Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Η διατήρηση του πρόσθιου οδοντωτού μυός. Τάση της σύγχρονης θωρακοχειρουργικής προσπέλασης
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Η κλασική πλαγιοπίσθια θωρακοτομή εφαρμόζεται επί δεκαετίες σε ένα μεγάλο ποσοστό ενδοθωρακικών επεμβάσεων. Μια παραλλαγή της είναι αυτή όπου διατηρούνται ακέραιοι οι μύες του πλάγιου θωρακικού τοιχώματος, δηλαδή ο πλατύς ραχιαίος και κατά το δυνατό ο πρόσθιος οδοντωτός μυς. Από το 1997 μέχρι σήμερα εκτελέσθηκαν στην κλινική μας 53 πλαγιοπίσθιες θωρακοτομές, σε τυχαία επιλογή ασθενών, κατά τις οποίες διατηρήθηκε ακέραιος ο πρόσθιος οδοντωτός μυς. Κατά την προσπέλαση αυτή η τομή του δέρματος είναι ίδια της κλασικής, τμήμα του πλατέος ραχιαίου μυός διαχωρίζεται, ο πρόσθιος οδοντωτός μυς κινητοποιείται εφόσον διαχωριστεί η περιτονία στο οπίσθιο χείλος του και ακολουθεί η είσοδος στο ημιθωράκιο κατ' επιλογήν από το 4O, 5O ή 6O μεσοπλεύριο διάστημα. Με τη διατήρηση του προσθίου οδοντωτού μυός και κατά το δυνατό του μεγαλύτερου τμήματος του πλατέος ραχιαίου μυός, ως επικουρικών αναπνευστικών μυών, επιτυγχάνεται ταχύτερη ανάνηψη των ασθενών, μείωση του μετεγχειρητικού πόνου και της χρήσης αναλγητικών καθώς και μικρότερη διάρκεια νοσηλείας. Ο χρόνος εισόδου στο ημιθωράκιο αυξάνεται ελάχιστα, σε αντίθεση είναι μικρότερος ο χρόνος σύγκλεισης του τραύματος. Η τεχνική αυτή της διατήρησης των μυών του πλαγίου θωρακικού τοιχώματος, παρουσιάζει πολλά θετικά στοιχεία όσον αφορά στη μετεγχειρητική ανάνηψη, στον πόνο, στη διάρκεια και στο κόστος νοσηλείας και πιστεύουμε ότι αποτελεί ευεργετική εναλλακτική λύση έναντι της κλασικής πλαγιοπίσθιας θωρακοτομής. Πνεύμων 2001, 14 (1): 47-50

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η κλασική πλαγιοπίσθια θωρακοτομή εφαρμόζεται επί δεκαετίες σε ένα μεγάλο αριθμό ενδοθωρακικών επεμβάσεων1-3. Μια παραλλαγή της είναι αυτή όπου διατηρούνται ακέραιοι οι μύες του πλαγίου θωρακικού τοιχώματος, δηλαδή ο πρόσθιος οδοντωτός μυς και κατά το δυνατό ο πλατύς ραχιαίος μυς1,2,4. Οι μύες αυτοί, ως επικουρικοί αναπνευστικοί, επιστρατεύονται κατά τη διάρκεια της βαθιάς εισπνοής και εκπνοής και κατά το βήχα. Η διατήρησή τους επιτρέπει τη βελτίωση της μετεγχειρητικής αναπνευστικής δυναμικής5,6.

ΜΕΘΟΔΟΣ - ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Τους τελευταίους 18 μήνες εκτελέσθηκαν στην κλινική μας, σε τυχαία επιλογή ασθενών, 53 πλαγιοπίσθιες θωρακοτομές, σε 41 άνδρες και 12 γυναίκες, με μέση ηλικία τα 61 έτη (25-77), κατά τις οποίες διατηρήθηκε ακέραιος ο πρόσθιος οδοντωτός μυς.

Κατά την προσπέλαση αυτή ο ασθενής τοποθετείται σε θέση πλαγίας θωρακοτομής και η τομή του δέρματος είναι ίδια της κλασικής. Ο υποδόριος ιστός παρασκευάζεται εκτενώς ώστε να είναι ευκολότερη η κινητοποίηση των υποκείμενων μυών (Εικόνα 1). Ο πλατύς ραχιαίος μυς διαχωρίζεται τμηματικά ή όταν αυτό κριθεί απαραίτητο πλήρως, ξεκινώντας από το πρόσθιο χείλος του έως ότου αποκαλυφθεί η οπίσθια περιτονία του προσθίου οδοντωτού μυός. Η περιτονία διανοίγεται κατά μήκος του χείλους του προσθίου οδοντωτού μυός, χωρίς να διαχωριστούν μυϊκές ίνες αυτού (Εικόνα 2). Ακολουθεί η παρασκευή και κινητοποίηση του μυός προς τα εμπρός και η καθήλωσή του εκτός χειρουργικού πεδίου π.χ. με ένα ράμμα ή με ένα άγκιστρο (Εικόνα 3). Ως εκ τούτου διατηρείται ανέπαφο το θωρακικό νεύρο του Bell, δεδομένης της σημασίας του για τη λειτουργία του μυός. Η είσοδος στο ημιθωράκιο γίνεται στη συνέχεια κατ΄ επιλογήν από το 4ο, 5ο ή 6ο μεσοπλεύριο διάστημα με διάνοιξη κατά την κλασική μέθοδο1. Η διεξαγωγή της υπόλοιπης επέμβασης δεν διαφέρει κατά κανένα τρόπο. Σε περίπτωση που απαιτηθεί περισσότερος χώρος στο χειρουργικό πεδίο μπορεί κανείς να προχωρήσει σε πλήρη διατομή του μυός. Η σύγκλειση του τραύματος γίνεται στη συνέχεια κατά στρώματα και απαιτεί πολύ λιγότερο χρόνο αντισταθμίζοντας έτσι τον επιπλέον χρόνο που απαιτείται κατά την παρασκευή στη διάνοιξη4.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις κατά τις οποίες έγινε χρήση αυτής της τεχνικής περιελάμβαναν λοβεκτομές (n=16), σφηνοειδείς εκτομές (n=7), εκτομές εμφυσηματικών κύστεων σε πνευμοθώρακα (n=15), αποφλοιώσεις (n=9) και ερευνητικές θωρακοτομές - βιοψία πνεύμονος (n=6). Δεν εφαρμόστηκε σε τραύμα και σε επείγοντα περιστατικά.

Από τους 53 ασθενείς οι 37 νοσηλεύθηκαν μετεγχειρητικά στη ΜΕΘ. Ο μέσος όρος παραμονής τους εκεί ήταν 1,2 ημέρες και ο μέσος όρος συνολικής μετεγχειρητικής νοσηλείας ήταν 6 ημέρες, έναντι 1,8 ημερών και 8,2 ημερών σε αντίστοιχες περιπτώσεις κλασικής προσθιοπλάγιας θωρακοτομής.

Σε όλες τις περιπτώσεις της σειράς μας χρησιμοποιήθηκε ως αναλγητικό μορφίνη υποδορίως 30 mg ημερησίως κατανεμημένα σε 4 δόσεις, για τις δύο πρώτες ημέρες και εν συνεχεία δισκία παρακεταμόλης - κωδεΐνης για τις υπόλοιπες ημέρες.

Η κινητοποίηση του ασθενούς και η αναπνευστική φυσικοθεραπεία άρχιζε από το απόγευμα της ημέρας της εγχειρήσεως και συνέχιζε μέχρι και την ημέρα της εξόδου του ασθενούς7.

Κανένας από τους ασθενείς μας δεν εμφάνισε ατελεκτασία μετεχγειρητικά. Η μετεγχειρητική θνητότητα ήταν 0%.

Σε 3 από τους 53 ασθενείς κατέστη αναγκαία η περαιτέρω διάνοιξη λόγω της δυσκολίας χειρισμών. Οι ασθενείς αυτοί ήταν άνδρες ηλικίας 41, 57 και 63 ετών, με μεγάλες μυϊκές μάζες.

Σε 2 περιπτώσεις παρουσιάστηκε ύγρωμα μετεγχειρητικά, το οποίο παροχετεύτηκε χωρίς περαιτέρω επιπλοκές και σε 4 ασθενείς είχαμε κάταγμα της υποκείμενης πλευράς κατά τη διαστολή, ενώ σε καμιά περίπτωση δε χρειάστηκε να αφαιρεθεί πλευρά.

Το αισθητικό αποτέλεσμα της μεθόδου αυτής είναι άκρως ικανοποιητικό. Η πλήρης κινητικότητα του ώμου επανέρχεται σε δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση και ο εγχειρητικός πόνος υποχωρεί σε διάστημα δύο έως έξι εβδομάδων2,4.



ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η διατήρηση του προσθίου οδοντωτού μυός και κατά το δυνατό μεγαλύτερου τμήματος του πλατέος ραχιαί¬ου μυός κατά την πλαγιοπίσθια θωρακοτομή εμπεριέχει αρκετές δυσκολίες, όπως μεγαλύτερο χρόνο διάνοιξης του χειρουργικού τραύματος, περιορισμένη δυνατότητα χειρισμών ειδικά σε μυώδη άτομα, καθώς και περιορισμένο χειρουργικό πεδίο. Παρ' όλα αυτά επιτρέπει τη διεξαγωγή των περισσοτέρων χειρουργικών επεμβάσεων που εκτελούνται διά της θωρακοτομής, επι¬τυγχάνει ταχύτερη ανάνηψη και κινητοποίηση των ασθενών, μείωση του μετεγχειρητικού πόνου και της χρήσης αναλγητικών καθώς και ελάττωση της διάρκειας νοσηλείας. Παρέχει επίσης πολύ καλύτερη κινητικότητα της κατ΄ ώμου άρθρωσης όπως και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Ο χρόνος εισόδου στο ημιθωράκιο αυξάνεται ελάχιστα και αντ' αυτού είναι μικρότερος ο χρόνος σύγκλεισης του τραύματος. Τέλος, τα προβλήματα που μπορεί να προκληθούν από το περιορισμένο χειρουργικό πεδίο και από τη δυσκολία χειρισμών, αντιμετωπίζονται με ευρύτερη διάνοιξη και επέκταση σε κλασική θωρακοτομή ανά πάσα στιγμή.

Συμπερασματικά, η τεχνική της διατήρησης του προσθίου οδοντωτού μυός καθώς και τμήματος του πλατέος ραχιαίου μυός κατά την πλαγιοπίσθια θωρακοτομή, παρουσιάζει πολλά θετικά σημεία, όσον αφορά στη μετεγχειρητική κινητοποίηση του ασθενούς, τον πόνο και χρήση αναλγητικών, τη διάρκεια άρα και το κόστος νοσηλείας και πιστεύουμε ότι είναι μια καλή εναλλακτική λύση έναντι της κλασικής πλαγιοπίσθιας θωρακοτομής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Mitchell RL, Mountain V. The lateral limited thoraco¬tomy incision: standard for pulmonary operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1990, 99: 590-5.
2. Bethencourt DM, Holmes EC. Muscle-sparing posterolateral thoracotomy. Ann Thorac Surg 1988, 45: 337-9.
3 Kittle CF. Which way in? The thoracotomy incision. Ann Thorac Surg 1988, 45:234.
4. Karwande SV, Pruitt JC. A muscle-saving posterolateral thoracotomy incision. Chest 1989, 96: 1426-7.
5. Hazelrigg SR, Landereneau RJ, Walls JT, Curtis JJ. The effect of muscle-sparing versus standard posterolateral thoracotomy on pulmonary function, muscle strength, and postoperative pain. J Thorac Cardiovasc Surg 1991, 101: 394-401.
6. Peters RM, Wellson HA Jr, Htwe TM. Total compliance and work of breathing after thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1969, 57:348.
7. Nomori H, Kobayashi R, Morinaga S, Yashima H. Preoperative Respiratory Muscle Training. Assessment in Thoracic Surgery Patients with Special Reference to Postoperative Pulmonary Complications. Chest 1994, 105: 1782-1788.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE