Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός Θετικής Πίεσης (ΜΕΜΑΘΠ) στο Σπίτι και το Νοσοκομείο: Πρόσφατες εξελίξεις
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Ο Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός, χρησιμοποιείται σήμερα για την αντιμετώπιση της αναπνευστικής ανεπάρκειας ποικίλης αιτιολογίας. Στην εργασία αυτή γίνεται προσπάθεια παρουσίασης της διεθνούς εμπειρίας από την εφαρμογή της μεθόδου αυτής στο σπίτι και το νοσοκομείο, δίνοντας έμφαση στις τελευταίες μελέτες και εξελίξεις. Πνεύμων 2001, 14(3): 197-205.

Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός, που αναφέρεται στην έννοια της αναπνευστικής υποστήριξης χωρίς την ανάγκη ενός επεμβατικού τεχνητού αερισμού, χρησιμοποιείται σήμερα για αντιμετώπιση της αναπνευστικής ανεπάρκειας στο σπίτι ή το νοσοκομείο1. Πολλές μέθοδοι μη επεμβατικού αερισμού, έχουν χρησιμοποιηθεί τα προηγούμενα χρόνια αλλά πρόσφατα ο μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός θετικής πίεσης - ΜΕΜΑΘΠ (Non Invasive Positive Pressure Ventilation-NPPV) που χρησιμοποιεί προσωπίδα (μάσκα), παίρνει αέρα από ένα αναπνευστήρα θετικής πίεσης και τον στέλνει στη μύτη ή τη στοματική κοιλότητα, έχει γίνει αποδεκτός για τη θεραπεία ποικίλων μορφών αναπνευστικής ανεπάρκειας2. Αυτή η μορφή είναι η προτιμητέα μέθοδος αναπνευστικής υποστήριξης στο σπίτι σε ασθενείς με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια οφειλόμενη σε δυσμορφίες του θωρακικού τοιχώματος ή σε νευρομυϊκές νόσους βραδείας εξέλιξης3. Στη μονάδα εντατικής θεραπείας, ο ΜΕΜΑΘΠ χρησιμοποιείται πολύ συχνά σε διάφορες μορφές οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, σε μετεγχειρητικούς ασθενείς και στην υποβοήθηση για αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα ασθενών που είχαν εξαρτηθεί από αυτόν4. Ωστόσο αυτές οι χρήσεις πιστοποιούνται από λίγες ελεγχόμενες μελέτες και οι ενδείξεις και προϋποθέσεις για τη χρήση αυτού του αερισμού στο σπίτι και το νοσοκομείο βρίσκονται ακόμη σε εξέλιξη5-7.

Ιστορική αναδρομή

Ο Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός έχει χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση της Αναπνευστικής Ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια των τελευταίων 100 χρόνων8. Το πρώτο μισό του 20ου αιώνα, αναπνευστήρες αρνητικής πίεσης, όπως ο σιδηρούς πνεύμων, χρησιμοποιήθηκαν στην παραλυτική πολιομυελίτιδα9,10. Ο ΜΕΜΑΘΠ ήταν επίσης γνωστός από τις αρχές του αιώνα, αλλά δεν χρησιμοποιήθηκε όπως σήμερα. Ο διαλείπων αερισμός θετικής πίεσης (ΙΡΡΒ-Intermittent Positive Pressure Breathing) με επιστόμιο χρησιμοποιήθηκε κυρίως για χρήση νεφελοποιημένων βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων και μπορεί να λειτουργήσει ως ΜΕΜΑΘΠ. Μερικές μελέτες κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1960, έδειξαν ότι η τεχνική ΙΡΡΒ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για υποβοήθηση της αναπνοής σε ασθενείς με παρόξυνση χρονίας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ), αλλά αυτή η μέθοδος δεν έγινε ποτέ ευρέως αποδεκτή11,12. Επίσης κατά τη διάρκεια της ίδιας δεκαετίας, πολλά κέντρα και νοσοκομεία χρησιμοποίησαν σωματικά ενδύματα για χρόνια αναπνευστική υποστήριξη με αναπνευστήρες θετικής πίεσης χωρίς όμως επιτυχία και έτσι η μέθοδος εγκαταλείφθηκε9,7,13,14.

Στα μέσα της δεκαετίας του 1980, η συνεχής θετική πίεση των αεραγωγών (CPAP) μέσω μάσκας, έγινε αποδεκτή για την αντιμετώπιση της αποφρακτικής άπνοιας κατά τον ύπνο15. Πολλοί ερευνητές χρησιμοποίησαν αυτή τη μάσκα στο σπίτι με φορητούς αναπνευστήρες θετικής πίεσης, για αντιμετώπιση της αναπνευστικής ανεπάρκειας ασθενών με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια16. Ασθενείς που έλαβαν νυκτερινή αναπνευστική υποστήριξη στο σπίτι για εβδομάδες ή μήνες και έπασχαν από χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια οφειλόμενη σε δυσμορφίες του θωρακικού τοιχώματος ή σε νευρομυϊκά νοσήματα, παρουσίασαν σημαντική βελτίωση των αερίων αίματος κατά τη διάρκεια της ημέρας και των ενοχλητικών συμπτωμάτων τους, όπως του πρωϊνού πονοκεφάλου και της υπνηλίας17-19.

Μείωση επιπλοκών

Ο πιο σημαντικός λόγος αντικατάστασης επεμβατικού από μη επεμβατικό αερισμό σε οξεία φάση, είναι η μείωση των επιπλοκών. Οι επιπλοκές του επεμβατικού αερισμού εμπίπτουν σε τρεις κύριες κατηγορίες:
1. Αυτές που σχετίζονται με τραυματισμούς από το σωλήνα.
2. Αυτές που σχετίζονται με την παράκαμψη των ανώτερων αεραγωγών και των αμυντικών τους μηχανισμών λόγω ύπαρξης του σωλήνα και
3. Αυτές που σχετίζονται με δυσλειτουργία των ανώτερων αεραγωγών και δημιουργία συνθηκών και αισθήματος δυσανεξίας.

Στην πρώτη κατηγορία στοματικές, φαρυγγικές-λαρυγγικές και τραχειακές βλάβες, είναι συνηθισμένες και συχνά οδηγούν σε δευτεροπαθείς επιπλοκές όπως αιμορραγία, πνευμομεσοπνευμόνιο, παραλαρυγγικό απόστημα και παράλυση φωνητικών χορδών. Στη δεύτερη κατηγορία, ο ενδοτραχειακός σωλήνας είναι η κύρια αιτία συνεχούς επαφής των κατωτέρων αεραγωγών με το φυσικό περιβάλλον και αποικισμού τους με μικροοργανισμούς, διευκολύνοντας την εμφάνιση ενδονοσοκομειακής πνευμονίας. Ο τραχειοσωλήνας και το cuff, όσο καλά και αν είναι φουσκωμένο, επιτρέπουν συνήθως τη δίοδο στοματο-φαρυγγικών εκκρίσεων και τροφών, αυξάνοντας περαιτέρω την εμφάνιση ενδονοσοκομειακής πνευμονίας και ερεθισμού των αεραγωγών. Από την πλευρά του ασθενούς, το πιο ενοχλητικό συναίσθημα που προκαλεί ο σωλήνας, είναι η αδυναμία ομιλίας και λήψης τροφής, συνεισφέροντας σε συναισθήματα απομόνωσης και δημιουργία άγχους5-7.

Η δυσανεξία του σωλήνα δημιουργεί δυσφορία και αυξάνει την ανάγκη για καταστολή και αναλγησία δημιουργώντας συνθήκες για επιπλοκές και δυσκολίες στην αποσύνδεση. Ο μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός θετικής πίεσης, αποφεύγοντας όλες αυτές τις επιπλοκές, δυνητικά μειώνει τη νοσοκομειακή νοσηρότητα, διευκολύνει τη διαδικασία αποσύνδεσης από τη μηχανική αναπνοή, σμικρύνει το χρόνο νοσηλείας, μειώνει το κόστος και βελτιώνει τις συνθήκες παραμονής και θεραπείας του ασθενή στο νοσοκομείο και το σπίτι6.

Εκτός από την αποφυγή διασωλήνωσης, ο ΜΕΜΑΘΠ, συνήθως μέσα σε λίγες ώρες από την έναρξη της μεθόδου, μειώνει τη PaCO2, την αναπνευστική συχνότητα, την καρδιακή συχνότητα με επακόλουθο τη βελτίωση του pΗ και της οξυγόνωσης. Λογικό επακόλουθο της βελτίωσης της οξυγόνωσης είναι η περαιτέρω βελτίωση των ζωτικών σημείων και η μείωση της δύσπνοιας κατά τη διάρκεια της χρήσης ΜΕΜΑΘΠ20. Επίσης μπορεί να υποστηριχθεί ότι ασθενείς με ΜΕΜΑΘΠ και όχι ενδοτραχειακή διασωλήνωση, οφελούνται από το αίσθημα ασφάλειας και την άνεση που τους προσφέρει μειώνοντας το άγχος και την ένταση, αλλά λίγες μελέτες έχουν εξετάσει αυτή την παράμετρο επειδή τα παραπάνω συναισθήματα δεν είναι μετρήσιμα.

Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί

Ο μηχανισμός με τον οποίον ο ΜΕΜΑΘΠ βοηθά την αναπνοή είναι ο ίδιος με τον επεμβατικό αερισμό θετικής πίεσης. Υπο-ατμοσφαιρική πίεση εφαρμόζεται διαλλειπόντως μέσω των αεραγωγών, αυξάνοντας τη διαπνευμονική πίεση και εκπτύσσοντας τους πνεύμονες. Η εκπνοή επιτελείται παθητικά μέσω των ελαστικών δυνάμεων των πνευμόνων. Ένας μεγάλος αριθμός μελετών σε ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ ή περιοριστικά νοσήματα του θώρακα έχουν αποδείξει ότι ο ΜΕΜΑΘΠ μειώνει ή περιορίζει στο ελάχιστο το έργο του διαφράγματος7,21. Επιπροσθέτως, χρησιμοποιώντας μερικούς τύπους αναπνευστήρων μπορεί να εφαρμοσθεί και θετική τελοεκπνευστική πίεση (ΡΕΕΡ) αποφεύγοντας έτσι την εμφάνιση auto-PEEP σε ασθενείς με σοβαρή παρόξυνση ΧΑΠ και βελτιώνοντας την οξυγόνωση22. Με αυτό τον τρόπο ο ΜΕΜΑΘΠ μπορεί να προλάβει-αποτρέψει την εμφάνιση της κόπωσης των αναπνευστκών μυών σε βαριά πάσχοντες ασθενείς, υποβοηθώντας τους κατά τη διάρκεια της κρίσης δύσπνοιας και δίνοντας την ευκαιρία να αποφύγουν τη διασωλήνωση και όλα όσα αυτή συνεπάγεται. Αν και η λειτουργία των αναπνευστικών μυών δεν έχει εκτιμηθεί άμεσα (μέσω διαδιαφραγματικής πίεσης) σε ασθενείς που κάνουν χρήση ΜΕΜΑΘΠ κατά τη διάρκεια της κρίσης, έμμεσοι δείκτες υποδηλώνουν ότι αυτός ο τρόπος μηχανικού αερισμού μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης κόπωσης των αναπνευστικών μυών. Η επιτυχία του ΜΕΜΑΘΠ είναι αποκλειστικά εξαρτώμενη από την ικανότητα του ασθενούς να συνεργάζεται και να συγχρονίζει την αναπνοή του με τον αναπνευστήρα και από την παρεχόμενη ιατρική, νοσηλευτική υποστηρικτική και οικογενειακή φροντίδα. Οι χρήστες ΜΕΜΑΘΠ πρέπει να λαμβάνουν ήπια χαλάρωση, προκειμένου να συγχρονίζονται με τον αναπνευστήρα. Επιπλέον, οι ανώτεροι αεραγωγοί των ασθενών θα πρέπει να είναι ανοικτοί έτσι ώστε να μπορεί να φθάσει αέρας στους πνεύμονες. Αυτό συχνά είναι κατορθωτό σε ασθενείς συνεργάσιμους και με καλό επίπεδο συνείδησης, πιθανόν όμως να είναι αρκετά δύσκολο σε μη συνεργάσιμους ασθενείς ή ασθενείς με μεγάλη υπνηλία. Εάν οι ανώτεροι αεραγωγοί παρουσιάζουν δυσμορφίες ή η γλωττίδα είναι κλειστή, τότε ο πεπιεσμένος αέρας απλώς θα ακολουθήσει την οδό της ελάχιστης αντίστασης και θα δημιουργηθεί διαφυγή από τη στοματική κοιλότητα ή τη μάσκα. Ευτυχώς όμως, παρ' όλα αυτά, το αναπνευστικό κέντρο φαίνεται ικανό να διορθώσει αυτές τις διαταραχές χωρίς εμείς να ξέρουμε τον ακριβή μηχανισμό. Μερικές μελέτες υποστηρίζουν ότι ο συνδυασμός ενεργητικών και παθητικών μηχανισμών ενεργοποιείται έτσι ώστε η μαλθακή υπερώα και ο λάρυγγας να λαμβάνουν τέτοια θέση ώστε ο αέρας να φθάνει άμεσα στην τραχεία6,7,23,24.

Χρόνια Αναπνευστική Ανεπάρκεια (Α.Α.)

Την τελευταία δεκαετία πολλές μελέτες έχουν δημοσιευθεί για την αποτελεσματικότητα του ΜΕΜΑΘΠ στο σπίτι5-7,18. Πολλές έχουν δείξει εξαιρετικά αποτελέσματα, ενώ άλλες δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένες. Οι περισσότερες μελέτες εστιάζονται στην αναπνευστική ανεπάρκεια ασθενών με περιοριστικά νοσήματα. Πρόσφατα, η μικρή διακοπή εφαρμογής ΜΕΜΑΘΠ σε σταθερούς χρήστες, εδείχθη ότι οδηγεί σε επιδείνωση της νυκτερινής ανταλλαγής των αερίων και εμφάνιση δυσάρεστων συμπτωμάτων την ημέρα. Αυτή η παρατήρηση υποστηρίζει την άποψη ότι ο ΜΕΜΑΘΠ είναι αποτελεσματικός στον έλεγχο συγκεκριμένων μορφών Χρονίας Αναπνευστικής Ανεπάρκειας, επειδή πιθανόν προλαμβάνει το σοβαρό νυχτερινό υποαερισμό, ο οποίος συνεισφέρει στη διακοπή του ύπνου και αυξάνει την ανοχή του αναπνευστικού κέντρου στο διοξείδιο του άνθρακα7,25.

Σε αντίθεση με αυτά τα ευρήματα από τη χρήση του ΜΕΜΑΘΠ σε ασθενείς με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια που οφείλεται σε περιοριστικά νοσήματα των πνευμόνων, μελέτες σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ δεν έχουν πλήρως τεκμηριώσει την αποτελεσματικότητα του ΜΕΜΑΘΠ. Μερικές μελέτες προσπαθούν να αποδείξουν ότι η χρήση ΜΕΜΑΘΠ 4-5 ώρες ημερησίως ξεκουράζει τους αναπνευστικούς μυς, ενώ άλλες μελέτες έδειξαν ότι ασθενείς με ΧΑΠ δεν ωφελούνται από τη χρήση ΜΕΜΑΘΠ26. Σε σχετικά πρόσφατη μελέτη βρέθηκε ότι ασθενείς με ΧΑΠ και σοβαρή κατακράτηση διοξειδίου κατά τη διάρκεια της ημέρας και μεγάλο αποκορεσμό της Hb κατά τη διάρκεια της νύκτας ωφελούνται από τη χρήση ΜΕΜΑΘΠ κατά τη νύκτα, βελτιώνοντας τα αέρια αίματος κατά την ημέρα και τη νύκτα, την ποιότητα του ύπνου, τη σύγχυση και την υπνηλία. Εντούτοις, ασθενείς με μικρή κατακράτηση διοξειδίου και μικρή πτώση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης κατά τη νύκτα δεν φαίνεται ότι ωφελούνται από τη χρήση ΜΕΜΑΘΠ27.

Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια (Ο.Α.Α)

Κατά τη δεκαετία του 1980, η επιτυχία του ΜΕΜΑΘΠ στη θεραπεία συγκεκριμένων τύπων χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας και η απόδειξη ότι ο τύπος αυτός μειώνει το έργο της αναπνοής, οδήγησε τους ερευνητές να επανεξετάσουν την ιδέα του ΜΕΜΑΘΠ και να τη χρησιμοποιήσουν στη θεραπεία της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας και την αποφυγή ενδοτραχειακής σωλήνωσης28,29. Σε μελέτη αποδείχθηκε ότι μεταξύ 13 ασθενών με παρόξυνση ΧΑΠ που αντιμετωπίσθηκαν με ΜΕΜΑΘΠ μέσω μάσκας, μόνο ένας χρειάστηκε διασωλήνωση σε σύγκριση με τους 11 από τους 13 από ομάδα σύγκρισης30. Η μελέτη προκάλεσε ενθουσιασμό, ειδικότερα επειδή οι ασθενείς με ΜΕΜΑΘΠ χρειάστηκαν λιγότερο χρόνο στη ΜΕΘ, ελαττώθηκε η νοσηρότητα από τον αναπνευστήρα και μειώθηκε πολύ το κόστος.

Πολλές διαφορετικές τεχνικές έχουν χρησιμοποιηθεί για τον ΜΕΜΑΘΠ σε ασθενείς με Αναπνευστική Ανεπάρκεια. Ομάδα ερευνητών, βρήκε ίδια αποτελέσματα αλλά καλύτερη ανεκτικότητα σε ασθενείς που χρησιμοποίησαν αναπνευστήρες πίεσης31. Η επιτυχία ή όχι, φαίνεται να εξαρτάται περισσότερο από τον ειδικό που χρησιμοποιεί το μηχάνημα με προσαρμογή συγκεκριμένων παραμέτρων στον άρρωστο, παρά από τον τύπο του μηχανήματος ή της μάσκας14,31.

Αποφυγή διασωλήνωσης

Αν και δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, μερικές από αυτές υποστηρίζουν ότι ο ΜΕΜΑΘΠ αποτρέπει τη διασωλήνωση στην πλειονότητα επιλεγμένων ασθενών με ΧΑΠ και μερικές σειρές φθάνουν σε επιτυχία το 60-80%. Μάλιστα μια από αυτές έδειξε ελάττωση του ποσοστού των ασθενών που χρειάστηκαν διασωλήνωση από 73% σε 26% σ' αυτούς που έκαναν χρήση ΜΕΜΑΘΠ και σε μια υποομάδα με ΧΑΠ από 67% σε 9% με χρήση ΜΕΜΑΘΠ23. Ενδείξεις από άλλες μελέτες υποστηρίζουν ότι η χρήση ΜΕΜΑΘΠ βοηθά στην αποφυγή διασωλήνωσης, αλλά αυτό το συμπέρασμα, μπορεί μόνο να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ.

Μελέτες για έλεγχο της αποτελεσματικότητας του ΜΕΜΑΘΠ σε ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, οφειλόμενη σε άλλες αιτίες εκτός ΧΑΠ περιλαμβάνουν λίγους ασθενείς για να μπορέσει κάποιος να εξάγει συμπεράσματα, όμως μπορεί να γίνουν αρκετές παρατηρήσεις, όπως: 1) Σε παρόξυνση ασθενών με περιοριστικά νοσήματα, η χρήση ΜΕΜΑΘΠ είναι συγκριτικά καλύτερη απο αυτή σε ασθενείς με ΧΑΠ. 2) Ασθενείς με σοβαρή πνευμονία ή ARDS ωφελούνται λιγότερο από τη χρήση ΜΕΜΑΘΠ σε σχέση με τους ασθενείς με ΧΑΠ. 3) Υπερκαπνικοί ασθενείς με PaCO2 >45 mmHg ωφελούνται περισσότερο με ΜΕΜΑΘΠ και εμφανίζουν μειωμένη θνητότητα και μικρότερο χρόνο νοσηλείας στη ΜΕΘ σε σχέση με μη υπερκαπνικούς ασθενείς. 4) Υποομάδες με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, όπως μετεγχειρητικές καταστάσεις και ασθενείς μετά από αποσύνδεση, ωφελούνται από τη χρήση ΜΕΜΑΘΠ. 5) Αλλα νοσήματα που ανταποκρίνονται στη χρήση ΜΕΜΑΘΠ είναι: α) Βρογχικό άσθμα, β) Κυστική ίνωση και γ) Καρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα. Παρ' όλα αυτά όμως χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να προσδιορισθεί ο ρόλος του ΜΕΜΑΘΠ σε πολλούς τύπους αναπνευστικής ανεπάρκειας και ειδικότερα η άμεση χρήση του στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, στο νοσοκομείο και το σπίτι5-7,29,32.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΜΕΜΑΘΠ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ ΚΑΙ ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

Η καθημερινή χρήση του ΜΕΜΑΘΠ στη ΜΕΘ θα διευκολυνθεί από τα θετικά αποτελέσματα και τις παραμέτρους όπως ο χρόνος παραμονής στον αναπνευστήρα, η νοσηρότητα, η θνησιμότητα, η νοσηλεία στη ΜΕΘ στο Νοσοκομείο και στο σπίτι, όπως και το συνολικό κόστος της θεραπείας του ασθενούς. Ένας μεγάλος αριθμός μελετών πιστοποιεί τη βελτίωση των ασθενών κατά τη διάρκεια χρήσης του ΜΕΜΑΘΠ, όμως όλες έχουν μεθοδολογικές ατέλειες. Ασθενείς που θεραπεύτηκαν με ΜΕΜΑΘΠ, είχαν μικρότερο χρόνο παραμονής στη ΜΕΘ και τον αναπνευστήρα αλλά η σύγκριση έγινε με στοιχεία παρελθόντων ετών και όχι με σύγχρονες μελέτες30.

Άλλη μελέτη έδειξε μείωση της θνησιμότητας σε ασθενείς που έκαναν χρήση ΜΕΜΑΘΠ αλλά αυτοί που απεβίωσαν είχαν λάβει διάφορες μορφές μηχανικής αναπνοής. Αυτή η μελέτη υποστηρίζει ότι οι ασθενείς που έκαναν χρήση ΜΕΜΑΘΠ είχαν μικρότερη θνησιμότητα από αυτούς που ήταν διασωληνωμένοι, χωρίς απαραίτητα να είναι σε μηχανική αναπνοή20.

Άλλη πρόσφατη μελέτη έδειξε μικρότερη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ, μικρότερη θνησιμότητα σε υπερκαπνικούς ασθενείς με διάφορες μορφές αναπνευστικής ανεπάρκειας αλλά όλα αυτά βασίστηκαν σε αναλύσεις μικρών ομάδων ασθενών, ενώ διαφορά στο χρόνο νοσηλείας και στη θνησιμότητα πιστοποιήθηκε σε μελέτη που αφορούσε μικρό αριθμό ασθενών και δεν ήταν επαρκής στατιστικά23,33. Τελικά, πολλές μελέτες στηρίζουν την εφαρμογή ΜΕΜΑΘΠ στην οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια στο Νοσοκομείο και το σπίτι αποδεικνύοντας ότι βελτιώνει την έκβαση των ασθενών σε σχέση με τις κλασσικές μεθόδους υποστήριξης της αναπνοής, ενώ θεωρείται ότι χρειάζεται να γίνουν περισσότερες επιλεγμένες μελέτες για την επιβεβαίωση των θετικών αυτών αποτελεσμάτων.

ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΑΠΟ ΤΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΤΗΣ ΜΕΘ

Αν και η χρήση ΜΕΜΑΘΠ έχει καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με την κλασική αντιμετώπιση αυτών των ασθενών, η ευρεία χρήση αυτής της τεχνικής θα πρέπει να περιορίζεται εάν ο απαιτούμενος χρόνος του ιατρικού-νοσηλευτικού και παραϊατρικού προσωπικού είναι πάρα πολύ μεγάλος (σπατάλη χρόνου). Την προηγούμενη δεκαετία ερευνητές έδωσαν μεγάλη σημασία σε αυτή την παράμετρο και βρήκαν ότι οι νοσηλευτές δεν ξοδεύουν περισσότερο χρόνο απ' ό,τι σε άλλους ασθενείς34. Όλοι όμως συμφωνούν ότι στα αρχικά στάδια της μεθόδου οι νοσηλευτές αφιερώνουν αρκετό χρόνο για σωστή εφαρμογή της μεθόδου, όταν όμως εξοικειωθούν με τη μέθοδο, ο χρόνος μειώνεται στο ελάχιστο και δεν υπερβαίνει αυτόν της κλασικής αγωγής κατά την αρχική περίοδο.



Ενδείξεις εφαρμογής ΜΕΜΑΘΠ

Μελέτες σχετικές με την αποτελεσματικότητα του ΜΕΜΑΘΠ στην οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια έχουν χρησιμοποιήσει ιδιαίτερα επιλεγμένους ασθενείς. Οι πλέον κατάλληλοι ασθενείς είναι αυτοί που έχουν μεγάλες πιθανότητες διασωλήνωσης επειδή πάσχουν από παρόξυνση μιας χρόνιας σοβαρής αναπνευστικής ανεπάρκειας με κατακράτηση CO2, ταχύπνοια, χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών και παράδοξη κοιλιακή αναπνοή (Πίνακας 1). Επειδή τα άμεσα θετικά του αποτελέσματα χρειάζονται στην καλύτερη περίπτωση, τουλάχιστον μερικά λεπτά της ώρας, αποκλείονται από τη χρήση ΜΕΜΑΘΠ, ασθενείς που είναι σε βαριά κατάσταση και διατρέχουν τον κίνδυνο να εμφανίσουν καρδιοαναπνευστική ανακοπή. Αποκλείονται επίσης ασθενείς με ήπια αναπνευστική δυσχέρεια, επειδή με συντηρητικά μέσα μπορούν να ξεπεράσουν πολύ καλά την αρχική κρίση και γρήγορα να βελτιωθούν.

Επιδείνωση της κατάστασης των ασθενών μετά τη χρήση ΜΕΜΑΘΠ, δεν δύναται να αποκλεισθεί, γι' αυτό η στενή παρακολούθησή τους κρίνεται απαραίτητη και επιβεβλημένη.

Ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ συνήθως πληρούν τα κριτήρια για χρήση ΜΕΜΑΘΠ και, σε συνδυασμό με τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών, κορτικοστεροειδών και διουρητικών έχει βρεθεί ότι μπορεί να ξεπεράσουν την αρχικά κρίσιμη κατάστασή τους. Ασθενείς με βρογχικό άσθμα και οξύ πνευμονικό οίδημα φαίνεται ότι μπορεί να βοηθηθούν από τη χρήση ΜΕΜΑΘΠ, αλλά για τα νοσήματα αυτά απαιτούνται περαιτέρω εμπειρία και έρευνα. Βαριά ασθματική κρίση (status asthmaticus), πνευμονία με σοβαρή υποξαιμία και ARDS πρέπει να αντιμετωπίζονται με συμβατικό μηχανικό αερισμό θετικής πίεσης σε οργανωμένες ΜΕΘ.

Τεχνικές ΜΕΜΑΘΠ

Σε οξείες καταστάσεις, σε μερικά κέντρα του εξωτερικού που έχουν την ανάλογη εμπειρία στη χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια, εφαρμόζεται ο ΜΕΜΑΘΠ με ρινική ή στοματορινική μάσκα, ενώ με χρήση επιστομίου αυτός χρησιμοποιείται ιδίως στο σπίτι5-7,19.

Η επιλογή του είδους της προσωπίδας (μάσκας), εξαρτάται από την προτίμηση που δείχνει το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό και λιγότερο από την προτίμηση-επιθυμία του αρρώστου. Οι ρινικές μάσκες έχουν το πλεονέκτημα ότι αφήνουν τη στοματική κοιλότητα ελεύθερη και έτσι ο ασθενής αισθάνεται πιο ελεύθερος, ομιλεί, γευματίζει και δείχνει περισσότερη ανεκτικότητα. Το μεγάλο μειονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι η διαφυγή αέρα από τη στοματική κοιλότητα και έτσι συστήνεται στον ασθενή η χρήση στοματορινικής μάσκας.

Η χρήση ρινικής μάσκας πολλές φορές δημιουργεί έλκη στην περιοχή, τα οποία επιτείνουν το ήδη υπάρχον πρόβλημα δυσανεξίας. Η χρήση στοματορινικής μάσκας, μπορεί να μειώνει τα προβλήματα διαφυγής αέρα γύρω από το πρόσωπο, αλλά δημιουργεί προβλήματα ως προς τη λήψη φαγητού και ομιλίας, γι' αυτό η πλειοψηφία των ασθενών αυτών, απορρίπτει αυτή τη μέθοδο. Η δημιουργία πολλών τύπων μάσκας για χρήση ΜΕΜΑΘΠ, έχει σκοπό να μειώσει αυτά τα προβλήματα6,7,10,15.

Έναρξη ΜΕΜΑΘΠ

Επιλεγμένοι ασθενείς πρέπει να αρχίζουν ΜΕΜΑΘΠ προσεκτικά και όχι κάτω από καταστάσεις έντασης. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι αρνητικά προδιαθετημένοι στη χρήση τέτοιων τεχνικών, γι' αυτό ο σκοπός και το κάθε επιμέρους κομμάτι του μηχανήματος θα πρέπει να εξηγούνται στον ασθενή πριν την εφαρμογή του.

Πολλοί τύποι αναπνευστήρων έχουν χρησιμοποιηθεί στο ΜΕΜΑΘΠ (αναπνευστήρες όγκου-αναπνευστήρες πίεσης), όμως όλες σχεδόν οι μελέτες έχουν δείξει περίπου τα ίδια αποτελέσματα5-7. Πολλές φορές πρέπει να δίδεται η ευκαιρία στον ασθενή να διαλέγει τα μηχανήματα που του ταιριάζουν και που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στο νοσοκομείο και το σπίτι. Εμπειρία πολλών κέντρων συστήνει μικρές μάσκες που εφαρμόζουν πολύ καλά στο πρόσωπο. Οι ιμάντες της μάσκας πρέπει να είναι άνετοι (χαλαροί) και όχι πολύ σφικτοί γιατί προκαλούν δυσφορία-πονοκέφαλο και οδηγούν σε αποτυχία την προσπάθεια χρήσης ΜΕΜΑΘΠ. Χαμηλή πίεση έναρξης BiPAP S/T (8-12 cmH2O IPAP & 2-4 cmH2O EPAP) διευκολύνει τον ασθενή και έχει καλά αποτελέσματα, δίνοντας συγχρόνως την ευκαιρία για σταδιακή αύξηση των πιέσεων του BiPAP32. Για την επιτυχία της χρήσης ΜΕΜΑΘΠ στο σπίτι χρειάζεται πολύ καλή συνεργασία ασθενούς, ιατρού, νοσηλευτικού προσωπικού, οικογενειακού περιβάλλοντος, μεγάλη υπομονή και πολύς χρόνος. Συνήθως οι ασθενείς αυτοί έχουν άγχος, αισθάνονται άβολα και απαιτούν αρκετό χρόνο, έως ότου πεισθούν για τη χρησιμότητα της μεθόδου. Μερικοί ασθενείς, εμφανίζουν πανικό, δυσανεξία στη μάσκα και το μηχάνημα και παρά τις εναλλακτικές μεθόδους δεν δείχνουν ότι μπορεί να ανεχθούν κάποια από αυτές. Εάν μετά 2-3 ώρες προσπάθειας ο ασθενής δεν επιθυμεί τη μέθοδο, δεν δείχνει σημάδια συνεργασίας, αισθάνεται κόπωση και η κατάστασή του επιδεινώνεται τότε γίνεται διακοπή της εφαρμογής της μεθόδου και ο ασθενής αντιμετωπίζεται με άλλα μέσα.

Όλοι οι ασθενείς που λαμβάνουν ΜΕΜΑΘΠ στο σπίτι πρέπει να βρίσκονται σε στενή παρακολούθηση και εφόσον η κατάστασή τους επιδεινωθεί να εισάγονται στο Νοσοκομείο και τη ΜΕΘ. Μερικοί από αυτούς πιθανόν να εμφανίσουν οξεία δύσπνοια και βαριά αναπνευστική ανεπάρκεια και να χρειαστούν διασωλήνωση τραχείας. Από τη στιγμή που ο ασθενής ξεπεράσει την οξεία φάση της νόσου μπορεί εύκολα να αποσυνδεθεί από τον αναπνευστήρα. Μερικοί συγγραφείς, από τη στιγμή που ο ασθενής παρουσιάσει σημεία βελτίωσης, προτείνουν άμεση και όχι σταδιακή αποσύνδεση από τη μηχανική αναπνοή23. Μεταξύ των δύο τρόπων δεν έχει βρεθεί ότι υπάρχουν ουσιαστικές διαφορές, επειδή είναι πολύ εύκολο ο ασθενής να ξαναρχίσει ΜΕΜΑΘΠ. Η πλειοψηφία των ασθενών μετά πάροδο ορισμένου χρονικού διαστήματος βελτιώνονται και χρειάζεται να κάνουν χρήση στο σπίτι μόνο κατά τη νύκτα5,15,18,19.



Η σημερινή εμπειρία και προοπτική

Σε επιλεγμένους ασθενείς, ο ΜΕΜΑΘΠ είναι ασφαλής, καλά ανεκτός με σχετικά λίγες επιπλοκές, που συνήθως οφείλονται στην προσαρμογή των συσκευών (Πίνακας 2). Περίπου 10-25% των ασθενών παρουσιάζουν δυσανοχή στη μάσκα παρά τις αλλαγές των τύπων και των μεγεθών της. Η διαφυγή αέρα γύρω από τη μάσκα μερικές φορές είναι αναπόφευκτη λόγω σωματικής κατασκευής. Άλλα προβλήματα είναι το ερύθημα που παρουσιάζεται γύρω από τα σημεία επαφής της μάσκας, και τα έλκη από την πίεση που ασκεί επάνω στη μύτη, πόνος των ιγμορείων, των αυτιών, ενώ ξηρότητα ρινικών κοιλοτήτων και ερεθισμός των ματιών είναι επιπλοκές που συνδέονται με τη διαφυγή αέρα19. Γαστρική διάταση και εμφάνιση πνευμοθώρακα είναι μια άλλη σπάνια επιπλοκή. Μερικές φορές η χρήση καταπραϋντικών, πιθανόν να ωφελήσει τον ασθενή μειώνοντάς του το άγχος και τη νευρικότητα. Η χρήση ρινογαστρικού καθετήρα βοηθά στην αποφυγή εισρόφησης αλλά δεν υπάρχουν επαρκή βιβλιογραφικά δεδομένα που να στηρίζουν αυτή την άποψη35. Προοδευτικός υποαερισμός συμβαίνει στη μειοψηφία καλά επιλεγμένων ασθενών αλλά όταν αυτό συμβεί τότε η διασωλήνωση τραχείας είναι αναπόφευκτη5,7.

Η τεχνολογία για χρήση ΜΕΜΑΘΠ στο νοσοκομείο και στο σπίτι σε ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια είναι διαθέσιμη εδώ και αρκετά χρόνια, αλλά μόνο τα τελευταία χρόνια, έχει κερδίσει την εμπιστοσύνη των γιατρών, των νοσηλευτών και των ασθενών18,19. Σε επείγουσες καταστάσεις υπάρχουν ενδείξεις που συνηγορούν ότι ο ΜΕΜΑΘΠ προσφέρει σημαντική βοήθεια στην οξεία επιδείνωση της ΧΑΠ, στη μετεγχειρητική αναπνευστική ανεπάρκεια, και στην οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια ασθενών που αρνούνται τη διασωλήνωση. Ασθενείς με άλλες οξείες καταστάσεις, εκτός ΧΑΠ, όπως βρογχικό άσθμα, οξύ πνευμονικό οίδημα, περιοριστικά νοσήματα πνευμόνων και πνευμονία, πιθανόν να ωφελούνται από τη χρήση ΜΕΜΑΘΠ28,32.

Ασθενείς με δυσμορφίες ανωτέρων αεραγωγών και άφθονες εκκρίσεις ή ασθενείς που δεν συνεργάζονται, πρέπει να αποκλείονται για άμεση χρήση ΜΕΜΑΘΠ στο σπίτι και να προτιμάται η μεταφορά τους στο νοσοκομείο και εφαρμογή μηχανικής αναπνοής μέσω τραχειοστομίας19,36.

Εάν ληφθούν σοβαρά υπόψη τα παραπάνω, τότε η χρήση του ΜΕΜΑΘΠ είναι ασφαλής, χαμηλού κόστους και παρουσιάζει λίγες επιπλοκές στο σπίτι και το νοσοκομείο37-40.

Η αφιέρωση αρκετού χρόνου από το ιατρικό,νοσηλευτικό και βοηθητικό προσωπικό για την εφαρμογή και την εκμάθηση του ΜΕΜΑΘΠ είναι επιβεβλημένη αλλά τα καλά αποτελέσματα και η μείωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας είναι δείκτες που επιβάλλουν τη συνέχεια της προσπάθειας για τελειοποίηση των μεθόδων ΜΕΜΑΘΠ και την ευρύτερη εφαρμογή τους στο νοσοκομείο και στο σπίτι5,6,19,41.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Hill NS. Clinical application of body ventilators. Chest 1986, 90:905-987.
2. Meyer TJ. Hill NS. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure. Ann Internal Med 1994, 120:760-770.
3. Hill NS. Non invasive ventilation: does it work, for whom, and how? Am Rev Respir Dis 1993, 147:1050-1055.
4. Udwadia ZF, Santis GK, Stevan MH, et al (1992). Nasal ventilation to facilitate weaning in patients with chronic espiratory insufficiency. Thorax 1992, 47:715-718.
5. Evans T. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Non-Invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Int Care Med 2001, 27:166-178.
6. Make B, Hill N, Goldberg A. Mechanical ventilation beyond the Intensive Care unit: report of a consensus conference of the American College of Chest Physicians. Chest 1998, 113:2895-3445.
7. Γρηγοράκος Λ. Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός. Μονογραφία. Επιμέλεια-Έκδοση Λ. Γρηγοράκος, Αθήνα, σελ 75, 1994.
8. Woollam CHM. The development of apparatus for intermittent negative pressure respiration. Anaesth 1976, 3:666-675.
9. Γρηγοράκος Λ. Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός. Μετεκπαιδευτικά Σεμινάρια Πνευμονολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, τόμος εισηγήσεων-περιλήψεων, σελ. 128-129, Ιωάννινα 1992.
10. Γρηγοράκος Λ. Μέθοδοι Μη Επεμβατικού Μηχανικού Αερισμού (ΜΕΜΑ). Μετεκπαιδευτικά Σεμινάρια Πνευμονολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, τόμος εισηγήσεων-περιλήψεων, σελ. 1-6, Ιωάννινα, 1994.
11. Borelli M, Benini A, Denkewitz. Effects of continuous negative extrathoracic pressure versus positive end-expiratory pressure in acute lung injury patients. Crit Care Med 1998, 26:1025-1031.
12. Corrado A, Gorini M, Pelagatti C. Negative pressure ventilation versus conventional mechanical ventilation in the treatment of acute respiratory failure in COPD patients. Eur Respir J 1998, 12:519-525.
13. Kannan S. Practical issues in non-invasive positive pressure ventilation. Care of the Crit Ιll 1999, Vol 15(3):76-79.
14. Cordova F, Criner G. Negative Pressure ventilation: who, when, how? Clin Pulm Med 2001, Vol. 8, No 1:33-41.
15. Γρηγοράκος Λ. Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός (ΜΕΜΑ) και Αναπνευστική Ανεπάρκεια - Νεότερες εξελίξεις. Πνεύμων 1996 9(16):113-115.
16. Kerby GR, Mayer LS, Pingleton SK. Nocturnal positive pressure ventilation via nasal mask. Am Rev Respir Dis 1987, 135:738-740.
17. Plant PK, Owen J, Eliot MW. One-year prevalence study of acidosis in patients admitted to hospital with an exacerbation of COPD-implications for non-invasive ventilation. Thorax 2000, 55:550-554.
18. Γρηγοράκος Λ. Μηχανικός Αερισμός - Μετά τη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και στο Σπίτι. Πνεύμων 1999, τόμος 12, τεύχος 26, σελ. 249-255.
19. Γρηγοράκος Λ. Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός (ΜΕΜΑ) στο σπίτι. Ιατρικά Χρονικά Σεπτέμβριος 1998, τόμος ΚΑ, τεύχος 9, σελ. 411-416.
20. Bott J, Carroll MP, Conway JH. Randomized controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet 1993, 341:1555-1557. 21. Carrey Z, Gottfried SB, Levy RD. Ventilatory muscle support in respiratory failure with nasal positive pressure ventilation. Chest 1990, 97:150-158.
22. Appendini L, Palessio A, Zanaboni S. Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1994, 149:1069-1076.
23. Kramer N, Mayer TJ, Meharg J. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995, 151:1799-1806.
24. Γρηγοράκος Λ. Η θρεπτική και μεταβολική υποστήριξη των βαριά πασχόντων. Ιατρικά Χρονικά 1989, τόμος 12, τεύχος 3:205-216.
25. Navalesi P, Fanfula F, Frigero P, Gregoretti C. Physiologic evaluation of noninvasive mechanical ventilation delivered with three types of mask in patients with chronic hypercapnic respiratory failure. Crit Care Med 2000, 28:1785-1790.
26. Shapiro SH, Erenst P, Gray-Donald K. Effect of negative pressure ventilation in severe pulmonary disease. Lancet 1992, 340:1425-1429.
27. Meecham Jones DJ, Paul EA, Wedzicha JA. Nasal pressure support ventilation plus oxygen compared with oxygen therapy alone in hypercapnic COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995, 152:539-544.
28. Martin TJ, Hovis JD, Constantine JR, Bierman MI, Donahoe MP, Rogers RM, Kreit JW, Sciubra FC, Stiller RA, Sanders MH. A randomized, prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am J Resp Crit Care Med 2000, 161:807-813.
29. Poponick JM, Renston JR, Bennet RP, Emerman CL. Use of a ventilatory support system (BiPAP) for acute respiratory failure in the emergency department. Chest 1999, 116:166-171.
30. Brochard L, Isabey D, Piquet J. Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask. N Eng J Med 1990, 232:1523-1530. 31. Vitacca M, Rubini F, Foglio K. Non-invasive modalities of positive pressure ventilation improved the outcome of acute exacerbations in COLD patients. Intensive Care Med 1993, 19:450-455.
32. Matte P, Jacquet L, Van Duck M, Goenen M. Effects of conventional physiotherapy, continuous positive airway pressure and non-invasive ventilatory support with bilevel positive airway pressure after coronary artery by-pass grafting. Acta Anaesthesial Scad 2000, 44:75-81.
33. Wysocki M, Laurent T, Wolff MA. Non-invasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional therapy. Chest 1995, 107:761-768.
34. Chevrolet JC, Jolliet P, Abajo B. Nasal positive pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1991, 100:775-782.
35. Meduri GU, Abou-Shala N, Fox RC. Noninvasive face mask mechanical ventilation in patients with acute hypercapneic respiratory failure. Chest 1991, 100:445-454.
36. Bach JR, Alba AS, Saporito LR. Intermittent positive pressure ventilation via the mouth as an alternative to tracheostomy for 257 ventilator users. Chest 1993, 103:174-182.
37. Γρηγοράκος Λ, Κανιαδάκη Κ, Κότσαρη Β. Η αντιμετώπιση των βαρέως πασχόντων στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Ελλ Πνευμ Επιθ 1988, 6:140-151.
38. Gregorakos L, Sakayianni K, Hroni D, Harizopoulou V, Milona L, Papazaharias Ch. Bedside lower limb venography in ICU patients with recurrent pulmonary embolism. In Gullo A (ed), Italy. Anaesthesia pain and Intensive Care and Emergency Medicine (APICE) 1998, pp 245-249.
39. Gregorakos L, Sakayianni K, Hroni D, Adamidou M, Harizopoulou V, Georgiadou G. Mechanical Ventilation at Home. A ten year experience in Greece. In: Gullo A (ed) Italy. Anaesthesia pain and Intensive Care and Emergency Medicine (APICE) 1998, pp 224-228. 40. Γρηγοράκος Λ. Νοσοκομειακή Πνευμονία, Αιτιολογία-Διάγνωση και Αντιμετώπιση. Στο Τραύμα. Έκδοση Εταιρείας Νοσηλευτικών Σπουδών, Αθήνα. Επιμέλεια Λ. Γρηγοράκος και συν 1998, σελ. 297-311.
41. Γρηγοράκος Λ, Καλογήρου Ε. Θρεπτική υποστήριξη βαρέως πασχόντων στο σπίτι. Ιατρική Συνεργασία 1992, τόμος 5, 6:10-13.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE