Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Άσθμα και εγκυμοσύνη
Μ. Γκάγκα
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Το άσθμα συχνά επιπλέκει την εγκυμοσύνη, οι δε κρίσεις άσθματος προκαλούν υποξυγοναιμία που απειλεί το έμβρυο. Είναι απαραίτητο λοιπόν να θεραπεύεται το άσθμα σωστά και με φάρμακα που δεν προκαλούν συγγενείς ανωμαλίες. Στην ανασκόπηση αναφέρονται οι αλληλεπιδράσεις άσθματος και εγκυμοσύνης και οι οδηγίες για τη συνδυασμένη αντιμετώπιση. Πνεύμων 2002, 15(2)137-142.

Το άσθμα είναι ένα από τα πιο κοινά νοσήματα που επιπλέκουν την εγκυμοσύνη. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν πως περίπου 0,5 έως 4% των κυήσεων επιπλέκονται από άσθμα1-3. Επιπλέον, οι μελέτες δείχνουν ότι το μητρικό άσθμα συσχετίζεται συχνά με σοβαρά δυσμενή συμβάντα της κύησης όπως ο θάνατος του εμβρύου, η πρόωρη διακοπή της κύησης, υπερτασικές διαταραχές ή διαβήτης της κύησης όπως και αιμορραγία πριν και μετά τον τοκετό1-4. Γι' αυτούς τους λόγους, οι κυοφορούσες γυναίκες με μη ελεγχόμενο άσθμα αποτελούν μια ομάδα υψηλού κινδύνου που χρειάζεται προσεκτική παρακολούθηση και κατάλληλη θεραπεία.

Φυσιολογικες αλλαγες κατα την εγκυμοσυνη

Οι περισσότερες αλλαγές στη φυσιολογία του αναπνευστικού συστήματος οφείλονται στην αυξημένη παραγωγή ορμονών5. Τα επίπεδα της προγεστερόνης, της οιστραδιόλης και της κορτιζόλης αυξάνουν κατά την κύηση. Η προγεστερόνη αυξάνει τον κατά λεπτό όγκο αερισμού και μειώνει την αντίσταση των αεραγωγών και των αγγείων. Οι αλλαγές στη λειτουργία των πνευμόνων περιλαμβάνουν τη μείωση της FRC και του RV και μια αύξηση στην IC ενώ η VC δεν επηρεάζεται6-8. Λόγω του αυξημένου κατά λεπτόν αερισμού (κατά 20-40%), τα αέρια αίματος αλλάζουν σημαντικά, η PO2  γίνεται 100-105 mmHg και η PCO2 είναι 32-34 mmHg, ενώ το pH διατηρείται λόγω αυξημένης νεφρικής απέκρισης διττανθρακικών.

Φυσιολογικά στην εγκυμοσύνη δεν παρατηρούνται σημαντικές αλλαγές στους δυναμικούς όγκους. Οποιεσδήποτε λοιπόν αλλαγές στη FEV1, στο λόγο FEV1/FVC ή στη μέγιστη ροή είναι παθολογικές και θα πρέπει να επιστήσουν την προσοχή του γιατρού. Δύσπνοια ή μια αυξημένη συναίσθηση της αναπνοής ίσως είναι παρούσα κατά την εγκυμοσύνη, ιδιαίτερα στο τελευταίο τρίμηνο. Αυτό αποδίδεται είτε στο αυξημένο έργο της αναπνοής ή στις εντονότερες αναπνευστικές κινήσεις. Επιπλέον, συχνά υπάρχει ρινική απόφραξη κατά την κύηση και οφείλεται σε υπεραιμία και οίδημα, αυτή δε τονίζει την αυξημένη αίσθηση της αναπνοής. Είναι σημαντικό να διαφοροποιήσουμε αυτή την ομαλή δύσπνοια της εγκυμοσύνης από την παθολογική δύσπνοια.

ΕπιδρAσεις της εγκυμοσyνης στο ασθμα

Το άσθμα μπορεί να βελτιωθεί, να σταθεροποιηθεί ή να χειροτερέψει κατά την εγκυμοσύνη και μερικές ανασκοπήσεις δείχνουν τα ακόλουθα στοιχεία8-14: Στο άσθμα ένα τρίτο των γυναικών επηρεάζονται αρνητικά, το ένα τρίτο βελτιώνεται και το ένα τρίτο παραμένει σταθερό. Οι γυναίκες με σοβαρό άσθμα είναι πιο πιθανό να επιδεινωθούν ενώ οι γυναίκες με ήπιο άσθμα συνήθως βελτιώνονται. Οι αλλαγές στο άσθμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι συνήθως όμοιες σε επόμενες κυήσεις. Οι παροξύνσεις άσθματος είναι πιο συχνές στο τρίτο τρίμηνο και λίγες ασθενείς γίνονται συμπτωματικές κατά τον τοκετό. Φυσιολογικά, οι αλλαγές που σημειώνονται στον έλεγχο του άσθματος κατά την κύηση επανέρχονται στα προ της εγκυμοσύνης επίπεδα 3 μήνες μετά τον τοκετό. Μια πρόσφατη μελέτη αναφέρει ότι οι έγκυες γυναίκες που επισκέπτονται το τμήμα Επειγόντων Περιστατικών με σοβαρό άσθμα δεν διαφέρουν από τις γυναίκες που δεν εγκυμονούν σε σοβαρότητα ή σε διάρκεια της κρίσης. Όμως, οι έγκυες γυναίκες αντιμετωπίζονται λιγότερο επιθετικά με κορτικοστεροειδή και έχουν τριπλάσια πιθανότητα να εξακολουθούν να βρίσκονται σε παρόξυνση μετά από 2 εβδομάδες15.

Επιδρασεις του ασθματος στη μητερα και το εμβρυο

α) Επιδράσεις στη μητέρα

Οι μητρικές επιπλοκές που σχετίζονται με το μη ελεγχόμενο άσθμα περιλαμβάνουν προεκλαμψία, πρόδρομο πλακούντα, υπέρταση της κύησης, υπερεμεσία της εγκύου, κολπική αιμορραγία, τοξιναιμία, προκλητό και επιπλεγμένο τοκετό, καισαρική τομή και παρατεταμένη νοσοκομειακή παραμονή της μητέρας1-5. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι γυναίκες με άσθμα έχουν αυξημένο κίνδυνο για καθεμιά από αυτές τις επιπλοκές σε σχέση με τις γυναίκες που δεν έχουν άσθμα (OR 1,6-2,2)4. Αυτά τα στοιχεία τονίζουν την ανάγκη για έντονη θεραπεία του άσθματος κατά την κύηση.

β) Επιδράσεις του άσθματος στο έμβρυο

Το αίμα του εμβρύου οξυγονώνεται στον ανθρώπινο πλακούντα. Το οξυγονωμένο αίμα στην ομφαλική φλέβα εξισορροπεί με το μητρικό φλεβικό αίμα. Γι' αυτό στο οξυγονωμένο εμβρυικό αίμα η PO2 είναι πολύ χαμηλή και ανέρχεται σε 29-37 mmΗg. Το έμβρυο ανέχεται αυτή τη χαμηλή PO2 επειδή χρησιμοποιεί αντισταθμιστικούς μηχανισμούς που περιλαμβάνουν υψηλή συγκέντρωση εμβρυικής αιμοσφαιρίνης, μια αλλαγή θέσης στην καμπύλη κορεσμού αιμοσφαιρίνης που υποστηρίζει την αποδέσμευση οξυγόνου στο έμβρυο, υψηλό εμβρυικό καρδιακό παλμό και μια προνομιακή διανομή της εμβρυικής καρδιακής παροχής σε ζωτικά όργανα, όπως ο εγκέφαλος και η καρδιά. Κρίσιμη αναπνευστική ασθένεια της μητέρας όπως μια σοβαρή παρόξυνση του άσθματος, μπορεί να οδηγήσει σε μια πτώση της μητρικής αρτηριακής PO2 και μια έντονη μείωση στην PO2 του εμβρύου και την οξυγόνωση των ιστών. Επιπλέον, αντισταθμιστικοί μητρικοί μηχανισμοί θα τείνουν να συντηρούν την οξυγόνωση και τη ροή του αίματος στα ζωτικά όργανα της μητέρας, σε βάρος της ροής του αίματος στη μήτρα και της οξυγόνωσης του εμβρύου. Γι' αυτό, κίνδυνος για το έμβρυο υπάρχει ακόμη και επί απουσίας μητρικής υποξίας ή υπότασης. Οι επιπλοκές του εμβρύου στην εγκυμοσύνη επί γυναικών με μη ελεγχόμενο άσθμα περιλαμβάνουν αυξημένο κίνδυνο περιγεννητικής θνησιμότητας, ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, χαμηλό βάρος γέννησης, πρόωρη γέννηση και υποξία του νεογνού16-19.

Ελεγχος ασθματος στην εγκυμοσυνη

Οι στόχοι της θεραπείας του άσθματος στην εγκυμοσύνη έχουν ως στόχο την καλή κατάσταση υγείας και της μητέρας και του εμβρύου. Ιδιαίτερα οι στόχοι είναι:

  • έλεγχος των ημερήσιων και νυχτερινών συμπτωμάτων
  • Διατήρηση της φυσιολογικής ή της καλύτερης πνευμονικής λειτουργίας
  • Φυσιολογικά επίπεδα δραστηριότητας
  • Πρόληψη σοβαρών παροξύνσεων
  • Ελάχιστες δυνατές παρενέργειες από τα φάρμακα
  • Γέννηση ενός υγιούς νεογνού.

Η στρατηγική για τον έλεγχο θα είναι επιτυχής εάν βασίζεται σε:

  • Ακριβή εκτίμηση της σοβαρότητας
  • Συχνή παρακολούθηση
  • Εκπαίδευση του ασθενή
  • Αποφυγή των εκλυτικών παραγόντων του άσθματος
  • Φαρμακευτική θεραπεία.

Είναι σημαντικό να παρέχεται παράλληλα η φροντίδα του άσθματος με μαιευτική φροντίδα, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις μέτριου-σοβαρού άσθματος ή εγκυμοσύνης με επιπλοκές. Είναι επίσης πολύ σημαντικό να αποφεύγονται οι εκλυτικοί παράγοντες όπου είναι δυνατό. Η αναφορά του Αμερικάνικου Ινστιτούτου Υγείας (NIH) του 1993 για το άσθμα και την εγκυμοσύνη2 τονίζει τη σοβαρότητα της επιθετικής θεραπείας του άσθματος στην εγκυμοσύνη, που πρέπει να είναι όμοια με τη θεραπεία των μη εγκύων. Παρ' όλα αυτά, όταν επιλέγουμε οποιοδήποτε φάρμακο στην εγκυμοσύνη, τα θεραπευτικά οφέλη πρέπει να σταθμισθούν έναντι των πιθανών κινδύνων για τη μητέρα και το έμβρυο. Ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) στις ΗΠΑ δημοσίευσε οδηγίες για τη χορήγηση φαρμάκων κατά την εγκυμοσύνη. Τα φάρμακα ταξινομήθηκαν σε ομάδες A, B, C, D και Χ σύμφωνα με δεδομένα ασφάλειας βασισμένα σε μελέτες κυοφορίας σε ζώα και ανθρώπους (Πίνακας 1). Τα φάρμακα στην κατηγορία Χ αντενδείκνυνται για χρήση κατά την εγκυμοσύνη. Κανένα φάρμακο για το άσθμα που κυκλοφορεί δεν έχει ταξινομηθεί στην ομάδα Α όπου οι μελέτες σε ζώα και ανθρώπους δεν δείχνουν κανένα κίνδυνο για το έμβρυο. Τα πιο πολλά φάρμακα είναι ταξινομημένα στις ομάδες Β και C όπου τα οφέλη από την αγωγή θεωρείται ότι υπερβαίνουν τον κίνδυνο. Σε ασθματική έγκυο ο σοβαρότερος κίνδυνος στην εγκυμοσύνη οφείλεται σε μη ελεγχόμενο άσθμα. Αυτό πρέπει να τονισθεί στην ασθενή. Όμως, η πιθανότητα κινδύνου από τη φαρμακευτική αγωγή πρέπει επίσης να εξηγηθεί και η συναίνεση της ασθενούς πρέπει να ζητηθεί και να καταγραφεί. Στην επιλογή συγκεκριμένης φαρμακευτικής αγωγής για χρήση κατά την κύηση, προτιμούνται τα εισπνεόμενα και τα παλιότερα φάρμακα με μακρά ιστορία χρήσης και με μεγάλο αριθμό δημοσιευμένων στοιχείων ασφαλείας. Εισπνεόμενοι β2 διεγέρτες, εισπνεόμενα στεροειδή, χρωμογλυκίνη, θεοφυλλίνη και στεροειδή από το στόμα είναι φάρμακα που μπορούν να χορηγηθούν κατά την εγκυμοσύνη. Η Καναδική έκθεση των θέσεων ομοφωνίας για το άσθμα του 19992 καθώς και η αντίστοιχη του Αμερικανικού Ινστιτούτου Υγείας (NIH) του 19933 τονίζει τη σπουδαιότητα της χρήσης των εισπνεομένων φαρμάκων σε σχέση με τα από του στόματος και των παλαιότερων σε σχέση με τα νεότερα για χρήση στην εγκυμοσύνη. Ανακουφιστικά και προφυλακτικά φάρμακα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

 

β-αδρενεργικοί αγωνιστές

Οι εκλεκτικοί β2 αγωνιστές φαίνεται να είναι ασφαλείς για χρήση στην εγκυμοσύνη και εισπνεόμενες μορφές χρησιμοποιούνται ευρέως. Μεγάλες μελέτες δεν έχουν δείξει κάποιο κίνδυνο που να σχετίζεται με τη χρήση τους2,20. Η τερβουταλίνη κατατάσσεται στην κατηγορία Β ενώ όλοι οι άλλοι β2 αγωνιστές κατατάσσονται στην κατηγορία C. Η χρήση επινεφρίνης δεν συνιστάται γιατί μπορεί να δημιουργήσει αγγειοσύσπαση στη μήτρα και να μειώσει την κυκλοφορία του αίματος στη μήτρα και στον πλακούντα. Η από του στόματος χορήγηση β2 αγωνιστών μπορεί να προκαλέσει ταχυκαρδία, υπογλυκαιμία και τρόμο ενώ στο 3ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης η per os χρήση, μπορεί να δράσει μυοχαλαρωτικά στη μήτρα και να ανακόψει τις ωδίνες, και ως εκ τούτου, η χρήση β2 αγωνιστών per os αντενδείκνυται.

Στεροειδή

Τα ειπνεόμενα στεροειδή θεωρούνται ασφαλή για χρήση στην εγκυμοσύνη. Όλα τα εισπνεόμενα στεροειδή ταξινομούνται στην κατηγορία C σύμφωνα με το FDA, εκτός της βουδεσονίδης, η οποία ταξινομείται στην κατηγορία Β. Η μπεκλομεθαζόνη είναι το παλαιότερο φάρμακο και συνιστάται από την αναφορά του Αμερικάνικου Ινστιτούτου Υγείας (NIH) του 19932 για χρήση κατά την κύηση. Πρόσφατα δεδομένα από μια μεγάλη μελέτη που ανακοινώθηκαν το 1999 δεν δείχνουν αυξημένο κίνδυνο συγγενών ανωμαλιών σε 2014 νήπια από γυναίκες που λάμβαναν βουδεσονίδη στις αρχές της κύησης21. Τα στεροειδή από το στόμα χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ενός μεγάλου αριθμού φλεγμονωδών καταστάσεων και γι' αυτό έχουν χρησιμοποιηθεί εκτενώς κατά την κύηση. Πιθανά ανεπιθύμητα συμβάματα στο έμβρυο που σχετίζονται με τη χρήση των στεροειδών από το στόμα περιλαμβάνουν συγγενείς ανωμαλίες και ιδιαίτερα λυκόστομα, χαμηλό βάρος γέννησης και επινεφριδιακή ανεπάρκεια του νεογνού. Όμως, καμιά απόδειξη για συγγενείς ανωμαλίες δεν έχει αποδειχθεί σε ανθρώπους και μια πρόσφατη μεγάλη μελέτη με 824 κυοφορούσες γυναίκες με άσθμα και 678 εγκύους χωρίς άσθμα έδειξε ότι τα στεροειδή από το στόμα σχετίζονται μόνο με αυξημένη επίπτωση προεκλαμψίας στην εγκυμοσύνη22. Παρ' όλα αυτά, οι μελέτες επίσης δείχνουν ότι το σοβαρό άσθμα και οι παροξύνσεις άσθματος δεν ελέγχονται καλά χωρίς στεροειδή από το στόμα15 και το μη ελεγχόμενο άσθμα αποτελεί κίνδυνο και για τη μητέρα και για το έμβρυο. Η χρήση των στεροειδών από το στόμα κατά την κύηση δεν πρέπει να αναστέλλεται.

Χρωμόνες

Το χρωμογλυκικό νάτριο θεωρείται ασφαλές για χρήση στην εγκυμοσύνη, είναι ταξινομημένο στην κατηγορία Β και συνιστάται από την αναφορά του Αμερικάνικου Ινστιτούτου Υγείας (ΝΙΗ)2. Λιγοστές πληροφορίες είναι διαθέσιμες για τη χρήση της νεντοκρομίλης.

Μεθυλξανθίνες

Η χρήση της θεοφυλλίνης και της αμινοφυλλίνης θεωρείται ασφαλής κατά την κύηση (ΝΙΗ)2. Όμως, δεν είναι η θεραπεία εκλογής. Εάν χορηγηθεί, τα επίπεδα του φαρμάκου στο πλάσμα πρέπει να είναι χαμηλά κατά την εγκυμοσύνη, μεταξύ 8 και 12 μg/ml. Όμοια με τους β2 αγωνιστές, η θεοφυλλίνη μπορεί να ανακόψει τις ωδίνες πιθανώς μέσω αυξανόμενης κυκλικής ΑΜΡ και μπορεί να προκαλέσει ταχυκαρδία και ευερεθιστότητα στο έμβρυο.

Αντιχολινεργικά

Παρ' όλο που τα αντιχολινεργικά δεν αποτελούν το βρογχοδιασταλτικό εκλογής στο άσθμα, το ιπρατρόπιο θεωρείται ασφαλές για χρήση στην εγκυμοσύνη3.

Αντιλευκοτριενικά

Τα δεδομένα σε ζώα δεν δείχνουν τερατογένεση με zafirlukast και montelukast και ταξινομούνται στην κατηγορία Β σύμφωνα με το FDA. Παρ' όλα αυτά, επειδή είναι φάρμακα από το στόμα και έχουν παρουσιασθεί στην αγορά πρόσφατα, δεν μπορούν να συστηθούν για χρήση στην εγκυμοσύνη3.

Αν χρειασθούν αντιϊσταμινικά για θεραπεία συμπτωμάτων από τους ανώτερους αεραγωγούς, τότε είναι προτιμότερο να χορηγηθούν τα παλαιότερα αντιϊσταμινικά σε σχέση με τα νεότερα με μη καταπραϋντικές ιδιότητες2, παρ' όλο που κανένας κίνδυνος δεν έχει αποδειχθεί με τα δεύτερα3.

Αποσυμφορητικά του ρινικού βλεννογόνου εκτός από την ψευδοεφεδρίνη είναι καλύτερα να αποφεύγονται κατά την κύηση3.

Αντιβιοτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία των παροξύνσεων που οφείλονται σε λοιμώξεις και στους καταλόγους του FDA για την ασφάλεια των φαρμάκων κατά την κύηση συμπεριλαμβάνονται και τα αντιβιοτικά. Στον Πίνακα 2 περιλαμβάνονται τα κυριότερα αντιασθματικά φάρμακα και η βαθμονόμησή τους σύμφωνα με το FDA για χρήση στην εγκυμοσύνη.

 

 

 

Βιβλιογραφια

  1.  Wen SW, Demissie K, Liu S. Adverse outcomes in pregnancies of asthmatic women: result from a Canadian population. Ann Epidemiol 2001, 11: 7-12.

  2.  Report of the Working Group on Asthma and Pregnancy, Executive Summary: Management of Asthma during Pregnancy, National Asthma Education Program, National Heart Lung and Blood Institute, NHI Publication No 93-3279A March 1993.

  3.  Boulet LP, Becker A, Berube D, Beveridge R, Ernst P, on behalf of the Canadian Asthma Consensus Group. Canadian asthma consensus report, 1999. CMAJ 1999, 161(11 Suppl): S8-S14.

  4.  Demissie K, Breckenridge MB, Rhoads GG. Infant and maternal outcomes in the pregnancies of asthmatic women. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 1091-95.

  5.  Mortola JF. Hormonal changes during normal pregnancy and their consequences. In: Asthma and Immunologic Diseases in Pregnancy and Early Infancy 1998 (eds M. Schatz, R.S. Zeiger & H.N. Claman), pp. 3-25. Marcel Dekker, New York.

  6.  Bonica JJ. Maternal respiratory changes during pregnancy and partuition. In: Marx GF (ed) Partuition and Perinatology. Philadelphia: F.A. Davis, 1973: 2-19.

  7.  Cousins L, Catanzarite VA. Fetal oxygenation, acid-base balance, and assessment of well-being in the pregnancy complicated by asthma or anaphylaxis. In: Asthma and Immunologic Diseases in Pregnancy and Early Infancy 1998 (eds M. Schatz, R.S. Zeiger & H.N. Claman), pp. 27-56. Marcel Dekker, New York.

  8.  Wise RA. Pulmonary function during pregnancy. In: Asthma and Immunologic Diseases in Pregnancy and Early Infancy 1998 (eds M. Schatz, R.S. Zeiger & H.N. Claman), pp. 57-72, Marcel Dekker, New York.

  9.  Schatz M, Harden K, Forsythe A, et al. The course of asthma during pregnancy, postpartum and with successive pregnancies: a prospective analysis. J Allergy Clin Immunol 1998, 81: 509-517.

10.  Gluck JC, Gluck PA. The effects of pregnancy on asthma: a prospective study. Ann Allergy 1976, 37: 164-168.

11.  Juniper EF, Newhouse MT. Effect of pregnancy on asthma: a systematic review and metaanalysis. In: Asthma and Immunological Diseases in Pregnancy and Early Infancy 1998 (eds M Schatz, RS Zeiger & HC Claman), pp. 401-427. Marcel Dekker, New York.

12.  Schatz M. Asthma during pregnancy: interrelationships and management. Ann Allergy 1992, 68: 123-133.

13.  Weinberger ST, Weiss ST, Cohen WR, et al. Pregnancy and the lung. Am Rev Respir Dis 1980, 121: 559-581.

14.  Witlin AG. Asthma in pregnancy. Semin Perinatol 1997, 21: 284-97.

15.  Cydulka RK, Emerman CL, Schreiber D, Molander KH, Woodruff R, Camargo CA Jr. Acute asthma among pregnant women presenting to the emergency department. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160: 887-892.

16.  Perlow JM, Montgomery D, Morgan MA, et al. Severity of asthma and perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1992, 167: 963.

17.  Schatz M, Zeiger RS, Hoffman CP, et al. Intrauterine growth is related to gestational pulmonary function in pregnant asthmatic women. Chest 1990, 98: 389.

18.  Schatz M, Zeiger RS, Hoffman CP, et al. Perinatal outcomes in the pregnancies of asthmatic women: A prospective controlled analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995, 151: 1170.

19.  Stenius-Aarniala R, Piirila P, Teramo K. Asthma and pregnancy: a prospective study of 198 pregnancies. Thorax 1988, 43: 12-18.

20.  Schatz M, Zeiger RS, Harden KM, et al. The safety of inhaled beta-agonist bronchodilator during pregnancy. J Allergy Clin Immunol 1988, 82: 686.

21.  Kφllen B, Rydhstroem H, and Aberg A. Congenital malformations after the use of inhaled budesonide in early pregnancy. Obstet Gynecol 1999, 93: 392-395.

22.  Schatz M, Zeiger RS, Harden K, Hoffman CC, Chilingar L, Petitti D. The safety of asthma and allergy medications during pregnancy. J Allergy Clin Immunol 1997, 100: 301-306.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE