Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Πέντε περιπτώσεις ορομεταστροφής για ehrlichia chaffeensis σε ασθενείς με εξωνοσοκομειακή πνευμονία
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Παρουσιάζονται πέντε περιπτώσεις στρατιωτών οι οποίοι νοσηλεύθηκαν με εικόνα εξωνοσοκομειακής πνευμονίας και στους οποίους διαπιστώθηκε ορομεταστροφή για Ehrlichia Chaffeensis σε τέσσερις και μόνιμη αύξηση του τίτλου αντισωμάτων σε έναν. Η Ehrlichia είναι ένας μικροοργανισμός που ανήκει στην οικογένεια των Ρικετσιών και προκαλεί συχνά νόσο στους σκύλους μεταδιδόμενη με δήγμα κρότωνος. Με τον ίδιο όμως τρόπο προσβάλει και τον άνθρωπο, σε σαφώς μικρότερο ποσοστό, προκαλώντας συστηματική νόσο με αιματολογικές διαταραχές αλλά και προσβολή του αναπνευστικού συστήματος σε ορισμένες περιπτώσεις. Θεραπεία εκλογής είναι η Δοξυκυκλίνη. Τα περισσότερα περιστατικά έχουν καταγραφεί στην Αμερική, αλλά μεμονωμένα περιστατικά αναφέρθηκαν και στην Ευρώπη. Η διάγνωση γίνεται κυρίως με την ανίχνευση αντισωμάτων στον ορό και συμβατή κλινική εικόνα. Στις περιπτώσεις που παρουσιάζουμε οι ασθενείς είχαν αρνητικό ορολογικό έλεγχο για ιούς και “άτυπα” μικρόβια, παρουσίασαν σημαντική και ταχεία κλινική βελτίωση με χορήγηση Δοξυκυκλίνης, ενώ η έκθεση σε δήγματα από κρότωνες θεωρήθηκε πολύ πιθανή λόγω διαβιώσεώς τους στην ύπαιθρο στα πλαίσια στρατιωτικών δραστηριοτήτων. Με βάση αυτά τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα η νόσος των ασθενών αυτών από Εhrlichia ή άλλο συγγενές είδος θεωρήθηκε πολύ πιθανή, χωρίς απ’ ότι γνωρίζουμε να έχουν αναφερθεί μέχρι στιγμής άλλα περιστατικά στην Ελλάδα. Πνεύμων 2002, 15(1)31-35.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η Ehrlichia είναι ενας μικρός ενδοκυττάριος μικροοργανισμός, Gram αρνητικός, που προκαλεί συχνά νόσο στον σκύλο μεταδιδόμενη με δήγμα κρότωνος. Η πρώτη αναφορά για νόσο και στον άνθρωπο έγινε στις ΗΠΑ το 1987, από ένα νέο είδος Ehrlichia που ονομάσθηκε Ehrlichia Chaffeensis1.

Από μικροβιολογικής πλευράς κατατάσεται στις Ρικέτσιες. Αναλόγα με το κύτταρο στόχος έχουν αναγνωρισθεί δύο είδη που προκαλούν νόσο στον άνθρωπο. Η Ε.Chaffeensis που προσβάλει τα μονοκύτταρα και η Εhrlichia Equi που προσβάλει τα κοκκιοκύτταρα1,2.

Η μετάδοση στον άνθρωπο γίνεται μετά από δήγμα κρότωνος, με είσοδο του μικροοργανισμού στο δέρμα και εν συνεχεία αιματογενή διασπορά σε όλο το σώμα. Η ενδοκυττάρια λοίμωξη εντοπίζεται κυρίως στα φαγοσώματα των μακροφάγων και σε όργανα όπως σπλήνας, ήπαρ, λεμφαδένες, μυελός οστών, πνεύμονες, νεφροί και ΕΝΥ3. Οι περισσότερες περιπτώσεις νόσου από Ehrlichia στον άνθρωπο έχουν αναφερθεί στις ΗΠΑ4,5. Ανάλογα όμως περιστατικά έχουν αναφερθεί επίσης στην Ευρώπη και στην Αφρική6, καθιστώντας πιθανή την παρουσία και άλλων ξενιστών πέραν αυτών που απαντώνται στις ΗΠΑ ή άλλων οργανισμών αντιγονικά συγγενικών με την Ερλίχια.

Στη δική μας εργασία παρουσιάζουμε την εμπειρία μας από πέντε ασθενείς με πνευμονία και ορολογικό έλεγχο συμβατό με νόσο από Ε. Chaffeensis καθώς και τον προβληματισμό μας σχετικά με την πιθανότητα παρουσίας της νόσου και στη χώρα μας.

ΑΣΘΕΝΕΙΣ - ΜΕΘΟΔΟΣ

Περιγραφή περιπτώσεων:

Περιγράφονται πέντε διαδοχικές περιπτώσεις στρατιωτών, μέσης ηλικίας 20 ετών, οι οποίοι νοσηλεύθηκαν στην Πνευμονολογική κλινική του 424 Γενικού Στρατιωτικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης με εικόνα εξωνοσοκομειακής πνευμονίας.

Τα περιστατικά αυτά καταγράφηκαν την ίδια χρονιά και κατά τους μήνες Μάρτιο, Απρίλιο και Μάιο.

Ολοι οι ασθενείς διαβιούσαν στον ευρύτερο χώρο της Βόρειας Ελλάδας και δεν έπασχαν από κανένα υποκείμενο νόσημα. Ολοι επίσης οι ασθενείς είχαν διαβιώσει στην ύπαιθρο τους τελευταίους μήνες και για αρκετό χρονικό διάστημα στα πλαίσια στρατιωτικών ασκήσεων.

Περίπτωση 1η: Ασθενής ηλικίας 25 ετών με εμπύρετο έως 400C από τριημέρου και συνοδό βήχα με βλεννοπυώδη απόχρεμψη, αυχεναλγία και πλευροδυνία. Ο εργαστηριακός έλεγχος ήταν εντός φυσιολογικών ορίων με αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων αίματος 5.900/κ.χιλ (πολυμορφοπύρηνα: 62%, λεμφοκύτταρα: 22%, μονοπύρηνα:15%). Η ακτινογραφία θώρακος παρουσίαζε τμηματική πύκνωση με προσβολή κυρίως του διαμέσου ιστού και μικρή υπεζωκοτική αντίδραση. Από την κλινική εξέταση διαπιστώθηκαν περιορισμένοι τρίζοντες στην αντίστοιχη περιοχή. Ο ασθενής τέθηκε σε αγωγή με Δοξυκυκλίνη σε δόση 100mg x 2 απο το στόμα και παρουσίασε ταχεία βελτίωση με πτώση του πυρετού μέχρι απυρεξίας σε διάστημα δύο ημερών. Στην καλλιέργεια πτυέλων αναπτύχθηκε κοινή χλωρίδα στοματοφάρυγγα.

Περίπτωση 2η: Ασθενής ηλικίας 19 ετών με εμπύρετο έως 390 C από τριημέρου και συνοδό βήχα με βλεννώδη απόχρεμψη, κεφαλαλγία, καταρροή, πλευροδυνία και μυαλγίες. Ο εργαστηριακός έλεγχος ήταν φυσιολογικός με αριθμό λευκών 6.500/κ.χιλ (πολυμορφοπύρηνα: 61%, λεμφοκύτταρα: 31%, μονοπύρηνα: 5%). Η ακτινογραφία θώρακος παρουσίαζε τμηματική διήθηση διαμέσου τύπου χωρίς ευρήματα από την κλινική εξέταση. Ο ασθενής τέθηκε σε αγωγή με Δοξυκυκλίνη 100mg x 2 απο το στόμα με ταχεία πτώση του πυρετού σε ένα εικοσιτετράωρο.

Περίπτωση 3η: Ασθενής ηλικίας 20 ετών με εμπύρετο έως 38,50 C από εβδομάδος και συνοδό βήχα με βλεννοπυώδη απόχρεμψη, καταβολή, αδυναμία. Ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε ήπια λευκοκυττάρωση 10.560/κ.χιλ (πολυμορφοπύρηνα: 67,3% λεμφοκύτταρα: 30%, μονοπύρηνα: 2,5%). Η ακτινογραφία θώρακος παρουσίαζε ετερόπλευρες βρογχοπνευμονικές διηθήσεις με καθ'υπεροχήν προσβολή του διαμέσου ιστού. Από την κλινική εξέταση διαπιστώθηκαν αραιοί ρεγχάζοντες.Ο ασθενής τέθηκε σε αγωγή με Δοξυκυκλίνη 100mg x 2 από το στόμα και απυρέτησε την τρίτη ημέρα νοσηλείας. Στην καλλιέργεια πτυέλων αναπτύχθηκε κοινή χλωρίδα στοματοφάρυγγα.

Περίπτωση 4η: Ασθενής ηλικίας 19 ετών με εμπύρετο έως 390 C και συνοδό βήχα με βλεννώδη απόχρεμψη από τριημέρου, καταρροή και αδυναμία. Ο εργαστηριακός έλεγχος ήταν φυσιολογικός με αριθμό λευκών 7.000/κ.χιλ και φυσιολογικό τύπο κυττάρων. Η ακτινογραφία θώρακος παρουσίαζε τμηματική πύκνωση με προσβολή κυρίως του διαμέσου ιστού και χωρίς ευρήματα από την κλινική εξέταση. Ο ασθενής τέθηκε σε αγωγή με Δοξυκυκλίνη 100mg x 2 και απυρέτησε τη δεύτερη ημέρα νο νοσηλείας του.

Περίπτωση 5η: Ασθενής ηλικίας 19 ετών με εμπύρετο έως 39,50 C από τριημέρου με συνοδό πυώδη απόχρεμφη, ρίγος, καταρροή και πλευροδυνία. Ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε λευκοκυττάρωση (33.000/κ. χιλ) με πολυμορφοπυρήνωση (89%). Η ακτινογραφία θώρακος ανέδειξε τμηματική πύκνωση με συνοδό μικρή υπεζωκοτική αντίδραση. Από την κλινική εξέταση διαπιστώθηκαν ρεγχάζοντες και τρίζοντες ρόγχοι συστοίχως. Ο ασθενής τέθηκε σε αγωγή αρχικά με Πενικιλλίνη ενδοφλεβίως και στη συνέχεια με Κεφαλοσπορίνη 2ης γενιάς σε συνδυασμό με Αμινογλυκοσίδη λόγω μη υποχωρήσεως του πυρετού. Απυρεξία παρατηρήθηκε την πέμπτη ημέρα νοσηλείας. Συγκεντρωτικά τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα περιγράφονται στον πίνακα 1.

Στα πλαίσια ερευνητικού πρωτοκόλλου της κλινικής μας για τη διερεύνηση το αιτιολογικού παράγοντα σε ασθενείς με εξωνοσοκομειακή πνευμονία, εκτός από χρώση Gram και καλλιέργεια πτυέλων έγινε και ορολογικός έλεγχος σε δύο δείγματα ορού με μεσοδιάστημα περίπου 10 ημερών. Ο ορολογικός έλεγχος που έγινε σε όλους τους ασθενείς αφορούσε σε ιούς και "άτυπα" μικρόβια τα οποία είναι γνωστό ότι προκαλούν μη μικροβιακή (άτυπη) πνευμονία (Πίνακας 2).

ΜΕΘΟΔΟΣ - ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Χρησιμοποιήθηκε η αντίδραση συνδέσεως συμπληρώματος (CFT) για την ανίχνευση αντισωμάτων έναντι αντιγόνων του ιού Γρίππης Α και Β, Παραϊνφλουέντζας 1 και 3, Ιού Αναπνευστικού Συγκυτίου (RSV), Αδενοϊού, Ιού του Απλού Έρπητα, Μεγαλοκυτταροϊού, Μυκοπλάσματος Πνευμονίας, Χλαμυδίων Πνευμονίας και Κοξιέλλας Μπουρνέτι. Χρησιμοποιήθηκαν αντιγόνα του οίκου Virion σε τίτλους καθορισμένους από τους κατασκευαστές. Συμπλήρωμα και αιμολυσίνη (Bio-Mericux) χρησιμοποιήθηκαν σε τίτλο ο οποίος προσδιορίστηκε μετά από διασταυρωτή τιτλοποίηση (Chess-board titration). Σε κάθε εξέταση περιελήφθησαν ως μάρτυρες θετικοί οροί γνωστού τίτλου. Οι οροί εξετάσθηκαν έναντι όλων των αντιγόνων σε αραιώσεις 1:8 και 1:16 σε ένα αρχικό screening test. Οι θετικοί οροί, έναντι ενός από τα αντιγόνα, στην αραίωση 1:16 (50% αιμόλυση), εξετάσθηκαν σε υψηλότερες διαδοχικές αραιώσεις για το αντίστοιχο αντιγόνο. Τα ζεύγη των δειγμάτων ορού εξετάσθηκαν παράλληλα. Τα κριτήρια για την ορολογική διάγνωση ήταν η τετραπλάσια αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων ή μονίμως υψηλός τίτλος αντισωμάτων μεγαλύτερος ή ίσος με 1:64 και στα δύο δείγματα ορού.

Η δοκιμασία εμμέσου ανοσοφθορισμού (IFA) χρησιμοποιήθηκε για την ορολογική διάγνωση της λοιμώξεως από Λετζιονέλλα. Ως αντιγόνο χρησιμοποιήθηκε Λετζιονέλλα ορολογικής ομάδος 1 καλλιεργημένη σε λεκιθικό σάκο εμβρύου όρνιθας και αδρανοποιημένη με φορμαλίνη. Σαν θετικός μάρτυρας χρησιμοποιήθηκε θετικός ορός του εργαστηρίου. Η μέθοδος του εμμέσου ανοσοφθορισμού χρησιμοποιήθηκε επίσης για την ανίχνευση αντισωμάτων έναντι Ρικετσιών (ως αντιγόνα χρησιμοποιήθηκαν έτοιμες πλάκες του εμπορίου του οίκου Biomericux).

Τα αποτελέσματα του ελέγχου αυτού ήταν αρνητικά για τους μικροοργανισμούς που αναφέρθηκαν, παρά το γεγονός ότι στους τέσσερις από τους πέντε ασθενείς η κλινική και εργαστηριακή εικόνα ήταν συμβατή με μη μικροβιακή πνευμονία και συνεπώς θα ήταν λογικό να είχε ανιχνευθεί ο αιτιολογικός παράγοντας. Έτσι σε συνεργασία με το Μικροβιολογικό Εργαστήριο του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, όπου έγινε ο αρχικός έλεγχος, τα δείγματα ορών στάλθηκαν και στο Center of Disease Control (C.D.C.) στις ΗΠΑ όπου επίσης ο έλεγχος για κοινά παθογόνα ήταν αρνητικός.

Έκπληξη όμως προκάλεσε το γεγονός της ανιχνεύσεως αντισωμάτων για Ε. Chaffeensis. Η μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε ήταν αυτή του εμμέσου ανοσοφθορισμού. Το αντιγόνο που χρησιμοποιήθηκε παρασκευάζεται στο Center of Disease Control, Viral and Rikettsial Diseases, Atlanta, USA. Συγκεκριμένα διαπιστώθηκε ορομεταστροφή σε τέσσερις ασθενείς και μόνιμη αύξηση του τίτλου στον έναν (Πίνακας 3).

 

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Οι περισσότερες αναφορές νόσου απο Ehrlichia στον άνθρωπο έχουν καταγραφεί στις ΗΠΑ και ερευνηθεί στο C.D.C. Από την εμπειρία των περιστατικών αυτών προκύπτει ότι η νόσος δεν παρουσιάζει διαγνωστικά κλινικά χαρακτηριστικά. H κλινική εικόνα ποικίλει από την υποκλινική έως τη θανατηφόρο μορφή, η τελευταία σε ποσοστό έως και 3% και με συμπτώματα γενικά όπως πυρετό, ανορεξία, κεφαλαλγία, μυαλγίες, αλλά και ειδικότερα όπως εμέτους, κοιλιακά άλγη, λεμφαδενοπάθεια, βήχα, σύγχυση κ.ά. Ο εργαστηριακός έλεγχος αναδεικνύει συνήθως λευκοπενία, θρομβοπενία και αυξημένα ηπατικά ένζυμα4,5. Πιο συγκεκριμένα τα συμπτώματα περιλαμβάνουν κατά σειρά συχνότητας πυρετό (97%), κεφαλαλγία (81%), μυαλγία (68%), ανορεξία (66%), ναυτία (48%), εμέτους (37%), βήχα (26%), φαρυγγαλγία (26%), διάρροια (25%), λεμφαδενοπάθεια (25%), κοιλιακό άλγος (22%) και σύγχυση (20%)4. Σε ότι αφορά στο αναπνευστικό σύστημα αναφέρεται πύκνωση στην ακτινογραφία θώρακος στους μισούς σχεδόν από τους ασθενείς και μάλιστα με εικόνα διάμεσης πνευμονίας και σπανιότερα πνευμονική αιμορραγία ή αναπνευστική ανεπάρκεια4.

Ορισμένα από αυτά τα συμπτώματα και μάλιστα από τα πιο συχνά, εμφάνιζαν και οι ασθενείς τους οποίους παρουσιάζουμε.

Η διάγνωση θα πρέπει να θεωρείται πιθανή σε κάθε εμπύρετο ασθενή ο οποίος έχει εκτεθεί σε δήγμα κρότωνος κατά τις τρεις τελευταίες εβδομάδες ειδικά όταν συνυπάρχουν λευκοπενία και θρομβοπενία4. Η επιβεβαίωση γίνεται κυρίως με την ανίχνευση αντισωμάτων με τη μέθοδο του ανοσοφθορισμού, θεωρώντας διαγνωστική μια τετραπλάσια αύξηση ή μείωση του τίτλου σε δύο διαδοχικά δείγματα με μεσοδιάστημα περίπου 15 ημερών ή τίτλο μεγαλύτερο ή ίσο του 1:647,8. Η ίδια μέθοδος και τα ίδια κριτήρια για την ορολογική διάγνωση χρησιμοποιήθηκαν και στους δικούς μας ασθενείς. Σπανίως είναι δυνατή η απομόνωση της Εhrlichia, ενώ και η μέθοδος της αλυσιδωτής αντιδράσεως της πολυμεράσης (PCR) δεν είναι ιδιαιτέρως διαδεδομένη9. Τέλος η ανοσοϊστοχημεία είναι διαγνωστική σε ελάχιστες περιπτώσεις και η ανίχνευση χαρακτηριστικών εγκλείστων στα λευκά αιμοσφαίρια πολύ δύσκολη3. Η θεραπεία εκλογής είναι η Δοξυκυκλίνη, αν και η Ε.Chaffeensis είναι ευαίσθητη και στη Ριφαμπικίνη10.

Αρκετές περιπτώσεις νόσου απο Ehrlichia με επιδημική μορφή έχουν περιγραφεί σε παίκτες του γκόλφ και σε κατασκηνωτές εντοπίζοντας τον κίνδυνο εμφανίσεως της νόσου μετά από δραστηριότητες στην ύπαιθρο λόγω της πιθανότητος εκθέσεως σε κρότωνες. Επίσης ένα ποσοστό 66% των περιστατικών που έχουν καταγραφεί εντοπίζεται σε αγροτικές περιοχές και με εποχιακή κατανομή, κυρίως κατά την Άνοιξη, με τα ? των ασθενών να είναι άνδρες 4, 11. Τέλος 83% των ασθενών αναφέρουν έκθεση ή δήγμα από κρότωνες σε χρονικό διάστημα τριών εβδομάδων μέχρι την εμφάνιση των συμπτωμάτων4.

Τα περισσότερα από τα δεδομένα αυτά καταγράφηκαν και στα περιστατικά τα οποία παρουσιάζουμε, δεδομένου ότι και οι πέντε ήταν άνδρες, νοσηλεύθηκαν διαδοχικά κατά τους μήνες Μάρτιο έως Μάιο και παρά το γεγονός ότι δεν γνωρίζουμε τεκμηριωμένα εάν είχαν υποστεί δήγμα από κρότωνες, θεωρούμε πολύ πιθανή την έκθεσή τους σε αυτά τα παράσιτα λόγω της διαβιώσεως σε περιοχές εκτός πόλεων και παραμονής στην ύπαιθρο στα πλαίσια στρατιωτικών ασκήσεων. Ιδιαίτερο ενδιαφέρουν παρουσιάζει στο σημείο αυτό και μία μελέτη που αναφέρεται σε ορομεταστροφή για Ε. Chaffeensis σε ποσοστό 1,3% μεταξύ 1.187 στρατιωτών κατά τη διάρκεια εκπαιδευτικών ασκήσεων στις ΗΠΑ12.

Συνοπτικά τα τέσσερα από τα περιστατικά που παρουσιάζουμε και είχαν εικόνα μη μικροβιακής πνευμονίας, παρουσίαζαν αρκετά από τα κλινικά και επιδημιολογικά στοιχεία νόσου απο Ehrlichia, χωρίς να παρουσιάζουν χαρακτηριστικά διαγνωστικά εργαστηριακά ευρήματα εκτός βέβαια από την ορομεταστροφή στους τρεις και τη μόνιμη αύξηση του τίτλου αντισωμάτων για Ε. Chaffeensis στον τέταρτο. Επίσης όλοι οι ασθενείς είχαν αρνητικό ορολογικό έλεγχο για γνωστά "άτυπα" μικρόβια αν και οι τέσσερις από αυτούς παρουσίαζαν χαρακτηριστική κλινικοεργαστηριακή εικόνα άτυπης (μη μικροβιακής) πνευμονίας και συνεπώς ήταν λογικά αναμενόμενη η ανίχνευση αντισωμάτων έναντι κάποιου κοινού "άτυπου" παθογόνου. Ακόμη στους ασθενείς αυτούς που εκτιμήθηκαν ότι πάσχουν από μη μικροβιακή πνευμονία χορηγήθηκε ως θεραπεία Δοξυκυκλίνη, που όπως αναφέρθηκε είναι η θεραπεία εκλογής και για την Ε. Chaffeensi και όλοι τους εμφάνισαν θεαματική βελτίωση με την αγωγή αυτή. Στο πέμπτο περιστατικό παρά την ορομεταστροφή για Ε. Chaffeensis δεν υπήρχε συμβατή κλινικοεργαστηριακή εικόνα και η θεραπεία ήταν προσανατολισμένη σε αίτια μη μικροβιακής πνευμονίας.

Συμπερασματικά από την εμπειρία αυτών των περιστατικών προκύπτει έντονος προβληματισμός για πιθανή παρουσία της νόσου και στη χώρα μας, στην οποία απ' ότι γνωρίζουμε δεν έχει αναφερθεί άλλο περιστατικό. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός της αυξημένης επιζωοτίας της νόσου σε σκύλους στη Βόρειο Ελλάδα απο την E. Canis, η οποία έχει κοινά στοιχεία με την Ε. Chaffeensis όπως για παράδειγμα ότι προσβάλλεται το ίδιο είδος κυττάρων και από τους δύο μικροοργανισμούς.

Η πιθανότητα επίσης παρουσίας της νόσου και στη χώρα μας ενισχύεται και από την καταγραφή μεμονωμένων περιστατικών στην Ευρώπη και την πιθανότητα η νόσος στη δική μας Ήπειρο να μεταδίδεται με διαφορετικό ξενιστή ή να οφείλεται σε είδη συγγενικά με την Ε. Chaffeensis.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1.  Anderson BE, Dawson JE, Jones DC, Wilson KH. Ehrlichia chaffeensis, a new species associated with human ehrichiosis. J Clin Microbiol 1991; 29: 2838-42.

  2.  Chen S-M, Dumler JS, Bakken JS, Walker DH. Identification of a granulocytotropic Ehrlichia species as the etiologic agent of human disease. J Clin Microbiol 1994; 32: 589-95.

  3.  Dumler JS, Brouqui P, Aronson J, Taylor JP, Walker DH. Identification of Ehrlichia in human tissue. N Engl J Med 1991; 325: 1109-10.

  4.  Fishbein DB, Dawson JE, Robinson LE. Human ehrlichiosis in the United States, 1985 to 1990. Ann Interh Med 1994;120:736-43.

  5.  Eng TR, Harkess JR, Fishbein DB, Dawson JE, Greene CN, Redus MA. Epidemiologic, clinical and laboratory findings of human ehrlichiosis in the United States. JAMA 1990; 264:2251-8.

  6.  Morais JD, Dawson JE, Greene C, Filipe AR, Galhardas LC, Bacellar F. First European case of echrlichiosis. Lancet 1991;338:633-4.

  7.  Dawson JE, Fishbein DB, Eng TR, Redus MA, Greene NR. Diagnosis of human ehrlichiosis with the indirect fluorescent antibody test: kinetics and specificity. J Ihfect Dis 1990;162:91-5.

  8.  Baken J, Dumler S. Human Granulocytic Ehrlihiosis. Clinical Infectious Diseases 2000; 31: 554-560.

  9.  Everett ED, Evans KA, Henry RB, McDonald G. Human ehrlichiosis in adults after tick exposure: diagnosis using polymerase chain reaction. Ann Inter Med 1994;120:730-5.

10.  Brouqui P, Raoult D. In vitro antibiotic susceptibility of the newly recognized agent of ehlrichiosis in humans, Ehrlichia chaffeensis. Antimicrob Agents chemother 1992;36:2799-803.

11.  Stahdaert SM, Dawson JE, Schaffner W, Childs JE, Biggie KL, Sinlgeton Jr J, et al. Ehrlichiosis in a golf-oriented retirement community. N Engl J Med 1995;333: 420-5.

12.  Yevich SJ, Sanchez JL, DeFraites RF, Rives CC, Dawson JE, Uhaa IJ, et al. Seroepidemiology of infections due to spotted fever group Rickettsiae and Ehrlichia species in military personnel exposed in areas of the United States where such infections are endemic. J Infect Dis 1995;171 : 1266-73.

13.  "Ορολογική διερεύνηση της Ερλιχιώσεως σε σκύλους πάσχοντες από Λεϊσμανίαση" Κοντός Β, Αθανασίου Λ, Μπιτχαβά Δ. Πρακτικά 5ου Πανελληνίου Συνεδρίου Κτηνιατρικής Μικρών Ζώων, Μάρτιος 1999. 

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE