Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Αρχές και εφαρμογή μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού
Μ. Ντάγανου
Με τον όρο "μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός" (ΜΕΜΑ) αναφερόμαστε στη χρήση μηχανικών συσκευών (αναπνευστήρων) για την υποστήριξη του αερισμού χωρίς την παρουσία ενδοτραχειακού σωλήνα.

Ο μηχανικός αερισμός μπορεί να είναι αρνητικής ή θετικής πίεσης. Στην πρώτη περίπτωση η εισπνοή επιτυγχάνεται με την εφαρμογή υπατ¬μοσφαιρικής πίεσης γύρω από το θώρακα, ενώ στη δεύτερη με την εφαρμογή υπερατμοσφαιρικής πίεσης στους αεραγωγούς. Η εκπνοή γίνεται παθητικά και στις δύο περιπτώσεις, με την κυψελιδική πίεση να φθάνει στο επίπεδο της ατμοσφαιρικής. Ο μηχανικός αερισμός αρνητικής πίεσης είναι από τη φύση του μη επεμβατικός. Χρησιμοποιήθηκε ευρέως κατά την επιδημία πολιομυελίτιδας της δεκαετίας του 1950 (σιδηρούς πνεύμων). Στη συνέχεια περιορίστηκε στην υποστήριξη του αερισμού επιλεγμένων ασθενών με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια (ΧΑΑ) λόγω νευρομυικών παθήσεων1-5. Τελευταία, μελετάται και στην αντιμετώπιση της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας (ΟΑΑ)6-10. Τα μειονεκτήματά του είναι περιορισμένη κινητικότητα των ασθενών, κατάγματα πλευρών, πνευμοθώρακας, απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών κατά τον ύπνο και δυσλειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Ο αερισμός θετικής πίεσης μπορεί να είναι επεμβατικός (ΕΜΑ), οπότε εφαρμόζεται μετά από διασωλήνωση της τραχείας μέσω του ενδοτραχειακού σωλήνα, ή μη επεμβατικός, οπότε εφαρμόζεται μέσω μάσκας. Στην παρούσα ανασκόπηση θα αναφερθούμε στο ΜΕΜΑ θετικής πίεσης, ο οποίος κατά τις τελευταίες 2 δεκαετίες έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία τόσο στη ΧΑΑ όσο και στην ΟΑΑ και οι ενδείξεις του διευρύνονται συνεχώς.

Το προφανές πλεονέκτημα του ΜΕΜΑ είναι η αποφυγή των σοβαρών επιπλοκών που σχετίζονται με τον ΕΜΑ και συνοψίζονται στον πίνακα 1. Επιπλέον, λόγω του μη επεμβατικού του χαρακτήρα, αυτός ο τρόπος μηχανικού αερισμού μπορεί να εφαρμοσθεί και να διακοπεί με μεγαλύτερη ευκολία ακόμα και από τον ίδιο τον ασθενή, μπορεί να χρησιμοποιείται περιοδικά μερικές μόνο ώρες την ημέρα, δεν απαιτεί εφύγρανση του εισπνεόμενου αέρα, δεν απαιτεί καταστολή του ασθενούς και διατηρεί την ικανότητά του να μιλά, να σιτίζεται και να βήχει, με αποτέλεσμα μεγαλύτερη άνεση.

Οι μάσκες που χρησιμοποιούνται για την εφαρμογή ΜΕΜΑ είναι ρινικές ή προσωπικές (στοματορινικές). Διατίθενται σε διάφορα μεγέθη, τύπους και υλικά, ώστε με την επιλογή της κατάλληλης μάσκας για κάθε ασθενή να εξασφαλίζεται η καλύτερη εφαρμογή και να ελαχιστοποιείται η εμφάνιση επιπλοκών. Οι ρινικές μάσκες πλεονεκτούν κατά το ότι επιτρέπουν την ομιλία, τη σίτιση και το βήχα, προϋποθέτουν όμως καλή σύγκλειση του στόματος προκειμένου να μην υπάρχουν σημαντικές διαφυγές αέρα. Με τις προσωπικές μάσκες τα προβλήματα διαφυγής είναι μικρότερα. Οι μάσκες αυτές όμως έχουν μεγαλύτερο νεκρό χώρο, επιτρέπουν την επανεισπνοή του εκπνεόμενου CO2 και μπορεί να προκαλέσουν γαστρική διάταση11. Ειδικά επιστόμια χρησιμοποιούνται σε ορισμένα κέντρα, δεν έχουν όμως ευρεία εφαρμογή. Μακρόχρονη χρήση τους μπορεί να προκαλέσει ορθοδοντικά προβλήματα12.

Οι επιπλοκές από τη χρήση του ΜΕΜΑ είναι σπάνιες. Η πιο συχνή είναι η νέκρωση του δέρματος του προσώπου στα σημεία επαφής της μάσκας που αναφέρεται σε ποσοστό περίπου 10%. Γαστρική διάταση εμφανίζεται στο 2% και σπάνια οδηγεί σε εισρόφηση. Αντιμετωπίζεται με εισαγωγή ρινογαστρικού σωλήνα. Οφθαλμικός ερεθισμός, αίσθημα ξηρότητας των βλεννογόνων, πνευμοθώρακας αναφέρονται σπάνια. Ενδονοσοκομειακή πνευμονία επιπλέκει το 1-2% των ασθενών13. Μειονεκτήματα του ΜΕΜΑ σε σχέση με τον ΕΜΑ αποτελούν η βραδύτερη διόρθωση των διαταραχών της ανταλλαγής αερίων, ο κίνδυνος υποξαιμίας από μετακίνηση της μάσκας, οι διαφυγές αέρα και η αδυναμία αναρρόφησης των εκκρίσεων11.



ΤΥΠΟΙ ΜΕΜΑ ΘΕΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

1. ΣΥΝΕΧΗΣ ΘΕΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ (CPAP). Εφαρμογή μιας σταθερής θετικής πίεσης στην είσοδο του αεραγωγού σε όλη τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου. Λειτουργεί μόνο όταν ο ασθενής έχει αυτόματη αναπνοή. Εμποδίζει τη σύμπτωση των κυψελίδων κατά την εκπνοή, αυξάνει την FRC, βελτιώνει την ευενδοτότητα των πνευμόνων και προκαλεί βελτίωση της οξυγόνωσης14. Δεν έχει σημαντική επίδραση στον αερισμό, αφού δεν επηρεάζει τον αναπνεόμενο όγκο και την αναπνευστική συχνότητα ενώ εμποδίζει την απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών κατά τον ύπνο15. Επιπλέον, ελαττώνει το έργο των εισπνευστικών μυών σε ασθενείς με περιορισμό της εκπνευστικής ροής και πνευμονική υπερδιάταση (π.χ. κρίση βρογχικού άσθματος, ΧΑΠ)16,17. Οι ασθενείς αυτοί έχουν θετική κυψελιδική πίεση στο τέλος της εκπνοής (ενδογενής PEEP, ΡΕΕΡi)18,19. Έτσι, οι εισπνευστικοί μύες έχουν αυξημένο ελαστικό φορτίο, αφού προκειμένου να αρχίσει η εισπνοή πρέπει να υπερνικήσουν την ΡΕΕΡi και να δημιουργήσουν υπατμοσφαιρική κυψελιδική πίεση. Με την εφαρμογή CPAP σε επίπεδο λίγο χαμηλότερο της ΡΕΕΡi η εισπνοή αρχίζει όταν η κυψελιδική πίεση πέσει κάτω από την πίεση του CPAP. Οι συσκευές CPAP είναι οι απλούστεροι αναπνευστήρες ΜΕΜΑ. Χρησιμοποιούνται κυρίως στο Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας στον Ύπνο (ΣΑΑΥ) και σε ορισμένες περιπτώσεις ΟΑΑ τύπου Ι20. Δεν είναι αποτελεσματικοί στην αντιμετώπισητης υπερκαπνικής αναπνευστικής ανεπάρκειας.

2. ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΔΙΑΚΕΚΟΜΜΕΝΗΣ ΘΕΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ (IPPV). Εφαρμογή θετικής πίεσης στην είσοδο του αεραγωγού κατά τη διάρκεια της εισπνοής. Μπορεί να είναι προκαθοριζόμενου όγκου ή προκαθοριζόμενης πίεσης. Στην πρώτη περίπτωση ο αναπνευστήρας χορηγεί προκαθορισμένο αναπνεόμενο όγκο και η πίεση των αεραγωγών εξαρτάται από τις αντιστάσεις των αεραγωγών και την ελαστικότητα του αναπνευστικού συστήματος, ενώ στη δεύτερη εφαρμόζει μια προκαθορισμένη πίεση στην είσοδο του αεραγωγού και ο αναπνεόμενος όγκος εξαρτάται από τις αντιστάσεις των αεραγωγών και την ελαστικότητα του αναπνευστικού συστήματος. Ο IPPV χαρακτηρίζεται ως (α) ελεγχόμενος (controlled mechanical ventilation-CMV) όταν ο αναπνευστήρας χορηγεί αποκλειστικά μηχανικές αναπνοές (προκαθορισμένου όγκου ή πίεσης) σε μια προκαθορισμένη συχνότητα, ανεξάρτητα από τις εισπνευστικές προσπάθειες του ασθενούς, ως (β) υποβοηθούμενος-ελεγχόμενος (assist-control ventilation-ACV) όταν χορηγεί μηχανικές αναπνοές διεγειρόμενος από τις εισπνευστικές προσπάθειες του ασθενούς, ενώ όταν η συχνότητα του ασθενούς πέσει κάτω από ένα προκαθορισμένο όριο λειτουργεί ως CMV, ως (γ) συγχρονισμένος διαλείπων υποχρεωτικός αερισμός (synchronized intermittent mandatory ventilation-SIMV) όταν ο αναπνευστήρας χορηγεί μηχανικές αναπνοές σε μια προκαθορισμένη συχνότητα, αλλά επιτρέπει στον ασθενή να αναπνέει αυτόματα στα μεσοδιαστήματα. Οι μηχανικές αναπνοές συγχρονίζονται με τις εισπνευστικές προσπάθειες του ασθενούς. Τέλος, ως (δ) αερισμός υποβοήθησης πίεσης (pressure support ventilation-PSV) όταν μια προκαθορισμένη πίεση εφαρμόζεται στον αεραγωγό μετά την έναρξη της αυτόματης εισπνοής και μηδενίζεται όταν η εισπνευστική ροή πέφτει κάτω από ένα προκαθορισμένο επίπεδο. Ο PSV προκαλεί αύξηση του αναπνεόμενου όγκου, μείωση της αναπνευστικής συχνότητας, αύξηση του κατά λεπτόν αερισμού και ελάττωση του έργου των αναπνευστικών μυών ανάλογα με το επίπεδο της πίεσης υποβοήθησης21. Όλες οι μορφές IPPV βελτιώνουν τόσο την οξυγόνωση όσο και τον αερισμό και αποτελούν τη μέθοδο εκλογής του ΜΕΜΑ στην αντιμετώπιση της υπερκαπνικής αναπνευστικής ανεπάρκειας.

3. ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΕΝΑΛΛΑΣΣΟΜΕΝΗΣ ΠΙΕΣΗΣ (BiPAP).
Επιτρέπει την εφαρμογή θετικής πίεσης σε διαφορετικά επίπεδα κατά τη διάρκεια της εισπνοής (IPAP) και κατά τη διάρκεια της εκπνοής (EPAP). Η εναλλαγή από τη μια πίεση στην άλλη μπορεί να γίνει είτε σε προκαθορισμένο χρόνο είτε ανάλογα με την εισπνευστική ροή του ασθενούς. Στην ουσία, πρόκειται για συνδυασμό PSV και CPAP. Η προσθήκη θετικής εκπνευστικής πίεσης στον PSV προκαλεί μεγαλύτερη ελάττωση του έργου των εισπνευστικών μυών όταν υπάρχει ενδογενής PEEP λόγω περιορισμού της εκπνευστικής ροής22. Οι συσκευές BiPAP έχουν το πλεονέκτημα ότι μπορούν αυτόματα να αυξάνουν το επίπεδο της IPAP όταν υπάρχει σημαντική διαφυγή αέρα, διατηρώντας τον αναπνεόμενο όγκο περίπου σταθερό. Ορισμένες συσκευές έχουν τη δυνατότητα χορήγησης και μηχανικών αναπνοών.

4. ΑΝΑΛΟΓΙΚΟΣ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ (PAV). Πρόκειται για ένα νέο μοντέλο υποβοηθούμενου αερισμού που παρέχεται με ειδικής τεχνολογίας αναπνευστήρα, κατά το οποίο η πίεση υποβοήθησης που εφαρμόζεται σε κάθε εισπνοή προσαρμόζεται στις απαιτήσεις του ασθενούς και ποικίλλει ανάλογα με την εισπνευστική ροή και τον αναπνεόμενο όγκο23.

Αν και ο ΜΕΜΑ μπορεί να εφαρμοσθεί και με τους πολύπλοκους αναπνευστήρες της ΜΕΘ, υπάρχει σήμερα μεγάλη ποικιλία φορητών συσκευών με απλούστερη λειτουργία που παρέχουν αποκλειστικά ΜΕΜΑ και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε έναν κοινό θάλαμο νοσηλείας ή και στο σπίτι. Οι συσκευές αυτές μπορούν να παρέχουν έναν ή περισσότερους από τους προαναφερθέντες τύπους αερισμού, αλλά συγκρινόμενοι με τους κλασικούς αναπνευστήρες έχουν περιορισμένη δυνατότητα εφαρμογής εισπνευστικής πίεσης (συνήθως μέχρι 20-22 cmH2O), περιορισμένες δυνατότητες παρακολούθησης των παραμέτρων της αναπνευστικής λειτουργίας και δεν επιτρέπουν τη χορήγηση υψηλών μιγμάτων Ο2. Η χορήγηση Ο2 γίνεται με την εφαρμογή χαμηλής ροής (1-5 L/min) σε μια υποδοχή της μάσκας. Το Ο2 αναμιγνύεται με τον εισπνεόμενο ατμοσφαιρικό αέρα και η περιεκτικότητα του μίγματος σε Ο2 που δεν είναι ακριβώς γνωστή, δεν ξεπερνά το 40%.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΜΕΜΑ

Ο ΜΕΜΑ χρησιμοποιείται σήμερα για την αντιμετώπιση του συνδρόμου αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου (ΣΑΑΥ), για τη μακροχρόνια υποστήριξη ασθενών με ΧΑΑ ποικίλης αιτιολογίας και πιό πρόσφατα για την αντιμετώπιση της ΟΑΑ.

1. ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΕΜΑ ΣΤΟ ΣΑΑΥ

Το 1981 εφαρμόσθηκε για πρώτη φορά συνεχής θετική πίεση αεραγωγών μέσω ρινικής μάσκας σε 5 ασθενείς με σοβαρού βαθμού ΣΑΑΥ. Επίπεδα πίεσης 4,5-10 cmH2O είχαν σαν αποτέλεσμα την εξαφάνιση των επεισοδίων άπνοιας/υπόπνοιας, την παράταση του ύπνου REM και τη βελτίωση της υπνηλίας κατά την επόμενη ημέρα15. Εκτοτε, αρκετές μη τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν ότι η εφαρμογή CPAP σε συμπτωματικούς ασθενείς με ΣΑΑΥ προκαλεί μείωση της υπνηλίας και της κόπωσης κατά τη διάρκεια της ημέρας, βελτίωση της ποιότητας του ύπνου, της προσοχής, της φυσικής δραστηριότητας, της ψυχολογικής κατάστασης, της ποιότητας ζωής, μείωση συμπτωμάτων όπως νυκτουρία, ενούρηση, κεφαλαλγία, νυκτερινές εφιδρώσεις, καθώς και μείωση των ατυχημάτων στο χώρο εργασίας και κατά την οδήγηση24-36. Οι επιδράσεις αυτές εμφανίζονται από την πρώτη νύκτα εφαρμογής του CPAΡ37. Η μακροχρόνια χρήση προκαλεί πτώση του αιματοκρίτη και της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας, βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας και ελάττωση της θνητότητας38-42. Σύντομα η μέθοδος καθιερώθηκε ως θεραπεία εκλογής του συνδρόμου, πριν ακόμα η αποτελεσματικότητά της επιβεβαιωθεί με τυχαιοποιημένες μελέτες. Στη Γαλλία, το 1996 είχαν καταγραφεί 13.900 ασθενείς με ΣΑΑΥ υπό θεραπεία με CPAP36. Το υψηλό κόστος αυτής της αγωγής και η τάση να χρησιμοποιείται ακόμα και σε ήπιας βαρύτητας ΣΑΑΥ οδήγησαν στην επισήμανση της έλλειψης επαρκών στοιχείων για τις ωφέλειές της43. Έτσι, τα τελευταία χρόνια πραγματοποιήθηκαν 8 τυχαιοποιημένες μελέτες που περιέλαβαν συνολικά 299 ασθενείς με ποικίλης βαρύτητας ΣΑΑΥ44-51. Σε 3 από τις μελέτες αυτές οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε συντηρητική αγωγή (απώλεια βάρους, διακοπή αλκοόλ, αποφυγή κατασταλτικών, αποφυγή ύπνου σε ύπτια θέση, κ.λπ.) ή σε συνδυασμό συντηρητικής αγωγής και CPAP κατά τον ύπνο44-46. Σε 4 η εφαρμογή CPAP συγκρίθηκε με τη χορήγηση εικονικού φαρμάκου47-50. Τέλος, σε μια μελέτη οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε CPAP με θεραπευτικά (περίπου 10 cmH2O), ή υποθεραπευτικά (1 cmH2O) επίπεδα πίεσης51. Σε όλες αυτές τις μελέτες η εφαρμογή CPAP είχε σαν αποτέλεσμα σημαντική υποκειμενική και αντικειμενική βελτίωση των νυκτερινών και ημερησίων συμπτωμάτων. Με τη μέθοδο θεραπευτικών-υποθεραπευτικών επιπέδων CPAP αποδείχθηκε επίσης βελτίωση της ικανότητας οδήγησης και μείωση των ατυχημάτων52. Είναι αξιοσημείωτο ότι καμιά μελέτη δεν ανέφερε αρνητικά αποτελέσματα από τη χρήση CPAP σε ασθενείς με ΣΑΑΥ.

Ο κύριος μηχανισμός δράσης του CPAP συνίσταται στην παρεμπόδιση της σύμπτωσης των ανώτερων αεραγωγών με διατήρηση της ενδοαυλικής πίεσης πάνω από την κριτική πίεση σύγκλεισης του φάρυγγα-υποφάρυγγα53. Η εφαρμογή της θετικής πίεσης μέσω της ρινικής οδού προκαλεί την επαφή της μαλακής υπερώας στη βάση της γλώσσας, με αποτέλεσμα να ελαχιστοποιείται η διαφυγή αέρα από το στόμα54. Πιθανοί δευτερεύοντες μηχανισμοί είναι η μείωση του οιδήματος του φαρυγγικού βλεννογόνου λόγω μείωσης της αιματικής ροής, η αύξηση του τόνου των μυών και η βελτίωση της ευαισθησίας του αναπνευστικού κέντρου στην υπερκαπνία15,55-57.

Η έναρξη της αγωγής σε συμπτωματικούς ασθενείς προϋποθέτει την επιβεβαίωση της διάγνωσης του συνδρόμου με πολυ-υπνογραφική μελέτη. Η πρώτη εφαρμογή του CPAP γίνεται παραδοσιακά στο εργαστήριο ύπνου, όπου με νέο πολυ-υπνογράφημα καθορίζεται η κατάλληλη πίεση που προκαλεί εξαφάνιση των επεισοδίων άπνοιας/υπόπνοιας, υποκορεσμού και αφυπνίσεων53. Τα τελευταία χρόνια, σε μια προσπάθεια μείωσης του κόστους αυτής της διαδικασίας, έχουν δοκιμασθεί εναλλακτικά πρωτόκολλα που περιλαμβάνουν τη διάγνωση και έναρξη της αγωγής με CPAP κατά τη διάρκεια του ίδιου πολυ-υπνογραφήματος (split-night protocol) ή την τιτλοποίηση της πίεσης στο σπίτι του ασθενούς με φορητά καταγραφικά συστήματα58,59. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα αυτών των μεθόδων δεν έχει αποδειχθεί.

Η αποδοχή της θεραπείας, η συμμόρφωση με τις οδηγίες χρήσης του CPAP και η μακροχρόνια συνέχιση της αγωγής εξαρτώνται από διάφορους παράγοντες. Ασθενείς με υψηλότερο δείκτη άπνοιας/υπόπνοιας και σοβαρότερη υπνηλία την ημέρα, ασθενείς με επαγγελματική δραστηριότητα, καθώς και εκείνοι με τη μεγαλύτερη βελτίωση των συμπτωμάτων αποδέχονται ευκολότερα και συνεχίζουν για μακρύτερο χρονικό διάστηματη συστηματική χρήση του CPAP60-63. Θετικά επιδρούν η επαρκής ενημέρωση των ασθενών για τις συνέπειες του συνδρόμου και για τις ευεργετικές επιδράσεις του CPAP και η έναρξη της αγωγής στο εργαστήριο ύπνου. Ακολουθώντας αυτό το πρωτόκολλο, η αποδοχή και η συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία μπορεί να φθάσει το 95%63. Οι ασθενείς που εγκαταλείπουν την αγωγή το κάνουν συνήθως μέσα στους πρώτους 1-3 μήνες και είναι εκείνοι που ωφελούνται λιγότερο ή που ενοχλούνται περισσότερο από το CPAP63. Παρ' όλα αυτά, σε δύο μελέτες η συχνότητα των επιπλοκών δεν διέφερε μεταξύ των ασθενών που διέκοψαν ή συνέχισαν την αγωγή60,64. Οι περισσότεροι ασθενείς χρησιμοποιούν το CPAP για 4-5 ώρες47,61,65,66. Αυτό φαίνεται να εξασφαλίζει ικανοποιητική οξυγόνωση και ποιότητα ύπνου και για το υπόλοιπο της νύκτας, καθώς και ικανοποιητικό έλεγχο των ημερήσιων συμπτωμάτων. Θεωρείται εξάλλου ότι 4 ώρες καλής ποιότητας ύπνου είναι το ελάχιστο που εξασφαλίζει ικανοποιητική απόδοση στη διάρκεια της ημέρας47,61,67. Μεγάλη σημασία έχει η καθημερινή χρήση, αφού όπως έχει δειχθεί η υπνηλία επανεμφανίζεται μετά από μια νύκτα χωρίς CPAP27.

Η πίεση που χρησιμοποιείται κυμαίνεται συνήθως μεταξύ 5 και 15 cmH2O. Μερικοί ασθενείς δεν ανέχονται υψηλές πιέσεις κατά την εκπνοή ή παραπονούνται για αίσθημα πίεσης στη μύτη. Σήμερα υπάρχουν συσκευές που μπορούν να φθάνουν την προκαθορισμένη πίεση σταδιακά, μετά από 15-30 λεπτά λειτουργίας54. Εναλλακτικά, σ' αυτούς τους ασθενείς μπορεί να χρησιμοποιηθεί το BiPAP με υψηλή IPAP και χαμηλή EPAP. Έχει διαπιστωθεί ότι η διατήρηση ανοικτού του ανώτερου αεραγωγού απαιτεί χαμηλότερη θετική πίεση στη διάρκεια της εκπνοής απ' ότι στη διάρκεια της εισπνοής, οπότε η απόφραξη του αεραγωγού ευνοείται και από την αρνητική ενδοαυλική πίεση68. Με το BiPAP η μέση πίεση των αεραγωγών είναι μικρότερη με ευεργετικές συνέπειες στη διαφυγή αέρα γύρω από τη μάσκα, τον ερεθισμό του ρινικού βλεννογόνου και την άνεση του ασθενούς. Άλλες ενδείξεις του BiPAP περιλαμβάνουν το σοβαρό κυψελιδικό υποαερισμό που δεν ανταποκρίνεται στο CPAP, κεντρικού ή μικτού τύπου άπνοιες ή άλλες μορφές νυκτερινού υποαερισμού69. Τελευταία, μελετώνται στην κλινική πράξη αυτορυθμιζόμενες συσκευές CPAP, οι οποίες έχουν τη δυνατότητα να μεταβάλλουν την εφαρμοζόμενη πίεση ανάλογα με το βαθμό απόφραξης των ανώτερων αεραγωγών που όπως είναι γνωστό επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες (θέση σώματος, στάδιο ύπνου, λήψη αλκοόλ ή ηρεμιστικών, ρινική συμφόρηση)54. Η θέση αυτών των συσκευών δεν έχει ακόμα καθορισθεί. Μέχρι στιγμής δεν έχουν διαπιστωθεί σαφή πλεονεκτήματα έναντι των κλασικών συσκευών CPAP. Οι τελευταίες εξακολουθούν να αποτελούν τη μέθοδο εκλογής στην αντιμετώπιση του ΣΑΑΥ λόγω του χαμηλότερου κόστους και της υψηλής γενικά αποτελεσματικότητάς τους. Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι αυτορυθμιζόμενες συσκευές μπορούν να βοηθήσουν στον ακριβέστερο καθορισμό της θεραπευτικής πίεσης των σταθερών συσκευών στο εργαστήριο ύπνου ή να δώσουν τη δυνατότητα η ρύθμιση αυτή να γίνεται αποτελεσματικά κατευθείαν στο σπίτι του ασθενούς70.



2. ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΕΜΑ ΣΤΗ ΧΑΑ

Η αποτελεσματικότητα της μακρόχρονης εφαρμογής IPPV ή BiPAP μέσω ρινικής μάσκας στην αντιμετώπιση της ΧΑΑ τύπου ΙΙ έχει επιβεβαιωθεί με αναδρομικές μελέτες σε μεγάλο αριθμό ασθενών με περιοριστικού και υποδυναμικού τύπου νοσήματα71-78. Η πρόγνωση των νοσημάτων αυτών από τη στιγμή της εμφάνισης χρόνιας πνευμονικής καρδίας είναι πολύ κακή. Το 50% των ασθενών πεθαίνουν σε ένα και το 80% σε δύο χρόνια. Καθώς όλες οι μελέτες έχουν δείξει ιδιαίτερα θετικά αποτελέσματα με την εφαρμογή ΜΕΜΑ, η πραγματοποίηση τυχαιοποιημένων μελετών θεωρείται αντιδεοντολογική. Αντίθετα, η θέση του μακροχρόνιου ΜΕΜΑ στα αποφρακτικά νοσήματα παραμένει αμφιλεγόμενη (Πίνακας 2).

Η εφαρμογή ΜΕΜΑ κατά τις νυκτερινές ώρες στους ασθενείς με μη εξελισσόμενες νευρομυικές παθήσεις ή ανωμαλίες του θωρακικού τοιχώματος και ΧΑΑ ΙΙ έχει δειχθεί ότι βελτιώνει τις τιμές των αερίων αίματος κατά τη διάρκεια της ημέρας τόσο, ώστε οι περισσότεροι ασθενείς αποδεσμεύονται πλήρως από την οξυγονοθεραπεία77-80. Άλλωστε, η οξυγονοθεραπεία σ' αυτούς τους ασθενείς δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική γιατί οδηγεί στην επιδείνωση της υπερκαπνίας. Αντίθετα, ο ΜΕΜΑ αυξάνοντας τον κυψελιδικό αερισμό βελτιώνει την υπερκαπνία αλλά και την υποξαιμία, αφού ο κυψελιδικός υποαερισμός είναι ο βασικός μηχανισμός της διαταραχής των αερίων αίματος. Επιπλέον, μετά την έναρξη του ΜΕΜΑ η διάρκεια και η ποιότητα του ύπνου βελτιώνονται71, η πνευμονική υπέρταση σταθεροποιείται ή υποχωρεί79 και η ποιότητα ζωής των ασθενών βελτιώνεται σημαντικά αφού τα συμπτώματά τους ελαχιστοποιούνται και η ικανότητά τους να εκτελούν τις καθημερινές δραστηριότητες αυξάνεται77. Η βελτίωση αυτή παραμένει σταθερή για περίπου 4 χρόνια78. Οι ευεργετικές επιδράσεις του ΜΕΜΑ έχουν σαν αποτέλεσμα την υψηλή αποδοχή του από αυτή την ομάδα ασθενών που φθάνει το 100% και την καθημερινή χρήση για τουλάχιστον 7 ώρες το 24ωρο78. Αν και το κόστος της κατ' οίκον εφαρμογής ΜΕΜΑ είναι υψηλό, η σχέση κόστους - ωφέλειας φαίνεται να είναι θετική όπως αναφέρεται σε μελέτες που δείχνουν σημαντική μείωση της συχνότητας νοσοκομειακής νοσηλείας τουλάχιστον κατά τα δύο πρώτα χρόνια από την έναρξη της αγωγής77. Η επιβίωση των ασθενών βελτιώνεται επίσης. Καθώς δεν υπάρχουν συγκριτικές μελέτες, οι ερευνητές θεωρούν ότι η πιθανότητα συνέχισης του ΜΕΜΑ μακροπρόθεσμα αποτελεί έναν ικανοποιητικό δείκτη επιβίωσης, αφού ο κύριος λόγος διακοπής της αγωγής είναι ο θάνατος. Σε δύο μελέτες που παρακολούθησαν μεγάλο αριθμό ασθενών αναφέρεται ότι η πιθανότητα συνέχισης ΜΕΜΑ στα 5 χρόνια κυμάνθηκε μεταξύ 60-100%77,78.

Στα νευρομυικά νοσήματα με προοδευτική εξέλιξη οι ευεργετικές επιδράσεις του ΜΕΜΑ είναι εξίσου σημαντικές αλλά προσωρινές γιατί με την πρόοδο της νόσου η ικανότητα αυτόματου αερισμού σταδιακά ελαττώνεται. Αρχικά προστίθενται κάποιες ώρες ΜΕΜΑ στη διάρκεια της ημέρας, όταν όμως η ανάγκη μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής γίνει συνεχής, οι ασθενείς υποβάλλονται σε τραχειοστομία και ΕΜΑ79. Ορισμένα κέντρα χρησιμοποιούν ΜΕΜΑ σε 24ωρη βάση για μακρά χρονικά διαστήματα χρησιμοποιώντας ειδικά επιστόμια, αλλά η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια αυτής της τακτικής δεν έχουν επιβεβαιωθεί12,81. Τις περισσότερες φορές η τραχειοστομία είναι απαραίτητη για την αποφυγή εισροφήσεων και την απομάκρυνση των εκκρίσεων, καθώς οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν αναποτελεσματικό βήχα και κατάργηση των φαρυγγικών αντανακλαστικών σε κάποια φάση της νόσου. Παλαιότερα υποστηρίχθηκε ότι η πρώιμη έναρξη ΜΕΜΑ θα μπορούσε να επιβραδύνει την επέλευση της αναπνευστικής ανεπάρκειας82. Σε μια πιο πρόσφατη πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη 70 ασθενών με μυοδυστροφία Duchenne χωρίς αναπνευστική ανεπάρκεια και με FVC 20-50% της προβλεπομένης η νυκτερινή εφαρμογή ΜΕΜΑ για 6 τουλάχιστον ώρες δεν επέφερε καμιά σημαντική αλλαγή στην εξέλιξη της νόσου συγκριτικά με τη συντηρητική αγωγή. Μάλιστα, η θνητότητα ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα του ΜΕΜΑ, γεγονός που αποδόθηκε στην καθυστέρηση της τραχειοστομίας σ' αυτούς τους ασθενείς83. Οι ενδείξεις εφαρμογής ΜΕΜΑ στους ασθενείς με περιοριστικά και νευρομυικά νοσήματα συνοψίζονται στον πίνακα 369.

Τα αποτελέσματα της μακροχρόνιας εφαρμογής νυκτερινού ΜΕΜΑ στη ΧΑΠ είναι αντιφατικά. Οι Strumpf και συν. σε μια τυχαιοποιημένη διασταυρούμενη μελέτη συνέκριναν το ΜΕΜΑ με τη συντηρητική αγωγή σε 7 ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ (FEV1 < 1 L) και ήπια υπερκαπνία (μέση PaCO2 49 mmHg). Δεν διαπίστωσαν καμιά θετική επίδραση του ΜΕΜΑ στην ανταλλαγή αερίων, την πνευμονική λειτουργία, την ισχύ των αναπνευστικών μυών, την ικανότητα για άσκηση, την ποιότητα του ύπνου και το βαθμό δύσπνοιας. Παρατήρησαν μόνο βελτίωση σε ορισμένες παραμέτρους της νευροψυχολογικής λειτουργίας (προσοχή, μνήμη κ.ά.). Επιπλέον, το 37% των ασθενών που είχαν αρχικά εισαχθεί στη μελέτη εγκατέλειψαν τη χρήση ΜΕΜΑ λόγω δυσανεξίας84. Μεταγενέστερες μη τυχαιοποιημένες μελέτες σε αθενείς με σοβαρότερη υπερκαπνία (μέση PaCO2> 54 mmHg) αναφέρουν βελτίωση της διάρκειας και της ποιότητας του ύπνου, μείωση του χρόνου νοσοκομειακής νοσηλείας κατά το πρώτο έτος από την έναρξη του ΜΕΜΑ, καθώς και σημαντική βελτίωση της υπερκαπνίας, αλλά όχι της υποξαιμίας77,78,85. Το τελευταίο εύρημα εξηγείται από το ότι η αναπνευστική ανεπάρκεια στη ΧΑΠ οφείλεται κυρίως σε διαταραχές αερισμού/αιμάτωσης και όχι αποκλειστικά σε κυψελιδικό υποαερισμό. H αποτελεσματικότητα του ΜΕΜΑ ήταν παρόμοια με τη χρήση αναπνευστήρων προκαθοριζόμενης πίεσης ή προκαθοριζόμενου όγκου86. Η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών αυτών είναι μικρότερη από εκείνη των ασθενών με περιοριστικού και υποδυναμικού τύπου ΧΑΑ78. Καλύτερα αποτελέσματα αναφέρονται στους ασθενείς με σοβαρότερη υπερκαπνία οι οποίοι και ανέχονται σε υψηλότερο ποσοστό το ΜΕΜΑ87,88. Η πιθανότητα συνέχισης του ΜΕΜΑ στα 3 και στα 5 χρόνια (75% και 43%, αντίστοιχα) δεν διαφέρει από την επιβίωση που αναφέρεται με τη συνεχή οξυγονοθεραπεία89-91. Σε μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη διασταυρούμενη μελέτη 12 ασθενών με ήπια XAA (μέση PaO2 52 mmHg, μέση PaCO2 50 mmHg) η οξυγονοθεραπεία ήταν πιο αποτελεσματική από το ΜΕΜΑ στη βελτίωση της νυκτερινής υποξαιμίας, ενώ ο συνδυασμός ΜΕΜΑ και οξυγονοθεραπείας δεν προσέφερε καμιά επιπρόσθετη ωφέλεια92. Αντίθετα ευρήματα αναφέρονται από τους Meecham Jones και συν. οι οποίοι μελέτησαν 14 ασθενείς με ΧΑΠ και βαριά ΧΑΑ (μέση PaO2 45 mmHg, μέση PaCO2 56 mmHg) 3 μήνες μετά από οξυγονοθεραπεία και 3 μήνες μετά από συνδυασμό οξυγονοθεραπείας και νυκτερινού ΜΕΜΑ. Η προσθήκη ΜΕΜΑ είχε σαν αποτέλεσμα σημαντική βελτίωση των νυκτερινών και ημερησίων αερίων αίματος, της διάρκειας και της ποιότητας του ύπνου, καθώς και της ποιότητας ζωής των ασθενών88. Παρόμοια ευρήματα αναφέρθηκαν και σε μια αναδρομική μελέτη 26 ασθενών με βαριά ΧΑΑ, στους οποίους η οξυγονοθεραπεία δεν επιδείνωσε την υπερκαπνία. Η επιβίωση των ασθενών αυτών με συνδυασμό ΜΕΜΑ και οξυγονοθεραπείας ήταν παρόμοια με την αναφερόμενη για τους ασθενείς που βελτιώνονται με την οξυγονοθεραπεία87. Αυτά τα στοιχεία υποδηλώνουν πως οι ασθενείς με ΧΑΠ και σοβαρή υπερκαπνία, που δεν ανέχονται τη συνεχή οξυγονοθεραπεία, είναι εκείνοι που κυρίως οφελούνται από την επιπρόσθετη εφαρμογή ΜΕΜΑ κατά τις νυκτερινές ώρες. Μια άλλη πιθανή ένδειξη του ΜΕΜΑ στη ΧΑΠ είναι η βελτίωση της ικανότητας για άσκηση. Η εφαρμογή PSV κατά τη διάρκεια άσκησης έχει δειχθεί ότι ελαττώνει τη δύσπνοια και βελτιώνει την αντοχή των ασθενών93. Παρόμοια ευρήματα αναφέρθηκαν σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη στην οποία ο PSV εφαρμόσθηκε σε επίπεδα 15-20 cm H2O ή 2 cm H2O (ομάδα ελέγχου) για 2 ώρες την ημέρα επί 5 συνεχόμενες ημέρες94. Πρόσφατα, οι Garrod και συν. σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη συνέκριναν τα αποτελέσματα ενός προγράμματος φυσικής άσκησης διάρκειας 8 εβδομάδων σε 45 νορμοκαπνικούς ασθενείς με ΧΑΠ, από τους οποίους οι 23 υποβλήθηκαν παράλληλα και σε ΜΕΜΑ κατά τη νύκτα. Η προσθήκη ΜΕΜΑ βελτίωσε σημαντικά την ικανότητα για άσκηση και την ποιότητα ζωής μετά το τέλος του προγράμματος95. Τα στοιχεία που υπάρχουν μέχρι σήμερα, πάντως, δε θεωρούνται επαρκή για τον καθορισμό σαφών ενδείξεων της χρήσης ΜΕΜΑ στη ΧΑΠ. Μια μεγάλη Ευρωπαϊκή μελέτη σύγκρισης της συνεχούς οξυγονοθεραπείας με το συνδυασμό οξυγονοθεραπείας και ΜΕΜΑ που βρίσκεται σε εξέλιξη από το 1992 αναμένεται να δώσει απαντήσεις σε πολλά ερωτήματα. Προς το παρόν, η εφαρμογή ΜΕΜΑ στους ασθενείς με ΧΑΠ και ΧΑΑ συνιστάται όταν πληρούνται τα κριτήρια που αναφέρονται στον πίνακα 469.

Στη ΧΑΑ ΙΙ λόγω κυστικής ίνωσης (ΚΙ) ή βρογχεκτασιών ο ΜΕΜΑ έχει δοκιμασθεί με ενθαρρυντικά αποτελέσματα, δεδομένης της κακής πρόγνωσης αυτών των νοσημάτων. Σε ασθενείς με ΚΙ η εφαρμογή νυκτερινού IPPV μέσω ρινικής μάσκας βελτίωσε τη διάρκεια και την ποιότητα του ύπνου, την υπερκαπνία και την ισχύ των αναπνευστικών μυών. Οι επιδράσεις αυτές παρέμειναν σταθερές επί 18 μήνες. Η μέθοδος φαίνεται ιδιαίτερα χρήσιμη στη σταθεροποίηση των ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση96. Σε ασθενείς με βρογχεκτασίες και ΧΑΑ τελικού σταδίου που ήταν υποψήφιοι για μεταμόσχευση οι Simonds και Elliot ανέφεραν 2ετή επιβίωση 20% με την εφαρμογή ΜΕΜΑ78. Σε μελέτες όπου η έναρξη ΜΕΜΑ έγινε σε πρωιμότερα στάδια αναπνευστικής ανεπάρκειας η πιθανότητα συνέχισης του ΜΕΜΑ μετά από 2 χρόνια ήταν 69-72%77,97. Επιπλέον, παρατηρήθηκε σταθεροποίηση των τιμών των αερίων αίματος και της αναπνευστικής λειτουργίας οι οποίες παρουσίαζαν ταχεία επιδείνωση πριν την έναρξη του ΜΕΜΑ. Αναφέρθηκαν επίσης μείωση του χρόνου νοσοκομειακής νοσηλείας και βελτίωση της ποιότητας ζωής μετά τους πρώτους 12 μήνες της αγωγής97.

Ο μηχανισμός με τον οποίο η εφαρμογή ΜΕΜΑ κατά τις νυκτερινές ώρες βελτιώνει τα αέρια αίματος και κατά τη διάρκεια της ημέρας δεν είναι απόλυτα γνωστός. Η επικρατέστερη θεωρία είναι η διόρθωση του νυκτερινού υποαερισμού ο οποίος συνοδεύει τα νοσήματα αυτά κυρίως κατά το στάδιο REM του ύπνου98. Η αύξηση της PaCO2 κατά τον ύπνο ελαττώνει την ευαισθησία των κεντρικών χημειοϋποδοχέων στο CO2, με αποτέλεσμα την επιδείνωση της υπερκαπνίας και κατά την ημέρα. Έχει δειχθεί ότι η νυκτερινή εφαρμογή ΜΕΜΑ προκαλεί βελτίωση της ευαισθησίας του αναπνευστικού κέντρου στο CO299. Επιπλέον, ο βαθμός μείωσης της ημερήσιας PaCO2 είναι ανάλογος με το βαθμό μείωσης της μέσης PaCO2 κατά τη διάρκεια του ύπνου88. Η διακοπή του ΜΕΜΑ μετά από μακρόχρονη χρήση προκαλεί επιδείνωση των αερίων αίματος κατά τη νύκτα πριν ακόμα εμφανισθεί επιδείνωση των ημερησίων τιμών100. Μια δεύτερη θεωρία υποστηρίζει τη βελτίωση της λειτουργίας των αναπνευστικών μυών. Μετά από βραχυπρόθεσμη εφαρμογή ΜΕΜΑ έχει δειχθεί μείωση της ηλεκτρομυογραφικής δραστηριότητας του διαφράγματος και του έργου της αναπνοής, στοιχεία που υποδηλώνουν ανάπαυση των αναπνευστικών μυών94,101. Σε ορισμένες μελέτες αναφέρεται αύξηση της PImax μετά από μακροχρόνια εφαρμογή ΜΕΜΑ80. Άλλες μελέτες είτε δεν έδειξαν μεταβολές στην ισχύ των αναπνευστικών μυών είτε οι μεταβολές αυτές δεν παρουσίαζαν καμιά συσχέτιση με τις τιμές των αερίων αίματος94,99. Ένας τρίτος πιθανός μηχανισμός είναι η βελτίωση της μηχανικής του αναπνευστικού συστήματος λόγω διάνοιξης ατελεκτασικών κυψελίδων, αύξησης της ευενδοτότητας των πνευμόνων και του θωρακικού τοιχώματος. Παρ' όλα αυτά, δεν έχει αναφερθεί βελτίωση των πνευμονικών όγκων μετά από μακροχρόνια χρήση ΜΕΜΑ, ενώ η βελτίωση των αερίων αίματος οφείλεται κυρίως σε αύξηση του κυψελιδικού αερισμού και όχι σε βελτίωση της σχέσης αερισμού/αιμάτωσης των πνευμόνων74,78,88.

Η μακρόχρονη κατ' οίκον εφαρμογή ΜΕΜΑ προϋποθέτει την ανάπτυξη υπηρεσιών υγείας και προγραμμάτων που θα εξασφαλίζουν την ορθότητα των ενδείξεων, την εκπαίδευση των ασθενών και του οικογενειακού περιβάλλοντος, την κατ' οίκον νοσηλεία και παρακολούθηση, τον τακτικό έλεγχο της σωστής χρήσης, καθώς και τη δυνατότητα νοσηλείας των ασθενών αυτών σε ειδικά κέντρα όποτε χρειάζεται. Επανεκτίμηση των ασθενών συνιστάται να γίνεται αρχικά σε 1-2 μήνες από την έναρξη του ΜΕΜΑ και στη συνέχεια ανά έτος με πρωινά αέρια αίματος και νυκτερινή οξυμετρία69.



3. ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΕΜΑ ΣΤΗΝ ΟΑΑ

Η επιτυχής εφαρμογή ΜΕΜΑ στη ΧΑΑ οδήγησε στη μελέτη της αποτελεσματικότητάς του και σε καταστάσεις ΟΑΑ. Πρώτοι οι Meduri και συν. το 1989 ανέφεραν τη χρήση PSV μέσω προσωπικής μάσκας σε 10 ασθενείς με ΟΑΑ ποικίλης αιτιολογίας που είχαν ένδειξη μηχανικού αερισμού. Μόνο οι 3 από αυτούς χρειάσθηκαν τελικά ενδοτραχειακή διασωλήνωση102. Από τις μελέτες που ακολούθησαν, οι περισσότερες αφορούν σε ασθενείς με ΧΑΠ και ΟΑΑ τύπου ΙΙ. Τα αποτελέσματά τους ενισχύουν τη χρήση ΜΕΜΑ σε συνδυασμό με τη συντηρητική αγωγή σε επιλεγμένους ασθενείς103,104. Άλλες καταστάσεις ΟΑΑ έχουν μελετηθεί λιγότερο και σ' αυτές τα αποτελέσματα του ΜΕΜΑ, αν και ενθαρρυντικά στις περισσότερες περιπτώσεις, παραμένουν αμφιλεγόμενα.

Α. ΧΑΠ και ΟΑΑ ΙΙ

Από το 1993 μέχρι σήμερα σε 7 τυχαιοποιημένες μελέτες 246 συνολικά ασθενείς με ΧΑΠ και ΟΑΑ ΙΙ που υποβλήθηκαν σε συνδυασμό ΜΕΜΑ και συντηρητικής αγωγής συγκρίθηκαν με ισάριθμους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά105-111. Στις 6 από αυτές διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς υπό ΜΕΜΑ παρουσίασαν ταχύτερη βελτίωση των αερίων αίματος και της δύσπνοιας, μείωση της ανάγκης ενδοτραχειακής διασωλήνωσης, των επιπλοκών, του χρόνου νοσοκομειακής νοσηλείας και της θνητότητας. Η επιτυχία του ΜΕΜΑ στη βελτίωση της ανταλλαγής αερίων και την αποφυγή ενδοτραχειακής διασωλήνωσης κυμάνθηκε μεταξύ 60-93%105-110. Η θνητότητα των ασθενών που χρειάσθηκαν τελικά ΕΜΑ ήταν ίδια και στις δύο ομάδες (25-30%). Oι μελέτες αυτές περιέλαβαν επιλεγμένους ασθενείς με ποικίλης βαρύτητας ΟΑΑ. Ασθενείς οι οποίοι χρειάσθηκαν άμεση διασωλήνωση της τραχείας λόγω καρδιοαναπνευστικής ανακοπής, αιμοδυναμικής αστάθειας, διαταραχών του επιπέδου συνείδησης ή παρουσίας άφθονων εκκρίσεων και εκείνοι των οποίων η αιτία της ΟΑΑ απαιτούσε συγκεκριμένη θεραπευτική αντιμετώπιση (πχ. έμφραγμα του μυοκαρδίου, πνευμονική εμβολή, πνευμοθώρακας, τραύμα κ.λπ.) αποκλείσθηκαν από τις περισσότερες μελέτες. Έτσι, μόνο το 31% των ασθενών κρίθηκαν κατάλληλοι να υποβληθούν σε ΜΕΜΑ107. Οι Kramer και συν. και οι Brochard και συν. μελέτησαν ασθενείς με σοβαρή αναπνευστική οξέωση (pH:7.27-7.29) που χρειάσθηκαν νοσηλεία στη ΜΕΘ. Η προσθήκη ΜΕΜΑ σ' αυτούς τους ασθενείς μείωσε την ανάγκη διασωλήνωσης από 67-74% σε 9-26%106,107. Στη μοναδική αρνητική μελέτη οι Barbe και συν. περιέλαβαν συνολικά 24 ασθενείς με ήπια οξέωση (pH:7.33) από τους οποίους κανένας δε χρειάσθηκε ενδοτραχειακή διασωλήνωση και όλοι επέζησαν111. Οι Plant και συν. σε μια πολύ μεγαλύτερη πολυκεντρική μελέτη εφάρμοσαν ΜΕΜΑ σε 118 αθενείς με ήπια έως μέτρια αναπνευστική οξέωση (pH<7,35) και διαπίστωσαν ότι το μεγαλύτερο όφελος παρατηρήθηκε στους ασθενείς με pH>7.30110. Αυτά τα στοιχεία δείχνουν ότι σε ασθενείς με ενδιάμεσης βαρύτητας ΟΑΑ ο ΜΕΜΑ είναι μια αποτελεσματική μέθοδος αποφυγής του ΕΜΑ. Αν και δεν υπάρχουν συγκριτικές μελέτες μεταξύ ΜΕΜΑ και ΕΜΑ, η αναφερόμενη θνητότητα του ΕΜΑ σε ασθενείς με ΧΑΠ κυμαίνεται μεταξύ 21-54%, ενώ του ΜΕΜΑ μεταξύ 6-25%112. Η συχνότητα σοβαρών επιπλοκών είναι επίσης μεγαλύτερη με τον ΕΜΑ. Για παράδειγμα, η συχνότητα ενδονοσοκομειακής πνευμονίας σε διασωληνωμένους ασθενείς κυμαίνεται μεταξύ 8-54%, ενώ σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ΜΕΜΑ μόλις φθάνει το 2%13.

Επιπλέον, ορισμένες μελέτες υποστηρίζουν ότι η εφαρμογή ΜΕΜΑ βελτιώνει και τη μακροχρόνια πρόγνωση των ασθενών με ΧΑΠ. Έχει βρεθεί ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ΜΕΜΑ κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου ΟΑΑ παρουσιάζουν μειωμένη συχνότητα νοσοκομειακής νοσηλείας λόγω παρόξυνσης της νόσου και υψηλότερα ποσοστά επιβίωσης (70% έναντι 37-50%) κατά τους επόμενους 12 μήνες μετά το επεισόδιο σε σχέση με τους ασθενείς που αντιμετωπίζονται συντηρητικά ή υποβάλλονται σε ΕΜΑ109,113,114.

Ο κύριος μηχανισμός μέσω του οποίου ο ΜΕΜΑ ασκεί θετική επίδραση στην ΟΑΑ φαίνεται να είναι η άρση της κόπωσης των αναπνευστικών μυών. Έχει δειχθεί ότι η εφαρμογή PSV σε ασθενείς με ΧΑΠ και ΟΑΑ ΙΙ προκαλεί ελάττωση της διαδιαφραγματικής πίεσης και της ηλεκτρομυογραφικής δραστηριότητας του διαφράγματος ανάλογα με το επίπεδο της ΙΡΑΡ115. Η προσθήκη ΡΕΕΡ σε επίπεδα 80-90% της ενδογενούς προκαλεί περαιτέρω μείωση της διαδιαφραγματικής πίεσης και ελάττωση της ΡΕΕΡi. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται μείωση του έργου των εισπνευστικών μυών22. Επιπλέον, η εφαρμογή θετικής εισπνευστικής πίεσης προκαλεί αύξηση του αναπνεόμενου όγκου, ελάττωση της αναπνευστικής συχνότητας και αύξηση του κατά λεπτόν αερισμού, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της ανταλλαγής αερίων, η οποία μπορεί να συμβάλλει στη βελτίωση της συσταλτικότητας των αναπνευστικών μυών116.

Με βάση όλα αυτά τα δεδομένα μπορεί να προταθεί μια νέα ορθολογιστική προσέγγιση των ασθενών με ΧΑΠ και ΟΑΑ, η οποία περιλαμβάνει σε πρώτη φάση την εφαρμογή συντηρητικής αγωγής ακολουθούμενη από την εφαρμογή ΜΕΜΑ όταν η κλινική κατάσταση δεν βελτιώνεται και επιφυλάσσει τον ΕΜΑ για τους ασθενείς που απαιτούν άμεση διασωλήνωση και για εκείνους στους οποίους ο ΜΕΜΑ αντενδείκνυται ή αποτυγχάνει να βελτιώσει την κλινική εικόνα και τα αέρια αίματος104.

Πάντως, αρκετά ερωτήματα δεν έχουν ακόμα απαντηθεί:

(α) Ο ακριβής χρόνος έναρξης ΜΕΜΑ δεν είναι σαφής. Η μελέτη των Plant και συν. υποστηρίζει την πρώιμη εφαρμογή του110. Στη μελέτη των Celikel και συν. η έναρξη του ΜΕΜΑ ταυτόχρονα με τη συντηρητική αγωγή ήταν επιτυχής στο 93% των περιπτώσεων, ενώ η εφαρμογή του μετά την αποτυχία της συντηρητικής αγωγής και την επιδείνωση της κλινικής εικόνας μείωσε το ποσοστό επιτυχίας στο 67%108.

(β) Ο τύπος αερισμού, δεδομένου ότι όλοι οι τύποι αερισμού έχουν εφαρμοσθεί με επιτυχία στους ασθενείς με ΧΑΠ και ΟΑΑ. Δύο τυχαιοποιημένες συγκριτικές μελέτες μεταξύ IPPV προκαθοριζόμενου όγκου ή πίεσης δεν έδειξαν διαφορετική επίδραση στα αέρια αίματος και το έργο της αναπνοής, ούτε στην τελική έκβαση των ασθενών, αλλά ο PSV ήταν καλύτερα ανεκτός και είχε λιγότερες επιπλοκές117,118. Τα δεδομένα που υπάρχουν μέχρι σήμερα υποστηρίζουν την εφαρμογή χαμηλών επιπέδων (<5 cmH2O) εκπνευστικής πίεσης στους ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ22. Η αποτελεσματικότητα του CPAP στην βελτίωση της υπερκαπνίας δεν είναι ικανοποιητική119.

(γ) Ο τύπος της μάσκας. Συγκεκριμένα, ορισμένοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η προσωπική μάσκα είναι πιο κατάλληλη για την αντιμετώπιση της ΟΑΑ, γιατί οι ασθενείς με έντονη αναπνευστική δυσχέρεια αναπνέουν συνήθως από το στόμα13. Προοπτικές συγκριτικές μελέτες μεταξύ ρινικής και προσωπικής μάσκας δεν υπάρχουν μέχρι σήμερα. Και οι δύο τύποι έχουν χρησιμοποιηθεί επιτυχώς. Η έλλειψη οδοντοστοιχίας, η παρουσία άφθονων εκκρίσεων, η εκπνοή με ημίκλειστα χείλη και η ρινική συμφόρηση έχουν σαν συνέπεια σημαντική διαφυγή αέρα από το στόμα και συμβάλλουν στην αποτυχία του αερισμού μέσω ρινικής μάσκας120. Πάντως, η ελάττωση της διαφυγής αέρα, η καλή εφαρμογή, το σωστό μέγεθος και η αποφυγή μεγάλης πίεσης στο δέρμα φαίνονται πιο σημαντικοί παράγοντες επιτυχίας του ΜΕΜΑ

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE