Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Ακτινομυκητίαση πνεύμονα σε έδαφος ακτινικής πνευμονίτιδας
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Παρουσιάζεται μια περίπτωση ακτινομυκητίασης πνεύμονα, στο δεξιό άνω λοβό, μετά από αριστερή άνω λοβεκτομή με συναφαίρεση των τριών πρώτων πλευρών, για αδενοκαρκίνωμα της κορυφής του αριστερού πνεύμονα με διήθηση του θωρακικού τοιχώματος, μετεγχειρητική ακτινοβολία, μετακτινική πνευμονίτιδα και λήψη κορτικοειδών για 3 μήνες. O ασθενής παρουσίασε εν συνεχεία εξάντληση, θωρακικό άλγος, αιμόφυρτα πτύελα και 2 σκιάσεις στο δεξιό άνω λοβό στην ακτινογραφία θώρακα. Η αξονική τομογραφία θώρακα έθετε την υποψία της μεταστατικής νόσου και η βρογχοσκόπηση ήταν αρνητική. O ασθενής παρουσίασε επιδείνωση της αιμόπτυσης και οι κυτταρολογικές πτυέλων έδειξαν “σωρούς από ακτινομύκητες”. Ελαβε πενικιλίνη-G ενδοφλεβίως για 10 ημέρες και ακολούθως πενικιλίνη-V από του στόματος για 6 μήνες, με βελτίωση της κλινικής και ακτινολογικής εικόνας. Πνεύμων 2002, 15(1)31-35.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η πνευμονική ακτινομυκητίαση είναι η σπανιότερη από τις 3 μορφές της νόσου (τραχηλική: 60%, κοιλιακή: 25%, θωρακική: 15%).1-3 Η ακτινομυκητίαση είναι σπάνια νόσος, της οποίας ο αιτιολογικός παράγοντας είναι μη oξεάντοχο, αναερόβιο, Gram (+) βακτήριο, νηματοειδές και μη σπορογόνο.3 Ανευρίσκεται στη φυσιολογική χλωρίδα του στόματος ανθρώπων και ζώων, δεν ανευρίσκεται ελεύθερο στη φύση, η δε ακτινομυκητίαση είναι συχνά ευκαιριακή λοίμωξη.3 Παρουσιάζεται μια περίπτωση πνευμονικής ακτινομυκητίασης, που εμφανίστηκε μετά από πολύμηνη χορήγηση κορτικοειδών για θεραπεία πνευμονίτιδας μετά ακτινοβολία, με σκοπό να τονιστεί η δυσκολία στη διαφορική διάγνωση από δευτεροπαθείς εντοπίσεις του χειρουργηθέντος πρωτοπαθούς καρκινώματος του πνεύμονα και η σημασία της έγκαιρης διάγνωσης στην καλή έκβαση της νόσου.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ

Πρόκειται για άνδρα ηλικίας 74 ετών, βαρύ καπνιστή (54 πακέτα/χρόνια), με ιστορικό χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, που εμφάνισε σκίαση της κορυφής του αριστερού πνεύμονα προ 18 μηνών. Ο ασθενής υπεβλήθη σε ανεπίπλοκη αριστερή άνω λοβεκτομή με συναφαίρεση της 1ης και των οπίσθιων τμημάτων της 2ης και 3ης πλευράς. Η εκτομή έγινε επί υγιών ιστών και η ιστολογική εξέταση έδειξε "νεκρωτικό, συμπαγές καρκίνωμα πνεύμονα αδενικού τύπου, χαμηλής διαφοροποίησης, με διήθηση των οστέινων τμημάτων των πλευρών και των μεσοπλευρίων μυών". Οι εξαιρεθέντες λεμφαδένες Νο 10, 5, 6, 7 ήταν ελεύθεροι νεοπλασματικής διήθησης" και η χειρουργική σταδιοποίηση του νεοπλάσματος ήταν Τ3Ν0Μ0 (ΙΙΒ). Λόγω της διήθησης του θωρακικού τοιχώματος, ο ασθενής υπεβλήθη σε συμπληρωματική ακτινοθεραπεία με 4.000 rads. Μετά την ολοκλήρωση της ακτινοθεραπείας ο ασθενής παρουσίασε κλινική και ακτινολογική εικόνα ακτινικής πνευμονίτιδας στα ανώτερα πνευμονικά πεδία άμφω και δύσπνοια στην προσπάθεια. Ο ασθενής έλαβε μεθυλπρεδνιζολόνη για 3 περίπου μήνες (32 mg ημερησίως για 6 εβδομάδες και σταδιακή μείωση στη συνέχεια), με αποτέλεσμα βελτίωση της ακτινολογικής και κλινικής εικόνας. Τέσσερις μήνες μετά τη διακοπή των κορτικοειδών εμφάνισε θωρακικό άλγος, βήχα, εφιδρώσεις, ανορεξία, καταβολή δυνάμεων και αιμόφυρτα πτύελα. Τα λευκά αιμοσφαίρια κατά την εισαγωγή ήταν 4.000/mm3 και το 80% αυτών ήταν πολυμορφοπύρηνα. Η ακτινογραφία θώρακα έδειχνε 2 σκιάσεις στο δεξιό άνω λοβό, 0,5 και 1,5 cm μέγιστης διαμέτρου και αλλοιώσεις ακτινικής πνευμονίτιδας (Εικόνα 1α). Η αξονική τομογραφία θώρακα έδειχνε εικόνες συμβατές με 2 μεταστατικές εστίες στο δεξιό άνω λοβό. Η βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο όργανο δεν ανέδειξε ενδοαυλική βλάβη και η βρογχική έκπλυση και το υλικό ψήκτρας δεν ανέδειξαν κακοήθη κύτταρα. Οι καλλιέργειες πτυέλων ήταν αρνητικές. Ο ασθενής υπεβλήθη σε επανηλλειμένες κυτταρολογικές εξετάσεις πτυέλων με χρώση κατά Παπανικολάου, το αποτέλεσμα των οποίων ήταν: "άφθονα φλεγμονώδη κύτταρα, κυρίως πολυμορφοπύρηνα και ιστιοκύτταρα, με φαγοκυτταρώσεις και ράκη. Στο υπόστρωμα βρέθηκαν άφθονα ερυθροκύτταρα, σωροί ακτινομυκήτων και κερατινοποιημένα κύτταρα με μικρούς ομαλούς πυρήνες. Στοιχεία κακοηθείας δεν βρέθηκαν στο αποσταλέν υλικό" (Εικόνα 2). Με τα δεδομένα αυτά ο ασθενής έλαβε πενικιλίνη-G ενδοφλεβίως για 10 ημέρες (24.000.000 IU ημερησίως) και ακολούθως πενικιλίνη-V από του στόματος για έξι μήνες (6.000.000 IU ημερησίως), με αποτέλεσμα σημαντική βελτίωση της κλινικής εικόνας και μείωση της διαμέτρου των σκιάσεων στο ήμισυ (Εικόνα 1β). Τα αιμόφυρτα πτύελα συνεχίστηκαν για δύο περίπου μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας.

Εικόνα 1. H ακτινογραφική εικόνα του ασθενή που περιγράφεται, προ της έναρξης της θεραπείας (1α) και μετά από εξάμηνη χορήγηση πενικιλλίνης (1β).

 


 

Εικόνα 2. Kυτταρολογικό επίχρισμα πτυέλων του ασθενή που περιγράφεται (χρώση Παπανικολάου Χ 400): σωρός ακτινομυκήτων

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Οι ακτινομύκητες θεωρούνταν μέχρι το 1970 μύκητες στη βιβλιογραφία.3 Παρά την ομοιότητα με τους μύκητες όμως, πρόκειται για γνήσια βακτήρια, σύμφωνα με τη σύνθεση του κυτταρικού τους τοιχώματος, τον τρόπο αναπαραγωγής, την έλλειψη πυρηνικής μεμβράνης και μιτοχονδρίων και την ευαισθησία σε αντιμικροβιακά φάρμακα και όχι σε αντιμυκητησιακά.3

Η ακτινομυκητίαση είναι μια χρόνια φλεγμονή, που προκαλείται συνήθως από τον Actinomyces israelii και σπανιότερα από τον A. bovis (υπάρχουν όμως και τα γένη A. viscosus, A. odontolyticus, A. naeslundii, A. meyerli, Arachnia prorionica).2,3 Η ακτινομυκητίαση χαρακτηρίζεται από χρόνια διαπύηση, σχηματισμό χρονίων κοιλοτήτων, την έξοδο πυώδους υλικού που περιέχει καφεκίτρινα κοκκία θείου και επέκταση της φλεγμονής στους ιστούς, χωρίς σεβασμό των φυσιολογικών ανατομικών φραγμών.1-3

Η θωρακική μορφή της νόσου προσβάλλει κυρίως άνδρες στο 67-80% των περιπτώσεων, συνδυάζεται με κακή υγιεινή στόματος και τερηδονισμένους οδόντες και εκδηλώνεται με πυρετό, νυχτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους δύσπνοια, θωρακικό άλγος και παραγωγικό βήχα.1,3 Η παρουσία αιμόφυρτων πτυέλων σημαίνει καταστροφή πνευμονικού παρεγχύματος, όπως στον ασθενή που περιγράφεται.3 Στο ιστορικό των ασθενών υπάρχει συνήθως πνευμονική φυματίωση, χρόνια βρογχίτιδα, εμφύσημα, βρογχεκτασίες και χρόνια πνευμονίτιδα, όπως είναι και η ακτινική πνευμονίτιδα.3

Η διάγνωση είναι δύσκολη γιατί η νόσος είναι σπάνια και οι καλλιέργειες των αναεροβίων οργανισμών, όπως ο ακτινομύκητας, είναι δύσκολη λόγω των συνθηκών λήψης και καλλιέργειας.3,4 Τμηματικές πυκνώσεις που εμπεριέχουν αραιωτικές περιοχές κεντρικά, με παρακείμενη πάχυνση του υπεζωκότα είναι συνηγορητικές ακτινομυκητίασης στην αξονική τομογραφία θώρακα, όπως διαπιστώθηκε σε μια πρόσφατη αναδρομική μελέτη 22 περιπτώσεων ακτινομυκητίασης.6 Η διάγνωση όμως γίνεται συχνά με θωρακοτομή λόγω της ακτινολογικής ομοιότητας των βλαβών με καρκίνωμα πνεύμονα.1-6 Σε δύο μεγάλες σειρές στη βιβλιογραφία (Weese & Smith το 1975 με 57 περιπτώσεις και Brown το 1973 με 40 περιπτώσεις) η συχνότητα της ορθής διάγνωσης, πριν τη εφαρμογή επεμβατικών μεθόδων, ήταν μικρότερη από 10%.1 Σε πρόσφατα δημοσιευμένη σειρά 7 περιπτώσεων από τον Tastepe (1998) η διάγνωση της νόσου έγινε μετά από ερευνητική θωρακοτομή σε όλες.7 Η διαβρογχική βιοψία πνεύμονα δεν είναι πάντα διαγνωστική, όταν όμως η βλάβη είναι προσπελάσιμη μπορεί να επιχειρηθεί πριν από την ανοιχτή βιοψία.5,8 Η μικροβιολογική εξέταση πτυέλων μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση ή να προκαλέσει σύγχυση, γιατί το δείγμα μπορεί να επιμολυνθεί από τη φυσιολογική χλωρίδα του στόματος, ακόμα και αν ληφθεί με ενδοτράχειο αναρρόφηση ή βρογχοκυψελιδική έκπλυση.4 Γι' αυτό όλα τα δείγματα πρέπει να εξετάζονται αρχικά με μια χρώση κατά Gram, για να διαχωρίζονται δείγματα που είναι κυρίως σίελος από κατάλληλα δείγματα πτυέλων. Αν στο δείγμα υπάρχουν πάνω από 25 επιθηλιακά πλακώδη κύτταρα ανά οπτικό πεδίο, το δείγμα είναι επιμολυσμένο και ακατάλληλο. Αν υπάρχουν λιγότερα από 10 επιθηλιακά πλακώδη κύτταρα ανά οπτικό πεδίο , το δείγμα είναι κατάλληλο και μπορεί να καλλιεργηθεί.4 Στα κυτταρολογικά επιχρίσματα με τη χρώση Παπανικολάου, οι ακτινομύκητες φαίνονται σαν αραχνοειδή ινίδια, τα οποία σχηματίζουν σωρούς.9 Τα ινίδια στο κέντρο των σωρών είναι πυκνά, ενώ στην περιφέρεια είναι αραιά και προβάλλονται έξω από την περιφέρεια των σωρών.9 Το εξετασθέν υλικό στην περιγραφείσα περίπτωση περιελάμβανε πνευμονικά ιστιοκύτταρα και κύτταρα του βρογχικού επιθηλίου, διατεταγμένα μεμονωμένα κυρίως και επομένως πληρούσε τα κριτήρια επάρκειας υλικού που προέρχεται από τους βρόγχους. Πρέπει να τονιστεί όμως ότι η απομόνωση ακτινομύκητα σε καλλιέργεια ή κυτταρολογική εξέταση πτυέλων πρέπει να συνεκτιμηθεί με την κλινική εικόνα του ασθενή, πριν από την εγκατάσταση διάγνωσης. Η βελτίωση της κλινικής και ακτινολογικής εικόνας με τη χορήγηση πενικιλίνης, όπως στον ασθενή που περιγράφεται, ενισχύει ακόμη περισσότερο τη διάγνωση της νόσου, όταν δεν υπάρχει ιστολογική επιβεβαίωση.

Λόγω της αδυναμίας απομόνωσης του ακτινομύκητα, πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν εμπύημα θώρακα, αποστήματα, προσβολή και καταστροφή οστών, προσβολή του περικαρδίου και εξωτερικά συρίγγια με εκροή πύου, προ της εγκατάστασης διάγνωσης.1-3 Στις περιπτώσεις αυτές η φαρμακευτική θεραπεία δεν είναι αρκετή και η επιπρόσθετη χειρουργική διερεύνηση είναι επιβεβλημένη.1-3 Λοβεκτομή ή και πνευμονεκτομή μπορεί να απαιτηθεί για τη θεραπεία, η δε ανεπαρκής χειρουργική εκρίζωση της νόσου μπορεί να οδηγήσει σε βρογχοπλευρικό συρίγγιο, εμπύημα θώρακα και αιματογενή διασπορά.1-3 Η θωρακική μορφή της νόσου, συχνότερα από τις άλλες μορφές, μπορεί να οδηγήσει σε αιματογενή διασπορά, σε 10% των περιπτώσεων περίπου.3 Για τους παραπάνω λόγους η έγκαιρη διάγνωση και έναρξη θεραπείας με ενδοφλέβια χορήγηση κατ΄ αρχήν πενικιλίνης-G (³ 20.000.000 ΙU ημερησίως) ή ιμιπενέμης είναι μεγάλης σημασίας.3 Η θεραπεία συνεχίζεται με από του στόματος πενικιλίνη-V για 3 ως 6 μήνες.1-3 Η χρήση προκαινούχου πενικιλίνης για τη συνέχιση της θεραπείας μετά τη διακοπή της ενδοφλέβιας χορήγησης έχει επίσης εφαρμοστεί με επιτυχία.6 Eναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν οι τετρακυκλίνες, η ερυθρομυκίνη και η κλυνδαμυκίνη, η μακροχρόνια χορήγησή τους όμως συνδέεται με ανεπιθύμητες ενέργειες, ιδίως της κλινδαμυκίνης.3 Η ακτινομυκητίαση είναι σε αρκετές περιπτώσεις ευκαιριακή λοίμωξη, όπως στον ασθενή της περιγραφείσης περίπτωσης που είχε λάβει υψηλές δόσεις κορτικοειδών επί τρίμηνο στο πρότερο χρονικό διάστημα και ανέπτυξε τη νόσο σε έδαφος ακτινικής πνευμονίτιδας. Σημειώνεται ότι με βάση βιβλιογραφικά δεδομένα μέση χορηγούμενη δόση πρεδνιζόνης μεγαλύτερη από 20mg ημερησίως και συνολικά χορηγούμενη ποσότητα πρεδνιζόνης μεγαλύτερη από 700mg σχετίζονται με ανοσοκαταστολή και αυξημένο κίνδυνο σοβαρών φλεγμονών.10 Η σημασία της έγκαιρης διάγνωσης αποκτά μεγαλύτερη σημασία σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή από διάφορα αίτια.

Η ακτινομυκητίαση συμπερασματικά μπορεί να προσβάλλει πνευμονικό παρέγχυμα που παρουσιάζει αλλοιώσεις μετακτινικής πνευμονίτιδας, σε ασθενείς με χειρουργηθέν καρκίνωμα του πνεύμονα που έχουν υποβληθεί σε συμπληρωματική ακτινοθεραπεία. Η κλινική και ακτινολογική εικόνα μπορεί να μοιάζει με αυτή των δευτεροπαθών εντοπίσεων. Η σπάνια αυτή νόσος πρέπει να είναι στη σκέψη των πνευμονολόγων, ογκολόγων και θωρακοχειρουργών που ασχολούνται με τη θεραπεία και μακρόχρονη παρακολούθηση των ασθενών με καρκίνωμα του πνεύμονα, γιατί μόνο η υποψία της νόσου και ο κατάλληλος προσανατολισμός του διαγνωστικού ελέγχου, μπορούν να αποτρέψουν τις δυσίατες επιπλοκές μιας καλοήθους νόσου.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1.  Scott SM, Takaro T. Αctinomyces Infections. In Baue AE, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS (eds), Glenn/s Thoracic and Cardiovascular Surgery, 5th edition, Apppeton & Lange, Connecticut, 1991, volume I, chapter 17: 261-263.

  2.  Lucke JC Thoracic Actinomycetic Infections. In Shields TW, LoCicero J, Ponn RB (eds), General Thoracic Surgery, Lippincott Williams and Willkins, Philadelphia, 1999, Volume I, chapter 86: 1100-1101.

  3.  Tedder M, Wolfe WG. Actinomycosis and Nocardial Infections. Chest Surg Clin North Am 1993, 3(4): 657.

  4.  Talbot EA, Hicks CB. Opportunistic Thoracic Infections. Chest Surg Clin North Am 1999, 9(1): 167-192.

  5.  Sarodia BD, Farver C, Erzurum S, Maurer JR. A young man with two large masses. Chest 1999, 116: 814-8.

  6.  Cheon JE, Im JG, Kim MY, Lee JS, Choi GM, Yeon KM. Thoracic Actinomycosis: CT findings. Radiology 1998, 209(1): 229-33.

  7.  Τastepe AI, Ulasan NG, Liman ST, Demircan S, Uzar A. Thoracic Αctinomycosis. Eur J Cardiothorac Surg 1998, 14(6): 578-83.

  8.  Bakhtawr I, Scaefer RF, Salian N. Utility of Wang needle aspiration in the diagnosis of actinomycosis. Chest 2001, 119(6): 1966-8.

  9.  Lazzari G, Vineis C, Cugini A. Cytologic diagnosis of primary pulmonary actinomycosis: report of two cases. Acta Cytol 1981, 25: 299-301.

  10.  Gutierrez MG, Kirkpatrick CH. Recognition of the immunocompromised patient. Chest Surg Clin North Am 1999, 9(1): 1-18.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE