Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Κυψελιδικού και διαμέσου τύπoυ διηθήματα σε ασθενή με ήπια δύσπνοια στην κόπωση
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Παρουσιάζεται περίπτωση ασθενούς ηλικίας 25 ετών καπνίστριας, 2 πακέτα/day από 16 ετών, η οποία προσήλθε στην κλινική μας λόγω δύσπνοιας κατά την κόπωση από 4μήνου. Με βάση το ιστορικό και την υπολογιστική τομογραφία υπεβλήθη σε βρογχοσκόπηση όπου το BAL και η διαβρογχική βιοψία έθεσαν τη διάγνωση της κυψελιδικής πρωτεΐνωσης. Πρόκειται για σπάνια νόσο που χαρακτηρίζεται από εναπόθεση άμορφου, αδιάλυτου πρωτεϊνικού υλικού στις κυψελίδες και τα βρογχιόλια. Η βρογχοσκόπηση με το BAL και τη διαβρογχική βιοψία θεωρείται ως η βασική διαγνωστική μέθοδος. Πνεύμων 2001, 14(2): 151-155.
ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Γυναίκα 25 ετών εισάγεται στην κλινική μας για διερεύνηση δύσπνοιας κατά την κόπωση από 4μήνου περίπου. Η ασθενής προ έτους παρουσίασε παραγωγικό βήχα και ένα επεισόδιο αιμόφυρτων πτυέλων. Ετέθη από ιδιώτη ιατρό σε αντιβιoτική αγωγή. Λόγω εμμονής της κλινικής εικόνας υπεβλήθη αρχικά σε ακτινογραφία θώρακος και κατόπιν σε CT θώρακος όπου διαπιστώθηκαν κυψελιδικού και διαμέσου τύπου διηθήματα άμφω. Με δική της πρωτοβουλία δεν συνέχισε το διαγνωστικό έλεγχο. Μετά από ένα χρόνο παρουσίασε ήπια δύσπνοια κατά την κόπωση με βαθμιαία επιδείνωση και για το λόγο αυτό προσήλθε για νέα διαγνωστική διερεύνηση.

Συνήθειες και τρόπος ζωής: Ιδιωτική υπάλληλος σε καφετέρια (δουλεύει και νυχτερινές ώρες), ανύπαντρη, άτεκνη, δεν αναφέρει χρήση αλκοόλ, καπνίστρια από 9 χρόνια: 2 πακέτα/ημέρα. Ατομικό αναμνηστικό: Ετεροζυγώτης μεσογειακής αναιμίας. Οικογενειακό αναμνηστικό: ουδέν.

Φυσική εξέταση: Η ασθενής είναι περιπατητική σε καλή γενική κατάσταση, με κανονικό σωματικό βάρος. Αναπνευστικό σύστημα: Ακροαστικώς: κ.φ., επικρουστικώς: κ.φ., χωρίς κυάνωση, χωρίς πληκτροδακτυλία. Λοιπά συστήματα: Χωρίς παθολογικά ευρήματα.

Εργαστηριακά ευρήματα
α) Αέρια αίματος (FiO2: 21%): ΡΟ2: 90 mmHg, pCO2: 36 mmHg, pΗ:7,39, HCO3:21,6 mmol/llt.

β) Εργαστηριακές εξετάσεις:
Γενική αίματος: Ηt: 34%, Hb: 10,7 gr/dl, Λευκά: 5.000 κκχ, (Π: 54%, Λ: 36,5%, Β: 0,5%, Η: 3%, Μ: 6%). PLT: 223.000 κκχ. TKE:5 mm (1η ώρα). Γεν. ούρων: κ.φ.

Βιοχημικός έλεγχος:
Σάκχαρο: 4,2 mmol/lit (76 mg/dl), Ουρία: 3,1 mmol/lit (18,7 mg/dl), Κρεατινίνη: 72 μmοl/lit (0,81 mg/dl), Ολική χολερυθρίνη: 0,7 mg/dl, Άμεση χολερυθρίνη: 0,25 mg/dl, SGPT: 14 IU/L, SGOT: 20 IU/L, LDΗ: 299 IU/L, CPK: 61 IU/L, Na: 140 mmol/Iit (140 mEq/L), Κ: 3,8 mmol/lit (3,8 mEq/L). Χρόνος προθρομβίνης: ΡΤ: 13,4" με χρόνο μάρτυρα: 11,9". INR: 1,14

γ) Mantoux: αρνητική.

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ

Κυψελιδικού και διαμέσου τύπου διηθήματα μέσων και άνω πνευμονικών πεδίων άμφω. Εικόνα που παρουσιάζεται παρόμοια στις Ro θώρακος, στις οποίες υποβάλλεται η ασθενής από τον Απρίλιο του 1998 και ανά τρίμηνο (Εικόνα 1).



ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση θα γίνει μεταξύ των παρακάτω νόσων:

1. Υπέρ του ηωσινόφιλου κοκκιώματος συνηγορούν η ηλικία, το κάπνισμα, το φύλο και η χρονιότητα. Εναντίον της διαγνώσεως είναι ότι δεν υπήρχε εμφάνιση δικτυοζωδών σκιάσεων με τήξεις, αλλά κυρίως κυψελιδικού τύπου όπως επίσης και ότι δεν παρουσιάστηκε αυτόματος πνευμοθώρακας στην ασθενή.
2. Υπέρ της διαγνώσεως της σαρκοείδωσης συνηγορούν η ηλικία, η χρονιότητα, η θέση και τα στοιχεία από την ακτινογραφία θώρακος, ενώ αντίθετο αυτής είναι η CT θώρακος που δεν παρουσίαζε διογκωμένους λεμφαδένες και η παραμονή της ίδιας εικόνας επί 2 χρόνια.
3. Υπέρ της συγγενούς ελλείψεως α1 αντιθρυψίνης είναι η νεαρή ηλικία, η χρονιότητα και τα στοιχεία βρογχίτιδας, ενώ κατά αυτής είναι η ηπιότητα με την οποία παρουσιάζεται η νόσος στη συγκεκριμένη ασθενή.
4. Υπέρ της αλλεργικής κυψελιδίτιδας είναι η χρονιότητα και οι εξάρσεις των συμπτωμάτων, όμως για την ασθενή δεν υπήρχε επαγγελματική έκθεση που να δικαιολογεί τη νόσο.
5. Υπέρ της κυψελιδικής πρωτεΐνωσης είναι η ηλικία και το ιστορικό καπνίσματος, ενώ κατά της διαγνώσεως είναι η ήπια εμφάνιση των συμπτωμάτων.
6. Υπέρ της κοκκιωμάτωσης Wegener είναι η ηλικία και η χρονιότητα των συμπτωμάτων, όμως ποτέ στο ιστορικό δεν παρουσιάστηκε αιμόπτυση.



ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ

Η ασθενής υποβλήθηκε στις ακόλουθες εξετάσεις:

α. Αέρια αίματος
Αέρια αίματος στην ηρεμία: pO2: 90 mmHg, pCO2: 36 mmHg, pH: 7,39, HCO3 – : 21,6 mmol/lit. Αέρια αίματος στην κόπωση: pO2: 104 mmHg, PCO2: 36 mmHg, pH: 7,33, HCO3 – : 19 mmol/lit.

β. Διαχυτική ικανότητα αερίων και δυναμικοί όγκοι DLCO CORR: 18,65 (62% του προβλεπόμενου). FEV1: 2.950 (προβλεπόμενο 3.200), FVC: 3.300 (προβλεπόμενο 4.130). Δείκτης Tiffenau: 89%.

γ. Υπολογιστική τομογραφία θώρακος (CT) (Εικόνα 2). Η εξέταση έγινε με τεχνική υψηλής ευκρίνειας. Σημειούται η ύπαρξη διάσπαρτων βρογχοπνευμονικών διηθημάτων με ακανόνιστη γεωγραφική κατανομή σε αμφότερους τους πνεύμονες. Τα ανωτέρω διηθήματα είναι μικτού τύπου με συνύπαρξη κυψελιδικών και διαμέσου τύπου σκιάσεων και δεν είναι παθογνωμονικές. Δεν παρατηρήθηκαν παθολογικά διογκωμένοι μεσοθωρακικοί και πυλαίοι λεμφαδένες. Οι αξονικές τομογραφίες στις οποίες υπεβλήθη ο ασθενής κατά τον Απρίλιο του 1998 και το Μάρτιο του 1999 δείχνουν παρόμοια εικόνα.



δ. Βρογχοσκόπηση
Λάρυγξ-τραχεία-τρόπις: κατά φύση. Αριστερό βρογχικό δένδρο: λίγες βλεννώδεις εκκρίσεις διάχυτες στα τοιχώματα, με φυσιολογικά όλα τα στόμια. Δεξιό βρογχικό δένδρο: ίδια εικόνα με αριστερά. Ο βλεννογόνος επισκοπείται φυσιολογικός. Έγινε lavage στους βασικούς του κάτω αριστερού λοβού με 4 x 60 cc. Αναρροφήθηκαν 130 cc υγρού του οποίου η εμφάνιση (θολή, γαλακτώδης όψη) είναι συμβατή με κυψελιδική πρωτεΐνωση (Εικόνα 3).



Η εργαστηριακή εικόνα του lavage ήταν η ακόλουθη (Εικόνα 4): Πολλά στρογγυλά ή οβάλ σωματίδια μη κυτταρικά τα οποία ήταν θετικά στη χρώση PAS. Αφρώδη μακροφάγα, τα οποία και αυτά είχαν στο κυτταρόπλασμά τους PAS-θετικά έγκλειστα. Ελάχιστα λεμφοκύτταρα. Κυτταρικά ράκη. Όλα τα ανωτέρω παρατηρούνται αποκλειστικά στην κυψελιδική πρωτεΐνωση, την οποία και χαρακτηρίζουν.

Διαβρογχική βιοψία (Εικόνα 5): Οι κυψελιδικοί χώροι πληρούνται από κοκκιώδες ηωσινόφιλο PAS -θετικό υλικό. Επιπλέον παρατηρούνται μέσα στους κυψελιδικούς χώρους χοληστερινικοί κρύσταλλοι και ελάχιστα αφρώδη ιστιοκύτταρα. Τα ανωτέρω ιστολογικά ευρήματα συνηγορούν υπέρ ιδιοπαθούς (πρωτοπαθούς) πνευμονικής κυψελιδικής πρωτεΐνωσης.

δ. Κολλαγονικός έλεγχος: αρνητικός. SACE: κατά φύση. Ca ορού: 2,4 mmol/lit (φ.τ: 2,15-2,55). Ca ούρων 24ώρου: 4,31 mmol/24ωρο (φ.τ.: 2,5 - 6,0 mmol/24ωρο).

Με βάση τα ανωτέρω η τελική διάγνωση ήταν κυψελιδική πρωτεΐνωση.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Το παρόν περιστατικό, πέραν της σπανιότητας, παρουσιάζεται διότι θέλουμε να σημειώσουμε την εξαιρετικά ήπια κλινική εμφάνιση της νόσου στη συγκεκριμένη περίπτωση. Η ηπιότητα των κλινικών συμπτωμάτων της ασθενούς που παρουσιάζουμε δεν είναι ο κανόνας, όπως και ο πλήρης λειτουργικός έλεγχος που ήταν φυσιολογικός, εξαιρουμένης της διάχυσης που βρέθηκε στα κατώτερα φυσιολογικά όρια.

Η κυψελιδική πρωτεΐνωση αποτελεί σπάνια νοσολογική οντότητα, αγνώστου αιτιολογίας, η οποία πρωτοπεριγράφηκε το 1958 και χαρακτηρίζεται από εναπόθεση άμορφου, αδιάλυτου πρωτεϊνικού υλικού (πλούσιου σε φωσφολιπίδια) στις κυψελίδες και στα βρογχιόλια. Η συχνότητα της νόσου είναι 1 περιστατικό ανά 1 εκατομμύριο άτομα και αφορά συνήθως σε άνδρες (2-3 φορές συχνότερα από γυναίκες). Παρατηρείται συνήθως σε άτομα ηλικίας 20 έως 50 ετών. Διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή μορφή. Η τελευταία απαντά σε συνδυασμό με καταστάσεις ανοσοκαταστολής (AIDS και αιματολογικά νοσήματα όπως λευχαιμίες, αληθή πολυκυτταραιμία, ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα), λοιμώξεις (νοκάρδια, πνευμοκύστη carinii, μυκοβακτηρίδιο), νεοπλασίες και έκθεση σε εισπνεόμενες κόνεις αλουμινίου και πυριτίου.

Η αιτιολογία της νόσου παραμένει άγνωστη. Ως πιθανότερος παθογενετικός μηχανισμός θεωρείται η διαταραχή του μεταβολισμού του επιφανειοδραστικού παράγοντα (αυξημένη παραγωγή ή διαταραχές στην κάθαρση).

Παθολογοανατομικώς διαπιστώνονται διάχυτες λευκόφαιες οζώδεις μάζες. Η μικροσκοπική ανάλυση δείχνει πλήρωση των κυψελιδικών χώρων από ηωσινόφιλο υλικό που χρωματίζεται με τη χρώση PAS, η εικόνα της διαβρογχικής βιοψίας της ασθενούς που παρουσιάστηκε ήταν τυπική για τη νόσο.

Κλινικά, το πλέον συχνό σύμπτωμα της κυψελιδικής πρωτεΐνωσης είναι η δύσπνοια κατά την κόπωση. Μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν βήχα ο οποίος συνήθως δεν είναι παραγωγικός. Σπάνια παρατηρούνται θωρακικός πόνος, αιμόπτυση, απώλεια βάρους και αίσθημα αδυναμίας και καταβολής. Ο πυρετός υποδηλώνει συνυπάρχουσα λοίμωξη. Κατά την κλινική εξέταση συχνά δεν παρατηρούνται σημαντικά παθολογικά ευρήματα. Τρίζοντες ρόγχοι απαντώνται σε ποσοστό 40-85%. Όταν υπάρχει υποξυγοναιμία (λόγω εκτεταμένου shunt) μπορεί να παρατηρηθεί πληκτροδακτυλία και κυάνωση. Στη συγκεκριμένη ασθενή η δύσπνοια κατά την κόπωση ήταν ήπια, ενώ συνήθως σε ασθενείς με κυψελιδική πρωτεΐνωση είναι έντονη , παρουσιάστηκε δε και για μικρό χρονικό διάστημα βήχας προ έτους, ο οποίος ήταν παραγωγικός, με ένα επεισόδιο αιμόφυρτων πτυέλων.

Πάντως πρέπει να τονιστεί ότι συχνά υπάρχει διάσταση ανάμεσα στα ήπια συμπτώματα και κλινικά σημεία και τα σημαντικά ακτινολογικά ευρήματα.

Η ακτινογραφία θώρακος δεν είναι τυπική στις περιπτώσεις κυψελιδικής πρωτεΐνωσης. Συνήθως παρατηρούνται αμφοτερόπλευρα, διάχυτα κυψελιδικού τύπου διηθήματα. Ενίοτε τα ευρήματα θυμίζουν πνευμονικό οίδημα χωρίς όμως παρουσία γραμμών Kerley B. Δεν παρατηρείται πυλαία αδενίτιδα ή υπεζωκοτική συλλογή (εκτός από περιπτώσεις στις οποίες συνυπάρχει λοίμωξη ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια). Τα κυψελιδικά διηθήματα μπορεί να συνενώνονται προς μεγαλύτερα οζώδους εμφανίσεως και με την πάροδο του χρόνου η ακτινογραφία θώρακος να εμφανίζει δικτυoοζώδη εικόνα. Στο συγκεκριμένο περιστατικό η ακτινολογική εικόνα απεικόνιζε κυψελιδικού και διαμέσου τύπου διηθήματα.

Στη νόσο δεν υπάρχουν ειδικά παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα (με εξαίρεση ίσως την αυξημένη τιμή LDH, σε όλους σχεδόν τους ασθενείς, τόσον στον ορό όσον και στο BAL). Στην περίπτωσή μας και η LDH ήταν φυσιολογική.

Στο λειτουργικό έλεγχο παρουσιάζεται κατά κανόνα ελάττωση των TLC και VC (εικόνα περιοριστικού συνδρόμου). Χαρακτηριστική είναι η ελάττωση της διαχυτικής ικανότητας των πνευμόνων (DLCO), ευρήματα τα οποία αφορούσαν και στη συγκεκριμένη ασθενή σε ήπιο όμως βαθμό. Ο έλεγχος αερίων αίματος δείχνει υποξυγοναιμία κατά την κόπωση ή κατά την ηρεμία (λόγω shunt), όμως η ασθενής μας στην κόπωση είχε άνοδο του Ο2.

Κάθε ασθενής ύποπτος για κυψελιδική πρωτεΐνωση πρέπει να υποβάλλεται σε BAL και διαβρογχική βιοψία. Η διάγνωση της νόσου μπορεί να τεθεί από τη μακροσκοπική εμφάνιση του BAL που εμφανίζει χαρακτηριστική γαλακτώδη όψη στη συντριπτική πλειοψηφία, όπως και στο συγκεκριμένο περιστατικό. Κατά τη μικροσκόπηση του υλικού αυτού παρατηρούνται μεγάλα αφρώδη μακροφάγα των οποίων το κυτταρόπλασμα χρωματίζεται έντονα ροζ με τη χρώση PAS. Η διαβρογχική βιοψία μπορεί επίσης να θέσει τη διάγνωση αποτρέποντας την ανοιχτή βιοψία πνεύμονος η οποία γίνεται επί διαγνωστικών αμφιβολιών. Πράγματι η διάγνωση τέθηκε και εδώ με το lavage και τη διαβρογχική βιοψία.

Η θεραπεία αφορά σε συμπτωματικούς ασθενείς με σημαντικές λειτουργικές διαταραχές και συνίσταται σε θεραπευτικό BAL δηλαδή ολική έκπλυση των πνευμόνων με φυσιολογικό ορό. Η διαδικασία αυτή απαιτεί γενική αναισθησία και χρήση σωλήνα διπλού αυλού (ο ένας πνεύμονας αερίζεται και ο άλλος εκπλύνεται). Η κλινικοακτινολογική βελτίωση εμφανίζεται άμεσα ή εντός λίγων εβδομάδων. Επί ασυμπτωματικών ασθενών συνιστάται διακοπή καπνίσματος και τακτικός κλινικοεργαστηριακός έλεγχος και αυτό ακολουθήθηκε και στην ασθενή μας.

Στο 75-95% των περιπτώσεων παρατηρείται σημαντική βελτίωση μετά τη θεραπευτική βρογχοκυψελιδική έκπλυση. Το 1/3 αυτών εμφανίζει αργότερα υποτροπή η οποία επίσης απαντά σε νέο θεραπευτικό lavage. Επιβάρυνση μπορεί να εμφανιστεί ως επιπλοκή λοιμώξεων κυρίως από νοκάρδια αλλά και κρυπτόκοκκο, CMV κ.λπ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Κλινική Πνευμονολογία Δ. Πολυζωγόπουλου, Β. Πολυχρονόπουλου 1991, 1651 -1663.
2. Diseases of the Chest, Fraser Pare 1994, 815-819.
3. Condonnier C, Fleury-Feith J, et al. Secondary alveolar proteinosis is a reversible cause of respiratory failure in leukemic patients. Am J Resp Care Med 1994; 149:788-794.
4. Hoffmen R, Royers R. Pulmonary alveolar proteinosis. Philadelpia PA, JP Lippincott, 1991; 449-471.
5. Prakash UB, Berhem SS et al. Pulmonary alveolar phospholipoproteinosis: experience with 34 cases and a review: Mayo Clinic Proc 1987; 62: 499-518.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE