Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Η πλάγια περιορισμένη θωρακοτομή (με διατήρηση των μυών)
Α. Κονταξής
ΑΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ
Η κλασική προσθιοπίσθια θωρακοτομή προσφέρει, χωρίς αμφιβολία, την καλύτερη προσπέλαση στις θωρακικές κοιλότητες. Δεν παύει όμως να είναι μια εκτεταμένη και τραυματική τομή που προκαλεί αρκετό άλγος και δυσπραγία στην αναπνοή.

Το γεγονός αυτό προέτρεψε τους χειρουργούς να αναζητήσουν τρόπους και μεθόδους να βελτιώσουν κατά το δυνατόν τις δυσάρεστες αυτές επιπτώσεις της θωρακοτομής. Αναζητήθηκαν τρόποι εισόδου στο θώρακα με τομές μικρότερες σε έκταση, λιγότερο τραυματικές και ακόμη σε θέσεις λιγότερο εμφανείς (βλέπε και άρθρο Γ. Λαζόπουλου και συνεργατών στο παρόν τεύχος, σελ. 48).

Η εμφάνιση στο προσκήνιο, κατά τη δεκαετία του 1990, της θωρακοσκοπικής χειρουργικής με τις μικρές τομές συνέβαλε ασφαλώς στην ευρύτερη επικράτηση των απόψεων αυτών.

Συνοψίζοντας τα ανωτέρω, η θωρακοτομή πρέπει να προσφέρει:
1. Ικανοποιητική προσπέλαση στη θωρακική κοιλότητα, ανάλογα με την πάθηση.
2. Να είναι όσο το δυνατό περιορισμένη σε μήκος.
3. Να γίνεται σε λιγότερο εμφανές σημείο.
4. Να αποφεύγεται κατά το δυνατό ο τραυματισμός (διατομή) μυών.
5. Να έχει την ελάχιστη δυνατή επίπτωση στην αναπνευστική λειτουργία.

Σύμφωνα με τα ανωτέρω δεδομένα τα τελευταία χρόνια, επικράτησε και εφαρμόζεται, από πλείστους θωρακοχειρουργούς, η λεγόμενη πλάγια ή μασχαλιαία ή μικρή (mini) θωρακοτομή με "διατήρηση" ή "μη καταστροφή" των μυών (Lateral or Axillary or mini muscle sparing thora-cotomy)1. Αυτή η τομή εφαρμόζεται και στην κλινική μας από 15ετίας περίπου. Δηλαδή μετά την τοποθέτηση του ασθενούς σε πλαγία θέση θωρακοτομής, εκτελείται τομή του δέρματος αντίστοιχα προς το 4ο-5ο μεσοπλεύριο. Η τομή του δέρματος αρχίζει, προσθίως, κάτωθεν του μαστού και εκτείνεται, οπισθίως, έως την οπισθία μασχαλιαία γραμμή, αντίστοιχα και λίγο πίσω (2-3 εκ.) από το πρόσθιο χείλος του πλατέος ραχιαίου μυός. Ο πλατύς ραχιαίος δεν διατέμνεται αλλά αποχωρίζεται προσθίως αμβλέως από τον υποκείμενο πρόσθιο οδοντωτό μυ. Ο πρόσθιος οδοντωτός διηνύζεται αντιστοίχως προς το επιθυμητό μεσοπλεύριο. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται κατά τη διήνυση του προσθίου οδοντωτού οπισθίως να μη διαταμεί το μακρό θωρακικό νεύρο. Η διήνυση σταματά εκεί. Το μεσοπλεύριο διάστημα διανοίγεται διά διατομής των μεσοπλευρίων μυών. Η τομή των μεσοπλεύριων εκτείνεται προσθίως έως την πρόσθια καμπή της πλευράς και οπισθίως έως τους ιερονωτιαίους μύες.

Οι πλευρές διατείνονται με μικροδιαστολέα τύπου "Finochietto". Μερικοί χειρουργοί τοποθετούν και δεύτερο διαστολέα τύπου "Tuffier" σε προσθιοπίσθια διάταξη για απομάκρυνση των μυών2,3.

Η τομή αυτή προσφέρεται για τις πλείστες εγχειρήσεις εκτομών πνεύμονος και για βρογχοπλαστικές επεμβάσεις. Φυσικά και για άλλες εγχειρήσεις στη θωρακική κοιλότητα.

Παραλλαγή της τομής του δέρματος είναι η κάθετος τομή μεταξύ των δύο μασχαλιαίων γραμμών2. O Gins-berg την επανέφερε το 1995 χωρίς όμως να επικρατήσει. Ίσως επειδή με αυτή την τομή απαιτείται εκτεταμένη αποκόλληση του δέρματος για την προσπέλαση των μυών.

Γενικά πιστεύεται ότι η τομή αυτή (πλαγία ή μασχαλιαία) εκπληροί τα αναφερθέντα κριτήρια, δηλαδή προσφέρει ικανοποιητική προσπέλαση στη θωρακική κοιλότητα. Επειδή όμως ο χειρουργός εργάζεται μετά από μικρό άνοιγμα στο βάθος, πρέπει να είναι έμπειρος. Δεν προσφέρει δι' αρχαρίους1. Είναι περιορισμένη σε μήκος και επομένως περισσότερο διακοσμητική δεδομένου ότι γίνεται και σε λιγότερο εμφανές σημείο. Στις γυναίκες μπορεί, εν μέρει, να καλυφθεί στην αναδίπλωση κάτω από το μαστό. Δεν τραυματίζει τους μυς δεδομένου ότι δεν διατέμνονται μύες. Έτσι προκαλεί λιγότερο πόνο και αναπνευστική δυσπραγία4,5.

Η οπισθοπλαγία θωρακοτομή με διατήρηση του προσθίου οδοντωτού (posterolateral muscle sparing thoracotomy)6 δεν πληροί όλα τα προηγούμενα αναπτυχθέντα πλεονεκτήματα, προσφέρεται όμως όπου απαιτείται ευρύτερη προσπέλαση στη θωρακική κοιλότητα.

Η ανάπτυξη στο μεταξύ της θωρακοσκοπικής χειρουργικής έχει μειώσει πλέον την ανάγκη θωρακοτομών σε μεγάλο αριθμό θωρακικών επεμβάσεων και ασφαλώς αυτές θα μειωθούν περαιτέρω εις το μέλλον.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Fry AW. Thoracic incisions. In Shields WT, General Thoracic Surgery, Williams and Wilkins, 4th Edition 1992, 381-90.
2. Siegel T, Steiger Z. Axillary thoracotomy. Surg Gynecol Obstet 1982, 155:725-28.
3. Mitchell RS, Mountain V. The lateral limited thoraco¬tomy incision: standard for pulmonary operations 1990, 99:590-6.
4. Ponn BR, Ferneim A, Agostino R, Toole LA, Stern H. Comparison of late pulmonary function after posterolateral and muscle-sparing thoracotomy. Ann Thorac Surg 1992, 53:675-79.
5. Hazerling CR, Landreneau RT, Baley TM, et al. The effect of muscle sparing versus standard posterolateral thoracotomy on pulmonary function, muscle strength, and postoperative pain. J Thorac Cardiovasc Surg 1991, 101:394-401.
6. Bethencourt DM, Holmes GC. Muscle sparing posterolateral thoracotomy. Ann Thor Surg 1988, 45:337-9.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE