Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Ψευδοχυλοθώρακας σε άρρωστο με ρευματοειδή αρθρίτιδα
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Περιγράφεται ψευδοχυλοθώρακας σε ασθενή που έπασχε από ρευματοειδή αρθρίτιδα από δεκαετίας. Η διάγνωση βασίσθηκε στη μακροσκοπική εικόνα και στη σύσταση των λιπιδίων του πλευριτικού υγρού. Πνεύμων 2001, 14 (3): 238-241.

Ο Ψευδοχυλοθώρακας (ΨΧ) είναι σπάνια μορφή πλευριτικού εξιδρώματος. Αποτελεί ως υπεζωκοτική συλλογή ποσοστό μικρότερο του 0,5% όλων των πλευρίτιδων1. Ανευρίσκεται συνήθως ως πλευριτική συλλογή μακράς διάρκειας, σε υποτροπιάζουσες συλλογές και πολλές φορές είναι ασυμπτωματική2-4.

Ως αίτια αναφέρονται η φυματίωση (55%), ιδίως μετά από θεραπευτικό πνευμονοθώρακα, η ρευματοειδής αρθρίτιδα (40%), το νεόπλασμα (1%), η σύφιλη (1%) και η παραγονιμίαση (1%). Κύρια χαρακτηριστικά του πλευριτικού υγρού είναι η γαλακτόχρους χροιά χωρίς όμως πυοσφαίρια όπως στο εμπύημα. Η συγκέντρωση της χοληστερίνης είναι 145-4.500 mg/dl και μικροσκοπικά ανευρίσκονται κρύσταλλοί της. Τα τριγλυκερίδια είναι συνήθως ως 250 mg/dl και δεν ανευρίσκονται χυλομικρά στην ηλεκτροφόρηση, εύρημα που ενισχύει τη διάγνωση του ΨΧ5,6.

Σκοπός της παρουσίασης του ασθενούς ήταν η σπανιότητα και τα ιδιαίτερα κλινικοεργαστηριακά ευρήματά του.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Άρρωστος ηλικίας 65 ετών, γεωργός, καπνιστής, 10-15 τσιγάρα ημερησίως από 45 ετών, εισάγεται στην κλινική για διερεύνηση πλευριτικής συλλογής δεξιά.

Ο ασθενής επισκέφθηκε Κέντρο Υγείας προ 4 μηνών, στην ακτινογραφία θώρακα διαπιστώθηκε υπεζωκοτική συλλογή δεξιά και του συστήθηκε η εισαγωγή του σε νοσοκομείο για περαιτέρω διερεύνηση. Ο άρρωστος αρνήθηκε την παρακέντηση του θώρακα.

Ένα μήνα πριν την εισαγωγή του παρουσίασε επεισόδιο γριππώδους συνδρομής (πυρετός 38,4° C με ρίγος) και βήχα παραγωγικό με βλεννοπυώδη απόχρεμψη που είχε διάρκεια 15 ημερών. Ακολούθως επισκέφθηκε πνευμονολόγο, ο οποίος με βάση τα ευρήματα της αρχικής ακτινογραφίας του θώρακα συνέστησε εισαγωγή στην κλινική.

Από το ατομικό αναμνηστικό αναφέρεται ρευματοειδής αρθρίτιδα (μεταναστευτική αρθραλγία, διάρκειας 3-7 ημερών, με περιορισμό της κινητικότητας της κάθε άρθρωσης που συνοδεύονταν με οίδημα και με σειρά προσβολής: κατ' ώμον άρθρωση, αγκώνας, πηχεοκαρπική, γόνατα, σφυρά) από 10 χρόνια για την οποία είχε υποβληθεί τοπικά σε εγχύσεις κορτιζόνης καθώς και σε θεραπεία με άλατα χρυσού από του στόματος. Ο άρρωστος δεν ανέφερε πρωϊνή δυσκαμψία ούτε σημαντική απώλεια βάρους, αδυναμία, καταβολή δυνάμεων ή πυρετική κίνηση. Επιπρόσθετα αναφέρεται έλκος βολβού 12/δακτύλου από ετών και προ 4 ετών γαστρορραγία. Πριν από 7 χρόνια διαπιστώθηκε υπερθυρεοειδισμός και έλαβε θεραπεία με αντιθυρεοειδικά φάρμακα για 18 μήνες. Από την αντικειμενική εξέταση του ασθενούς διαπιστώνεται σημειολογία πλευριτικού υγρού δεξιού ημιθωρακίου (αμβλύτητα, μείωση φωνητικών δονήσεων και αναπνευστικού ψιθυρίσματος), ευαισθησία και περιορισμός της κινητικότητας της 2ης και 3ης μετακαρποφαλαγγικής άρθρωσης της αριστερής άκρας χείρας ως και μικρού βαθμού ωλένια απόκλιση των άκρων χειρών άμφω. Από τα άλλα συστήματα δεν ανευρέθησαν παθολογικά στοιχεία εκτός από διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα διάχυτη, μαλακή, κινητή, χωρίς όζους και με σαφή όρια.

Η ακτινογραφία του θώρακα έδειξε μη σαφή διαγραφή του δεξιού ημιδιαφράγματος προφανώς λόγω παχυπλευριτιδικών στοιχείων ή ύπαρξης υγρού (Εικόνα 1). Συνδυασμός με ιστορικό και κλινική εικόνα α/φία άκρων χειρών - ποδών: χωρίς αξιόλογα ευρήματα, α/φία ΑΜΣΣ, ΘΜΣΣ, ΟΜΣΣ: χωρίς αξιόλογα ευρήματα. Γενική αίματος, γενική ούρων, βιοχημικές εξετάσεις: χωρίς παθολογικά ευρήματα.



Γενική πλευριτικού υγρού: κίτρινο, θολό υγρό, ειδικό βάρος: 1010, pH: 7,5, Hb: ίχνη, σάκχαρο: 13 mg/dl, LDH: 1830 IU/L, λεύκωμα: 9,39 g/dl, χοληστερίνη: 238 mg/dl, τριγλυκερίδια: 32 mg/dl. Rivalta: θετική (+), μεγάλη ποσότητα λιποσφαιρίων και κρυστάλλων χοληστερίνης. Το άμεσο παρασκεύασμα του πλευριτικού υγρού για Β. Koch ήταν αρνητικό για οξεάντοχα βακτηρίδια. Η κυτταρολογική εξέταση του πλευριτικού υγρού έδειξε πολλά μεσοθηλιακά κύτταρα με εκφυλιστικές αλλοιώσεις, αρκετά λευκοκύτταρα και πολλούς κρυστάλλους χοληστερίνης. Δεν υπήρχαν κακοήθη κύτταρα. Η εξέταση των πτυέλων για Β. Koch ήταν αρνητική.

Η CT θώρακος έδειξε απουσία, παθολογικά διογκωμένων λεμφαδένων από το μεσοθωράκιο. Μεγάλου βαθμού πλευριτική συλλογή δεξιά καθώς και εντός της σύστοιχης μεσολοβίου σχισμής. Ελάττωση όγκου του δεξιού πνεύμονα με υποαερισμό του πνευμονικού παρεγχύματος πάνω από την υπεζωκοτική συλλογή. Δεν βρέθηκε περικαρδιακό υγρό (Εικόνα 2).



ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η περιγραφόμενη περίπτωση του αρρώστου πληροί όλα τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα ΨΧ σε έδαφος ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Ο ΨΧ είναι σπάνια μορφή υπεζωκοτικής συλλογής και αποτελεί το 0,5% όλων των πλευριτικών εξιδρωμάτων ενώ λίγες μόνο περιπτώσεις περιγράφονται στη βιβλιογραφία. Μια πρόσφατη μεταανάλυση 172 ασθενών έδειξε ότι η ρευματοειδής αρθρίτις είναι σπανιότατη αιτία ΨΧ. Ο ΨΧ στη φυματίωση είναι συνήθως στείρος μικροβίων. Η βιοψία υπεζωκότα δεν συνεισφέρει στη διάγνωση. Η αποφλοίωση του υπεζωκότα προτείνεται ως τελευταία θεραπευτική ενέργεια στους συμπτωματικούς ασθενείς8.

Ευρήματα που συνηγορούν υπέρ του ΨΧ είναι η μακρά διάρκεια της υπεζωκοτικής συλλογής, το ιστορικό της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, η γαλακτόχρους χροιά χωρίς πυοσφαίρια και η αυξημένη χοληστερίνη με τους κρυστάλλους αυτής στο μικροσκόπιο. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το εμπύημα και το χυλοθώρακα. Τα αίτια που προκαλούν ΨΧ, τα ιδιαίτερα γνωρίσματα του πλευριτικού υγρού και οι διαφορές του από το χυλοθώρακα7 φαίνονται στους πίνακες 1, 2, 3. Οι εξετάσεις που απαιτούνται για την τεκμηρίωση του χυλοθώρακα και του ψευδοχυλοθώρακα είναι: ο προσδιορισμός τριγλυκεριδίων και χοληστερίνης στο πλευριτικό υγρό, η ηλεκτροφόρηση των λιποπρωτεϊνών, η λεμφαγγειογραφία, η υπολογιστική τομογραφία θώρακα, η χορήγηση τροφής με χρωστική ενωμένη στα λιπίδια και η ανεύρεσή τους στο πλευριτικό υγρό.



Την τελευταία πενταετία στη βιβλιογραφία περιγράφονται περιπτώσεις9,10 ΨΧ φυματιώδους αιτιολογίας, και όλες οι περιπτώσεις έλαβαν συνδυασμένη αντιφυματική αγωγή, ενώ ο ένας υπεβλήθη σε θεραπευτικό πνευμονοθώρακα.

Ο κλινικός γιατρός πρέπει να περιλαμβάνει τον ψευδοχυλοθώρακα στη διαφορική διαγνωστική της χρόνιας υπεζωκοτικής συλλογής. Η συμβατική μακροσκοπική εικόνα του πλευριτικού υγρού μαζί με το ιστορικό ρευματοειδούς αρθρίτιδας ή φυματίωσης καθιστά τη διάγνωση περισσότερο πιθανή. Τα χαρακτηριστικά των λιπιδίων του πλευριτικού υγρού θα διακρίνουν με ασφάλεια τον ψευδοχυλοθώρακα από το συχνότερο σε εμφάνιση χυλοθώρακα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Γουργουλιάνης Κ. Πλευρίτιδες - Ψευδοχυλοθώρακας. Κλινικά φροντιστήρια. Ιατρική Εταιρεία Αθηνών 1994; 6:53-54.
2. Light RW. Pulmonary Disease, Pleural effusions. Med Cl M Am 1977; 61:1339-1352.
3. Kinasewitz C, Fishman A. Chylothorax. In Pulmonary Diseases and Disorders 2nd ed. AI. Fishman McGraw Hill 1988; 3:1250-1252.
4. Light R. Diseases of the Pleura. In Harrison's Principles of Internal Medicine 14th ed McGraw hill 1988; 262:1472-1474.
5. Light R. Diseases of Pleura. Clinical Medicine 1998; 47:1-61.
6. Staats ΒΑ, Ellefson Rd, Budahn LL, Dines DE, Prakash VDS, Offord K. The lipoprotein profile of chylous and nonchylous pleural effusions. Mayo Clin Proc 1980; 55:700-704.
7. Τσικρίκας Θ, Κουτσαντάς Β, Γραντζή Χρ, Μακρή-Καλογήρου Ε, Καραμήτσος Κ. Περίπτωση αρρώστου με χυλοθώρακα. Πρακτικά Ιατρικής Εταιρείας Λάρισας 1992; 197-199.
8. Pseudochylothorax. Report of 2 cases and review of the literature. Medicine 1999; 78:200-207.
9. Ribas Sola J, Ruiz Manzano J, Gallego Dizz M, Munoz, Rino F, Morera Prat J. Tuberculous pseudochylothorax. Presentation of a case with positive Mycobacterium tuberculosis culture and review of the literature. Arch Bronchopneumol 1995; 31:80-82.
10. Campos Rodriguez R, Alfageme Michavilla l, Hernandez Borge J, Villagomex Cerrato R, Vargas Puerto A. Pseudochylothorax. Review of 5 cases. Arch Bronchopneumol 1997; 33:422-425.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE