Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Διάγνωση και θεραπεία των διάχυτων διαμέσων πνευμονοπαθειών υπό το φως της νέας ταξινόμησης
ΑΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ

Εν αρχή ην ο Hamman και ο Rich1 όταν πριν 65 χρόνια περιέγραψαν 4 ασθενείς που πέθαναν μέσα σε λίγες εβδομάδες (4-24) από διάχυτη διάμεση ίνωση των πνευμόνων αγνώστου αιτιολογίας. Ονόμασαν τη νόσο τους "κεραυνοβόλο διάχυτο διάμεσο ίνωση των πνευμόνων" και έτσι τα νοσήματα του διαμέσου πνευμονικού ιστού (ΔΠΙ) μπήκαν στη ζωή μας1,2.

Η οξεία, κεραυνοβόλος εικόνα των ασθενών αυτών μας κυνηγάει ακόμη και σήμερα. Ακόμη και σήμερα πολλοί ιατροί ονομάζουν σύνδρομο Hamman-Rich οιαδήποτε παθολογία του διαμέσου ιστού. Αυτό βέβαια δεν είναι ορθό. Πέραν του ότι πιθανότατα πολλοί ασθενείς των Hamman και Rich είχαν στοιχεία αυτοάνοσου ρευματικού νοσήματος (σκληρόδερμα), αυτοί αποτελούν την πολύ μικρή μειοψηφία των ασθενών με παθήσεις του ΔΠΙ, αυτών που σήμερα αναγνωρίζουμε υπό την οντότητα "οξεία διάμεση πνευμονία".

Άλλωστε ένα από τα κλασικά χαρακτηριστικά των νοσημάτων του διαμέσου πνευμονικού ιστού είναι η αργή, βαθμιαία προσβολή του πνεύμονα. Με εξαίρεση βέβαια την οξεία διάμεση πνευμονία. Τη δεκαετία του ’60 ο Liebow3,4 έδωσε μεγάλη ώθηση στην κατανόηση των παθήσεων του ΔΠΙ, όταν ισχυρίστηκε κάτι, που ύστερα από αμφισβητήσεις δεκαετιών επανέρχεται σήμερα και αποτελεί τη βάση της αντιμετώπισης των νοσημάτων αυτών. Ισχυρίστηκε ότι μορφολογικά (ιστολογικά) χαρακτηριστικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να ταξινομήσουμε τα διάφορα αυτά νοσήματα, που εμφανίζονται με τυπικές αλλά όχι παθογνωμονικές κλινικές εκδηλώσεις.

Η ταξινόμηση αυτή των Liebow και Carrington5 που φαίνεται στον πίνακα 1 δεν καθιερώθηκε. Όχι απλώς δεν καθιερώθηκε αλλά έγινε αντικείμενο λοιδορίας από τους τότε ηγέτες της παγκόσμιας Πνευμονολογίας, όπως τον Fishman που σε άρθρο σύνταξης αναφέρεται ειρωνικά στις "UIP, DIP and all that..."6. Ήταν η εποχή των "lumpers" αυτών δηλ. που έβαζαν (βάζαμε) όλα αυτά τα νοσήματα μαζί. Που έλεγαν (λέγαμε) ότι όλες αυτές οι ποικιλίες του Liebow δεν αποτελούν παρά διάφορα χρώματα του φάσματος της ίδιας κλινικής οντότητας7.



Έτσι τη δεκαετία του ’70 καθιερώθηκε στις μεν ΗΠΑ ο όρος "ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση" (= ΙΠΙ, idiopathic pulmonary fibrosis = IPF), στη δε Μ. Βρετανία ο όρος "κρυπτογενής ινοποιός κυψελιδίτις" (cryptogenic fibrosing alveolitis)8. Όροι που περιελάμβαναν όλες τις ιδιοπαθείς μορφές των παθήσεων του ΔΠΙ οι οποίες κατέληγαν σε ίνωση.

Η θεωρία των "lumpers" βασιζόταν στις εξής παραδοχές2: i) τα ιστολογικά ευρήματα της ΙΠΙ είναι μη ειδικά και επιπλέον, ii) μπορούν να εμφανιστούν κάτω από τις ίδιες κλινικές συνθήκες. Κατά συνέπεια, iii) όλες οι περιπτώσεις που χαρακτηρίζονται από επικράτηση, ιστολογικά, εικόνας ινώσεως αγνώστου αιτιολογίας, μπορούν να συμπεριληφθούν στην κατηγορία αυτή.

Ως όπλο για την υποστήριξη της θεωρίας τους οι "lumpers" χρησιμοποίησαν ένα νέο εργαλείο που αναπτύχθηκε στις αρχές του ’80, τη βρογχοκυψελιδική έκπλυση (Bronchoalveolar Lavage = BAL)9. Με το BAL ισχυρίστηκαν ότι απεδείχθη η ορθότης της θεωρίας "κυψελιδίτις" ίνωση" δηλαδή ότι όλες αυτές οι παθήσεις που συλλήβδην έβραζαν στο ίδιο καζάνι της ΙΠΙ άρχιζαν ως κυψελιδίτις και κατέληγαν υποχρεωτικά σε ίνωση.

Αυτό έχει καταρριφθεί σήμερα αφού γνωρίζουμε από πολλές μελέτες10 μεταξύ των οποίων και δικές μας11,12 ότι η κυψελιδίτις, ιδιαίτερα η λεμφοκυτταρική, όχι μόνο δεν καταλήγει πάντοτε σε ίνωση, αλλά μπορεί να είναι και "η ορθή" αντίδραση του πνεύμονα σε ποικίλους εισβολείς (π.χ. αμίαντος) αλλά ακόμη και να είναι εκδήλωση προστασίας έναντι νεοπλασίας13,14.

Παρ' όλα αυτά πέρασε μια δεκαετία ηρεμίας ως τα μέσα του '80 μέχρι να εμφανισθούν οι πρώτες ρωγμές στο οικοδόμημα των "lumpers"2. Κάποιες από τις οντότητες που ο Liebow είχε ξεχωρίσει εδείχθη ότι δεν ήταν καθόλου ιδιοπαθείς. Άρα δεν θα μπορούσαν να περιχαρακωθούν υπό το γενικό όρο "ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση". Πιο συγκεκριμένα, η γιγαντοκυτταρική διάμεση πνευμονία (GIP) απεδείχθη ότι οφείλεται σε έκθεση σε βαρέα μέταλλα15, ενώ η λεμφοκυτταρική (ILP) συνδέθηκε με λεμφοϋπερπλαστικά σύνδρομα αλλά και με το σύνδρομο ανοσοανεπάρκειας16-18. Αλλά και η BIP ξεχώρισε, αφού φάνηκε ότι αποτελεί ετερογενή ομάδα, με πολλές από τις περιπτώσεις της να ανήκουν σε αυτό που ο Epler ονόμασε BOOP (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia)19 και που στην Ευρώπη ονομάζουμε COP (cryprogenic organizing pneumonia)20.

Δεν είναι λοιπόν όλα ίδια, δεν είναι όλα ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση. Και οι επίγονοι του Liebow με σημαιοφόρο την Anna-Luise Katzenstein επιχείρησαν και επέβαλαν τελικά νέα ταξινόμηση των ΔΠΙ, βασιζόμενη σε αυτήν του πατριάρχη τους. Βοηθήθηκαν σε αυτό από την εν τω μεταξύ μεγάλη ανάπτυξη των απεικονιστικών μεθόδων και ιδιαίτερα της υπολογιστικής τομογραφίας υψηλής ευκρίνειας που έδωσε απεικονιστικά ισοδύναμα των ιστολογικών ταξινομήσεων. Η νέα ταξινόμηση όμως καθιερώθηκε κυρίως από το γεγονός ότι κατόρθωσε να ξεχωρίσει οντότητες με διαφορετική ιστολογική/ακτινολογική εικόνα που είχαν διαφορετική πρόγνωση. Επιστέγασμα ήταν η απόσχιση της πολύ καλοηθέστερης NSIP από την UIP.



Η νέα ταξινόμηση Katzenstein5 φαίνεται αναλυτικά στον πίνακα 2, ενώ ο πίνακας 3 αντιπαραθέτει περιληπτικά τις δύο ταξινομήσεις (Liebow και Katzenstein) για να υπογραμμιστούν οι κοινές καταβολές και διαφοροποιήσεις.

Όπως φαίνεται από το συγκριτικό πίνακα 3:
i) Η UIP του Liebow παραμένει UIP στην Katzenstein αλλά αποχωρίζεται δύο κομμάτια της που έχουν πολύ διαφορετική εικόνα (ιστολογική, απεικονιστική, πρόγνωση), την AIP (οξεία διάμεση), δηλαδή τη γνωστή μας από παλαιά κεραυνοβόλο νόσο Hamman-Rich και τη NSIP (μη ειδική διάμεση), που ενώ η κλινική της εικόνα είναι ολόϊδια με τη UIP, εν τούτοις έχει πολύ καλύτερη πρόγνωση.
ii) Η DIP παραμένει ίδια και συμπεριλαμβάνει και τη RBILD (respiratory bronchiolitis interstitial lung disease) που ουσιαστικά είναι η ίδια εικόνα, μόνο που αντί να κυριαρχούν οι κυψελίδες κυριαρχούν τα αναπνευστικά βρογχιόλια.
iii) H BIP, η LIP και η GIP του Liebow φεύγουν αφού δεν θεωρούνται πια ιδιοπαθείς.

Η νέα ταξινόμηση έχει το μεγάλο πλεονέκτημα ότι ξεχωρίζει ευδιάκριτες οντότητες χρησιμοποιώντας ιστολογικά κριτήρια, που όμως ευτύχισαν να έχουν απεικονιστικά και κλινικά ισοδύναμα. Δηλαδή η ιστολογική εικόνα της UIP διαφέρει σαφώς από αυτή της NSIP. Όχι όμως μόνον αυτό. Υπάρχει και χαρακτηριστική απεικονιστική εικόνα της UIP που διαφέρει από τη χαρακτηριστική απεικονιστική εικόνα της NSIP. Το σημαντικότερο όμως είναι ότι διάγνωση NSIP ή UIP έχει κλινική σημασία αφού η NSIP έχει θεραπεία (κορτικοειδή) και καλή πρόγνωση, ενώ η UIP ούτε θεραπεία έχει ούτε καλή πρόγνωση. Η ταξινόμηση δηλαδή προσδίδει κλινική αξία στα ιστολογικά ευρήματα.

Από τις 4 οντότητες της νέας ταξινόμησης της Katzenstein οι πιο συχνές και πιο σημαντικές είναι η UIP (περίπου 60%) και η NSIP (περίπου 20-30%), ενώ πολύ πιο σπάνιες είναι η DIP και η ΑΙΡ21,22. Τα αντιπαθητικά ακρωνύμια καθώς και οι χαρακτηρισμοί "συνήθης" (UIP) και "μη ειδική" (NSIP) αδικούν τις δύο αυτές οντότητες αφού τους δίνουν την εικόνα της ασαφούς ("μη ειδική", "συνήθης") ενώ είναι απολύτως διακριτές κλινικές/παθολογοανατομικές οντότητες και αποτελούν δύο διαφορετικές παθήσεις με διαφορετική πρόγνωση.

Αυτό ελπίζω να φανεί στη σύντομη περιγραφή των τεσσάρων αυτών οντοτήτων που ακολουθεί, εστιάζοντας στα ιστολογικά χαρακτηριστικά.



Το ιστολογικό χαρακτηριστικό της UIP (Εικόνα 1) είναι η ετερογένεια. Στο ίδιο οπτικό πεδίο βλέπει κανείς περιοχές έντονης ίνωσης που φθάνει μέχρι μικροσκοπική εικόνα μελικηρύθρας (κορυφή αριστερά) και δίπλα-δίπλα περιοχές υγιούς πνευμονικού ιστού (κάτω δεξιά). Αυτό δηλώνει τη χρονική ετερογένεια της βλάβης. Ένα άλλο χαρακτηριστικό είναι οι ινοβλαστικές εστίες (κέντρο) που αντιπροσωπεύουν περιοχές ενεργού ινώσεως, σε αντίθεση με την κάποιας ηλικίας ανενεργό κολλαγονικού τύπου ίνωση (αριστερά).



Ακόμα και κάποιος μη ειδικός όπως ο γράφων, δύσκολα θα μπέρδευε την εικόνα αυτή της UIP με την εικόνα της NSIP που αντιπαρατίθεται (Εικόνα 2). Αντίθετα με την UIP, στην NSIP υπάρχει μια ανιαρή ομοιομορφία. Σαν να έγιναν όλα την ίδια στιγμή και να αναπτύσσονται συγχρόνως. Δεν υπάρχουν εδώ ούτε περιοχές ίνωσης ούτε μελικηρύθρας αλλά ούτε και φυσιολογικός διάμεσος πνευμονικός ιστός. Υπάρχει μια διάχυτη ομοιογενής πάχυνση των κυψελιδικών διαφραγμάτων από μία κυτταροβριθέστατη διήθηση με λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα.

Να γιατί οι παλαιότερες σειρές ανέφεραν ασθενείς με καλύτερη πρόγνωση, ιδίως μετά χορήγηση κορτικοειδών σε περιπτώσεις UIP με λεμφοκύτταρα (αντί ουδετερόφιλα ως όφειλε) στο BAL. Φαίνεται ότι δεν ήταν UIP αλλά NSIP την οποία τότε αγνοούσαμε.



Οι ιστολογικές αυτές διαφορές ανάμεσα στην UIP και της NSIP εκφράζονται και απεικονιστικά στην αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας. Το χαρακτηριστικό της UIP (Εικόνα 3) είναι οι ενδολοβιδιακές (intralobular) δικτυωτές γραμμές με κατανομή κυρίως στην περιφέρεια του πνεύμονα, στις βάσεις και υποϋπεζωκοτικά23,24. Η εικόνα αυτή προχωράει ανελέητα προς την εικόνα μελικηρύθρας (Εικόνα 4).



Η εικόνα της NSIP στην αξονική είναι πολύ διαφορετική. Εδώ το κυτταροβριθές διήθημα των κυψελιδικών διαφραγμάτων έχει το απεικονιστικό του ισοδύναμο, την εικόνα θαμβής υάλου (Εικόνα 5). Έτσι η εικόνα θαμβής υάλου που είχαμε συνηθίσει να θεωρούμε "αρχόμενη" UIP αποδίδεται σήμερα κατά κύριο λόγο στην NSIP. Μπορεί να εμφανισθεί και στην UIP, αν όμως κυριαρχεί στην εικόνα (>30% του πνεύμονα), ακόμη και αν η λοιπή εικόνα οδηγεί σε UIP πρέπει να σκεφθούμε άλλη διάγνωση και κυρίως NSIP ή DIP26. Η αξονική τομογραφία δηλαδή μπορεί να μας οδηγήσει μακριά από την UIP σε οντότητες που ανταποκρίνονται στα κορτικοειδή. Η ανταπόκριση αυτή φαίνεται στην εικόνα κόνα 6 και αποκλείει επίσης UIP.

Είναι φανερό ότι ο συνδυασμός της χαρακτηριστικής ιστολογικής εικόνας και των ευρημάτων της αξονικής μπορεί να διαφοροδιαγνώσει δύο οντότητες (UIP και NSIP) που κλινικά δεν διακρίνονται. Έχουν ακριβώς την ίδια εικόνα: βαθμιαία επιδεινούμενη δύσπνοια, βήχα με τρίζοντες και πληκτροδακτυλία.

Η διάκριση αυτή έχει μεγάλη σημασία αφού η πρώτη (UIP) ουσιαστικά δεν θεραπεύεται ενώ η δεύτερη (NSIP) ανταποκρίνεται στα κορτικοστεροειδή και γενικά έχει πολύ καλύτερη πρόγνωση. Έτσι, ενώ στην UIP έχουμε μόνο 20% επιβίωση, στη NSIP έχουμε 80%. Στα 15 έτη οι αριθμοί είναι αντίστοιχα 3% και 42%27.

Οι άλλες δύο οντότητες της νέας ταξινόμησης (DIP/RBILD και AIP) είναι πολύ σπάνιες και το σημαντικότερο, δύσκολα συγχέονται με UIP.



Η οξεία διάμεση πνευμονία (ΑΙΡ) είναι αυτό που περιέγραψαν οι Hamman και Rich πριν 65 χρόνια, μια κεραυνοβόλος προσβολή του διάμεσου πνευμονικού ιστού που επιφέρει το θάνατο σε λίγες εβδομάδες. Η ιστολογική εικόνα είναι χαρακτηριστική με κυτταροβριθέστατη διήθηση από μονοπύρηνα (Εικόνα 7). Η όλη εικόνα θυμίζει περισσότερο ARDS και δύσκολα συγχέεται με UIP28.

Τέλος, η "αποφολιδωτική διάμεση πνευμονία" (DIP) είναι επίσης πολύ σπάνια αλλά πρέπει να αναφερθεί γιατί η κλινική της εικόνα είναι παρόμοια με της UIP (βαθμιαία επιδεινούμενη δύσπνοια και βήχας, συνήθως σε καπνιστές) αλλά η ιστολογική εικόνα την ξεχωρίζει. Στο μικροσκόπιο βλέπουμε τη χαρακτηριστική εικόνα κυψελίδων γεμάτες κύτταρα. Τα κύτταρα αυτά είχαν αρχικά θεωρηθεί ότι είναι "αποφολιδωμένα" επιθηλιακά κύτταρα από τα κυψελιδικά διαφράγματα. Εξ ου και ο όρος "αποφολιδωτική διάμεση πνευμονία". Σήμερα γνωρίζουμε ότι πρόκειται για κυψελιδικά μακροφάγα γι' αυτό και η οντότητα αυτή ονομάζεται πλέον όχι DIP αλλά AMP = alveolar macrophage pneumonia (πνευμονία κυψελιδικών μακροφάγων)2. Όταν η διήθηση αυτή αφορά κυρίως τα αναπνευστικά βρογχιόλια και τον πέριξ διάμεσο ιστό ονομάζεται RBILD = respiratory bronchiole interstitial lung disease = διάμεση πνευμονοπάθεια αναπνευστικών βρογχιολίων.

Φαίνεται λοιπόν ότι, μετά είκοσι έτη εντατικής έρευνας, η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση (ΙΠΙ) δεν είναι πια αυτή που ήταν το 1980. Τότε ο όρος αναφέρονταν σε μια ετερογενή ομάδα παθήσεων του διάμεσου πνευμονικού ιστού αγνώστου αιτιολογίας, ύστερα από αποκλεισμό άλλων πιο σαφών κλινικά οντοτήτων (σαρκοείδωση, πνευμοκονίωση, αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα, κ.ά.).

Σήμερα η ΙΠΙ είναι μια σαφής κλινική οντότητα με συγκεκριμένα κλινικά, ακτινολογικά και μορφολογικά χαρακτηριστικά και συγκεκριμένη εικόνα συνήθους διάμεσης πνευμονίας (UIP) σε ανοικτή βιοψία26. Δηλαδή η UIP είναι το παθολογοανατομικό ισοδύναμο της ΙΠΙ. Δηλαδή όλες οι ΙΠΙ = UIP. Το αντίθετο δεν ισχύει υποχρεωτικά (π.χ. η αμιάντωση ιστολογικά δίνει επίσης UIP). Όλες οι κλινικά παρόμοιες καταστάσεις (DIP, AIP, NSIP) θεωρούνται ξεχωριστές νοσολογικές οντότητες. Επειδή οι πιο πολλές έχουν καλύτερη πρόγνωση από την ΙΠΙ και ανταποκρίνονται στα κορτικοστεροειδή, πρέπει να γίνει κάθε δυνατή προσπάθεια να τις διαφοροδιαγνώσουμε, εν ανάγκη με ανοικτή βιοψία.

Το αν όμως πρέπει να κάνουμε πάντοτε ανοικτή βιοψία φαίνεται στον αλγόριθμο που ακολουθεί (Εικόνα 9)21. Όπως φαίνεται, στηριζόμαστε πάντοτε στο ιστορικό και τη φυσική εξέταση. Εμείς οι Πνευμονολόγοι σ' αυτά συμπεριλαμβάνουμε και την ακτινογραφία θώρακα και τις αναπνευστικές δοκιμασίες.



Αν αυτά τα βασικά μας διαγνωστικά εργαλεία δεν δώσουν υποψία ΙΠΙ αλλά άλλης νόσου (σαρκοείδωση, λοίμωξη, νεοπλασία), θα κάνουμε βρογχοσκόπηση (με διαβρογχική βιοψία και BAL) και αξονική. Αν υποψιαζόμαστε ΙΠΙ θα στηριχθούμε στην αξονική.

Αν αυτή δίνει επικράτηση δικτυωτού προτύπου (>25% επιφανείας πνεύμονα), η διάγνωση είναι μάλλον ΙΠΙ, και πάντως η χορήγηση κορτικοστεροειδών είναι ανώφελη. Θα κάνουμε υποστηρικτική αγωγή (οξυγόνο, κ.ά.) και θα σκεφθούμε εναλλακτικές λύσεις, όπως ανοσοκατασταλτικά ή και μεταμόσχευση πνεύμονα.

Αν υποψιαζόμαστε ΙΠΙ και η αξονική τομογραφία δίνει κυρίως εικόνα θαμβής υάλου, έχουμε μεγάλη πιθανότητα DIP και NSIP χωρίς να αποκλείεται UIP. Θα αναγκαστούμε να προχωρήσουμε σε ανοικτή βιοψία γιατί, όπως επανειλημμένως έχουμε τονίσει, η NSIP και η DIP ανταποκρίνονται στα κορτικοειδή. Αν η βιοψία δείξει UIP χάσαμε ...



Λεπτομέρειες για τα κριτήρια διάγνωσης και για την αντιμετώπιση της ΙΠΙ υπάρχουν στην έκθεση ομοφωνίας των ATS, ACCP και ERS και παρατίθενται περιληπτικά στην περιεκτικότατη πρόσφατη εισήγηση των U. Costabel και J.F. King στο ERJ (Πίνακας 4)26. Πέραν των κριτηρίων, αυτά που τονίζονται κυρίως για τη θεραπεία της ΙΠΙ είναι ότι: i) δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία που να υποστηρίζουν ότι κάποια από τις σύγχρονες θεραπευτικές προσεγγίσεις ωφελεί τον ασθενή, ii) η θεραπεία δεν ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς με ΙΠΙ, αλλά, αν είναι να γίνει, πρέπει να γίνει νωρίς με την πρώτη κλινική/φυσιολογική ένδειξη ή την πρώτη ένδειξη επιδείνωσης και iii) ίσως η μεταμόσχευση πνεύμονα είναι η λύση για κάποιους από τους ασθενείς.




Οι σημερινές συστάσεις για θεραπεία φαίνονται στον πίνακα 5. Είναι θεραπεία συνδυασμού κορτικοστεροειδών και αζαθειοπρίνης ή κυκλοφωσφαμίδης, χορηγεί ται σε ασθενείς με κάποια πιθανότητα ανταπόκρισης (Πίνακας 6) και πρέπει να έχει διάρκεια τουλάχιστον 6 μήνες26. Κατά καιρούς έχουν χρησιμοποιηθεί κολχικίνη, D-πενικιλλαμίνη, Ν-ακετυλ-κυστεΐνη και πιο πρόσφατα ιντερφερόνη-β και ιντερφερόνη-γ, αλλά η αξία τους δεν έχει αποδειχθεί.

Κλείνοντας, επιτρέψτε μου κάποια υποκειμενικά συμπεράσματα (με ολίγη αντιγραφή από τους Costabel και King)26:
i) Η ΙΠΙ είναι μια σαφώς καθορισμένη νόσος που ιστολογικά χαρακτηρίζεται από UIP.
ii) Η "απόσχιση" της καλοηθέστερης NSIP σημαίνει ότι πολλές παλαιές "καλοήθεις" ΙΠΙ ήταν στην πραγματικότητα NSIP. Γι' αυτό είχαν λεμφοκύτταρα στο BAL. Γι' αυτό πήγαιναν καλά με κορτιζόνη.
iii) Η διάγνωση ΙΠΙ μπορεί να γίνει και χωρίς ανοικτή βιοψία όταν πληρούνται τα μείζονα κριτήρια (ιδίως απουσία "θαμβής υάλου" στην αξονική). Όταν όμως η κλινική/ακτινολογική εικόνα δεν είναι βέβαιη, η ανοικτή βιοψία είναι υποχρεωτική, αφού ελπίζουμε να μας δείξει NSIP ή DIP.
iv) Αν είναι να θεραπεύσουμε, να θεραπεύσουμε όσο πιο γρήγορα γίνεται.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Hamman L, Rich AR. Fulminant diffuse interstitial fibrosis of the lungs. Trans Am Clin Climatol Assoc 1935, 51:154-63.
2. Poletti V, Kitaichi M. Facts and controversies in the classification of idiopathic interstitial pneumonias. Sarcoidosis and Vasculitis and Diffuse Lung Diseases 2000, 17:229-238.
3. Liebow AA. New concepts and entities in pulmonary disease. In Liebow AA (Ed): The Lung. Williams & Wilkins, Baltimore 1967, 332-65.
4. Liebow AA, Carrington CB. The interstitial pneumonias. In Simon M et al. Frontiers of pulmonary radiology. Grune & Stratton, Orlando, 1968, 102-41.
5. Katzenstein AL and Myers JL. Idiopathic pulmonary fibrosis. Clinical relevance of pathologic classification. Am J Respir Crit Care Med 1998, Vol. 157:1301-1315.
6. Fishman AP. UIP, DIP and all that. N Engl J Med 1978, 844:298-843.
7. Crystal RG, Gadek JE, Ferrans VJ, Fulmer JD, Line BR, Hunninghake GW. Interstitial lung disease: current concepts of pathogenesis, staging and therapy. Am J Med 1981, 70:542-68. 8. Scadding JG, Hinson KF. Diffuse fibrosing alveolitis (diffuse interstitial fibrosis of the lungs). Thorax 1967, 22:291-304.
9. Crystal RG, Bitterman PB, Rennard SI, Hance AJ, Keogh BA. Interstitial lung diseases of unknown cause: disorders characterized by chronic inflammation of the lower respiratory tract. N Engl J Med 1984, 310:154-66.
10. Smiejan JM, Cosnes J, Chollet-Martin S, et al. Sarcoid-like lymphocytosis of the lower respiratory tract in patients with active Crohn's disease. Ann Intern Med 1986, 104: 17-21. 11. Dalavanga YA, Constantopoulos SH, Galanopoulou V, Moutsopoulos HM. Alveolitis correlates with clinical pulmonary involvement in primary Sjoegren's syndrome. Chest 1991, 99:1394-7.
12. Dalavanga YA, Constantopoulos SH, Zerva LB, Trekli MM, Kotoulas OB and Moutsopoulos HM. Liquid phase characteristics of bronchoalveolar lavage in primary Sjoegren's syndrome. Chest 1992, 102:1805-07.
13. Constantopoulos SH, Dalavanga YA, Sakellariou K, Goudevenos J and OB Kotoulas. Lymphocytic alveolitis and pleural calcifications in non-occupational asbestos exposure. Protection against neoplasia? Am Rev Respir Dis 1992, 146:1565-1570.
14. Galani V, Constantopoulos SH, Manda-Stachouli C, Frangou-Lazaridis M, Mavridis A, Vassiliou M, Tsapardonis Ch, Dalavanga YA. Additional proteins in bronchoalveolar lavage fluid of Metsovites environmentally exposed to asbestos. Chest (In Press).
15. Demedts M, Ceuppens JL. Respiratory disease from hard metal or cobalt exposure: solving the enigma. Chest 1989, 95:2-3.
16. Julsrud PR, Brown LR, Li CY, Rosenow EC, Crowe JK. Pulmonary processes of mature-appearing lymphocytes: pseudolymphoma, well-differentiated lymphocytic lymphoma, and lymphocytic interstitial pneumonia. Radiology 1978, 127:289-296.
17. Grieco MH, Chinoy-Acharya P. Lymphocytic interstitial pneumonitis associated with the acquired immunodeficiency syndrome. Am Rev Respir Dis 1985, 131:952-55.
18. Teshima H, Masaoka T, Inoue T, et al. Interstitial pneumonitis in allogeneic bone marrow transplantation: a report from the Japanese BMT Study Group. Bone Marrow Transplant 1986, 1:179-83.
19. Epler GR, Colby TW, McLoud TC, Carrington CB, Gaensler EA. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. N Engl J Med 1985, 312:152-8.
20. Cordier JF. Organizing pneumonia. Thorax 2000, 55:318-28.
21. Michaelson JE, Aguayo SM and Boman J. Idiopathic pulmonary fibrosis. A practical approach for diagnosis and management. Chest 2000, 118:788-794.
22. Bjoraker JA, Ryu JH, Edwin MK, Myers JL, Tazelaar HD, Schroeder DR and Offord KP. Prognosis significance of histopathological subsets in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1998, 157:199-203.
23. Grenier P, Branner M and Valeyre D. CT in the assessment of diffuse lung disease. Sarcoidosis 1999, 16:47-56.
24. Raghu G. Evolving definition and approach to diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. In: TE. King (Ed): New approaches to managing idiopathic pulmonary fibrosis, Published by ATS, September 2000, p.p. 14-20.
25. Akira M, Inoue G, Yamamoto S, Sakatani M. Non-specific interstitial pneumonia: findings on sequential CT scans of nine patients. Thorax 2000, 55:854-859.
26. Costabel U and King TE. International consensus statement on idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Resp J 2001, 17:163-167.
27. Schwartz DA. Epidemiology, morbidity, mortality, and familial distribution of idiopathic pulmonary fibrosis. In: TE. King (Ed): New approaches to managing idiopathic pulmonary fibrosis, Published by ATS, September 2000, p.p. 1-7
28. Bouros D, Nicholson AC, Polychronopoulos V, Du Bois RM. Acute interstitial pneumonia. Eur Respir J 2000, 15:412-8.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE