβάθμισης και στον τομέα της ιατρικής.

Ο τρόπος που συλλέγονται τα στοιχεία και η συστηματική καταγραφή τους μπορεί να είναι από πολύ απλός μέχρι ιδιαίτερα σύνθετος18.

Ο τρόπος αυτός δυνατόν να αποτελεί απλή καταγραφή στοιχείων όπου μια ομάδα π.χ. που εργάζεται για να μειώσει τη συχνότητα πνευμοθώρακα στα νεογνά μιας συγκεκριμένης κλινικής θα πρέπει να αναρωτηθεί πόσο επί τοις εκατό από τα νεογνά που γεννήθηκαν στην κλινική πρόωρα (30 εβδομάδων κύηση) πήραν προφυλακτικά surfactant (επιφανειοδραστικό παράγοντα). Αφού η ομάδα συλλέξει και καταγράψει αυτά τα στοιχεία, θα προτείνει τρόπους δουλειάς ώστε να είναι δυνατό όλα τα πρόωρα να μπορούν να πάρουν surfactant. Στην περίπτωση αυτή η συλλογή των στοιχείων θα γίνει από τους φακέλλους της κλινικής (σπουδαιότητα του σωστά τηρούμενου αρχείου). Επίσης είναι δυνατόν η καταγραφή των στοιχείων σε σχεδιάγραμμα να δώσει τη γραφική παράσταση (καμπύλη) της συχνότητας πνευμοθώρακα, η ανάλυση της οποίας μπορεί να αποκαλύψει, περαιτέρω, χρήσιμες πληροφορίες.

Άλλος τρόπος είναι η χρονολογική καταγραφή στοιχείων όπως π.χ. μια ομάδα η οποία εργάζεται για να καταγράψει και στη συνέχεια να βελτιώσει τον τρόπο με τον οποίο χορηγείται η θρομβόλυση στους ασθενείς με πόνο στο θώρακα, που προσέρχονται στα εξωτερικά ιατρεία (επείγοντα). Θα πρέπει να γίνει ένα διάγραμμα όπου ο οριζόντιος άξονας των Χ θα είναι χωρισμένος σε διαστήματα των 10 λεπτών μέχρι τα 180 λεπτά (που είναι ο ιδανικός χρόνος χορήγησης της θρομβόλυσης) και στον άξονα των Ψ ο αριθμός των προσερχομένων ασθενών.

Στη συνέχεια μια υπεύθυνη νοσηλεύτρια ή νοσηλευτής θα σημειώνει με μια κουκίδα (για κάθε άρρωστο) το χρόνο που μεσολάβησε από την άφιξή του μέχρι τη στιγμή της χορήγησης της θρομβόλυσης. Αυτή η φαινομενικά απλή διαδικασία μετά από κάποιο χρονικό διάστημα που θα έχει δημιουργθεί ένα ιστόγραμμα, δίνει πολύτιμες πληροφορίες και για την ορθότητα αλλά και για την ταχύτητα των χειρισμών. Επίσης θα ήταν δυνατό να προστεθεί και η παράμετρος της ικανοποίησης των ασθενών, κάνοντάς τους κάποιες ερωτήσεις μετά την εξαφάνιση του πόνου. Επιπλέον, θα μπορούσε να αξιολογηθεί αν το διάστημα που γίνονται κάποιες διαγνωστικές εξετάσεις μέχρι να χορηγηθεί η θρομβόλυση, είναι ικανοποιητικό ή πρέπει να συντομευθεί. Ακόμα, ειδικότερα, αν θα πρέπει να συντονισθούν καλλίτερα οι κινήσεις των θεραπόντων ιατρών και του παραϊατρικού προσωπικού ή αν σε διάστημα 6 μηνών παρουσίαζονται κάποιες ελλείψεις, π.χ. σε υλικό (Σχήμα 3).

 

 

Εργαλεια για την αναλυση των συλλεγεντων στοιχειων

Το επόμενο βήμα μετά τη συλλογή και την καταγραφή των στοιχείων είναι η ανάλυσή τους. Η ανάλυση αυτή μπορεί να είναι έργο ειδικών αναλυτών στατιστικολόγων, μπορεί όμως να είναι και απλή όπως η παρατήρηση μιας καμπύλης, ενός ιστογράμματος ή η συχνότητα ή ο μέσος όρος μιας πράξης που επαναλαμβάνεται. Ειδικά για τον ποιοτικό έλεγχο στον τομέα της υγείας, όπου οι ομάδες εργασίας αποτελούνται από ειδικότητες που δεν θα μπορούσαν εύκολα να κατανοήσουν μια περίπερίπλοκη στατιστική μέθοδο, προτιμώνται τα απλά εργαλεία ανάλυσης όπως οι καμπύλες, τα διαγράμματα ροής, τα ιστογράμματα, τα διαγράμματα αίτιου και αποτελέσματος, κ.λπ.

Είναι τελικά σημαντικό και πρέπει να τονισθεί, όπως προτείνει ο Berwick19, ότι όταν επιχειρείται ποιοτικός έλεγχος και αναβάθμιση στην Υγεία, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι πρόκειται για μια νέα μεθοδολογία απόκτησης γνώσης, η οποία δεν φιλοδοξεί να αντικαταστήσει την κλασική έρευνα, ούτε όμως αρκείται στην επισήμανση απλώς κάποιων διαδικασιών που γίνονται με λανθασμένο ή ανεπαρκή τρόπο. Ο τελικός της σκοπός είναι η συνεχής αναβάθμιση-βελτίωση σε όλα τα επίπεδα.

Οι μεταβλητοί παράγοντες στο χώρο της υγείας είναι πάρα πολλοί, ο δε προσδιορισμός τους είναι πολύ πιo περίπλοκος απ' ό,τι στον Βιομηχανικό Τομέα. Γι' αυτό η συλλογική εργασία, η συνεργασία και η επικοινωνία αποτελούν εργαλεία εκ των "ων ουκ άνευ"24. Για αυτό, η ποιοτική ανάλυση και βελτίωση ως μέθοδος δανείζεται αρχές και λειτουργίες από πολλούς τομείς και προσπαθεί με τη βοήθειά τους να γεννήσει κυριολεκτικά ιδέες, να τις εφαρμόσει και να κατοχυρώσει την (πιθανώς) επιτυχημένη εφαρμογή τους25-27.

Η Διαδικασία του Επανασχεδιασμού ή του Νέου Σχεδιασμού

Στη βιομηχανική παραγωγή πλέον δεν χρησιμοποιούνται μόνο οι ως άνω αναφερόμενες μέθοδοι της προσπάθειας διόρθωσης των παραγωγικών διαδικασιών. Σε αρκετές περιπτώσεις επιχειρείται εξαρχής σχεδιασμός ή ανασχεδιασμός διαδικασιών28-31 και τα βήματα που ακολουθούνται είναι παρόμοια. Κατ' αρχήν ορίζεται το αντικείμενο, στη συνέχεια αναλύοντας τα δεδομένα των αναγκών των πελατών καταγράφονται και αρχίζει ο σχεδιασμός προς επίλυσή τους. Στον τρόπο αυτό πρέπει να δίνεται μεγάλη προσοχή στις πιθανότητες αποτυχίας της λειτουργικότητας του σχεδιασμού (το λεγόμενο failure mode and effects analysis, FMEA), ο οποίος είναι ένας επιστημονικά κατοχυρωμένος τρόπος βαθμολόγησης από το 1 έως το 10 ή με το 1, 3, 9, των πιθανοτήτων αποτυχίας των βημάτων που ακολουθούνται για τη λύση ενός προβλήματος ή για την επίτευξη ενός σκοπού. Εάν το άθροισμα της βαθμολογίας του κάθε βήματος είναι 120 και πάνω ή 6 και πάνω αναλόγως του τρόπου βαθμολόγησης, τότε το βήμα πρέπει να αλλάξει ή να ληφθούν μέτρα για να μειωθεί η πιθανότητα αποτυχίας.

Δύο λαμπερά παρόμοια παραδείγματα από τον ιατρικό χώρο είναι:

1.  Του Gustafson και συνεργατών32, οι οποίοι χρησιμοποιώντας παρόμοια μεθοδολογία, την οποία ονόμασαν στιγμές αναλυτικής αλήθειας (moments of truth analysis), επανασχεδίασαν τον τρόπο με τον οποίο εδίδοντο πληροφορίες και συμβουλές στους πάσχοντες από καρκίνο του μαστού, στο Πανεπιστημιακό Κέντρο Winsconsin (Madison, Wi).

2.  Του Niles και συνεργατών33, οι οποίοι χρησιμοποίησαν ομάδες εργασίας για να ξανασχεδιάσουν την λειτουργία του τμήματος "φροντίδα της καρδιάς" (Cardiac Care Center) στο Dart-Month-Hitchcock Medical Center (Lebanon, NH).

Τελικά και στις 2 εργασίες ακολουθήθηκε ο γνωστός τρόπος και η μεθοδολογία του ποιοτικού ελέγχου που φαίνεται στο σχήμα 4.

Πρόκειται δηλαδή για μια υψηλού επιπέδου μεθοδολογία με κύριο αντικείμενο τη λύση των προβλημάτων μιας συγκεκριμένης κατηγορίας αρρώστων35-36, η οποία ονομάστηκε Critical Paths ή Care Maps αλλά και με άλλες ονομασίες, η οποία τελικά και τη φροντίδα των ασθενών αναβαθμίζει, και για τη μικρότερη παραμονή τους στα νοσοκομεία φροντίζει, και τη σωστότερη εμπλοκή των συγγενών τους καταφέρνει.

 

 

Ταχεις Κυκλοι Βελτιωσης στην Υγεια

Για την επιτάχυνση των διαδικασιών του ποιοτικού ελέγχου και μάλιστα στην υγεία ο Allemi και συνεργάτες43, και υπό τον ορισμό "Rapid Cycle Improvement", συνιστούν να ακολουθούνται κάποιοι συγκεκριμένοι κανόνες:

1.  Οι στόχοι να είναι πολύ προσεκτικοί, ακριβείς, συγκεκριμένοι και απόλυτα ξεκαθαρισμένοι.

2.  Οι συνεδριάσεις των ομάδων εργασίας να είναι αποτελεσματικές μέσα σε πολύ συγκεκριμένο χρόνο.

3.  Να αποφεύγονται λεπτομερείς αναλύσεις για άλλα θέματα διαφορετικά από το θέμα του στόχου.

4.  Να συλλέγονται και να αναλύονται δεδομένα και στοιχεία μόνο αυστηρώς συνδεδεμένα με το στόχο.

5.  Κατά τη διάρκεια των εργασιών και καθώς αυτές προοδευτικά προχωρούν και πιθανώς εξάγονται κάποια μερικά συμπεράσματα και μερικές λύσεις, να γίνονται γνωστά και στον ευρύτερο χώρο και στα άτομα που αφορά ο τελικός στόχος (Σχήμα 5).

Ενώ ο Allemi και συνεργάτες43, όπως αναφέρθηκε, προτείνουν κάποιους κανόνες για γρήγορη βελτίωση, ο Nolan, o Langley και συνεργάτες44-45, σχηματοποίησαν το 1996 τους κανόνες αυτούς. Αυτοί λοιπόν οι μικροί και γρήγοροι κύκλοι δουλειάς για τη βελτίωση όπως και η επανάληψή τους μπορούν να λύσουν πολλά προβλήματα και στην ιατρική.

Ένα κλασικό παράδειγμα δουλειάς με αυτή τη μεθοδολογία είναι το εξής:

1.  Μείωση του RDS (respiratory distress syndrome) και της ενδοκοιλιακής αιμορραγίας (IVH) κατά 50% σε νεογνά 501-1500 g (στόχος).

2.  Τα σημερινά ποσοστά μπορούν να αλλάξουν;

3.  Ποιες αλλαγές θα μπορούσαν να οδηγήσουν στο στόχο; (Περισσότερες γυναίκες υψηλού κινδύνου για πρόωρο τοκετό, να πάρουν προληπτικά κορτικοστεροειδή.)

4.  Τι θα μπορούσε να γίνει για την προληπτική χορήγηση κορτικοστεροειδών;

5.  Να ενημερωθούν όλοι οι ιδιώτες γυναικολόγοι των ιδιωτικών ιατρείων αλλά και οι κρατικές γυναικολογικές κλινικές προκειμένου να συνδεθούν και να παραπέμπουν τις υψηλού κινδύνου έγκυες στο "Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας για την προ τοκετού χορήγηση στεροειδών"46.

Φαίνεται δηλαδή εδώ ότι η σκέψη να συνδεθούν όλο και περισσότερα γυναικολογικά ιδιωτικά ιατρεία αλλά και κρατικές κλινικές με το "Εθνικό Κέντρο Αναφοράς" για την προ του τοκετού χορήγηση στεροειδών είναι η πιο αποτελεσματική κίνηση για την επίτευξη του σκοπού, που είναι, η μείωση κατά 50% του RDS και της ενδοκοιλιακής αιμορραγίας σε πρόωρα βρέφη 501-1500 g.

Στους Ταχείς Κύκλους Βελτίωσης η μέθοδος αυτή λέγεται "Αλλαγή Της Γενικής Ιδέας" ή "Αλλαγή Τακτικής" και αποτελεί το καθοριστικό βήμα στους γρήγορους κύκλους βελτίωσης που θα δώσει απαντήσεις στο 3ο μέρος του προηγούμενου σχήματος και απαντά στην ερώτηση "Ποιες αλλαγές μπορούμε να κάνουμε για να βελτιωθούμε σαφώς;".

Οι Νolan και Schall53, γράφουν ότι η αλλαγή αυτή της γενικής ιδέας ή της τακτικής, μπορεί να προκύψει από πάρα πολλές πηγές, όπως:

1.  Κριτικές σκέψεις πάνω στην τακτική που ακολουθείται τώρα

2.  Δημιουργικές σκέψεις πάνω στο υπό βελτίωση θέμα

3.  Στενή παρατήρηση της διαδικασίας που ακολουθείται τώρα

4.  Μια προαίσθηση ή μια έμπνευση

5.  Μια ιδέα από την επιστημονική βιβλιογραφία

6.  Μια γνώση ή εμπειρία που κατακτήθηκε από κάποιο τελείως διαφορετικό τομέα

7.  Μια κατάκτηση από κάποιους άλλους, με ευρύτατη απήχηση όμως, που έχει οδηγήσει σε σαφείς βελτιώσεις.

Φαίνεται, λοιπόν, ότι η αλλαγή της γενικής ιδέας μπορεί να είναι από κάτι πολύ συγκεκριμένο (π.χ. η σύνδεση με το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς στο πιο πάνω παράδειγμα), μέχρι κάτι πολύ αφηρημένο (π.χ. μια έμπνευση), που θα χρειασθεί ίσως κάποιος κόπος και χρόνος για να υλοποιηθεί.

Το ζητούμενο σε κάθε περίπτωση είναι να μην υπάρχει εφησυχασμός, ο στόχος να είναι πάντα η αλλαγή προς το καλλίτερο, οργανωμένη και με σύστημα εργασία, με επιμονή και υπομονή. Πρέπει να διερευνάται η δυνατότητα εφαρμογής αποδεδειγμένων επιτευγμάτων άλλων τομέων στην Υγεία και να υπάρχει ανταλλαγή σκέψεων και μεθόδων όπως και επιθυμία για γοργή επίτευξη του στόχου.

Συγχρόνως, η συμμετοχή πρέπει να διευρύνεται συνεχώς και τα επιτεύγματα να κατοχυρώνονται μέσω της ευρείας συμμετοχής. Συνήθως δεν υπάρχουν άτομα που δεν μπορούν να προσφέρουν κάτι. Η δημιουργία ενός ευχάριστου κλίματος δουλειάς και συνεργασίας είναι κλειδί στις διαδικασίες του ποιοτικού ελέγχου και της ποιοτικής αναβάθμισης. Καλή προαίρεση και διάθεση συνήθως υπάρχουν αρκεί να ανακαλυφθούν και να αξιοποιηθούν. Η πείρα έδειξε ότι και οι πιο δύσπιστοι στο τέλος πείθονται και οι ελάχιστες εξαιρέσεις απλώς επιβεβαιώνουν τον κανόνα και δεν είναι ικανές να αναστείλουν την πρόοδο, αρκεί η μέθοδος δουλειάς να είναι σωστή και να βασίζεται στη συμμετοχή και συνεργασία όλων.

Υπάρχουν πολλά παραδείγματα που αναφέρονται στη βιβλιογραφία, όπου ομάδες δουλειάς κατάφεραν να μειώσουν σημαντικά τη συχνότητα εισαγωγής στα νοσοκομεία αρρώστων με χρόνιες παθήσεις (π.χ. άσθμα), τις υποτροπές αρρώστων που νοσηλεύθηκαν σε ΜΕΘ ή να μειώσουν το κόστος νοσηλείας σε διάφορα τμήματα64.

Δεν είναι ποτέ περιττό να επαναλαμβάνεται, ότι η πείρα από θετικές και αποτελεσματικές λύσεις θα πρέπει να διασπείρεται και να διαδίδεται ευρέως γιατί αυτός εξάλλου είναι και ο μελλοντικός σκοπός του ποιοτικού ελέγχου. Η μερική τροποποίηση, επίσης, αποτελεσματικών λύσεων αναλόγως των τοπικών αναγκών κάθε φορά είναι και αυτό ένας χρυσός κανόνας. Επομένως, αφού η ανάγκη βελτίωσης των συστημάτων υγείας είναι τεράστια, η εφαρμογή των μέχρι σήμερα γνωστών επιτυχημένων μεθόδων ποιοτικού ελέγχου και αναβάθμισης, θα πρέπει να εφαρμόζεται χωρίς καθυστερήσεις και να διαδίδεται επίσης χωρίς καθυστερήσεις, ενώ η γνώμη των ειδικών και έμπειρων (όσων υπάρχουν σήμερα στον τομέα της Υγείας) θα πρέπει να εισακούγεται65. Επιπροσθέτως, η εκπαίδευση νέων στελεχών πρέπει να είναι πρωταρχική μέριμνα όσων ασκούν οποιασδήποτε μορφής διοίκηση. Ακόμη ο τακτικός έλεγχος της αποτελεσματικότητας των νέων μεθόδων, θα εξασφαλίζει ότι οι διαδικασίες δεν θα είναι επικινδύνως χρονοβόρες και ακριβές και θα αντέχουν στο χρόνο, έτσι ώστε οι καλές ιδέες και η εφαρμογή τους να αναβαθμίζει την παροχή υγείας σε όλους και συνεχώς!!!

 

Τελικά, μια νέα φιλοσοφία μετρήσεων και αξιολόγησης γεννιέται

Μολονότι η επιστήμη του ποιοτικού ελέγχου και αναβάθμισης χτίζει πάνω στις παραδοσιακές μεθόδους μετρήσεων και ελέγχων, εν τούτοις 3 νέα βασικά σημεία αναδύονται και χαρακτηρίζουν τον ποιοτικό έλεγχο στην ΥΓΕΙΑ:

1.  Ποιότητα στην υγεία δεν πρέπει να θεωρείται μόνο η εφαρμογή της γνώμης των ειδικών και επαγγελματιών ή όσων ασκούν διοίκηση, αλλά και η γνώμη των ασθενών και των συγγενών τους (στο μέτρο που τους αναλογεί).

2.  Οι μετρήσεις και η αξιολόγηση της ποιότητας χρειάζονται τη συνεργασία όλων των τομέων και του διοικητικού και του ιατρικού και του νοσηλευτικού και άλλων.

3.  Αυτό που παραδοσιακά γίνεται μέχρι σήμερα με τους ελέγχους της ποιότητας όπου συνεχώς αναζητώνται τα "σάπια μήλα", όπως χαρακτηριστικά αναφέρει ο Berwick66 στο άρθρο του και στη συνέχεια τιμωρούνται ή επαινώνται μεμονωμένα άτομα, μάλλον πρέπει να αναθεωρηθεί. Το μυστικό βρίσκεται αλλού και συγκεκριμένα στον προγραμματισμό και στις μεθόδους που ακολουθούνται. Στη βιομηχανική παραγωγή αυτό έχει γίνει κατανοητό από τα μέσα του προηγούμενου αιώνα.

Όμως, πώς γίνεται αυτός ο έλεγχος;

Ελεγχος Με Τα Διαγραμματα Ελεγχου

Τα διαγράμματα αυτά είναι ένα ειδικό εργαλείο του ποιοτικού ελέγχου και της ποιοτικής αναβάθμισης που χρησιμοποιείται σήμερα και στην Υγεία67-69.

Ένα τέτοιο διάγραμμα είναι μια γραμμική γραφική παράσταση στην οποία υπάρχουν τοποθετημένα 2 οριζόντια όρια (το ανώτερο και το κατώτερο) που προσδιορίζονται εξαρχής στατιστικώς, όπως φαίνεται στο σχήμα 6.


Αυτά τα όρια προσδιορίζουν το μέγεθος της μεταβλητότητας που μπορεί κάποιος να αναμένει μέσα στο πλαίσιο μιας διαδικασίας. Αν οι τιμές που μετράει ανά τακτά χρονικά διαστήματα πέφτουν μέσα στα όρια, τότε θα μπορεί να πει ότι η διαδικασία που ακολουθείται έχει μια μεταβλητότητα που καλείται "Μεταβλητότητα Κοινής Αιτίας ή Εσωτερικής Αιτίας"("Common Cause Variation"). Αυτό εξασφαλίζει μια σταθερότητα και μια προβλεψιμότητα στο σύστημα έτσι ώστε να το καθιστά φερέγγυο ως προς τα αποτελέσματά του.

Επίσης η σταθερότητα αυτή εξασφαλίζει ότι περαιτέρω βελτίωση αυτής της διαδικασίας σημαίνει την αλλαγή της εκ βάθρων οπότε πιθανώς να προκύψει ένα τελείως διαφορετικό προϊόν. Για παράδειγμα, αντίδραση στις εξάρσεις και στις υφέσεις των λοιμώξεων και της κατανάλωσης αντιβιοτικών για τους ασθενείς μιας ΜΕΘ στο πλαίσιο ενός μηνός με παρατηρήσεις στο προσωπικό, δεν ωφελεί και είναι αντιπαραγωγικό70-71, αν αυτές δεν ξεπερνούν κάποια προκαθορισμένα όρια που πιθανώς έχει ορίσει μια επιτροπή λοιμώξεων.

Αν όμως κάποιες εξάρσεις βγαίνουν εκτός των προκαθορισμένων ορίων, τότε πραγματικά κάτι σοβαρό συμβαίνει και θα πρέπει να ευρεθεί, να απομονωθεί και να αποβληθεί από τη διαδικασία.

Οι Carey και Lloyd72, στο άρθρο τους δίνουν πολλά παραδείγματα μελέτης περιστατικών με διαγράμματα ελέγχου όπως:

  • Ο χρόνος που απαιτείται για μια εργαστηριακή εξέταση "Turn Around Time". Δηλαδή ο χρόνος που απαιτείται από τη στιγμή της αιμοληψίας μέχρι τη στιγμή της αναγραφής του αποτελέσματος.
  • Η συχνότητα του πεσίματος από το κρεββάτι ασθενών και άλλα.

Ο Nelson και οι συνεργάτες του73, δίνουν παραδείγματα διαγραμμάτων ελέγχου, για το χρόνο νοσηλείας ασθενών, για τη διάρκεια της αγωγής της πνευμονίας της κοινότητας κ.λπ. Παρουσιάζουν ενδιαφέρον οι εργασίες με διαγράμματα ελέγχου74-78, του Laffel και των συνεργατών του για το πώς πολλές φορές στις ΜΕΘ λόγω κακής αξιολόγησης των τιμών, της συνεχούς καταγραφής (Continuous Monitoring), οι γιατροί προβαίνουν σε υπερβολικές θεραπευτικές ενέργειες (Over-Medicating).

Benchmarking - Η Μεθοδος της Συγκρισης λειτουργιασ οδηγει στη βελτιωση

Η μεθοδολογία αυτή αναπτύχθηκε κατά τη δεκαετία του '80 από την Xerox. Πρόκειται για μια μέθοδο η οποία συγκρίνει μεταξύ τους πρακτικές που ακολουθούνται από διάφορους για τη λύση του ίδιου προβλήματος79-81, και καταλήγει στο ποια από αυτές είναι η καλλίτερη και η πιο αποδοτική.

Στη συνέχεια, αν είναι δυνατό, επιχειρείται η τυποποίηση της μεθόδου και αν θέλει κάποιος να εμβαθύνει ακόμα περισσότερο, προσπαθεί να δώσει συγκεκριμένες απαντήσεις στο γιατί και πού υπερέχει αυτή η μέθοδος. Αντιλαμβάνεται λοιπόν κανείς ότι η διαδικασία αυτή απαιτεί πολύ μεθοδική, αναλυτική και αποτελεσματική δουλειά και ότι η εφαρμογή της στον πολυπαραγοντικό τομέα της Υγείας χρειάζεται ακόμα μεγαλύτερη δόση από τις πιο πάνω αρετές (O'Conner and Coll)82.

Περιγράφονται στη βιβλιογραφία 3 διαφορετικές μέθοδοι Benchmarking.

1)  Η πρώτη μέθοδος γίνεται με ανταλλαγή επισκέψεων στα νοσοκομεία και στα επιμέρους τμήματα και κλινικές. Με αυτόν τον τρόπο και από τα μέλη του Νorthern New England Cardiovascular Disease Study Group83 υλοποιήθηκε ένα εκτεταμένο πρόγραμμα κατά το οποίο πραγματοποίησαν τοπικές επισκέψεις για να παρακολουθήσουν καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Στη συνέχεια ομάδες αποτελούμενες από διάφορες ειδικότητες, χειρουργούς, νοσηλεύτριες, τεχνικούς και μηχανικούς συσκέφθηκαν μεταξύ τους και κατέληξαν σε αυτό που ο Kasper και οι συνάδελφοί του84, περιγράφουν ως ειλικρινές και υψηλού περιεχομένου συμπέρασμα. Το αποτέλεσμα ήταν 24% μικρότερη ενδονοσοκομειακή θνητότητα μετά από εγχείρηση by-pass που πραγματοποίησαν 23 καρδιοχειρουργοί (p= <0,001), ενώ στη βιβλιογραφία αναφέρονται και άλλα σχετικά παραδείγματα85-86.

2)  Η δεύτερη μέθοδος Benchmarking, η οποία θεωρείται ότι υπερέχει της πρώτης ως προς το χρόνο και το κόστος είναι αυτή που ακολούθησε η Sun Health Alliance, μια συνεργασία μεταξύ 200 νοσοκομείων στις ΗΠΑ. Συγκροτήθηκε ένα διοικητικό συμβούλιο από υπαλλήλους αυτών των νοσοκομείων87, το οποίο ανέλαβε να συλλέξει πληροφορίες για τις μεθόδους που ακολουθούνται και να θέσει συγκεκριμένες ερωτήσεις για διάφορες διαδικασίες και πρακτικές. Στη συνέχεια, το εν λόγω συμβούλιο από μια ομάδα 10 νοσοκομείων με τις χειρότερες, μέτριες αλλά και τις καλλίτερες μεθόδους, όρισε μια ολιγοήμερη συνάντηση αντιπροσώπων, οι οποίοι κατέληξαν μετά από εκτενή συζήτηση για το ποιά, αποδεδειγμένα, είναι η καλλίτερη μεθοδολογία για κάθε συγκεκριμένο θέμα. Τα θέματα ήταν πολλά όπως: Προβλήματα στο κυκλοφοριακό σύστημα από καθετήρες, νοσοκομειακή πνευμονία, ολική αρθροπλαστική ισχίου, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειοπλαστική, κ.λπ.88-89

3)  Η τρίτη μέθοδος Benchmarking χρησιμοποιεί πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης στελέχη τα οποία εντοπίζουν τις καλλίτερες μεθόδους λειτουργίας και στη συνέχεια οργανώνουν επισκέψεις κατά τόπους ώστε να γίνει δυνατή η υιοθέτησή τους από άλλους90. Παράδειγμα τέτοιου είδους δουλειάς έγινε από την Uni-Health για το ποια είναι η καλλίτερη μεθόδευση για την αντικατάσταση προθέσεων στις αρθρώσεις. Οι ερευνητές κατέληξαν ότι:

  • Πρέπει να γίνεται από νωρίς φυσιοθεραπεία.
  • Να γίνονται κατ' οίκον επισκέψεις από τους ειδικούς πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο και
  • Να τυποποιηθεί η χειρουργική μέθοδος που ακολουθείται91. Τα αποτελέσματα ήταν κατά 50% μικρότερος χρόνος παραμονής στα νοσοκομεία και κατά 2.000 δολλάρια μείωση του κόστους ανά ασθενή.

Το ποια από τις τρεις μεθόδους "Benchmarking" θα ακολουθηθεί είναι θέμα ιδιαιτέρων συνθηκών και δυνατοτήτων που επικρατούν σε κάθε οργανισμο ή σύστημα υγείας ή νοσοκομείο, κ.λπ.

Θα πρέπει τέλος να τονισθεί ότι το εργαλείο του "Benchmarking" στον ποιοτικό έλεγχο και στην ποιοτική αναβάθμιση είναι μόνον ένα εργαλείο και όχι πανάκεια. Μερικές φορές ίσως να αποδειχθεί πολυέξοδο και χρονοβόρο, άλλες φορές όμως μπορεί να αποτελεί τη μόνη λύση. Είναι γνωστό ότι όταν κάποιος αναζητάει όσο το δυνατό καλλίτερες πρακτικές και λύσεις θα πρέπει να έχει την ικανότητα και μερικές φορές και τη διαίσθηση ή την έκτη αίσθηση, να εντοπίζει και τις πιο ενδεδειγμένες μεθόδους. Θα πρέπει να είναι τολμηρός στο να δοκιμάζει, συνετός στο να αποφασίζει, δυναμικός στο να εφαρμόζει, να έχει φαντασία, να μην διστάζει να αποποιηθεί παλιές πρακτικές και να ομολογεί τυχόν λάθη που έγιναν στο παρελθόν. Στην Ποιοτική Αναβάθμιση δοκιμάζουμε με γνώση και σύνεση παρακολουθώντας τις εξελίξεις, βελτιωνόμαστε συνεχώς και συνεργαζόμαστε σε ειλικρινή βάση σχεδόν με όλους.

Η Ποιοτικη Αναβαθμιση Μεσα απο τη Συνεργασια με Κοινους Στοχους

Αυτή αποτελεί μια νέα κατάκτηση της ποιότητας92 κυρίως στην Υγεία, επειδή ο χώρος αυτός προσφέρεται πολύ περισσότερο για συνεργασίες από ότι ο βιομηχανικός.

Αυτές οι συνεργασίες μπορούν να συλλέξουν ένα πολύ μεγάλο αριθμό πληροφοριών από πολυάριθμες πηγές, να διδαχθούν από την εμπειρία της εφαρμογής στην πράξη καινοτομιών, να σκεφθούν έξω και πέρα από τα στενά πλαίσια του χώρου τους και να ανακαλύψουν τη δύναμη που προσδίδει η σωστή συνεργασία για την επίτευξη δύσκολων αλλά κοινών στόχων. Να διαπιστώσουν ακόμα ότι οι διαφορετικές ιδέες και πρακτικές δεν είναι τροχοπέδη, αλλά αντιθέτως αποτελούν απαραίτητη προϋπόθεση για μια σωστή συνεργασία που θα φέρει ένα αποτέλεσμα χτισμένο με το απαύγασμα των σωστών επιμέρους μεθόδων του καθενός.

Έτσι λοιπόν, τα κλειδιά της καλής συνεργασίας στο πλαίσιο του ποιοτικού ελέγχου και της ποιοτικής αναβάθμισης σύμφωνα με τη βιβλιογραφία93, περιγράφονται στον πίνακα 2.

Προσφατα Αποτελεσματα και Μελλοντικες Τασεις

Το αποτέλεσμα της συνεργασίας του Northern New England Cardiovascular Study Group ήταν το πρώτο μεγάλο αναφερόμενο αποτέλεσμα και συγκεκριμένα, κατά 24% μείωση της ενδονοσοκομειακής θνητότητας μετά από εγχειρήσεις καρδιάς94.

Το άρθρο του Kilo95, παρέχει σαφείς πληροφορίες για το πώς επιτεύχθηκε θεαματική μείωση του χρόνου αναμονής στα ιατρεία για τους ασθματικούς, στη συχνότητα των καισαρικών τομών, στην καλλίτερη λειτουργία των ΜΕΘ και στη μείωση των παρενεργειών των χορηγουμένων φαρμάκων. Ομοίως οι Horbar, Rogowiski και Plsek96, περιγράφουν σημαντική μείωση στη συχνότητα των παροξυσμών σε αρρώστους με ΧΑΠ σε 10 πνευμονολογικά κέντρα (The Vermont-Oxford Network NIC/Q Project Collaborative).

Ο ανταγωνισμός μεταξύ των ιατρών στη "Βιομηχανία" της Υγείας και η υποτιθέμενη κατοχύρωση της πνευματικής περιουσίας (αφού ουσιαστικά είναι αποτέλεσμα συλλογικής δουλειάς, γιατί ποτέ κάποιος τελείως μόνος του δεν κατόρθωσε να κάνει θαύματα) δεν πρέπει να γίνουν τροχοπέδη στην ανάπτυξη του ποιοτικού ελέγχου και της ποιοτικής αναβάθμισης. Τα καλά αποτελέσματα αφορούν σε όλους, και τους ασθενείς και τους γιατρούς (που με την σειρά τους μπορεί να ασθενήσουν) και το παραϊατρικό προσωπικό και τα νοσοκομεία και τα ασφαλιστικά ταμεία και τη δημόσια διοίκηση και το Κράτος γενικώς. Μόνο οι εκμεταλλευτές στο χώρο της Υγείας θα πρέπει να προβληματισθούν.

 

Συμπερασματα - Τεσσερις Αρετες Βελτιωσης

Στο χώρο της Υγείας η εφαρμογή του ποιοτικού ελέγχου και της ποιοτικής αναβάθμισης είναι σχετικά νέα κατάκτηση. Υπόσχεται πολλά, παράλληλα όμως χρειάζεται πολύ προσπάθεια, υπομονή και επιμονή. Η εξατομίκευση μερικές φορές των αποτελεσμάτων αναλόγως με τις συνθήκες που επικρατούν είναι επιβεβλημένη, άρα υπάρχουν πολλές μεταβλητές και χρειάζεται σύνεση και προσεκτική, υπεύθυνη και επιστημονική δουλειά. Μερικές φορές τα πράγματα χτίζονται και αναμορφώνονται πάνω στα παραδοσιακά, άλλες αλλάζονται εκ θεμελίων. Όπως και να έχει, πάντως, πρέπει να αποκτηθούν 4 αρετές:

1.  Η κλινική πρακτική πρέπει να αντιμετωπίζεται ως διαδικασία σε συνεχή εξέλιξη

2.  Να καταβάλλονται συνεχείς προσπάθειες για αποδεδειγμένα καλλίτερη λειτουργία, με σεβασμό και στην παράδοση

3.  Συνεργασία με όλους. Η διαρκής αναζήτηση είναι πάντοτε καλλίτερη από την άμυνα για τα κεκτημένα

4.  Πρέπει να επιδιώκεται η συνεχής βελτίωση. Η νοοτροπία του "εγώ έχω μάθει να το κάνω έτσι" είναι συνώνυμο της μετριότητας, Ηorber97 (Vermont-Oxford Network Evidence-Based Quality Improvement Collaborative for Neonatology).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1.  Blumenthal D. Total quality management and physician's clinical deci­sions. JAMA 1993, 269: 2175-2778.

  2.  Carlin E, Carlson A, Nordin J. Using continuous quality improvement tools to improve pediatric immunization rates. Jt Comm J Qual Impr 1996, 22: 277-288.

  3.  Heckman M, Ajdari 5Y, Esquivel M, et al. Quality improvement prin­ciples in practice: reduction of umbilical cord blood errors in the labor and delivery suite. J Nurs Care Qual 1998, 12: 47-54.

  4.  Berwick DM, Nolan TW. Physicians as leaders in improving healthcare: a new series in Annals of Internal Medicine. Ann Intern Med 1998, 128: 289-292.

  5.  Lowers J. Reducing variation in cataract surgery technique cuts complications. The Quality Letter for Healthcare Leaders 1998, 10: 19 ‘r.

  6.  Berwick DM, Godfrey AB, Rossener. Curing Health Care: New Strategies for Quality Improvement. Jossey-Bass: San Francisco. CA 1990.

  7.  Laffel G, Blumenthal D. The case for using industrial quality manage­ment science in health care organizations. JAMA 1989, 262: 2869-2873.

  8.  Juran JM. Managerial Breakthrough. New York, NY: McGraw-Hill, 1964.

  9.  Carlin E, Carlson A, Nordin J. op. cit.

10.  Plsek PE. Quality improvement models. Quality Management in Health Care 1993, 2: 69-81.

11.  Juran JM. op. cit.

12.  Plsek PE, Onnias A, Early JF. Quality Improvement Tools. Wilton. CT: Juran Institute, Inc: 1989.

13.  Plsek PE. Techniques for the management of quality. Hospital and Health Services Administration 1995, 40: 50-79.

14.  Ishikawa K. Guide to Quality Control. New York, NY: UNIPUB, 1985.

15.  Wadsworth HM, Stephens KS, Godfrey AB. Modern Methods for Quality Control and Improvement. New York, NY: John Wiley & Sons: 1986.

16.  Ishikawa K. op. cit.

17.  Smith GF. Determining the cause of quality problems: lessons from diagnostic disciplines. ASQ Qual Management J 1998, 5: 24-41.

18.  Plsek PE. Planning for data collection. Quality Management in Health Care 1994, 2: 69-81.

19.  Berwick DM. Harvesting knowledge from improvement. JAMA 1996, 275: 877-888.

20.  Cohen J. The earth is round (P < 0.05). Am Psychol 1994, 49: 997-1003.

21.  Jordan HS. How rigorous need a quality improvement study be? Jt Comm J Qual Improv 1995, 21: 683-691.

22.  Juran JM. op. cit.

23.  Ishikawa K. What Is Total Quality Control: The Japanese Way. Translated by David J. Lu. Englewood Cliffs. NJ: Prentice-Hall, 1985.

24.  Ferguson S, Howell T, Bataldin P. Knowledge and skills needed for collaborative work. Quality Management in Health Care 1993, 2: 1-11.

25.  Scholtes PR. The Team Handbook. Madison, WI: Joiner Associates, 1988.

26.  Mosel D, Shamp MJ. Enhancing quality improvement team effective­ness. Quality Management in Health Care 1993, 1: 47-57.

27.  Clemmer TP, Spuhler VJ, Berwick DM, Nolan TW. Cooperation: the foundation for improvement. Ann Intern Med 1998, 128: 47-57.

28.  Juran JM. Juran on Quality By Design. New York, NY: The Free Press: 1992.

29.  Plsek PE. The systematic design of health care processes. Quality in Health Care 1997, 6: 40-48.

30.  Larson JA. Healthcare Redesign Tools and Techniques. New York, NY: Quality Resources, 1997.

31.  Lenz PR, Sikka A. Reengineering Health Care: A Practical Guide. Tampa FL: American College of Physician Executives, 1998.

32.  Gustafson DH, Taylor JO, Thompson S, Chesney P. Assessing the needs of breast cancer patients and their families. Quality Management in Health Care 1992, 2: 6-17.

33.  Niles N, Tarbox G, Schults W, et al. Using qualitative and quantitative patient satisfaction data to improve the quality of cardiac care. Jt Comm Qual Improv 1996, 22: 323-335.

34.  Plsek PE. FMEA for process quality planning. Proceedings of the 1989 Annual Quality Congress of the American Society for Quality Control. Mil­waukee, WI: ASQC, 1989.

35.  Mosher C. Upgrading practice with critical pathways. Am J Nurs 1992, 41-44.

36.  Coffey RJ, Richards JS, Remmert CS, et al. An introduction to critical paths. Quality Management in Health Care 1992, 1: 45-54.

37.  Woolf SH. Practice guidelines: a new reality in medicine. Part 1: Recent developments. Arch Intern Med 1990, 150: 1811-1817.

38.  Green E. Katz JM. Practice guidelines: a standard whose time has come. J Nurs Care Qual 1993, 8: 23-32.

39.  Murrey KO, Gottlieb LK, Schoenbaum SC. Implementing clinical guidelines: a quality management approach to reminder systems. Qual Rev Bull 1992, 18: 423-433.

40.  Gregor C, Pope S, Werry D, Dodek P. Reduced length of stay and improved appropriateness of care with a clinical path for total knee or hip arthroplasty. Jt Comm J Qual lmprov 1996, 22: 617-628.

41.  Rudisill PT, Phillips M, Payne CM. Clinical paths for cardiac surgery patients: a multi-disciplinary approach to quality improvement out­comes. J Nurs Care Qual 1994, 8: 27-33.

42.  Bergman D. Evidence-based guidelines and criticall pathways for qual­ity improvement. Pediatrics 1999, 103(suppl): 225-232.

43.  Alemi F, Moore S, Headrick L, et al. Rapid improvement teams. Jt Comm J Qual Improv 1998, 24: 119-129.

44.  Nolan TW, Schall MW. Reducing Delays and Waiting Times Throughout the Healthcare System. Boston. MA: Institute for Healthcare Improvement, 1996.

45.  Langley GJ, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL. Provost LP. The Im­provement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Perfor­mance. San Francisco, CA: Jossey-Bass, 1996.

46.  NIH consensus development panel on the effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. JAMA 1995, 273: 413-418.

47.  Shewhart WA. Economic Control of Quality of Manufactured Product. New York, NY: Van Nostrand, 1931.

48.  Deming WE. Out of the Crisis. Cambridge, MA: Center for Advanced Engineering Study, 1986.

49.  Schon DA. Educating the Reflective Practitioner. Toward a New Design for Teaching and Learning in the Professions. San Francisco, CA: Jossey-Bass, 1988.

50.  Kolb DA. Experiencial Learning. Experience as the Source of Learning and Development. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1984.

51.  Berwick DM. Developing and testing changes in delivery of care. Ann Intern Med 1998, 128: 651-656.

52.  Alemi et al. σp. cit.

53.  Nolan TW, Schall MW. σp. cit.

54.  Provost LP, Langley GJ. The importance of concepts in creativity and improvement. Quality Progress 1998, 31: 31-38.

55.  Plsek PE. Creativity, Innovation, and Quality. Milwaukee, WI: ASQ Qual­ity Press, 1997.

56.  US Dept of Health and Human Services. Public Health Service. Clini­cian's Handbook of Preventative Services: Put Prevention into Practice. Wash­ington, DC: US Government Printing Office, 1994.

57.  Langley GJ, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The Im­provement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Perfor­mance. San Francisco, CA: Jossey-Bass, 1996.

58.  Altov H. The Art of Inventing: And Suddenly the Inventor Appeared. Trans­lated and adapted by Lee Shulyak. Worcester. MA: Technical Innova­tion Center, 1994.

59.  Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994, 272: 1851-1857.

60.  Nolan TW, Schall MW. Reducing Delays and Waiting Times Throughout the Healthcare System. Boston. MA: Institute for Healthcare Improvement, 1996.

61.  Weiss KB, Mendoza G, Schall MW, Berwick DM, Roessner J. Improving Asthma Care in Children and Adults. Boston, MA: Institute for Healthcare Improvement, 1997.

62.  Rainey TG, Kabcenell A, Berwick DM, Roessner J. Reducing Costs and Improving Outcomes in Adult Intensive Care. Boston, MA: Institute for Healthcare Improvement, 1996.

63.  Weiss et al, σp. cit.

64.  Rainey et al, σp. cit.

65.  Guyatt HG, Sackett DL, Sinclair JC, et al. User's guide to the medical literature. IX. A method for grading health care recommendations. JAMA 1995, 274: 1800-1804.

66.  Berwick DM. Continuous improvement as an ideal in health care. N Engl J Med 1989, 320: 53-56.

67.  Shewhart W. σp. cit.

68.  Plsek PE. Introduction to control charts. Quality Management in Health Care 1992, 1: 65-74.

69.  Carey RG, Lloyd RC. Measuring Quality Improvement in Healthcare: A Guide to Statistical Process Control Applications. New York, NY: Quality Resources, 1995.

70.  Deming WE. σp. cit.

71.  Berwick DM. Continuous improvement as an ideal in health care. N Engl J Med 1989, 320:

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE