Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Άμεσα επιτηρούμενη θεραπεία (ΑΕΘ)
Ανασκόπηση

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Για περισσότερα από 100 χρόνια χρησιμοποιείται το μικροσκόπιο για την ανίχνευση του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης. Εδώ και 50 περίπου χρόνια έχουν ανακαλυφθεί και χρησιμοποιούνται αποτελεσματικά αντιφυματικά φάρμακα. Παρ' όλα αυτά σήμερα παρατηρείται σε όλο τον κόσμο μια ιδιαίτερα ανησυχητική ανάκαμψη της φυματίωσης. Αυτό το φαινόμενο είναι κοινό τόσο στις αναπτυγμένες χώρες όσο και στις αναπτυσσόμενες, όπου μάλιστα σε μερικές απ' αυτές οι ρυθμοί της ενεργού φυματίωσης έχουν διπλασιαστεί. Εξίσου ανησυχητική είναι και η αύξηση του ρυθμού εμφάνισης της πολυανθεκτικής φυματίωσης (MDRTB). Είναι εμφανές ότι το πρόβλημα αυτό δεν οφείλεται στην αδυναμία να διαγνωστούν και να θεραπευτούν οι ασθενείς με φυματίωση αλλά στην έλλειψη οργάνωσης των υπηρεσιών υγείας ώστε να επιτύχουν την αναγνώριση όλων των μολυσματικών ασθενών και να βεβαιώσουν την ολοκληρωμένη λήψη της κατάλληλης αντιφυματικής αγωγής. Παράγοντες που σχετίζονται με την αύξηση του ρυθμού εμφάνισης της φυματίωσης φαίνεται να είναι η λοίμωξη με HIV, η μετανάστευση από περιοχές που ενδημεί η φυματίωση, η αύξηση των αστέγων. Επίσης, σημαντικός παράγοντας είναι η αποτυχία ολοκλήρωσης της θεραπείας της φυματίωσης, που έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση των υποτροπών και τη συνεχιζόμενη μεταδοτικότητα.

Η μη συμμόρφωση των ασθενών με την αντιφυματική αγωγή και η πρόωρη διακοπή της φαίνεται να είναι από τα πιο σοβαρά προβλήματα που αφορούν τον έλεγχο της φυματίωσης. Πολλοί παράγοντες επηρεάζουν την ολοκλήρωση της φαρμακευτικής αγωγής. Αυτοί είναι: η πολυπλοκότητα και η μεγάλη διάρκεια της αγωγής, οι παρενέργειες των φαρμάκων, κοινωνικοί και πολιτισμικοί παράγοντες, κόστος και πρόσβαση στο σύστημα υγείας. Έχουν γίνει αρκετές προσπάθειες προκειμένου να υπερπηδηθούν τα παραπάνω προβλήματα όπως π.χ. συντόμευση της διάρ Η μη συμμόρφωση των ασθενών με την αντιφυματική αγωγή και η πρόωρη διακοπή της φαίνεται να είναι από τα πιο σοβαρά προβλήματα που αφορούν τον έλεγχο της φυματίωσης. Πολλοί παράγοντες επηρεάζουν την ολοκλήρωση της φαρμακευτικής αγωγής. Αυτοί είναι: η πολυπλοκότητα και η μεγάλη διάρκεια της αγωγής, οι παρενέργειες των φαρμάκων, κοινωνικοί και πολιτισμικοί παράγοντες, κόστος και πρόσβαση στο σύστημα υγείας. Έχουν γίνει αρκετές προσπάθειες προκειμένου να υπερπηδηθούν τα παραπάνω προβλήματα όπως π.χ. συντόμευση της διάρκειας της αγωγής, διακεκομμένη χορήγηση των φαρμάκων (δύο ή τρεις φορές την εβδομάδα), στενή παρακολούθηση των ασθενών για την εμφάνιση παρενεργειών, δωρεάν χορήγηση αντιφυματικών φαρμάκων και υποχρεωτική νοσηλεία. Αυξημένο ενδιαφέρον παρουσιάζει η εφαρμογή περισσότερο "επιθετικών" μεθόδων όπως η Άμεσα Επιτηρούμενη θεραπεία (ΑΕΘ). Πρόκειται για μια αποδεδειγμένα λιγότερο δαπανηρή, περισσότερο αποτελεσματική μέθοδο, η οποία χρησιμοποιώντας ένα συνδυασμό από τεχνικές και διοικητικές παρεμβάσεις βοηθά στον έλεγχο της εξάπλωσης της φυματίωσης και στην πρόληψη των ανθεκτικών της μορφών.

ΟΡΙΣΜΟΣ-ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ

Άμεσα επιτηρούμενη θεραπεία, ΑΕΘ (Directly Observed Treatment, Short-course= DOTS) σημαίνει τη λήψη κάθε δόσης της αντιφυματικής αγωγής υπό την άμεση επίβλεψη κάποιου υγειονομικού φορέα, γιατρού, νοσηλευτή ή άλλης ειδικότητας υγειονομικού προσωπικού.

Σαν ιδέα κάνει την εμφάνιση της στο τέλος του προηγούμενου αιώνα σε περιοχές με μεγάλη συχνότητα εμφάνισης της φυματίωσης και με μεγάλη θνησιμότητα εξαιτίας της. Στη Ν. Υόρκη π.χ., το 1890 αναπτύχθηκε το πρώτο

μοντέρνο πρόγραμμα για τον έλεγχο της φυματίωσης το οποίο περιελάμβανε εκτός από υποχρεωτική δήλωση των νέων περιστατικών TBC, δωρεάν εργαστηριακό έλεγχο, υποχρεωτική απομόνωση κάποιων ασθενών και κυρίως εντατική παρακολούθηση κάποιων ασθενών. Η επιτηρούμενη λήψη των αντιφυματικών φαρμάκων από τους ασθενείς άρχισε να εφαρμόζεται πριν 40 χρόνια. Από τότε μέχρι σήμερα, σε πολλά μέρη του κόσμου, έχουν αναπτυχθεί προγράμματα ΑΕΘ στα οποία η ΑΕΘ αποτελεί μία μόνο από τις πολλές παραμέτρους που χρησιμοποιούνται προκειμένου να επιτευχθεί μέγιστη συνεργασία με τους ασθενείς αυτούς και ολοκλήρωση της θεραπείας.

Ο WHO έχει εντάξει την ΑΕΘ στην προσπάθεια ελέγχου και καταπολέμησης της φυματίωσης. Εδώ και 5 περίπου χρόνια εφαρμόζεται από τον WHO μια ενιαία στρατηγική στην οποία η ΑΕΘ παίζει σημαντικό ρόλο. Η στρατηγική αυτή έχει εφαρμοστεί σε 102 χώρες με διάφορες τροποποιήσεις και προσαρμογές και συμβάλει σημαντικά στον έλεγχο της φυματίωσης. Όμως, πολλά πρέπει να γίνουν ακόμα προκειμένου η ΑΕΘ να εξαπλωθεί σε όλο τον κόσμο.

ΔΟΜΗ ΤΗΣ ΑΕΘ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΠΟΨΗ TOY WHO

Η ΑΕΘ είναι η πιο αποτελεσματική στρατηγική που εφαρμόζεται σήμερα για την αντιμετώπιση της επιδημίας της φυματίωσης. Η ΑΕΘ έχει 5 σημεία-κλειδιά:

1.  Κρατική μέριμνα

2.  Βελτιωμένος εργαστηριακός έλεγχος

 3. Άμεσα επιτηρούμενη θεραπεία (ΑΕΘ) διάρκειας 6 ως 8 μηνών σε όλους τους ασθενείς με θετικά πτύελα

4.  Δωρεάν αντιφυματικά φάρμακα

5.  Ύπαρξη συστήματος καταγραφής και αξιολόγησης της θεραπείας

Η κρατική μέριμνα είναι ουσιώδης για τα υπόλοιπα 5 σημεία της στρατηγικής. Μεταφράζεται αρχικά σε διαμόρφωση πολιτικής και στη συνέχεια σε οικονομική ενίσχυση, ανθρώπινο δυναμικό και χορηγία παροχών αναγκαίων για την καθιέρωση του ελέγχου της φυματίωσης σαν σημαντικό έργο των υπηρεσιών υγείας.

Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό της ΑΕΘ είναι η βασική διευθυντική μονάδα, (καλύπτει ένα πληθυσμό 100.000-150.000), η οποία διαθέτει το προσωπικό και τους πόρους για τη διάγνωση, την έναρξη της αγωγής, την καταγραφή και την ανακοίνωση της προόδου της θεραπείας.

Άλλο σημαντικό χαρακτηριστικό είναι το σύστημα καταγραφής και επεξεργασίας των αποτελεσμάτων του προγράμματος που χρησιμοποιείται από τους φορείς υγείας με σκοπό τη συστηματική παρακολούθηση της προόδου των ασθενών και της λειτουργικότητας του προγράμματος. Τα στοιχεία που προκύπτουν από την καταγραφή αυτή μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν δείκτης της ποιότητας του συστήματος υγείας.

Από το 1993 που ο WHO αναγνώρισε την έξαρση της φυματίωσης σαν παγκόσμιο μείζων πρόβλημα υγείας άρχισε την σταδιακή εφαρμογή της ΑΕΘ αρχίζοντας από τις χώρες με τα μεγαλύτερα ποσοστά σε φυματίωση. Ξεκίνησε η εφαρμογή της στρατηγικής του Dr Styblo με την υιοθέτηση της βασικής διευθυντικής μονάδας όπως περιγράφηκε παραπάνω και χρησιμοποίησε τα σύντομα θεραπευτικά σχήματα διάρκειας 6-8 μηνών (Short-course drug treatment) τα οποία είχαν αποδειχθεί πιο αποτελεσματικά. Αξίζει να σημειωθεί ότι ο Dr Karel Styblo ήταν ο πρώτος που πρότεινε και εφάρμοσε στην Τανζανία το 1970 την ιδέα μιας βασικής διευθυντικής μονάδας η οποία διέθετε το προσωπικό και τα κονδύλια που απαιτούνταν προκειμένου να εξασφαλιστεί η διάγνωση, η έναρξη και η παρακολούθηση της θεραπείας καθώς και η καταγραφή των στοιχείων σε ένα πληθυσμό 100000-150000 κατοίκων. Ο αριθμός των χωρών που χρησιμοποιούσαν ΑΕΘ αυξήθηκε από μόνο 10 το 1990 σε 102 το 1997. Το ποσοστό των ασθενών που θεραπεύονται με ΑΕΘ αυξήθηκε από λιγότερο από 1% το 1990 σε 16% το 1997.

Η ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΤΗΣ ΑΕΘ ΣΗΜΕΡΑ

Η ΑΕΘ χρησιμοποιεί την σύγχρονη τεχνολογία σε   συνδυασμό με καλές διευθυντικές πρακτικές προκειμένου να εφαρμοστεί ευρέως μέσα από την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Οι τεχνικές, λειτουργικές και πολιτικές όψεις της ΑΕΘ συνεργάζονται προκειμένου να είναι εφαρμόσιμες και αποτελεσματικές σε μεγάλες ομάδες πληθυσμών. (Πίνακας 1)

 

Πίνακας 1

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΗΣ ΑΕΘ ΜΕ ΑΛΛΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Μη ΑΕΘ:

Βασίζεται σε αναξιόπιστες, συχνά ακριβές μεθόδους:

  • Αλόγιστη χρήση ακτινογραφιών
  • Συχνά συμπτωματική διάγνωση των ασθενών χωρίς εργαστηριακή επιβεβαίωση
  • Απουσία συστηματικής αναζήτησης της νόσου σε ομάδες υψηλού κινδύνου

 

 ΑΕΘ:

Βασίζεται σε μια απλή, οικονομική και αξιόπιστη μέθοδο:

  • Εξέταση τριών δειγμάτων πτυέλων
  • Περιορισμένη χρήση ακτινογραφιών
  • Αυστηρά περιορισμένη συμπτωματική διάγνωση

ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Μη ΑΕΘ:

Συχνά πτωχή. Σαν αποτέλεσμα τα παρακάτω δεν καθορίζονται σαφώς:

  • Ότι ο ασθενής πάσχει από φυματίωση
  • Τύπος/έκταση της νόσου
  • Μολυσματικότητα
  • Κατηγορία θεραπείας

ΑΕΘ:

Αυστηρή, καθορίζοντας σαφώς τα παρακάτω

  • Τύπος (πνευμονική/εξωπνευμονική)
  • SS + ή SS-
  • Κατηγορία θεραπείας: Πρώτη φορά ή επανάληψη(υποτροπή, διακοπή αγωγής, χρόνια, αποτυχία

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 Μη ΑΕΘ:

  • Εξατομικευμένη, συχνά ακατάλληλη ή ανεπαρκής για κάποιους ασθενείς
  • Όχι άμεσα επιτηρούμενη θεραπεία και πτωχή συμμόρφωση ασθενών
  • Συχνά περιορίζεται σε νοσοκομεία αστικών κέντρων με δύσκολη πρόσβαση
  • Όχι δομημένη- χωρίς ελαστικότητα και προσαρμογή σε ειδικές ανάγκες των ασθενών

 ΑΕΘ:

  • Τυποποιημένα σκευάσματα κατάλληλα για κάθε τύπο
  • Άμεσα επιτηρούμενη θεραπεία από κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό, εκπαίδευση ασθενών
  • Τα φάρμακα μπορούν να λαμβάνονται ημερησίως ή 3χ/εβδομάδα
  • Η θεραπεία μπορεί να χορηγείται σε κάποιο κέντρο υγείας, στο σπίτι του ασθενή, ή σε κάποιο άλλο χώρο

ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ

 ΜηΑΕΘ

  • Ατομικές πληροφορίες είναι συνήθως διαθέσιμες, αλλά συχνά δεν χρησιμοποιούνται και δεν αναλύονται
  • Συγκεντρωτικές πληροφορίες σπάνια είναι διαθέσιμες

ΑΕΘ

  • Καταγραφή ατομικών πληροφοριών
  • Πάντα διαθέσιμα συγκεντρωτικά στοιχεία, βοηθούν στην αξιολόγηση της προόδου

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΜηΑΕΘ

  • Συνήθως δεν γίνεται ή είναι μη συστηματική
  • Συχνά βασίζεται στην ακτινογραφία που είναι ακριβή μέθοδος
  • Κύριος δείκτης είναι η συμμόρφωση του ασθενή
  • Συνήθως δεν καταγράφονται τα σημεία που βρίσκονται οι ασθενείς και είναι αδύνατη η ανεύρεση και η επανεξέταση τους

 ΑΕΘ

  • Συστηματική σε περιεχόμενο και σε καθορισμένα χρονικά διαστήματα
  • Βασίζεται στη μικροσκοπική εξέταση των πτυέλων που είναι φτηνή μέθοδος
  • Κύριος δείκτης είναι η έκβαση του ασθενή (ίαση/ολοκλήρωση θεραπείας)
  • Καταγράφεται η διεύθυνση του ασθενή ώστε να είναι δυνατή η προσέγγιση και η επανεξέταση του αν ο ίδιος δεν παρουσιαστεί

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

ΜηΑΕΘ

  • Μικρά ποσοστά επιτυχίας της αγωγής στις περισσότερες περιπτώσεις
  • Αναξιόπιστες πληροφορίες για τα αποτελέσματα
  • Μεγάλο κόστος
  • Αυξημένος αριθμός χρόνιων μη ιάσιμων περιπτώσεων
  • Αντοχή στα φάρμακα

ΑΕΘ

  • Υψηλός ρυθμός αρνητικοποίησης των πτυέλων σστο τέλος της αρχική φάσης της αγωγής
  • Υψηλά ποσοστά ίασης
  • Μείωση χρόνιων περιστατικών
  • Πρόληψη αντοχής στα φάρμακα

ΠΑΡΟΧΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

 ΜηΑΕΘ

  • Συχνά ακανόνιστη χωρίς σύστημα που να επιβεβαιώνει τη σωστή ποσότητα για όλους τους ασθενείς
  • Αμφισβητίσημη ποιότητα φαρμάκων σε πολλές περιπτώσεις

 ΑΕΘ

  • Κανονική, αξιόπιστη παροχή για όλους τους ασθενείς
  • Απλή διαδικασία που προβλέπει τις ανάγκες για τον επόμενο χρόνο
  • Καλύτερη ποιότητα φαρμάκων

 

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΙ ΕΛΕΓΧΟΣ

 ΜηΑΕΘ

  • Συχνά ανακριβή αποτελέσματα χωρίς να ακολουθούνται κανόνες ασφαλείας
  • Μη τυποποιημένη εργασία με μεταβλητή ποιότητα αποτελεσμάτων

ΑΕΘ

Η εφαρμογή κατευθυντήριων γραμμών εξασφαλίζει:

  • Συστηματική, τυποποιημένη πρακτική που εξασφαλίζει επαναλήψιμα και αξιόπιστα αποτελέσματα
  • Ποιότητα ελέγχου
  • Ασφάλεια
  • Εκπαίδευση

ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ

 ΜηΑΕΘ

Μπορεί να υπάρχει. Συνήθως αποτελείται από:

  • Πληροφορίες για διάφορους ασθενείς
  • Μη συστηματική καταγραφή πληροφοριών για τον τύπο της φυματίωσης, το αποτέλεσμα της θεραπείας και την πρόοδο του ασθενή

ΑΕΘ

 Υπάρχει πάντα και επιτρέπει συστηματική ανάλυση. Περιλαμβάνει:

  • Τα άτομα που αρχίζουν θεραπεία
  • Ατομική πρόοδο για κάθε ασθενή
  • Συστηματική παρακολούθηση σε τακτά χρονικά διαστήματα

ΚΡΑΤΙΚΗ ΜΕΡΙΜΝΑ

ΜηΑΕΘ

  • Συνήθως απουσιάζει επειδή θεωρείται εκτός των ορίων των υπηρεσιών υγείας
  • Η επικοινωνία βασίζεται κυρίως στους ασθενείς, αγνοώντας την πολιτική

ΑΕΘ

  • Πολιτική ή οικονομική ενίσχυση είναι απαραίτητη
  • Η συμπαράσταση και η κοινωνική κινητοποίηση θεωρείται βασική

ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΑΕΘ

Υπάρχουν τρεις φάσεις στην εφαρμογή της ΑΕΘ: η φάση εφαρμογής πιλοτικού σχεδίου, η φάση εξάπλωσης και η φάση διατήρησης. Οι διαφορετικές φάσεις εφαρμογής της ΑΕΘ απαιτούν διαφορετική έμφαση στις τεχνικές, λογιστικές και λειτουργικές όψεις της στρατηγικής. Το πιλοτικό στάδιο δίνει έμφαση στις τεχνικές και λειτουργικές όψεις. Το στάδιο εξάπλωσης δίνει έμφαση στη λογιστική όψη. Το στάδιο διατήρησης δίνει έμφαση και στις τρεις όψεις, και επιπλέον περιλαμβάνει και τη συνεχιζόμενη κρατική μέριμνα από τις εκάστοτε κυβερνήσεις

ΑΕΘ ΣΤΙΣ ΧΩΡΕΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ

Οι περισσότερο βιομηχανοποιημένες χώρες μπορούν να διαθέσουν περισσότερο ανθρώπινο δυναμικό, τεχνική υποδομή και οικονομικούς πόρους για την υγεία, απ' ό,τι οι αναπτυσσόμενες χώρες, και διαθέτουν ένα καλύτερο σύστημα υγείας. Σ' αυτές τις χώρες, η συχνότητα εμφάνισης της ΤΒ είναι γενικά πολύ χαμηλότερη και ο ετήσιος κίνδυνος μόλυνσης του γενικού πληθυσμού είναι χαμηλός. Είναι όμως απαραίτητο να εξασφαλίζεται και πάλι ένα σύστημα ελέγχου της φυματίωσης σε όλα τα επίπεδα, προσαρμοσμένο στις εκάστοτε ανάγκες κάθε χώρας.

Σ' αυτές τις χώρες, η πλειοψηφία των νέων περιπτώσεων ΤΒ τυπικά εμφανίζονται στους ηλικιωμένους, σε ομάδες υψηλού κινδύνου και σε νέους ενήλικες οι οποίοι έχουν μεταναστεύσει από χώρες όπου ενδημεί η ΤΒ. Σε μερικές χώρες το ποσοστό της ΤΒ στους μετανάστες ανέρχεται στο 50-70%. Στις χώρες αυτές, όπου υπάρχει ήδη συγκεκριμένη πολιτική για τον έλεγχο της ΤΒ και λειτουργεί ικανοποιητικά, θα πρέπει να εφαρμόζονται κάποιες συμπληρωματικές παρεμβάσεις στο κάθε ένα από τα 5 βασικά σημεία που έχει προτείνει ο WHO για την ΑΕΘ. Αυτά είναι αντίστοιχα:

1.  Κρατική μέριμνα για τον έλεγχο της ΤΒ με σκοπό την εξάλειψη:

    • Νομικό πλαίσιο που περιλαμβάνει νόμους για υποχρεωτική κοινοποίηση, συγκεντρωτική ανάλυση των αποτελεσμάτων της θεραπείας και φαρμακευτική πολιτική

    • Πολιτική για τον έλεγχο της ΤΒ που βασίζεται σε συμφωνία των τοπικών αρχών με τις αρμόδιες υπηρεσίες

    • Δημιουργία ενός ικανοποιητικού δικτύου για τον έλεγχο της ΤΒ που εξασφαλίζει τεχνική οργάνωση σε εθνικό επίπεδο και εκπαιδευμένο ανθρώπινο δυναμικό σε κατώτερα επίπεδα.

2.  Στο γενικό πληθυσμό, ανίχνευση της ΤΒ στους συμπτωματικούς ασθενείς Έλεγχο των ομάδων υψηλού κινδύνου Επιβεβαίωση της διάγνωσης με καλλιέργεια

     Έλεγχος δραστικότητας των φαρμάκων ειδικά σε περιπτώσεις ύποπτες για φαρμακευτική αντοχή Πρόληψη της εξάπλωσης περιορίζοντας την πηγή μόλυνσης και την επαφή

3.  ΑΕΘ για περισσότερο από τους πρώτους δύο μήνες για τις ομάδες υψηλού κινδύνου και σε περιοχές με χαμηλούς ρυθμούς ίασης Εξειδικευμένη θεραπεία για την ανθεκτική ΤΒ Χορήγηση χημειοπροφύλαξης σ' αυτούς που μολύνθηκαν πρόσφατα και σε κάποιες ομάδες υψηλού κινδύνου (HIV+)

4.  Ρύθμιση των αντιφυματικών φαρμάκων, χορήγηση των φαρμάκων δεύτερης γραμμής μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα.

5.  Παρατήρηση που βασίζεται σε ένα ενιαίο σύστημα αναφοράς

     Καλλιέργεια και μικροσκοπική εξέταση πτυέλων για τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας της αγωγής

Αναγνώριση της αντοχής στα φάρμακα

     Έγκυρη και ποιοτική καταγραφή των στοιχείων που προκύπτουν

ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΑΠΟΤΥΧΙΑΣ ΤΗΣ ΑΕΘ

Παρά τις αλληλοσυγκρουόμενες κατά καιρούς απόψεις, φαίνεται συνολικά, αν υπολογιστούν όλοι οι παράγοντες, ότι η ΑΕΘ υπερέχει έναντι άλλων εφαρμοζόμενων μεθόδων για τον έλεγχο της φυματίωσης. Δεν είναι όμως σπάνιο φαινόμενο, διάφορα προγράμματα ΑΕΘ ανά τον κόσμο να αποτυγχάνουν. Συνήθεις λόγοι για τους οποίους μπορεί να συμβαίνει αυτό είναι

  • Το πρόγραμμα να περιλαμβάνει μόνο επίβλεψη λήψης των φαρμάκων και όχι άλλου είδους παρεμβάσεις όπως αυτές που περιγράφονται από τον WHO (κρατική μέριμνα, εργαστηριακό έλεγχο, δωρεάν φάρμακα, σύστημα αναφοράς και καταγραφής, άλλα κίνητρα όπως διευκόλυνση μετακίνησης των ασθενών, παροχή τροφής κ.λπ.)
  • Μη εξοικείωση των φορέων υγείας με τους τρόπους χορήγησης της θεραπείας (short course, intermitte nt)
  • Κακή διαπροσωπική σχέση μεταξύ γιατρού-ασθενή
  • Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ασθενών στους οποίους απευθύνεται η ΑΕΘ: χαμηλό κοινωνικοοικονομικό status, άστεγοι, αλκοολικοί. Αυτοί έχουν αυξημένη πιθανότητα μη συμμόρφωσης και αποτυχίας της έκβασης του προγράμματος.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Φαίνεται ότι η ΑΕΘ είναι ο μόνος τρόπος θεραπείας η οποία μακροπρόθεσμα εξασφαλίζει: καλύτερη συμμόρφωση των ασθενών, ολοκλήρωση της θεραπείας με αρνητικοποίηση των πτυέλων, πρόληψη εμφάνισης της πολυανθεκτικής φυματίωσης, έγκαιρη ανίχνευση και αντιμετώπιση των παρενεργειών από τα φάρμακα και όλα αυτά με πολύ μικρότερο κόστος αν προηγηθεί ένας σωστός σχεδιασμός από τις υπηρεσίες υγείας. Μελέτες σε διάφορες πόλεις όπου έχει εφαρμοστεί καθολικά η ΑΕΘ όπως η Ν. Υόρκη και η Βαλτιμόρη το αποδεικνύουν. Παρ' όλα αυτά σήμερα οι περισσότεροι ασθενείς με φυματίωση σε όλο τον κόσμο δεν λαμβάνουν ΑΕΘ.

Όμως η ΑΕΘ δεν είναι πανάκεια. Στις περιπτώσεις που έχει εφαρμοστεί και έχει πετύχει αυτό οφείλεται κυρίως σε δύο παράγοντες.

1)  Όταν η ΑΕΘ είναι μόνο ένα σκέλος από ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα ελέγχου της ΤΒ, το οποίο να είναι ευέλικτο, άρτια σχεδιασμένο, με ικανό οικονομικό προϋπολογισμό που να εξασφαλίζει στους ασθενείς εύκολη πρόσβαση για εργαστηριακό έλεγχο, δωρεάν χορήγηση των κατάλληλων φαρμάκων και συστηματική παρακολούθηση και καταγραφή της έκβασης του προγράμματος σε όλα τα επίπεδα.

2)  Σε μεγάλο βαθμό η επιτυχία αυτού του είδους των προγραμμάτων οφείλεται στο δεσμό που αναπτύσσεται μεταξύ του ασθενή και του φορέα υγείας. Αυτό προϋποθέτει ότι ο ασθενής είναι το κύριο μέλημα σ' αυτή την περίπτωση και ότι το πρόγραμμα περιστρέφεται γύρω απ' αυτόν. Πρέπει να προσαρμόζεται στις ιδιαιτερότητες του και να του παρέχει την ΑΕΘ στο σπίτι, τη δουλειά, σε άλλο χώρο που επιθυμεί ο ίδιος, με σεβασμό, ανοχή, τήρηση του ιατρικού απόρρητου. Επίσης από την πλευρά του ιατρικού προσωπικού προϋποθέτει αφενός εξοικείωση με τα φάρμακα και τον τρόπο χορήγησης τους (short course ή intermittent) και αφετέρου χορηγεία κινήτρων που να διασφαλίζουν τη διαπροσωπική σχέση γιατρού- ασθενή. Αυτό μπορεί να απαιτεί ενασχόληση του φορέα υγείας πέραν του καθορισμένου ωραρίου εργασίας, επισκέψεις επιπλέον προκειμένου να εντοπιστεί και να συνετιστεί ένας μη συνεργάσιμος ασθενής. Επίσης ο φορέας υγείας θα πρέπει να είναι εκπαιδευμένος να αντιμετωπίσει δύσκολες καταστάσεις όπως επιθετικότητα, σωματική βία, απροθυμία για συνεργασία Σ' αυτό το σημείο αξίζει να τονιστεί ότι ο φορέας υγείας δεν είναι κατ' ανάγκη ιατρός. Πρόκειται συνήθως για νοσηλευτή ή επισκέπτη υγείας αλλά σε αρκετές περιπτώσεις δεν πρόκειται καν για ιατρικό ή παραϊατρικό προσωπικό αλλά για άτομα τα οποία μέσω διαφόρων φορέων και οργανώσεων έχουν εκπαιδευτεί κατάλληλα ώστε να ασκήσουν το σημαντικότερο ρόλο στα προγράμματα ΑΕΘ.

Θα πρέπει επίσης το πρόγραμμα που εφαρμόζεται να διαθέτει απλούς, σαφώς καθοριζόμενους δείκτες που θα ορίζουν την κακή συνεργασία του ασθενούς και θα προβλέπουν εναλλακτικούς τρόπους αντιμετώπισης των ασθενών αυτών πρίν καταλήξουν σε αποτυχία της θεραπείας, MDRTB, και γίνουν μεταδοτικοί για το στενό τους περιβάλλον (π.χ. υποχρεωτικός εγκλεισμός σε νοσηλευτικό ίδρυμα). Σε διάφορες μελέτες έχει περιγραφεί μέχρι και επιβολή νομικών κυρώσεων σε τέτοιους ασθενείς.

Τέλος, καθοριστική σημασία για τον επιτυχημένο έλεγχο της φυματίωσης είναι και η ένταξη προγραμμάτων πρόληψης στο σχεδιασμό τον υπηρεσιών υγείας. Είναι απαραίτητη η βελτίωση των εμβολίων ώστε να παρέχουν πρόληψη για την μόλυνση και τη νόσηση. θα πρέπει να εξαπλωθεί η χορήγηση χημειοπροφύλαξης σε ορισμένες ομάδες του πληθυσμού με αυξημένο κίνδυνο να αποκτήσουν ενεργό ΤΒ μετά από μόλυνση με το μυκοβακτηρίδιο. Σημαντική είναι και η εμπλοκή και συνεργασία μη κυβερνητικών οργανώσεων στην ενασχόληση με τον έλεγχο της ΤΒ. Για παράδειγμα, θρησκευτικές οργανώσεις, κοινωνικές ομάδες, ομάδες υποστήριξης ασθενών με χρόνια προβλήματα (HIV+, αλκοολικοί, νεφροπαθείς) μπορούν να εκπαιδευθούν και να συμμετέχουν στα προγράμματα ΑΕΘ, να επιτηρούν τη λήψη των αντιφυματικών φαρμάκων και να παρέχουν ψυχοκοινωνική υποστήριξη.

Όσον αφορά την Ελλάδα, δεν υπάρχει σχετική βιβλιογραφία και παρά το γεγονός ότι τα ποσοστά επιτυχίας στη θεραπεία είναι ικανοποιητικά, θαα είχε νόημα η εφαρμογή της ΑΕΘ σε περιπτώσεις ασθενών με κακή συνεργασία για τη λήψη της αγωγής τους, ή απευθείας σε συγκεκριμένες ομάδες υψηλού κινδύνου (φυλακές, τοξικομανείς, μετανάστες κ.λπ.).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1.  Bumam W. J. et al. A Cost-effectiveness Analysis of Directly Observed Treatment vs Self-administered Therapy for treatment of Tuberculosis. CHEST 1997; 112:63-70

  2.  Ormerod L. P. Directly observed therapy (DOT) for tuberculosis: why, when how and if? THORAX 1999; 54(Suppl 2):S42-S45

  3.  Davidson B. L. A Controlled Comparison of Directly Observed Therapy vs Self-administered Therapy for Active Tuberculosis m the Urban United States. CHEST 1998; 114:1239-1243

  4.  Volmink J. et al. Directly observed therapy and treatment adherence. LANCET 2000;355:1345-1350

  5.  Chaulk C. P. et al. Eleven Years of Community-Based Directly Observed Therapy for Tuberculosis. JAMA 1995;274:945-51

  6.  Bumam W. J. et al. Noncompliance With Directly Observed Therapy for Tuberculosis. CHEST 1997; 111:1168-73

  7.  What is DOTS? A guide to Understanding the WHO-recommended TB Control Strategy Known as DOTS. WORLD HEALTH ORGANISATION. 1999

  8.  Directly Observed Therapy in New York City. The Baltimore City Health Department Program of Directly Observed Therapy for Tuberculosis Universal Directly Observed Therapy Clinics m Chest Medicine. Volume 18. Number 1. March 1997

  9.  Chaulk C. P., Kazanijian V. A., for the Public Health Tuberculosis Guidelines Panel. Directly observed therapy for treatment completion of pulmonary tuberculosis: consensus statement of the public health tuberculosis guidelines panel. JAMA 1998;279:943-948

10.  Volmink J., Gamer P. Directly observed therapy. LANCET; 349:1399-400

11.  Core Curriculum on Tuberculosis. What the Clinician Should Know. Fourth Edition 2000. Centers for Disease Control and Prevention

12.  Global Tuberculosis programme. TB control strategy. DOTS. WHO, 1997: Report WHO/TB/97.220

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE