Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Περιορισμός της εκπνευστικής ροής κατά την καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κοπώσεως σε ασθενείς με σαρκοείδωση και σε υγιείς μάρτυρες
ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Η δύσπνοια και η μειωμένη ανοχή στην κόπωση αποτελούν συνήθεις κλινικές εκδηλώσεις σε ασθενείς με σαρκοείδωση. Σκοπός της εργασίας αυτής ήταν η διερεύνηση της αναπνευστικής απόκρισης και της κινητικής του οξυγόνου κατά τη μέγιστη καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κοπώσεως (ΚΑΔΚ) σε ασθενείς με σαρκοείδωση και υγιείς μάρτυρες. Μελετήθηκαν 39 διαδοχικοί ασθενείς με σαρκοείδωση και 11 υγιείς μάρτυρες, που υπεβλήθησαν σε μέγιστη ΚΑΔΚ σε κυλιόμενο τάπητα. Υπολογίσθηκε η μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου (VO2μεγ) και η κλίση της καμπύλης κατανάλωσης του οξυγόνου κατά την πρώιμη φάση της ανάκαμψης (κλίση-VO2/t). Για τη διαπίστωση του περιορισμού της εκπνευστικής ροής (ΠΕΡ) κατά την άσκηση χρησιμοποιήθηκε η καμπύλη ροής-όγκου σε σχέση με την καμπύλη μεγίστων ροών ηρεμίας. Κατά τη μέγιστη κόπωση παρατηρήθηκε ΠΕΡ στο 53% των ασθενών με σαρκοείδωση, που ήταν ανεξάρτητη του σταδίου της νόσου και της θεραπείας με κορτικοειδή ενώ δεν παρατηρήθηκε σε κανέναν από τους υγιείς μάρτυρες (p<0.001). Η VO2μεγ, η αναπνευστική εφεδρεία κατά το μέγιστο της κόπωσης και η κλίση VO2/t, στους ασθενείς με σαρκοείδωση ήταν στατιστικώς σημαντικά χαμηλότερες από εκείνες των υγιών μαρτύρων (23,0±6,0 ml/kg/min vs 34,5±7,6 p<0,001, 28±17 vs 36±12 p<0,05 και 0,9±0,4 vs 1,1±0,6 p<0,05 αντιστοίχως). Συμπερασματικά, τα δεδομένα αυτά συμβάλλουν στην κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών, που ενδεχομένως ενέχονται στη μειωμένη ανοχή στην κόπωση, που παρατηρείται στους ασθενείς με σαρκοείδωση. Πνεύμων 2001, 14 (2): 139-146

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η σαρκοείδωση είναι πολυσυστηματική νόσος άγνωστης αιτιολογίας, που εντοπίζεται συνήθως ενδοθωρακικά και σπανιότερα σε άλλες ανατο ανατομικές θέσεις. Παθολογική κινητική του οξυγόνου και αναπνευστική απόκριση κατά την άσκηση1-3 έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με σαρκοείδωση. Μειωμένη ανοχή στην κόπωση έχει αναφερθεί ακόμη και σε ασθενείς με φυσιολογικές τις συνήθεις λειτουργικές παραμέτρους της αναπνοής3,4. Για τον καθορισμό της βαρύτητας της νόσου η μέτρηση των δεικτών των λειτουργικών παραμέτρων της αναπνοής αυξάνει την ευαισθησία, εάν οι μετρήσεις γίνουν κατά τη μέγιστη καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κοπώσεως (ΚΑΔΚ) παρά κατά την ηρεμία5. Επειδή τόσον η διαταραχή της μηχανικής του πνεύμονα όσον και η διαταραχή της ανταλλαγής των αερίων αποτελούν στοιχεία της παθοφυσιολογικής έκφρασης της νόσου, η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κοπώσεως (ΚΑΔΚ) φαίνεται απαραίτητη για τον ακριβή καθορισμό της λειτουργικής κατάστασης γενικά και της πνευμονικής προσβολής ειδικότερα στους ασθενείς με σαρκοείδωση6.

Σκοπός της εργασίας αυτής ήταν η διερεύνηση της αναπνευστικής απόκρισης στην άσκηση και η συσχέτισή της με την κινητική του οξυγόνου σε ασθενείς με σαρκοείδωση και υγιείς μάρτυρες.

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Μελετήθηκαν 39 διαδοχικοί ασθενείς με σαρκοείδωση. Η διάγνωση έγινε με την ανεύρεση του χαρακτηριστικού σαρκοειδικού κοκκιώματος με βιοψία λεμφαδένα, δέρματος ή διαβρογχική, αφού αποκλείσθηκαν άλλα κοκκιωματώδη νοσήματα7.

Ασθενείς με συνυπάρχον νόσημα ή αδυναμία εκτελέσεως ΚΑΔΚ αποκλείσθηκαν από τη μελέτη. Σε όλους τους ασθενείς έγινε ακτινογραφία θώρακος, λειτουργικές δοκιμασίες των πνευμόνων, βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα, αξονική τομογραφία θώρακος υψηλής ευκρίνειας, προσδιορισμός του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης στον ορό (SACE), προσδιορισμός του ασβεστίου αίματος και ούρων 24ώρου. Μεταξύ των ασθενών με σαρκοείδωση 24 δεν έπαιρναν καμιά θεραπεία ενώ 15 ήταν υπό κορτικοειδή. Επίσης από τους 39 ασθενείς οι 23 είχαν φυσιολογικές τις συνήθεις λειτουργικές δοκιμασίες των πνευμόνων (PFTs>75% προβλ). Ένδεκα υγιείς εθελοντές με φυσιολογική ΚΑΔΚ για την ηλικία και το φύλο τους χρησιμοποιήθηκαν ως μάρτυρες. Στον πίνακα 1 φαίνονται τα χαρακτηριστικά των δύο ομάδων.



Λειτουργικές δοκιμασίες των πνευμόνων

Η σπιρομέτρηση και η καμπύλη ροής-όγκου έγινε σε καθιστή θέση με σπιρόμετρο κλειστού κυκλώματος (Sensormedics) σύμφωνα με τις οδηγίες της ATS8.

Η διαχυτική ικανότητα (DLco) των πνευμόνων μετρήθηκε με τη μέθοδο της μιας αναπνοής9.

Καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κοπώσεως

Η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κοπώσεως (ΚΑΔΚ) έγινε σε κυλιόμενο τάπητα (Marquette Electronics 2000) κατά το πρωτόκολλο Bruce ή τροποποιημένο Naughton. Γινόταν καταγραφή ανά λεπτό 12 ΗΚΓραφικών απαγωγών με χρήση του συστήματος MAX 1 (Marquette Electronics). Μέτρηση της αρτηριακής πιέσεως γινόταν κάθε δύο λεπτά με υδραργυρικό σφυγμομανόμετρο με παράλληλη συνεχή καταγραφή του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξύμετρο. Αυτοεκτίμηση του βαθμού της δύσπνοιας γινόταν με τη χρήση της κλίμακας Borg10.

Η κατανάλωση του οξυγόνου (VO2), η παραγωγή διοξειδίου (VCO2) και η ροή μετρήθηκαν με τη μέθοδο αναπνοή-αναπνοή με τον καταγραφέα Vmax 229 (Sensormedics) και η κλίση της καμπύλης κατανάλωσης του οξυγόνου (κλίση-VO2/t) κατά την πρώιμη φάση της ανάκαμψης με τη χρήση ειδικού λογισμικού11. Το σύστημα ήταν βαθμονομημένο με πρότυπο αέριο γνωστής συγκέντρωσης πριν από κάθε δοκιμασία. Οι μετρήσεις έγιναν στην όρθια θέση πριν, κατά τη διάρκεια της άσκησης και τα πρώτα 10 λεπτά μετά το πέρας της δοκιμασίας, κατά τη φάση της ανάκαμψης σε καθιστή θέση. Ως βασική VO2 θεωρήθηκε ο μέσος όρος των τιμών που μετρήθηκαν για δύο λεπτά προ της ενάρξεως της δοκιμασίας. Ως VO2μεγ θεωρήθηκε η μέση τιμή των μετρήσεων που έγιναν για 20 sec πριν από το τέλος της δοκιμασίας. Ο αναερόβιος ουδός (AT) υπολογίσθηκε με τη μέθοδο V-slope12 και το αποτέλεσμα επιβεβαιώθηκε με ταυτόχρονη γραφική παράσταση του αναπνευστικού ισοδυνάμου για το διοξείδιο (VE/VCO2) και το οξυγόνο (VE/VO2) σε σχέση με το χρόνο.

Η αναπνευστική απόκριση υπολογίσθηκε ως η κλίση της σχέσης VE/VCO2 από την έναρξη της άσκησης έως τον αναερόβιο ουδό (ΑΤ). Η καρδιακή παροχή μετρήθηκε με τη μέθοδο της ασετυλίνης.

Καμπύλη ροής-όγκου και περιορισμός της εκπνευστικής ροής13-16

Κατά το μέγιστο της ΚΑΔΚ ο ασθενής ή ο υγιής μάρτυρας εκτελούσε μέγιστη εισπνευστική προσπάθεια για να καταστεί δυνατή η τοποθέτηση της καμπύλης ροής-όγκου κατά την άσκηση επάνω στη μέγιστη καμπύλη ροής-όγκου, που είχε καταγραφεί κατά την ηρεμία (Σχήμα 1). Περιορισμός της εκπνευστικής ροής θεωρήθηκε όταν η καμπύλη ροής-όγκου κατά την άσκηση εφάπτετο της μέγιστης καμπύλης ροής-όγκου κατά την ηρεμία (Σχήμα 2).

Στατιστική ανάλυση

Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται ως μέση τιμή και μέση απόκλιση. T-test και x2 χρησιμοποιήθηκαν για τη σύγκριση μεταξύ των ομάδων.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Κατά τη μέγιστη κόπωση παρατηρήθηκε ΠΕΡ στο 53% των ασθενών με σαρκοείδωση, που ήταν ανεξάρτητη του σταδίου της νόσου, ενώ δεν παρατηρήθηκε σε κανέναν από τους υγιείς μάρτυρες (p<0,001) (Σχήμα 3).

Στους ασθενείς με σαρκοείδωση η μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου, η αναπνευστική εφεδρεία κατά το μέγιστο της κόπωσης και η κλίση VO2/t ήταν στατιστικώς σημαντικά χαμηλότερες από εκείνες των υγιών μαρτύρων (23,0±6,0 ml/kg/min vs 34,5±7,6 ml/kg/min, p<0.001), (26±17 vs. 36+12, p<0.05), (0,9±0,4 vs 1,1±0,6 p<0,05 ) αντιστοίχως (Πίνακας 2). Ο επιπολασμός του ΠΕΡ ήταν επίσης ανεξάρτητος της λήψης ή μη κορτικοειδών και των φυσιολογικών ή μη λειτουργικών δοκιμασιών των πνευμόνων (Πίνακες 3, 4).


ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Στην εργασία αυτή κατά το μέγιστο της κόπωσης παρατηρήθηκε περιορισμός της εκπνευστικής ροής (ΠΕΡ) στο 53% των ασθενών με σαρκοείδωση, ενώ δεν παρατηρήθηκε σε κανέναν από τους υγιείς μάρτυρες. Ο επιπολασμός του ΠΕΡ ήταν επίσης ανεξάρτητος της λήψης ή μη κορτικοειδών και των φυσιολογικών ή μη λειτουργικών δοκιμασιών των πνευμόνων. Στους ασθενείς με σαρκοείδωση η μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου, η αναπνευστική εφεδρεία κατά το μέγιστο της κόπωσης και η κλίση-VO2/t ήταν στατιστικώς σημαντικά χαμηλότερες από εκείνες των υγιών μαρτύρων.

Η τάση της νόσου να προκαλεί λειτουργικές διαταραχές του τύπου του περιοριστικού συνδρόμου με ελαττωμένη ενδοτικότητα επισκιάζει σε μεγάλο βαθμό την πραγματική έκταση της προσβολής των αεραγωγών. Είναι όμως πλέον ευρέως αποδεκτό ότι η προσβολή των μικρών αεραγωγών αποτελεί σταθερό χαρακτηριστικό της πνευμονικής προσβολής στη σαρκοείδωση17. Οι Levison και συν18 μελέτησαν 18 σαρκοειδικούς ασθενείς με χαρακτηριστικό περιοριστικό σύνδρομο και διαπίστωσαν ότι η σαρκοείδωση, από μόνη της, ανεξάρτητα από το κάπνισμα, συνοδευόταν από λειτουργικές διαταραχές των αεραγωγών. Σε μια μελέτη 107 ασθενών με σαρκοείδωση οι Harrison και συν19 ανέφεραν ότι η συχνότερη λειτουργική διαταραχή που παρατηρήθηκε ήταν ο περιορισμός της εκπνευστικής ροής. Το γεγονός αυτό αποδόθηκε στην ελάττωση της διαμέτρου των αεραγωγών από κοκκιώματα ή ινώδη ιστό μέσα και γύρω από τους βρόγχους και τα βρογχιόλια20.

Η άσκηση αποτελεί ένα από τα πολλά μη φαρμακολογικά μη ανοσολογικά ερεθίσματα που μπορούν να προκαλέσουν οξεία απόφραξη των αεραγωγών σε ασθενείς με άσθμα21. Η ένταση του φαινομένου αυτού σχετίζεται με το επίπεδο της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας (ΒΥΑ)22, που εξαρτάται από την υποκείμενη φλεγμονή23. H ΒΥΑ μπορεί να αποτελεί έναν ακόμη παράγοντα, που μπορεί να συμμετέχει στον ΠΕΡ. Αυξημένη ΒΥΑ έχει παρατηρηθεί στο 50% των σαρκοειδικών ασθενών στο στάδιο Ι και ΙΙ της νόσου24. Οι Laitinen και συν.25 σε βιοψίες βρογχικού βλεννογόνου που έκαναν σε 6 σαρκοειδικούς ασθενείς με αυξημένη ΒΥΑ στην ισταμίνη, παρατήρησαν διάφορους βαθμούς βλάβης στο βρογχικό επιθήλιο, που δεν ανευρέθησαν στους υγιείς μάρτυρες. Στους ασθενείς αυτούς η ΒΥΑ ήταν παρόμοια με τη συνήθως συναντούμενη σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα. Σε πρόσφατη μελέτη οι Oehrn και συν.26 βρήκαν αυξημένο αριθμό μαστοκυττάρων στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα ασθενών με σαρκοείδωση οι οποίοι παρουσίαζαν ΒΥΑ.

Το ποσοστό των σαρκοειδικών ασθενών με ΠΕΡ κατά την άσκηση ήταν παρόμοιο τόσο στην ομάδα που ήταν υπό αγωγή με κορτικοειδή όσον και στην ομάδα, που δεν ήταν υπό κάποιου είδους αγωγή. Αυτό πιθανώς να σημαίνει ότι τα κορτικοειδή δεν επηρεάζουν τον ΠΕΡ κατά την άσκηση και ενδεχομένως και άλλες παραμέτρους ελέγχου της αναπνευστικής λειτουργίας. Το εύρημα αυτό συμφωνεί με προηγούμενες μελέτες. Οι Bousey και συν.27 κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η σαρκοείδωση, γενικώς τείνει να προκαλεί λειτουργικές διαταραχές, που ανθίστανται στη θεραπεία με κορτικοειδή. Οι Sharma και συν28 μελέτησαν την πορεία ασθενών με σαρκοείδωση, με ή χωρίς θεραπεία με κορτικοειδή, χρησιμοποιώντας τις λειτουργικές δοκιμασίες των πνευμόνων, και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι, παρά το γεγονός ότι η πλειονότητα των ασθενών τελικά παρουσίαζε αποκατάσταση της ακτινολογικής εικόνας, η βελτίωση των λειτουργικών παραμέτρων της αναπνοής ήταν ασυνήθης. Οι ερευνητές αυτοί υπέθεσαν ότι η ουλοποίηση των περιβρογχικών κοκκιωμάτων πιθανώς να οδηγεί σε περαιτέρω στένωση των αεραγωγών.

Συμπερασματικά, ποσοστό 53% των ασθενών με σαρκοείδωση παρουσίασαν ΠΕΡ κατά την άσκηση, ανεξάρτητα από τη θεραπεία με κορτικοειδή και τις φυσιολογικές ή μη, συνήθεις λειτουργικές δοκιμασίες. Ο περιορισμός της εκπνευστικής ροής κατά την άσκηση στους ασθενείς με σαρκοείδωση συμβάλλει στην κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών, που ενδεχομένως ενέχονται στη μειωμένη ανοχή στην κόπωση, η οποία παρατηρείται στους ασθενείς αυτούς και προσθέτει πληροφορίες με ενδεχόμενη κλινική σημασία, οι οποίες δεν είναι δυνατόν να αποκαλυφθούν με τις συνήθεις λειτουργικές δοκιμασίες κατά την ηρεμία. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για τη διευκρίνιση της κλινικής σημασίας του φαινομένου, που πιθανώς να σχετίζεται με την ενεργότητα της νόσου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Sietsema KF, Kraft M, Ginzton L, Sharma OP. Abnormal οxygen uptake responses to exercise in patients with mild pulmonary sarcoidosis. Chest 1992; 102:838-45.
2. Miller A, Brown LK, Sloane MF, Bhuptani A, Teirstein AS. Cardiorespiratory responses to incremental exercise in sarcoidosis patients with normal spirometry. Chest 1995; 107:323-29.
3. Gibbons WJ, Levy RD, Nava S, Malcolm I, Marin JM, Tardif C, Magder S, Lisbona R, Cosio MG. Subclinical cardiac dysfunction in sarcoidosis. Chest 1991; 100:44-50.
4. Matthews JI, Hooper RG. Exercise testing in pulmonary sarcoidosis. Chest 1983; 83:75-81.
5. Bradvik I, Wollmer P, Bloom-Bulow B, Alberchtsson U. Lung mechanics and gas exchange during exercise in sarcoidosis. Chest 1991; 99:572-578
6. Karetzky M, McDonough M. Exercise and resting pulmonary function in sarcoidosis. UMDJN Newark Sarcoidosis vasculitis and diffuse lung diseases 1996; 13:43-49.
7. Moller DR. Systemic sarcoidosis. In: Fishman AP (ed), Pulmonary Diseases and Disorders 3rd ed. McGraw-Hill 1998; 1055-1068.
8. American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1995 update. Am Rev Respir Dis 1995; 152:1107-1136.
9. American Thoracic Society. Single breath carbon monoxide diffusing capacity. Recommendations for a standard technique. Am Rev Respir Dis 1987; 136:1299-1307.
10. Borg GA. Physiological bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982; 14:377-381.
11. Nanas S, Nanas J, Kassiotis Ch, Alexopoulos G, Samakovli A, Kanakakis J, Tsolakis E, Roussos Ch. Respiratory muscles performance is related to oxygen kinetics during maximal exercise and early recovery in patients with congestive heart failure. Circulation 1999; 100:503-508.
12. Beaver WL, Wasserman K, Whipp BJ. A new method for detecting anaerobic threshold by gas exchange. J Appl Physiol 1986; 60:2020-2027.
13. Olafsson S, Hyatt RE. Ventilatory mechanics and expiratory flow limitation during exercise in normal subjects. J Clin Invest 1969; 48:564-573.
14. Potter WA, Olafsson S, Hyatt RE. Ventilatory mechanics and expiratory flow limitation during exercise in patients with obstructive lung disease. J Clin Invest 1971; 50:910-919.
15. Jones NL. Mechanics of breathing during exercise. In: Jones NL(ed) Clinical Exercise Testing, fourth edition, Saunders 1997, p. 27.
16. Jonson BD, Weisman IM, Zeballos RJ, Beck KC. Emerging concepts in the evaluation of ventilatory limitation during exercise . The exercise flow-volume loop. Chest 1999; 116:488-503.
17. Badr A, Sharma OP. Pulmonary function. In: James DG (ed) Sarcoidosis and other granulomatous disorders. Marcel Dekker 1994; Vol 73: 247-266.
18. Levison RS, Metzger LF, Stanley NN, Kelsen SG, Altose MD,Cherniack NS, Brody JS. Airway function in sarcoidosis. Am J Med 1977; 62:51-59.
19. Harrison BDW, Shaylor JM, Stokes TC, Wilkes AR. Airflow limitation in sarcoidosis-a study of pulmonary function in 107 patients with newly diagnosed disease. Respir Med 1991; 85:59-64.
20. Muller-Quernheim J, Pfeifer S, Mannel D, Strausz J, Ferlinz R. Lung-restricted activation of the alveolar macrophage/monocyte system in pulmonary sarcoidosis. Am Rev Resp Dis 1992; 145:187-192.
21. McFadden ER. Exercise-induced airway obstruction. Clin Chest Med 1995; 16:671-682. 22. Mussaffi H, Springer C, Godfrey S. Increased bronchial responsiveness to exercise and histamine after allergen challenge in children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1986; 77:48-52.
23. Holgate ST, Beasley R, Twentyman OP. The pathogenesis and significance of bronchial hyperresponsiveness in airway disease. Clin Sci 1987; 73:561-572.
24. Bechtel JJ, Tramell S, Dantzker DR, Bower JS. Airway hyperreactivity in patients with sarcoidosis. Am Rev Respir Dis 1981; 124:759-761.
25. Laitinen LA, Haahtela T, Kava T, Laitinen A. Non-specific bronchial reactivity and ultrastructure of the airway epithelium in patients with sarcoidosis and allergic alveolitis. Eur J Respir Dis 1983; suppl131:267-284.
26. Oehrn MB, Skoeld CM, van Hage-Hamsten M, Sigurdardottir O, Zetterstrom O, Eklund A. Sarcoidosis patients have bronchial hyperreactivity and signs of mast cell activation in their bronchoalveolar lavage. Respiration 1995; 62:136-142.
27. Boushy SF, Kurtzman RS, Martin ND, Lewis BM. The course of pulmonary function in sarcoidosis. Ann Intern Med 1965; 62:939-955.
28. Sharma OP, Colp C, Williams MH. Course of pulmonary sarcoidosis with and without corticosteroid therapy as determined by pulmonary function studies. Am J Med 1966; 47:541-551.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE