Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Η οργανωτική προσέγγιση στην αξιολόγηση της ποιότητας χειρουργικής φροντίδας ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Με σκοπό την αξιολόγηση της ποιότητας της χειρουργικής φροντίδας ασθενών, που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για αφαίρεση πρωτοπαθούς καρκίνου του πνεύμονα, πραγματοποιήθηκε αναδρομική μελέτη στην οποία συμπεριελήφθησαν 234 νοσηλευθέντες, στις δύο Θωρακοχειρουργικές κλινικές του ΝΝΘΑ. Η προσέγγιση επικεντρώθηκε στην τεχνική πλευρά της φροντίδας και το όργανο μέτρησης στηρίχθηκε στους παρακάτω δείκτες διαδικασίας και έκβασης: Διάρκεια νοσηλείας, Χειρουργική θνητότητα, Επανεισαγωγές, Επανεγχειρήσεις, Εγχειρησιμότητα, Εξαιρε-σιμότη¬τα, Σχέση πνευμονεκτομών/σύνολο εκτομών και Μεταγγίσεις. Η διάρκεια νοσηλείας βρέθηκε μεγάλη κυρίως σε ότι αφορά το διάστημα της προεγχειρητικής νοσηλείας. Μετεγχειρητικά υπάρχει επαρκής κάλυψη όσον αφορά στη νοσηλεία στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ωστόσο η μέση διάρκεια νοσηλείας (3 μέρες) κρίνεται μεγάλη. Το ποσοστό εγχειρησιμότητας βρέθηκε 21.66% και κρίνεται ικανοποιητικό, όπως και το ποσοστό εξαιρεσιμότητας το οποίο κυμάνθηκε στο 88.46%. Τα ποσοστά επανεισαγωγών και επανεπεμβάσεων κυμαίνονται σε χαμηλά επίπεδα κρίνεται ωστόσο χρήσιμη η καταγραφή των αιτίων τους. Η χειρουργική θνητότητα βρέθηκε 7.69%. Η σχέση πνευμονεκτομών/σύνολο εκτομών πνευμονικού παρεγχύματος βρέθηκε 19.65% Ποσοστό 51% των ασθενών μεταγγίσθηκαν διεγχειρητικά. Οι μεταγγίσεις ήταν λιγότερες προ και μετεγχειρητικά (16%) και η μέση ποσότητα αίματος 3 μονάδες. Παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο κλινικές που αφορούν στη διάρκεια νοσηλείας, τον αριθμό μεταγγίσεων και τη σχέση πνευμονεκτομές/σύνολο εκτομών. Πνεύμων 2001, 14 (1): 61-69

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

O καρκίνος του πνεύμονα ορίζεται ως θέμα άμεσης προτεραιότητας για την Εθνική και Ευρωπαϊκή Πολιτική Υγείας. Το ιδιαίτερο ενδιαφέρον εστιάζεται στη βελτίωση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών.

Ο όρος «βελτίωση ποιότητας», εμπεριέχει τις ηθικές αρχές του επαγγελματισμού και της μεταχείρισης του ασθενή με τέτοιο τρόπο ώστε η όλη διαδικασία παροχής φροντίδων να τον ωφελήσει και σε καμιά περίπτωση να μην προκαλέσει βλάβη (ωφελέειν ή βλάπτειν) και στηρίζεται σε μια σειρά από μεθόδους και τεχνικές, οι οποίες επιτρέπουν να μετρήσουμε μια ή περισσότερες πλευρές της ποιότητας της παρεχόμενης φροντίδας. Η μέτρηση αυτή έχει αξία ως ένας επιμέρους στόχος ως προς τον τελικό σκοπό που είναι η διαρκής βελτίωση της ποιότητας της παρεχόμενης περίθαλψης.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ

Αντικείμενο της μελέτης ήταν η αξιολόγηση της ποιότητας της χειρουργικής φροντίδας, ασθενών με πρωτοπαθή καρκίνο πνεύμονα, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για την εξαίρεση του όγκου στο Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών «Η Σωτηρία» στο χρονικό διάστημα από 1ης Ιανουαρίου έως και 31ης Δεκεμβρίου 1996. Οι επιμέρους στόχοι ήταν:
• Η μέτρηση μιας σειράς δεικτών διαδικασίας και αποτελέσματος, προκειμένου να αξιολογηθεί η ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας.
• Η διερεύνηση της επίδρασης των δημογραφικών χαρακτηριστικών (ηλικία και φύλο) των ασθενών καθώς και του τύπου καρκινώματος, στους δείκτες αυτούς.
• Η μελέτη συσχετίσεων ανάμεσα στους δείκτες.
• Η επισήμανση των παραγόντων, οι οποίοι άμεσα ή έμμεσα συντελούν στη χαμηλή ποιότητα της φροντίδας.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Η εργασία βασίσθηκε σε αναδρομική μελέτη πρωτογενών στοιχείων από τις Κλινικές, το Χειρουργείο, τη ΜΕΘ, τα Εργαστήρια και τις Διοικητικές Υπηρεσίες του Νοσοκομείου. Ο πληθυσμός μελέτης συμπεριέλαβε 234 ασθενείς (100 ασθενείς από την Α΄ ΘΧ κλινική και 134 ασθενείς από τη Β΄ ΘΧ κλινική).

Οι ασθενείς αυτοί πληρούσαν τους παρακάτω όρους (κριτήρια επιλογής):
α) Είχαν υποβληθεί σε θωρακοτομή, προς αφαίρεση πνεύμονος ή πνευμονικού παρεγχύματος, βάσει του πρακτικού επέμβασης.
β) Έπασχαν από πρωτοπαθή καρκίνο του πνεύμονα, βάσει του αποτελέσματος της παθολογοανατομικής εξέτασης.

Η στατιστική ανάλυση περιελάμβανε έλεγχο συσχέτισης μεταξύ παραμετρικών (συντελεστής Pearson) και μη παραμετρικών παραγόντων (συντελεστής Spearman), t-test, Mann-Whitney U test, Γραμμική και Λογιστική Παλινδρόμηση.

Από τους ασθενείς, 212 (90.6%) ήταν άνδρες και 22 (9.4%) γυναίκες. Η ηλικία κυμάνθηκε από 37 έως 81 έτη με μέση τιμή 62.86, τυπική απόκλιση 8.07, τυπικό σφάλμα 0.53 και διάμεση τιμή τα 63.5 έτη. Το 70% των ασθενών είχε ηλικία μεγαλύτερη των 60 ετών. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν ίση με τα 63 έτη αλλά με εύρος ηλικιών οι άνδρες από 37-81 έτη και οι γυναίκες από 46-73 έτη, αντίστοιχα.

Ως προς τον τύπο καρκινώματος, συχνότερος ήταν ο πλακώδης με ποσοστό 45.5% και ακολουθούσαν το αδενοκαρκίνωμα 33.3%, αδιαφοροποίητος μη μικροκυτταρικός (9.1%), μεγαλοκυτταρικός (6.1%), ασυνήθεις τύποι (2.6%), αδενοπλακώδες καρκίνωμα (1.3%), καρκίνωμα από τα βρογχικά αδένια (1.3%), αδιαφοροποίητο με πολυφαινότυπο (0.4%) και καρκινοειδής όγκος (0.4%). H πλειοψηφία των ανδρών διαγνώσθηκε με πλακώδη τύπο (48.1%) ενώ των γυναικών με αδενοκαρκίνωμα (57.1%). Τέλος οι ασθενείς με πλακώδη τύπο είχαν τη μεγαλύτερη μέση ηλικία.

ΟΡΓΑΝΟ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ

Η μέτρηση στηρίχθηκε στη θεωρία του Αvedis Donabedian, σύμφωνα με την οποία η ποιότητα της παρε¬χόμενης φροντίδας εξαρτάται από τρεις παραμέτρους1.
α) Τη δομή (structure). Τα οργανωτικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά που διασφαλίζουν την παροχή υψηλής ποιότητας ιατρικών φροντίδων. Η υποδομή, ο εξοπλισμός, το προσωπικό, ο τρόπος οργάνωσης.
β) Τη διαδικασία (process). Η διαγνωστική προσέγγιση και η θεραπευτική αντιμετώπιση.
γ) Την έκβαση (outcome). Τα αποτελέσματα, η μεταβολή - τρέχουσα ή μελλοντική - στο επίπεδο υγείας και ευεξίας του ασθενή, η οφειλόμενη στην ιατρική παρέμβαση ή σε άλλη προηγηθείσα υπηρεσία φροντίδας.

Το όργανο μέτρησης της ποιότητας στηρίχθηκε στον υπολογισμό των παρακάτω δεικτών διαδικασίας και έκβασης2:
1. Διάρκεια νοσηλείας: H διάρκεια νοσηλείας αποτελεί δείκτη διαδικασίας. Yπολογίζεται σε ημέρες και μετρήθηκε συνολικά, και αναλυτικά ως:
1α. Προεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας
α) Προεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας εκτός Θωρακοχειρουργικής Κλινικής
β) Προεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας στη Θωρακοχειρουργική Κλινική.
1β. Διάρκεια μετεγχειρητικής νοσηλείας στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ)

2. Χειρουργική θνητότητα: Η χειρουργική θνητότητα είναι δείκτης έκβασης. Στον καρκίνο του πνεύμονα, αποτελεί κύριο δείκτη άμεσων αποτελεσμάτων. Υπολογίστηκε ως το σύνολο των θανάτων που σημειώθηκαν σε 100 χειρουργημένους ασθενείς, στο χρονικό διάστημα από την εγχείρηση έως και 30 μετεγχειρητικές μέρες. Στο σύνολο αυτό προστέθηκαν και οι θάνατοι που επήλθαν σε ασθενείς, που μετά την επέμβαση παρέμειναν για νοσηλεία και κατέληξαν, ανεξάρτητα από το διάστημα της μετεγχειρητικής νοσηλείας.

3. Επανεισαγωγές: Οι επανεισαγωγές, δηλαδή μη προγραμματισμένη επιστροφή στο νοσοκομείο προς νοσηλεία, είναι δείκτης έκβασης της φροντίδας. Για τον υπολογισμό τους λήφθηκε υπόψη χρονικό διάστημα 30 ημερών από την ημερομηνία εξόδου.

4. Επανεγχειρήσεις: Οι επανεγχειρήσεις, δηλαδή μη προγραμματισμένη επιστροφή στο χειρουργείο, είναι δείκτης έκβασης. Υπολογίστηκαν ως ποσοστό του αριθμού επανεγχειρήσεων που έγιναν σε χρονικό διάστημα ενός μηνός από την ημερομηνία της αρχικής επέμβασης προς το σύνολο των εγχειρήσεων που πραγματοποιήθηκαν στο αντίστοιχο χρονικό διάστημα.

5. Εγχειρησιμότητα: Η εγχειρησιμότητα είναι δείκτης διαδικασίας. Συνήθως αξιολογείται παράλληλα με τη μετεγχειρητική θνητότητα. Υπολογίστηκε ως ποσοστό του αριθμού ασθενών που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση για εξαίρεση όγκου προς το σύνολο των ασθενών που εισήχθησαν στην αντίστοιχη κλινική.

6. Εξαιρεσιμότητα: Η εξαιρεσιμότητα είναι δείκτης διαδικασίας. Υπολογίστηκε ως ποσοστό του αριθμού χειρουργηθέντων ασθενών στους οποίους έγινε εξαίρεση όγκου προς το σύνολο των χειρουργηθέντων.

7. Σχέση πνευμονεκτομών/σύνολο εκτομών πνευμονικού παρεγχύματος:
Η ανάλυση του είδους και της συχνότητας των εκτομών, εντάσσεται στους δείκτες διαδικασίας. Υπολογίστηκε ως ποσοστό του αριθμού χειρουργηθέντων ασθενών στους οποίους έγινε πνευμονεκτομή προς το σύνολο χειρουργικών επεμβάσεων στις οποίες έγινε εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος.

8. Μεταγγίσεις (ποσότητα μεταγγιζόμενου αίματος): Η μετάγγιση αίματος, εντάσσεται στην κατηγορία των δεικτών διαδικασίας. Στην παρούσα μελέτη υπολογίστηκαν οι μονάδες αίματος που χορηγήθηκαν προεγχειρητικά, διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Ο μέσος χρόνος παραμονής - συνήθως σε παθολογική κλινική - έως την εισαγωγή στη Θωρακοχειρουργική Κλινική (Πίνακας 1), ήταν περίπου 14 ημέρες. Το διάστημα αυτό εκτεινόταν από μια έως και 55 ημέρες και το 45% των ασθενών νοσηλεύτηκε από οκτώ έως δεκαπέντε ημέρες.


Η προεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας στη Θωρακοχειρουργική Κλινική (Πίνακας 2), είχε εύρος από μια έως 25 ημέρες με μέσο χρόνο 6 ημέρες (9 ημέρες και 5 ημέρες αντίστοιχα για κάθε κλινική). Ποσοστό 68% των ασθενών νοσηλεύτηκε συνολικά λιγότερο από μια εβδομάδα


Η μέση διάρκεια νοσηλείας σε Θωρακοχειρουργική Κλινική (Πίνακας 3), ήταν 18 ημέρες με ελάχιστη και μέγιστη νοσηλεία πέντε και 96 ημέρες αντίστοιχα (μέσοι χρόνοι ανά κλινική 20 και 17 ημέρες). Το 48% των ασθενών παρέμεινε από πέντε έως δεκαπέντε ημέρες από την ημέρα εισαγωγής στη Θωρακοχειρουργική Κλινική ενώ το 93% από πέντε ημέρες έως και ένα μήνα1.

Ο μέσος χρόνος νοσηλείας στη ΜΕΘ, ήταν τρεις ημέρες περίπου και εκτεινόταν από 1-26. Ο συνήθης χρόνος νοσηλείας στη ΜΕΘ ήταν μια ή δύο ημέρες (περίπου 39% ή 30% αντίστοιχα, του συνόλου των ασθενών).

Από τη μελέτη μας προκύπτει συσχέτιση ανάμεσα στην ηλικία, τον τύπο καρκινώματος, το είδος της επέμβασης και τη διάρκεια νοσηλείας.

Σ' ό,τι αφορά στην ηλικία: οι ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 63 ετών σε σύγκριση με ασθενείς ηλικίας έως 63 ετών, είχαν στατιστικά μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας καθώς και μεγαλύτερο χρόνο παραμονής στη ΜΕΘ.

Σ' ό,τι αφορά στον τύπο καρκινώματος: οι ασθενείς που διαγνώστηκαν με πλακώδη τύπο καρκινώματος σε σχέση με όσους διαγνώσθηκαν με αδενοκαρκίνωμα είχαν στατιστικώς σημαντικά μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας και μεγαλύτερο χρόνο παραμονής στη ΜΕΘ.

Τέλος σ’ ό,τι αφορά στο είδος της εκτομής: οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε πνευμονεκτομή εν συγκρίσει με όσους υποβλήθηκαν σε απλή λοβεκτομή είχαν στατιστικά μεγαλύτερη διάρκεια προεγχειρητικής νοσηλείας καθώς και παραμονής στη ΜΕΘ.

Επανεισαγωγές


Καταγράφηκε ο αριθμός των επανεισαγωγών που έγιναν σε χρονικό διάστημα 30 ημερών από την έξοδο από το νοσοκομείο. Καταμετρήθηκαν, δέκα ασθενείς με μια επανεισαγωγή (66.7%), τέσσερις ασθενείς με δυο επανεισαγωγές (26.7%) και ένας ασθενής με τέσσερις (6.6%).

Επανεπεμβάσεις

Καταγράφηκε ο αριθμός των επανεπεμβάσεων από την πρώτη επέμβαση ή από την αμέσως προηγούμενη. Βρέθηκαν έξι ασθενείς με μια επιπλέον επέμβαση (75%), ένας ασθενής με δύο (12.5%) και ένας ασθενής με τρεις (12.5%). Το ποσοστό επανεγχειρήσεων κυμαίνεται στο 4.7%. Είναι 6% για την Α΄ ΘΧ και 3.7% για τη Β΄ ΘΧ, χωρίς αυτή η διαφορά μεταξύ των δύο κλινικών να διαφέρει στατιστικά (p=0,25).

Εγχειρησιμότητα

Εφαρμόστηκαν επτά διαφορετικοί τύποι εκτομών με συχνότερη την απλή λοβεκτομή (43.1%). Ακολουθεί η πνευμονεκτομή (αριστερά ή δεξιά) (19.8% και 8.6% αντίστοιχα). Επίσης καταγράφηκαν 27 ανεγχείρητες περι¬πτώσεις, 23 διπλές λοβεκτομές, επτά περιορισμένες εκτομές (σφηνοειδείς ή τμηματεκτομές) και εννέα εκτομές με συνεξαίρεση θωρακικού τοιχώματος.

Eπέμβαση απλής λοβεκτομής πραγματοποιήθηκε στην πλειοψηφία των ασθενών, ανδρών και γυναικών (42.4% και 50.0% αντίστοιχα), ενώ όσον αφορά στην ηλικία των ασθενών μεγαλύτερη ήταν η ηλικία αυτών οι οποίοι χαρακτηρίσθηκαν ως ανεγχείρητες περιπτώσεις.

Το ποσοστό εγχειρησιμότητας βρέθηκε 21.66%. Το ποσοστό εγχειρησιμότητας στην Α΄ ΘΧ ήταν 18% και δεν διαφέρει στατιστικά από την εγχειρησιμότητα στη Β΄ ΘΧ που ήταν 25% (p=0,08).

Εξαιρεσιμότητα

Το ποσοστό εξαιρεσιμότητας βρέθηκε 88.46%. Το ποσοστό εξαιρεσιμότητας στην Α΄ ΘΧ ήταν 90% και δεν διαφέρει στατιστικά από την εξαιρεσιμότητα στη Β΄ ΘΧ που ήταν 88% (p=0.31).

Θάνατοι

Υπολογίστηκε ότι 18 ασθενείς απεβίωσαν μέσα σε διάστημα 30 ημερών από τη χειρουργική επέμβαση. Συγκεκριμένα στην Α΄ ΘΧ συνέβησαν 10 μετεγχειρητικοί θάνατοι ενώ στη Β΄ ΘΧ οκτώ. Η χειρουργική θνητότητα βρέθηκε 7.69%. Η χειρουργική θνητότητα ήταν 10% για την Α΄ ΘΧ και δεν διαφέρει στατιστικά από τη χειρουργική θνητότητα για τη Β΄ ΘΧ η οποία ήταν 6% (p=0.09).

Σχέση πνευμονεκτομών/Σύνολο εκτομών πνευμονικού παρεγχύματος

Η σχέση πνευμονεκτομών/σύνολο εκτομών πνευμονικού παρεγχύματος βρέθηκε 19.65%. Ειδικότερα ήταν 40% για την Α΄ ΘΧ και 19.40% για τη Β΄ ΘΧ. Μεταξύ των δύο κλινικών υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά σε ότι αφορά τη σχέση πνευμονεκτομές/σύνολο εκτομών πνευμονικού παρεγχύματος (p<0,01).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η προσπάθεια εκτίμησης της ποιότητας προσέκρουσε σε αρκετές δυσκολίες, η κυριότερη των οποίων αφορά στην έλλειψη συστήματος αξιόπιστης καταγραφής των στοιχείων δραστηριότητας του νοσοκομείου. Η διαπίστωση αυτή μπορεί να γενικευθεί για το σύνολο των νοσοκομείων της χώρας μας στα οποία παρατηρείται εξίσου ανεπαρκής οργάνωση.

Η διάρκεια νοσηλείας βρέθηκε μεγάλη, κυρίως σε ότι αφορά το διάστημα της προεγχειρητικής νοσηλείας, γεγονός που υποδηλώνει έλλειψη οργάνωσης και κακή αξιοποίηση της υπάρχουσας υποδομής. Οι ιατρικά μη αναγκαίες μέρες νοσηλείας αυξάνουν το κόστος, περιορίζουν τα διαθέσιμα μέσα και πόρους για την αντιμετώπιση πραγματικών αναγκών και εκθέτουν τον ασθενή στον κίνδυνο των νοσοκομειακών λοιμώξεων.

Οι Ringbaek et al σε μελέτη που αφορούσε σε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα στο νοσοκομείο, Bispebjerg, στην Κοπεγχάγη, υπολόγισαν σε 60 μέρες το χρόνο αναμονής για τη διενέργεια της χειρουργικής επέμβασης, - χωρίς ωστόσο να διευκρινίζουν αν πρόκειται για προεγχειρητικό χρόνο νοσηλείας- ενώ σε μια άλλη μελέτη τους στο ίδιο νοσοκομείο διαπίστωσαν καθυστέρηση της διάγνωσης στο 40% των ασθενών. Η καθυστέρηση αυτή μάλιστα ξεπερνούσε τις 30 μέρες3.

Οι Billing and Wells, σε μελέτη που πραγματοποίησαν σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θωρακοτομή για καρκίνο του πνεύμονα, στο τμήμα Καρδιοθωρακοχειρουργικής Κλινικής, στο Γενικό Νοσοκομείο του Leeds στην Αγγλία (Leeds General Infirmary), διαπίστωσαν μέσο όρο ημερών από την ημέρα που για πρώτη φορά συμβουλεύτηκε ο ασθενής ιατρό, μέχρι την ημέρα πραγματοποίησης της χειρουργικής επέμβασης, 109 ημέρες. Από αυτό το διάστημα περίπου ένας μήνας χρειάστηκε για να επισκεφθούν έναν εξειδικευμένο ιατρό, δύο μήνες για την πραγματοποίηση των απαραίτητων εξετάσεων και την παραπομπή σε χειρουργό, και τέλος 24 μέρες αναμονής για την πραγματοποίηση της χειρουργικής επέμβασης4.

Αναφορικά με τη μετεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας, 178 ασθενείς δηλαδή το 76%, νοσηλεύτηκαν μετεγχειρητικά στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Χωρίς να υπάρχουν στοιχεία προς σύγκριση, εκτιμούμε ότι πρόκειται για ικανοποιητικό ποσοστό κάλυψης. Σε εργασία που έγινε την ίδια χρονική περίοδο στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, με σκοπό τη μέτρηση του κόστους, ο μέσος όρος παραμονής στη Μονάδα βρέθηκε 2.9 ημέρες, αριθμός που συμφωνεί με το δικό μας αποτέλεσμα. Στη μελέτη αυτή, το ημερήσιο κόστος νοσηλείας βρέθηκε 186.911 δρχ. και το μέσο κόστος παραμονής στη Μονάδα, ασθενών που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του πνεύμονα υπολογίστηκε στις 543.026 δρχ.5.

Το κόστος χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του πνεύμονα προβληματίζει ιδιαίτερα. Οι Marrin et al υπολόγισαν το κόστος αυτό, με την αναλυτική καταγραφή και κοστολόγηση της κλινικής διαδικασίας (clinical process cost analysis) και συμπεραίνουν ότι το 55% του κόστους αφορά στο απασχολούμενο προσωπικό και το 40% στις δραστηριότητες μέσα στην αίθουσα Χειρουργείου6.

Το κόστος παραμονής σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, σε ασθενείς που χειρουργούνται για καρκίνο του πνεύμονα, έχει προβληματίσει τις διοικήσεις των Νοσοκομείων. Οι Tschopp et al προτείνουν εναλλακτικά τη χρησιμοποίηση μονάδας ενδιάμεσης νοσηλείας, αυξημένης μεν φροντίδας αλλά με λιγότερο λειτουργικό κόστος από τη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας7.

Η χειρουργική θνητότητα επηρεάζεται από τη σωστή προεγχειρητική εκτίμηση, την κατάλληλη μετεγχειρητική παρακολούθηση καθώς και από την ηλικία του ασθενή, το είδος εκτομής και τον τύπο καρκινώματος.

Η πρόοδος στην προεγχειρητική επιλογή και προετοιμασία των ασθενών, η καλύτερη μετεγχειρητική υποστήριξη και ο περιορισμός των πνευμονεκτομών, είχαν ως αποτέλεσμα τη μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών και της θνητότητας παρά την αύξηση του αριθμού των ατόμων και μάλιστα μεγαλύτερης ηλικίας, οι οποίοι υποβάλλονται σε θωρακοτομή8.

Στην παρούσα μελέτη η εγχειρητική θνητότητα βρέθηκε 10% για την Α’ ΘΧ Κλινική (10/100) και 6% στην Β’ ΘΧ (8/134).

Οι Ginsberg et al., αναφέρουν ποσοστά θνητότητας για το σύνολο των εκτομών του πνεύμονος 3.7%, και πιο συγκεκριμένα 6.2% για την πνευμονεκτομή, 2.9% για την λοβεκτομή και 1.4% για τις μικρότερες εκτομές9.

Ο Δόσιος αναφέρει ως αποδεκτή χειρουργική θνητότητα σ’ ένα σύγχρονο θωρακοχειρουργικό κέντρο, έως 7% για τις πνευμονεκτομές, έως 3% για τις λοβεκτομές και έως 2% για τις τμηματεκτομές και τις σφηνοειδείς εκτομές του όγκου8.

Ο Shields αναφέρει ως αποδεκτά ποσοστά μετεγχειρητικής θνητότητας 3 έως 6%10, ενώ στο ίδιο ποσοστό συμφωνούν και οι Knott-Craig et al11.

Οι Haar et al μελετώντας τη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα στα νοσοκομεία της Δανίας, κατά τη χρονική περίοδο 1982 έως 1986 (σύνολο 2.898 επεμβάσεις), υπολόγισαν τη νοσοκομειακή θνητότητα σε 11.2% για τις πνευμονεκτομές και 3.5% για τις λοβεκτομές12.

Οι Damhuis and Schutte, μελέτησαν 7.899 περιπτώσεις ασθενών με καρκίνο πνεύμονα, οι οποίοι διαγνώστηκαν μεταξύ των ετών 1984 και 1992 σε νοσοκομεία συνδεδεμένα με το Αρχείο Καταγραφής Καρκίνου του Rotterdam, στην Ολλανδία (Rotterdam Cancer Registry). Για τους ασθενείς αυτούς η μετεγχειρητική θνητότητα κυμάνθηκε στο 3.1%. Ήταν 3.6% για τους άντρες και 0.4% για τις γυναίκες, 1,4% για ασθενείς ηλικίας 0-59 ετών, 3.5% για ασθενείς 60-69 ετών και 4% για ασθενείς ηλικίας άνω των 70 ετών13.

Οι Santambrogiο et al μελέτησαν αναδρομικά 519 περιπτώσεις ασθενών, που χειρουργήθηκαν για καρκίνο πνεύμονα στο χρονικό διάστημα 1986 έως 1991, στο Ινστιτούτο Γενικής και Θωρακικής Χειρουργικής του Μιλάνο και υπολόγισαν τη θνητότητα σε 5.5% σε ασθενείς ηλικίας άνω των 70 ετών και 1.3% σε ασθενείς ηλικίας 40-69 ετών14.

Αναφέρουμε επίσης προς σύγκριση τη μελέτη των Malmberg et al οι οποίοι μελέτησαν 3.285 περιπτώσεις καρκίνου πνεύμονα που διαγνώστηκαν στη Δυτική Σουηδία την περίοδο 1976-1985 και υπολόγισαν ότι το 4.2% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση απεβίωσε μέσα στους δύο επόμενους μήνες15. Ομοίως, οι Robert et al σε μια αναδρομική μελέτη 638 ασθενών οι οποίοι χειρουργήθηκαν για πρωτοπαθή πνευμονικό καρκίνο, μεταξύ 1977 και 1989, στη Μονάδα Θωρακοχειρουργικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Γενεύης, υπολόγισαν ότι το 7,2% των ασθενών απεβίωσε σε χρονικό διάστημα δύο μηνών μετά την επέμβαση16.

Οι Lambrecht et al μελέτησαν 222 ασθενείς οι οποίοι χειρουργήθηκαν για καρκίνο του πνεύμονα στη Θωρακοχειρουργική Κλινική της Ιατρικής Ακαδημίας του Bydgoszczy στην Πολωνία και βρήκαν περιεγχειρητική θνητότητα 5,8%17.

Οι Knott-Craig et al με την υιοθέτηση ενός πρωτοκόλλου προεγχειρητικής εκτίμησης που εφαρμόζουν από το 1991, στον Τομέα Θωρακοχειρουργικής του Πανεπιστημίου της Oklahoma, στις ΗΠΑ, κατάφεραν να περιορίσουν τη μετεγχειρητική θνητότητα. Έτσι σε μία με¬λέτη που πραγματοποιήθηκε τον Οκτώβριο του 1996 και αφορά 173 χειρουργηθέντες, η θνητότητα βρέθηκε 1,6%, ενώ ήταν 4,2% για την ομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου11.

Το ποσοστό εγχειρησιμότητας βρέθηκε 21.66%. Ειδικότερα ήταν 18% για την ΑΘΧ και 25% για τη ΒΘΧ.

Διευκρινίζεται ότι οι ασθενείς της μελέτης αντιπροσωπεύουν το 20.66% των νοσηλευθέντων και το 33.11% των χειρουργηθέντων για την Α’ Κλινική και το 27.12% των νοσηλευθέντων και το 47.51% των χειρουργηθέντων για τη Β’ Κλινική, αντίστοιχα.

Γενικά σε ότι αφορά στην εγχειρησιμότητα του καρκίνου του πνεύμονα, έχει υπολογισθεί από τη μελέτη μεγάλων βάσεων δεδομένων σε 20%13, ενώ οι Ringbaek et al την υπολογίζουν στο 33% των ασθενών με Μη Μικροκυτταρικό Καρκίνο3.

Η εξαιρεσιμότητα του όγκου, με την εφαρμογή των κατάλληλων κριτηρίων επιλογής και την πρόοδο της βιοϊατρικής τεχνολογίας, σε πολλά κέντρα κυμαίνεται σε ποσοστό άνω του 90% των αρρώστων που υποβάλλονται σε θωρακοτομή8.

Από τη βιβλιογραφία βρέθηκε περιορισμένος αριθμός αναφορών, όπου τα αναφερόμενα ποσοστά είναι χαμηλότερα ή περίπου ίδια με τα δικά μας17,19.

Συνεπώς το ποσοστό εξαιρεσιμότητας 88,46% και πιο συγκεκριμένα 90% για την ΑΘΧ και 88% για τη ΒΘΧ, κρίνεται ικανοποιητικό και η έμφαση θα πρέπει να δοθεί όχι τόσο στην τεχνική πλευρά της φροντίδας όσο σε άλλες πλευρές της.

Ως προς την ακολουθούμενη πρακτική των επεμβάσεων, η σύγχρονη αντίληψη της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του πνεύμονα, επιβάλλει τη διεξαγωγή όσο το δυνατό μικρότερων εκτομών που παρέχουν εχέγγυα καλύτερης μετεγχειρητικής εξέλιξης ενώ διασφαλίζουν καλύτερη ποιότητα ζωής.

Σε μια μελέτη των Haar et al οι οποίοι μελέτησαν τη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονος στα Νοσοκομεία της Δανίας στο χρονικό διάστημα από 1982 έως 1986, αναφέρεται ποσοστό πνευμονεκτομών 38,3% έναντι 34,2% λοβεκτομών και 21.5% διερευνητικών εκτομών. Το ποσοστό είναι υψηλό, πλην όμως η μελέτη αφορά στην προηγούμενη δεκαετία και αυτό ενδεχομένως να δικαιολογεί τις διαφορές αυτές12.

Σήμερα τα ποσοστά των εκτελουμένων πνευμονεκτομών δεν υπερβαίνουν το 20% του συνόλου των διενεργουμένων επεμβάσεων. Οι Deslauries et al σε μια γενικότερη εκτίμηση της χειρουργικής θεραπείας στον Καναδά αναφέρουν ποσοστό πνευμονεκτομών 17,2%18.

Οι Knott-Graig et al στη Θωρακοχειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου της Oklahoma, στις ΗΠΑ, αναφέρουν ποσοστά πνευμονεκτομών 17.9%11.

Η σχέση πνευμονεκτομών/σύνολο εκτομών πνευμονικού παρεγχύματος βρέθηκε 19.65%. Στην Α’ ΘΧ ήταν 40% και είναι στατιστικά μεγαλύτερη από τη Β’ ΘΧ, όπου βρέθηκε 19.40% (p<0,01).

Οι Knott-Graig et al στη Θωρακοχειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου της Oklahoma, στις ΗΠΑ, υπολόγισαν το ποσοστό σχέση πνευμονεκτομών/εκτομές πνευμονικού παρεγχύματος σε 22.14%11.

Οι Shah et al στο Bradford στην Αγγλία, αναφέρονται μόνο σε ασθενείς σταδίου Ι και ΙΙ και υπολόγισαν το ποσοστό αυτό σε 23%20.

Οι Deslauries et al σε μία γενικότερη εκτίμηση της χειρουργικής θεραπείας στον Καναδά αναφέρουν ποσοστό 20.83%18.

Σ' ό,τι αφορά τις ανάγκες των ασθενών σε αίμα από τις μετρήσεις μας προέκυψε ότι το 51% των ασθενών (119 από τους 234) μεταγγίστηκαν κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης λαμβάνοντας κατά μέσο όρο 3 μονάδες αίματος. Χαμηλότερο είναι το ποσοστό των μεταγγίσεων προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά (16% περίπου των ασθενών και στις δύο περιπτώσεις).

Οι νοσηλευόμενοι στην Α’ Θωρακοχειρουργική Κλινική είχαν στατιστικά μικρότερο αριθμό μεταγγίσεων προεγχειρητικά (p=0.01).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η προσέγγισή μας εστιάσθηκε σε ένα συνδυασμό δεικτών διαδικασίας και αποτελέσματος και αξιολογήσαμε κυρίως την τεχνική πλευρά της φροντίδας. Δεν ασχοληθήκαμε με το περιβάλλον της φροντίδας, τις διαπροσωπικές σχέσεις, με την άποψη και το βαθμό ικανοποίησης του ασθενή. Παρ' όλα αυτά οι ανάγκες του ασθενή αποτέλεσαν το βασικό κίνητρο για την εκπόνηση αυτής της μελέτης.

Η διάρκεια νοσηλείας βρέθηκε μεγάλη κυρίως σε ότι αφορά το διάστημα της προεγχειρητικής νοσηλείας, γεγονός που υποδηλώνει έλλειψη οργάνωσης και κακή αξιοποίηση της υπάρχουσας υποδομής.

Υπάρχει επαρκής κάλυψη των αναγκών των χειρουργηθέντων ασθενών σε κλίνες Εντατικής Νοσηλείας, μέσω της Μονάδας Εντατικής Νοσηλείας η οποία εξυπηρετεί τις δύο μονάδες. Η μέση διάρκεια νοσηλείας όμως (3 ημέρες) είναι ίσως μεγάλη και με δεδομένο το αυξημένο κόστος νοσηλείας θα πρέπει να μελετηθεί και να επανεξετασθεί.

Η μετάγγιση του αίματος θα πρέπει να τεκμηριώνεται καλύτερα και η χρήση αίματος θα πρέπει να εκλογικευτεί.

Το ποσοστό εγχειρησιμότητας για το σύνολο της δραστηριότητας των δύο κλινικών μπορεί να αυξηθεί όχι στη λογική των περιττών επεμβάσεων αλλά της καλύτερης δυνατής διαχείρισης των κλινών. Το ποσοστό εξαιρεσιμότητας κρίνεται ικανοποιητικό.

Τα ποσοστά επανεισαγωγών και επανεπεμβάσεων είναι χαμηλά παρ' ότι δεν έχουμε στοιχεία αναφοράς για σύγκριση. Εκτιμούμε όμως ότι και στις δύο περιπτώ¬σεις θα ήταν χρήσιμη η καταγραφή και μελέτη των λόγων για τους οποίους συμβαίνουν.

Η σχέση πνευμονεκτομών/μερικές εκτομές είναι ικανοποιητική για τη Β΄ ΘΧ αλλά υψηλή για την Α΄ ΘΧ.

Τέλος, παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο κλινικές που αφορούν στη διάρκεια νοσηλείας, τον αριθμό μεταγγίσεων και τη σχέση πνευμονεκτομές/σύνολο εκτομών.

Οι προσεγγίσεις που απορρέουν από τα συμπεράσματα αφορούν τομείς άμεσης προτεραιότητας για βραχυπρόθεσμο και μεσοπρόθεσμο προγραμματισμό του Νοσοκομείου Νοσημάτων Θώρακος αλλά και για την πολιτική Υγείας της χώρας μας, δεδομένου ότι η επίπτω¬ση του καρκίνου του πνεύμονος θα συνεχίσει να αυξάνει και θα χρειασθούν αφενός μεν επιπλέον πόροι αφετέρου δε καλύτερη αξιοποίηση της υπάρχουσας υποδομής. Έτσι προκύπτει:
• Άμεση ανάγκη εισαγωγής ολοκληρωμένου συστήματος καταγραφής των πάσης φύσεως στοιχείων ιατρικής, νοσηλευτικής και διοικητικής δραστηριότητας.
• Εξοπλισμός ώστε να διεκπεραιώνεται έγκαιρα ο προεγχειρητικός έλεγχος
• Ενίσχυση της υποδομής των Θωρακοχειρουργικών Κλινικών.
• Καλύτερη διαχείριση των κλινών για την ταχύτερη διακίνηση των ασθενών εντός του νοσοκομείου.
• Μελέτη των στατιστικά σημαντικών διαφορών μεταξύ των δύο κλινικών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Donabedian A. Promoting Quality though Evaluating the Process of Patient Care. Medical Care 1968, Vol. 6, no. 3.
2. Οικονομοπούλου Β.Χ. Οργανωτική προσέγγιση στην αξιολόγηση χειρουργικής φροντίδας ασθενών με καρκίνο του πνεύμονος. Διδακτορική Διατριβή, Αθήνα 1999.
3. Ringbaek TJ, Borgeskov S, Lange P, Viskum K. Det terapeutiske og prognostiske forlob hos patienter mistaenkt for lungekraeft. Resultaterne af foelles thoraxkirurgisk-lungemedicinsk visitation. Ugeskr-Laeger. 1998, 160(2): 170-5.
4. Billing JS, Wells FC. Delays in the diagnosis and surgical treatment of lung cancer. Thorax 1996, 51(9):903-6.
5. Λεφτάκης Α. Κόστος νοσηλείας θωρακοχειρουργικών αρρώστων με Ca πνεύμονος στην ΜΕΠ του ΠΓΝΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ». 1998, Διπλωματική Εργασία, ΕΣΔΥ.
6. Marrin CA, Johnson LC, Beggs VL, Batalden PB. Clinical process cost analysis. Ann-Thorac-Surg. 1997, 64(3):690-4.
7. Tschopp JM, Brutsche M, Frey JG, Tatti B, Aymon E, Spiliopoulos A. Chirurgie thoracique pour cancer du poumon non ΰ petites cellules. Cout-benefice d'une prise en charge en soins intermediaires specialisιs. Swiss-Surg-Suppl. 1996, Suppl 1:46-51.
8. Δόσιος Θ. Χειρουργική Θεραπεία του βρογχογενούς καρκίνου. ΙΑΤΡΙΚΗ 1990, 58(6):618-632.
9. Παναγιωτόπουλος Π., Μιχαήλ Ι., Νταχάμπρε Γ. Χειρουργική των νεοπλασιών του πνεύμονος. Κεφ. Στο: Ρασιδάκης Α., Μαγκίνα Ν., Αναγνωστοπούλου Ν., Παντελάκης Μ. (εκδ). Νεοπλάσματα Πνεύμονος, Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο 1992. Έκδοση Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας 1993.
10. Shields TW. Surgical therapy for carcinoma of the lung. Clin-Chest-Med. 1993, 14(1):121-47.
11. Knott-Craig CJ, Howell CE, Parsons BD, Paulsen SM, Brown BR, Elkins RC. Improved results in the management of surgical candidates with lung cancer. Ann Thorac Surg 1997, 63(5):1405-9.
12. Haahr PE, Andersen LI, Andersen K. Kirurgisk behandling af lungecancer I Danmark 1982-1986. Specielt med henblik pa operativ procedure og letatitet. Ugeskr-Laeger 1991, 153(23):1652-5. 13. Damhuis RA, Schutte PR. Resection rates and postoperative mortality in 7.899 patients with lung cancer. Eur Respir J 1996, 9(1):7-10.
14. Santambrogio L, Nosoti M, Bellaviti N, Mezzeti M. Prospective study of surgical treatment of lung cancer in the elderly patient. J Crontol A Biol Scie Med Sci 1996, 51(6):M267-9.
15. Marlmberg R, Bergman B, Branehog I, Larsson S, Olling S, Wernsteadt L. Lung Cancer in West Sweden 1976-1985. A study of trends and survival with special reference to surgical treatment. Acta Oncol 1996, 35(2):185-92.
16. Robert J, Mathey P, Mermillod B, Egeli RA, Megevand R, Spiliopoulos A. Chirurgie d' exerese du cancer pulmonaire primitif. Experience genevoise de 13 annιes. Ann Chir 1997, 51(7):682-8.
17. Lambrecht W, Wojcieszko A, Cieslinski K. Evaluation of long-term results of surgical treatment of lung cancer. Pol Merkuriusz Lek 1997, 3(18):271-3.
18. Deslauriers J, Ginsberg RJ, Piantadosi S, Fournier B. Prospective assessment of 30-day operative morbidity for surgical resections in lung cancer. Chest 1994, 106(6 Suppl):329S-330S.
19. Shah R, Sabanathan S, Richardson J, Mearns AJ, Goulden C. Results of surgical treatment of stage I and II lung cancer. J Cardiovasc Surg Torino 1996, 77(2): 169-72.
20. Gao W, Din J, Jin F. The result of re-resection of lung cancer. Chung Hua Chung Liu Tsa Chih 1995, 17(1): 30-2.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE