Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα σπληνός: ένα ασυνήθιστο αίτιο χρόνιου βήχα
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Παρουσιάζεται η περίπτωση ασθενούς, η οποία τρία χρόνια μετά από ολική υστερεκτομή για Ca ενδομητρίου παρουσίασε παροξυσμικό βήχα που χαρακτηρίζετο ως χρόνιος, ενώ ο διαγνωστικός έλεγχος αποκάλυψε μονήρη μετάσταση στο σπλήνα. Μετά γενόμενη σπληνεκτομή ο βήχας παρουσίασε πλήρη ύφεση. Μελετάται η παθοφυσιολογία του αντανακλαστικού του βήχα και παρουσιάζεται ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αναφορικά με το συγκεκριμένο περιστατικό. Πνεύμων 2001, 14 (2): 147-150
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Γυναίκα 51 ετών, μη καπνίστρια, υποβλήθηκε σε ολική υστερεκτομή μετά εξαρτημάτων τον Αύγουστο του 1996 λόγω καρκίνου ενδομητρίου. Ακολούθησε τοπική ακτινοβολία, ο δε ανά εξάμηνο έλεγχος απέβαινε αρνητικός και η ασθενής ήταν ελεύθερη συμπτωμάτων.

Το Μάιο του 1999 στην ασθενή παρουσιάσθηκε βήχας ξηρός παροξυσμικός, επιτεινόμενος με την κατάκλιση. Χορηγήθηκε μεταξύ άλλων και αντιασθματική αγωγή με σαλβουταμόλη-βουσεδονίδη, χωρίς να σημειωθεί βελτίωση.

Κατά τις αρχές Αυγούστου και ενώ ο βήχας συνεχιζόταν με τους ίδιους χαρακτήρες, η ασθενής παρουσίασε για πρώτη φορά πυρετό 38,8°C. Ο πυρετός ήταν καθημερινός, απογευματινός με ρίγος και η ασθενής εισήχθη στις 26 Αυγούστου στο Νοσοκομείο για έλεγχο.

Κλινικά η ασθενής είχε όψη πάσχουσας, ήταν ωχρή και η ομιλία της διεκόπτετο συχνά από βήχα. Το αναπνευστικό ψιθύρισμα ήταν φυσιολογικό και χωρίς να ακούγονται μουσικοί ή μη μουσικοί ήχοι, δεν υπήρχε οίδημα κάτω άκρων ή διατεταμένες σφαγίτιδες, δεν υπήρχε εξάνθημα ούτε ψηλαφητοί λεμφαδένες. Στη βαθιά εισπνοή διδόταν η εντύπωση ψηλάφησης του σπλήνα. Τα κύρια ευρήματα του παρακλινικού ελέγχου ήταν: α) υπόχρωμη και μικροκυτταρική αναιμία (Hct=23%) με φυσιολογικές τις άλλες σειρές, β) υπόπυκνη χωροκατακτητική εξεργασία με κεντρική τήξη στο σπλήνα και σπληνομεγαλία στη CT άνω κοιλίας (Εικόνα 1), ενώ δεν υπήρχαν παθολογικά διογκωμένοι λεμφαδένες ενώ τα υπόλοιπα συμπαγή όργανα της άνω και κάτω κοιλίας ήταν φυσιολογικά.



Παρά τον πυρετό που συνεχίζονταν καθημερινά, η ασθενής πρόβαλε το βήχα ως το πιο εξαντλητικό σύμπτωμα. Η ακτινογραφία και η CT θώρακος ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα. Η σπιρομέτρηση έδειχνε μια ήπια διαταραχή αερισμού περιοριστικού τύπου (FEV1= 2,70 L (97% της προβλ.), FVC= 2,70 L (80% της προβλ.). Υπήρχε ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας, όμως η ΩΡΛ εκτίμηση ήταν αρνητική και η βαρύτητα της κατάστασής της δεν επέτρεπε τη διενέργεια δερματικών δοκιμασιών αλλεργίας ή δοκιμασίας βρογχικής πρόκλησης. Η βρογχοσκόπηση δεν ανέδειξε ύποπτα ενδοβρογχικά ευρήματα.

Ο έλεγχος συμπληρώθηκε με ενδοσκόπηση όλου του πεπτικού, σπινθηρογράφημα οστών, βιοψία μυελού, μαστογραφία και όλες οι εξετάσεις ήταν χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα. Παρά τις επιφυλάξεις εκ μέρους των χειρουργών για τις μετεγχειρητικές συνέπειες του βήχα επί συνέχισής του, αποφασίστηκε και διενεργήθηκε σπληνεκτομή. Επρόκειτο για ένα μαλακό όγκο στον ένα πόλο του σπληνός περιφερικά, διαστάσεων 7,5x7x6,6 εκ. που ιστολογικά χαρακτηρίστηκε ως μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα. Βιοψίες παραορτικών λεμφαδένων, από την περιοχή της σπληνικής αρτηρίας και του αλλιρείου τρίποδα, ήταν αρνητικές. Αμέσως μετά το χειρουργείο και σε όλη τη μετεγχειρητική περίοδο, η οποία ήταν ομαλή, η ασθενής δεν έβηξε. Εξήλθε σε καλή κατάσταση, υποβάλλεται σε χημειοθεραπεία και ισχυρίζεται ότι δεν έβηξε έκτοτε ποτέ ξανά.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η πρόκληση του βήχα στηρίζεται σε ένα περίπλοκο αντανακλαστικό τόξο (προσαγωγές ίνες -"κέντρο βήχα" απαγωγές ίνες), η κινητοποίηση του οποίου αρχίζει με τη διέγερση των υποδοχέων του βήχα. Πρόκειται για νευρικές απολήξεις που εντοπίζονται στο επιθήλιο κατά μήκος του μεγαλύτερου μέρους του αναπνευστικού συστήματος1-4.

Είναι πολυάριθμοι στο λάρυγγα, στο οπίσθιο τοίχωμα της τραχείας, στην κύρια τρόπιδα και στις διακλαδώσεις των μεγάλων βρόγχων, αραιώνουν στους περιφερικότερους αεραγωγούς και δεν εντοπίζονται πέρα από τα αναπνευστικά βρογχιόλια.

Πέραν του κατώτερου αναπνευστικού η ύπαρξη υποδοχέων βήχα έχει ιστολογικά αποδειχθεί μόνο στο φάρυγγα5. Η πρόκληση όμως βήχα μετά από μηχανική διέγερση των έξω ακουστικών πόρων και τυμπανικών υμένων, των παραρρινίων κόλπων, του διαφράγματος, του υπεζωκότα και του περικαρδίου, ενισχύει την άποψη ότι υποδοχείς βήχα υπάρχουν και σ' αυτά τα μέρη.

Διακρίνονται σε μηχανικούς υποδοχείς, οι οποίοι διεγείρονται με την επαφή και την πίεση του τοιχώματος και σε χημικούς υποδοχείς. Θεωρείται ότι όλοι οι υποδοχείς του βήχα που βρίσκονται έξω από το κατώτερο αναπνευστικό είναι μηχανικοί υποδοχείς και γίνονται λιγότερο ευαίσθητοι όταν υπόκεινται σε συνεχή διέγερση6. Παράδειγμα αυτής της προσαρμογής των μηχανικών υποδοχέων του βήχα στη συνεχή πίεση είναι οι ασθενείς που ανέχονται παρατεταμένη διασωλήνωση της τραχείας χωρίς αναισθησία καθώς και παιδιά που έχουν εισροφήσει και οργανώσει ξένο σώμα7-15.

Η νεύρωση σημαντικού αριθμού υποδοχέων του βήχα πραγματοποιείται διά μέσου κλάδων του πνευμονογαστρικού (ΠΓ). Και ενώ οι πνευμονικοί κλάδοι του ΠΓ προσάγουν στο "κέντρο του βήχα" ερεθίσματα από τη διέγερση των τραχειοβρογχικών και υποζωκοτικών υποδοχέων16, υπάρχουν και άλλοι κλάδοι του ΠΓ που εμπλέκονται στο βήχα (όπως οι ωτικοί, οι φαρυγγικοί, οι άνω λαρυγγικοί, οι γαστρικοί) εκ των οποίων οι καρδιακοί και οισοφαγικοί κλάδοι άγουν ερεθίσματα από τον οισοφάγο και το διάφραγμα. Σε αντίθεση με τους πειραματικούς φυσιολόγους που πιστεύουν ότι ο βήχας είναι αποκλειστικά φαινόμενο του ΠΓ, κλινικά δεδομένα υποστηρίζουν την άποψη ότι το τρίδυμο, το γλωσσοφαρυγγικό και τα φρενικά νεύρα μεταφέρουν ερεθίσματα από υποδοχείς βήχα που εντοπίζονται στη μύτη και τους παραρρίνιους κόλπους, στο περικάρδιο και το διάφραγμα αντίστοιχα. Επομένως φαίνεται, ότι στο διάφραγμα υπάρχουν μηχανικοί υποδοχείς βήχα, από τους οποίους εκπορεύονται ερεθίσματα προς το κέντρο του βήχα διά μέσου φρενικών νεύρων και κυρίως, κλάδων του ΠΓ.

Ο βήχας είναι ένα από τα πιο συχνά συμπτώματα που οδηγούν τον ασθενή στον ιατρό. Οι πιο συχνές αιτίες χρόνιου βήχα σε ένα μη καπνιστή, που δεν παίρνει αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και έχει φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος, είναι το βρογχικό άσθμα, το PNDS (post nasal drip syndrome) και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση18.

Για τον ασθενή μας με το ιστορικό του νεοπλάσματος περιλήφθηκε στη διαφοροδιάγνωση και το ενδεχόμενο της ενδοβρογχικής μετάστασης ή άλλης ενδοβρογχικής εξεργασίας (π.χ. TBC), και ακόμη το ενδεχόμενο ο βήχας να είναι μέρος κάποιας παρανεοπλασματικής συνδρομής.

Η άμεση και πλήρης ύφεση του βήχα μετά την εξαίρεση του σπλήνα που έφερε τη μάζα, μας οδήγησε, αφού μελετήσαμε όλες τις ανατομικές και λειτουργικές παραμέτρους του μηχανισμού πρόκλησης του βήχα, στο συμπέρασμα ότι ο χρόνιος βήχας της ασθενούς πιθανότατα οφειλόταν σε μηχανικό ερεθισμό υποδοχέων βήχα στο διάφραγμα από την υποκείμενη μάζα.

Ανατρέχοντας τη βιβλιογραφία, στην προσπάθεια να συνδυάσουμε το χρόνιο βήχα της ασθενούς με τη μάζα στο σπλήνα και τη σπληνεκτομή, διαπιστώσαμε ότι στο Medline υπάρχουν καταχωρημένες μόνο 13 περιπτώσεις μονήρων μεταστάσεων στο σπλήνα από καρκίνους τou γυναικείου γεννητικού συστήματος, στις τέσσερις από τις οποίες η πρωτοπαθής εστία ήταν στο ενδομήτριο19.

Η συχνότητα των μεταστάσεων στο σπλήνα από διάφορα νεοπλάσματα συμπαγών οργάνων είναι περίπου 30%20.Οι περισσότερες από αυτές είναι μεταστάσεις στο πλαίσιο γενικευμένης καρκινωμάτωσης με τον καρκίνο του μαστού, του πνεύμονα και το μελάνωμα να είναι οι πιο συχνές πρωτοπαθείς εστίες21, ενώ οπισθοπεριτοναϊκοί όγκοι και ο καρκίνος του παγκρέατος μπορούν να φθάσουν στο σπλήνα με επέκταση κατά συνέχεια ιστού.

Ως κλινικές εκδηλώσεις μονήρους μετάστασης στο σπλήνα έχουν περιγραφεί: Επώδυνη σπληνομεγαλία, σημεία υπερσπληνισμού με διόγκωση του σπλήνα και παγκυτοπενία, θρομβοπενία, σοβαρή αιμολυτική αναιμία, ενώ η διόγκωση του σπλήνα μπορεί να αποτελεί απλώς απεικονιστικό εύρημα.

Ειδικότερα, για τις περιπτώσεις ασθενών με μονήρη μετάσταση στο σπλήνα από καρκίνους του γυναικείου γεννητικού συστήματος που έχουν καταγραφεί, το χρονικό διάστημα από την αρχική διάγνωση ως τη διάγνωση της μετάστασης κυμαίνεται από 20-40 μήνες και, όπως και στην ασθενή μας, έτσι και στις περιπτώσεις που έχουν δημοσιευθεί, διεγχειρητικά δεν βρέθηκε νόσος σε παρακείμενα όργανα ενώ πολλαπλές βιοψίες επιχώριων λεμφαδένων ήταν ιστολογικά αρνητικές. Αυτή η διαπίστωση έρχεται σε αντίθεση με το συνηθισμένο πρότυπο διασποράς όπου συνήθως οι λεμφαδενικές μεταστάσεις προηγούνται της προσβολής του οργάνου, πιθανότατα δε έχουμε να κάνουμε με απευθείας αιματογενή διασπορά23.

Η τάση, όπως προκύπτει από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και την παρακολούθηση της πορείας των λιγοστών περιπτώσεων που έχουν δημοσιευθεί, είναι η επιθετική αντιμετώπιση με σπληνεκτομή και μετεγχειρητική συμπληρωματική θεραπεία (ΧΜΘ ή ακτινοβολία), όταν έχουμε να κάνουμε με μονήρη μετάσταση στο σπλήνα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Schappert SM. National ambulatory medical care survey: 1991: Summary. In: Vital and Health Statistics No. 230. US Department of Health and Human Services, March 29; 1993:1-20.
2. Das RM, Jeffrey PK, Widdicombe JG. The epithelial innervation of the lower respiratory tract of the cat. J Anat 1978; 26:123-31.
3. Elftman AG. The afferent and parasympathetic innervation of the lungs and trachea of the dog. Am J Anat 1943; 72:1-27.
4. Honjin R. On the nerve supply of the lung of the mouse with special reference to the structure of the peripheral vegetative nervous system. J Comb Neurol 1956; 105:587-625. 5. Gaylor JB. The intrinsic nervous mechanism of the human lung. Brain 1934; 57:143-60.
6. Bucher K. Pathophysiology and pharmacology of cough. Pharmacol Rev 1958; 10:43-58.
7. Clerf LJ. Cough as a symptom. Med Clin North Am 1947; 31:1393-9.
8. Bickerman HA. Bronchial drainage and the phenomena of cough. In: Gordon BL, ed. Clinical cardiopulmonary 3rd ed. New York: Grune & Stratton, 1960; 494-506.
9. Ishrat-Husain S. Rhinolith - a rare cause of chronic cough. Can Med Assoc J 1967; 97:540-1.
10. Lillie HI, Thornell WC. Arnold's nerve reflex cough syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol 1944; 53:770-3.
11. Wolff AP, May M. The tympanic membrane: a source of the cough reflex. JAMA 1973; 223:1269.
12. Banyai AL. Fifteen years' experience with carbon dioxide in the management of cough. Chest 1947; 13:1-19.
13. Widdicombe JG. Receptors in the trachea and bronchi of the cat. J Physiol Lond 1954; 123:71-104.
14. Coleridge HM, Coleridge JCG, Baker DG, et al. Comparison of the effects of histamine and prostaglandin on afferent C-fiber endings and irritant receptors in the intrapulmonary airways. Med Biol 1978; 99:291-305.
15. Korpas J, Tomori Z. Cough and other Respiratory reflexes. Basel, Switzerland: Karger, 1979.
16. Wissicombe JG. Respiratory reflexes. In: Fenn WO, Rahn H, eds. Handbook of physiology: Respiration (vol. 1). Baltimore: Williams & Wilkins, 1964; 585-630.
17. Larsell O, Burget GE. The effects of mechanical and chemical stimulation of the tracheobronchial mucous membrane. Am J 1924; 70:311-21.
18. Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom: A Consensus Panel Report of the American College of Chest Supplement. Chest Supplement to Chest, Volume 114/Number 2/August, 1998.
19. Giuliani A, Caporale A, Di Bari M, Demoro M, Mingazzini P. Isolated splenic metastasis from endometrial carcinoma. J Exp Clin Cancer Res 1999 Mar; 18(1):93-6.
20. Gilks CB, Acker BD, Clement PB. Recurrent endometrial adenocarcinoma: presentation as a splenic mass mimicking malignant lymphoma. Gynecol Oncol 1989 May; 33(2):209-11.
21. Klein B, Stein M, Kuten A. Splenomegaly and solitary spleen metastasis in solid tumors. Cancer 1987; 60:100-102.
22. Marymant JH, Gross S. Patients of metastatic cancer in the spleen. Am J Clin Pathol 1963; 40:58-60.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE