Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
O ρόλος του ποσοτικού προσδιορισμού της C- αντιδρώσας πρωτεΐνης σε ασθενείς με παρόξυνση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας
παροξύνσεις, CRP, ΧΑΠ
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Σκοπός της μελέτης μας αποτέλεσε η αξία του ποσοτικού προσδιορισμού της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) σε ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ. Υλικό αποτέλεσαν 38 ασθενείς που προσήλθαν στο νοσοκομείο μας με παρόξυνση ΧΑΠ και 21 ασθενείς με ΧΑΠ σε σταθερή κλινική κατάσταση, από τα τακτικά εξωτερικά ιατρεία, ως ομάδα ελέγχου. Οι ασθενείς ελέγχθησαν με ακτινογραφία θώρακος, αέρια αίματος, καλλιέργειες πτυέλων, γενική εξέταση αίματος και ποσοτικό προσδιορισμό CRP ορού. Η αύξηση στον ορό των τιμών της CRP στους ασθενείς με παρόξυνση ήταν στατιστικά σημαντική, συγκριτικά με εκείνων της ομάδας ελέγχου (p<0,001). Δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ των τιμών της CRP και των τιμών της PaO2 στους ασθενείς με παρόξυνση. Αντίθετα, η συσχέτιση των τιμών της CRP με τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων στους ασθενείς αυτούς βρέθηκε στατιστικά σημαντική (R=0,469, p<0,01). Από τις καλλιέργειες πτυέλων μόνο 6 απέδωσαν αιτιολογικό παράγοντα. Ο ποσοτικός προσδιορισμός της CRP φαίνεται να είναι χρήσιμος δείκτης παρόξυνσης ΧΑΠ από λοίμωξη, όχι όμως απαραίτητα ικανός να προσδιορίσει την προέλευσή της από παθογόνα. Πνεύμων 2001, 14 (1): 70-73

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι παροξύνσεις της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) αποτελούν μια από τις συνηθέστερες αιτίες νοσηλείας ασθενών, ιδιαίτερα κατά τους χειμερινούς μήνες. Αν και δεν υπάρχει ακριβής ορισμός του οξέος παροξυσμού της ΧΑΠ, αυτός συνήθως χαρακτηρίζεται από αύξηση της δύσπνοιας και περιορισμό της καθημερινής δραστηριότητας, αύξηση του βήχα και της απόχρεμψης και πυώδη σύσταση των πτυέλων1. Στους ασθενείς με ΧΑΠ οι παροξύνσεις αυτές είναι συχνές, αλλά δεν φαίνονται να σχετίζονται πάντα με κλινική και εργαστηριακή ένδειξη λοίμωξης. Παρά τη σπουδαιότητα της καλλιέργειας πτυέλων και της κατά Gram χρώσης αυτών, είναι γεγονός ότι πολλοί ασθενείς με ΧΑΠ έχουν μόνιμα αποικισθεί από δυνητικά παθογόνους μικροοργανισμούς όπως ο Αιμόφιλος της ινφλουέντζας και ο Στρεπτόκοκκος της πνευμονίας.

Επίσης σε πολλούς τέτοιους ασθενείς, αν και κλινικά φαίνεται να έχουν παροξυσμούς από λοίμωξη, τα αποτελέσματα της καλλιέργειας πτυέλων δεν παρουσιάζουν παθογόνα. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε κακή λήψη του δείγματος, ασυνήθη συμπεριφορά των αποικιών ή και στο γεγονός ότι η επιδείνωση του ασθενούς οφείλεται σε ιογενή λοίμωξη2.

Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) έχει αποδειχθεί στις μέχρι τώρα μελέτες χρήσιμος και ευαίσθητος δείκτης λοιμώξεων σε κλινικές περιπτώσεις όπως πνευμονία, μηνιγγίτιδα, καθώς και σε παροξυσμούς κυστικής ίνωσης οφειλόμενους σε παθογόνους μικροοργανισμούς. Έχοντας αυτή τη γνώση παρουσιάζει ενδιαφέρον η αξία του ποσοτικού προσδιορισμού της CRP στις παροξύνσεις της ΧΑΠ.

ΣΚΟΠΟΣ

Ο ρόλος του ποσοτικού προσδιορισμού της CRP στους παροξυσμούς της ΧΑΠ.

ΥΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΣ

Υλικό αποτέλεσαν 37 ασθενείς με ΧΑΠ (Μέσος Όρος Ηλικίας 72,4 ± 10,33) οι οποίοι προσήλθαν στο νοσοκομείο μας λόγω παρόξυνσης (με δύσπνοια, βήχα, αύξηση της απόχρεμψης και αλλαγή της χροιάς των πτυέλων) και 21 ασθενείς με ΧΑΠ οι οποίοι ελέγχονταν σε τακτική βάση στα εξωτερικά ιατρεία, δεν είχαν κλινική εικόνα παρόξυνσης, ούτε ελάμβανον αντιβιοτική αγωγή για τις προηγούμενες 48 ώρες, τουλάχιστον. Από τους ασθενείς που προσήλθαν με παρόξυνση, δεν συμπεριλήφθησαν εκείνοι με πνευμονία, γνωστό κολλαγονικό νόσημα, λευχαιμία και κυστική ίνωση. Οι ασθενείς με παρόξυνση ελέγχθηκαν με ακτινογραφία θώρακος, αέρια αίματος, καλλιέργεια και Gram χρώση πτυέλων, ποσοτικό προσδιορισμό της CRP στον ορό και αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων. Οι ασθενείς με παρόξυνση δεν είχαν λάβει αντιβιοτικά πριν από την είσοδό τους στο νοσοκομείο και η χρονική στιγμή μέτρησης της CRP ήταν κατά το πρώτο 24ωρο από την εισαγωγή τους πριν την έναρξη αντιβιοτικών. Στους ασθενείς της ομάδας ελέγχου ελέγχθηκαν αποκλειστικά τα επίπεδα της CRP.

Η μέτρηση των επιπέδων CRP ορού έγινε με νεφελομετρία (όργανο Beckman-Array) με φυσιολογική τιμή <0,8 mg/dl.

Στους ασθενείς δεν έγινε ορολογικός έλεγχος για άτυπα και ιούς.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Η μέση τιμή των τιμών της CRP στην ομάδα των ασθενών με παρόξυνση ήταν 4,89 ± 5,59 και εκείνη των ασθενών της ομάδας ελέγχου 0,48± 0,71. Η διαφορά τους ήταν στατιστικά σημαντική (p< 0,001).

Από τους 37 ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ οι 28 παρουσίασαν αυξημένα επίπεδα CRP (75,6%) και μόνο σε 6 από αυτούς ανευρέθησαν παθογόνα με την καλλιέργεια πτυέλων (1 Κlebsiella, 3 Pneumoniococcus, 2 Pseudomonas). Από τους 9 ασθενείς με παρόξυνση και φυσιολογικά επίπεδα CRP ορού, οι 2 είχαν θετικές καλλιέργειες πτυέλων (Klebsiella, Pseudomonas aer.). Στους ασθενείς με παρόξυνση βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση της αύξησης των επιπέδων της CRP και του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων (R=0,469, p<0,01). Δεν φάνηκε να υπάρχει συσχέτιση των τιμών της CRP με εκείνες της PaO2 (μερική πίεση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα), R = -0,28, p>0,05. Από τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου, μόνο σε 3 ευρέθησαν αυξημένες τιμές CRP (1,41-1,93-2,8). Συμπερασματικά, η ποσοτική αύξηση της CRP βρέθηκε να είναι στατιστικά σημαντική στους ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ σε σύγκριση με εκείνους της ομάδας ελέγχου.

Στο σχήμα 1 απεικονίζεται η συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων CRP και λευκών αιμοσφαιρίων στην ομάδα των ασθενών με παρόξυνση.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη αποτελεί έναν από τους πιο ευαίσθητους δείκτες αντίδρασης οξείας φάσεως φλεγμονής στον άνθρωπο, μπορεί δε να αυξηθεί έως και 2000 φορές σε ορισμένους ασθενείς. Η κύρια κλινική χρησιμότητά της είναι το να αποκαλύπτει πρώιμη φλεγμονή και ιστική βλάβη3 ενώ αποτελεί ευαίσθητο δείκτη πυογόνων λοιμώξεων σε κλινικές καταστάσεις όπως πνευμονία, σηψαιμία νεογνών4, μηνιγγίτιδα5 και λοιμώξεων σε ασθενείς με λευχαιμία και Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο3. Η ποσοτική της αύξηση είναι ευαίσθητος δείκτης βακτηριδιακών λοιμώξεων στη διαφορική διάγνωση μεταξύ ιογενούς και βακτηριδιακής μηνιγγίτιδας6,10. Σε κάποιες μελέτες φαίνεται να αποτελεί δείκτη βακτηριδιακής λοίμωξης στη διαφορική διάγνωση μεταξύ ιογενούς και βακτηριδιακής πνευμονίας6, ενώ σε άλλες δεν φαίνεται αυτό να συμβαίνει11. Πιο πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι τα αυξημένα επίπεδα CRP στον ορό είναι ενδεικτικά παρόξυνσης σε ασθενείς με βρογχεκτασίες λόγω κυστικής ίνωσης, καθώς και παρόξυνσης από λοίμωξη σε ασθενείς με εμφύσημα7,8,12.

Μόνο μια κλινική μελέτη9 αναφέρθηκε στα αυξημένα επίπεδα της CRP στις παροξύνσεις ασθενών με ΧΑΠ. Στη δική μας μελέτη οι περισσότεροι ασθενείς που προσήλθαν με παρόξυνση ΧΑΠ είχαν αυξημένα επίπεδα CRP στον ορό, σε αντίθεση με τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου οι οποίοι στην πλειοψηφία τους είχαν φυσιολογικά επίπεδα CRP. Επίσης, αξιοσημείωτο είναι ότι μόνο 6 καλλιέργειες πτυέλων των ασθενών με παρόξυνση ήταν θετικές για παθογόνα. Η καλλιέργεια των πτυέλων δεν είναι πάντα χρήσιμος και αξιόπιστος δείκτης ενεργού λοίμωξης. Η αιτιολογική συσχέτιση των λοιμώξεων του αναπνευστικού με την εμφάνιση παροξυσμών παρουσιάζει δυσκολίες επειδή το τραχειοβρογχικό δένδρο αυτών των ασθενών είναι σε ποσοστό 30-50% αποικισμένο από βακτήρια2. Οι ασθενείς σε παρόξυνση της μελέτης μας δεν είχαν, σύμφωνα με το ιστορικό, λάβει πρόσφατα αντιβίωση. Οι αρνητικές καλλιέργειες πτυέλων στους ασθενείς με παρόξυνση και υψηλές τιμές CRP ορού υποδηλώνουν ενδεχομένως ότι η αιτία της λοίμωξής τους οφειλόταν σε ιούς. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι συγκεκριμένοι ασθενείς, παρά τις αρνητικές καλλιέργειες πτυέλων βελτιώθηκαν κατά την παραμονή τους στο νοσοκομείο λαμβάνοντας βρογχοδιαστολή και αντιβίωση. Η καλλιέργεια πτυέλων δεν φαίνεται εδώ να είναι δείκτης ενεργού λοίμωξης και δεν αποτελεί ικανή και αξιόπιστη παράμετρο παρόξυνσης ΧΑΠ. Από τους 9 εκείνους ασθενείς με παρόξυνση και φυσιολογικά επίπεδα CRP ορού, 2 μόνο είχαν θετικές καλλιέργειες πτυέλων, και στους υπόλοιπους δεν αναγνωρίσθηκαν παράγοντες άλλοι που θα μπορούσαν να προκαλέσουν παρόξυνση. Σε παλαιότερη μελέτη των Nel et al8 μια μικρή ομάδα ασθενών με εμφύσημα και παρόξυνση είχε φυσιολογικά επίπεδα CRP ορού τα οποία αποδόθηκαν στο ότι οι ιογενείς λοιμώξεις δεν προκαλούν μερικές φορές αύξηση της CRP. Από την ομάδα ελέγχου διαπιστώθηκε αύξηση των τιμών της CRP ορού σε 3 ασθενείς. Έχοντας σαν κριτήριο επιλογής των ασθενών της ομάδας ελέγχου τη σταθερή κλινική τους κατάσταση, δεν συμπεριλάβαμε, πλην του ιστορικού τους, πιο λεπτομερή εργαστηριακό έλεγχο και δεν μπορέσαμε να αποδώσουμε σε κάποιο αιτιολογικό παράγοντα την αύξηση της CRP σε αυτούς τους 3 ασθενείς. Η πλειονότητα των παροξυσμών της ΧΑΠ οφείλεται σε αναπνευστικές λοιμώξεις από τις οποίες στο 80% περίπου ανευρίσκεται τελικά ο αιτιολογικός παράγων. Το 25-50% των λοιμώξεων είναι ιογενείς, ενώ από τους μικροβιακούς παράγοντες ενοχοποιούνται κυρίως ο Str. pneumoniae, o H. influenzae και η Branhamella catarrhalis. Τα χλαμύδια και το Mycoplasma pneumoniae ευθύνονται από ορισμένους μελετητές έως και για το 16% των λοιμώξεων επί ΧΑΠ1. Πέρα όμως από τις αναπνευστικές λοιμώξεις άλλα συχνά αίτια παροξυσμών ΧΑΠ είναι η πνευμονία, η πνευμονική εμβολή, οι αρρυθμίες, η καρδιακή ανεπάρκεια, ο πνευμοθώρακας, η κακή φαρμακευτική αγωγή ή/και οξυγονοθεραπεία, η κακή διατροφή, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, άλλα νοσήματα όπως γαστρορραγία και χειρουργικές επεμβάσεις θώρακος ή άνω κοιλίας1. Η CRP φαίνεται να είναι ένας καλός δεί¬κτης παρόξυνσης ΧΑΠ από λοίμωξη, όχι όμως απαραίτητα βακτηριδιακής και ο ποσοτικός της προσδιορισμός αποτελεί εύκολη, γρήγορη, και φθηνή μέθοδο, η οποία μπορεί να συνδυαστεί με τον υπόλοιπο έλεγχο ρουτίνας (ακτινογραφία θώρακος, γενική αίματος, βιοχημικό έλεγχο, καλλιέργεια και Gram χρώση πτυέλων).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Ορφανίδου Δ, Ντάγανου Μ. Κλινική εικόνα άσθματος και χρόνιας βρογχίτιδος. Συμπόσιο. 25ο ετήσιο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο "Προβληματισμοί για το άσθμα και τη χρόνια βρογχίτιδα". Συντονιστής Α. Ρασιδάκης. Σελ. 104-133. Ιατρική Εταιρεία Αθηνών. 1999.
2. Woods DE. Bacterial colonisation of the respiratory tract: clinical significance. In: Respiratory infections: Diagnosis and Management, 2nd edition. New York: Raven Press 1988.
3. Pepys MB. C-reactive protein fifty years on. Lancet 1981, I:653-657.
4. Peltola HO. C-reactive protein for rapid monitoring of infections of the central nervous system. Lancet 1982, I:980-982.
5. Corral CJ, Pepple JM, Moxon ER, Hughew WT. C-reactive protein in spinal fluid of children with meningitis. J Paediatr 1981, 99:365-369.
6. Shaw AC. Serum C-reactive protein and neopterin concentrations in patients with viral or bacterial infection. J Clin Pathol 1991, 44:596-599.
7. Class S, Hayward C, Govan JRW. Serum C-reactive protein in assessment of pulmonary exacerbations and microbial therapy in cystic fibrosis. Paediatr 1988, 113:76-79.
8. Raynor RH, Wiseman MS, Cordon SM, Hiller EJ, Shale DJ. Inflammatory markers in cystic fibrosis. Resp Med 1991, 85:139-145.
9. Dev D, Wallace E, Sankaran R, Cunniffe, Govan JRW, et al. Value of C-reactive protein measurements in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Resp Med 1998, 92:664-667.
10. Tatara R, Imai H. Serum C-reactive protein in differential diagnosis of childhood meningitis. Pediatr Int 2000 Oct, 42(5):541-546.
11. Heiskanen-Kosma T, Korppi M. Serum C-reactive protein cannot differentiate bacterial and viral aetiology of community acquired pneumonia in children in primary health care settings. Scand J Infect Dis 2000, 32(4):339-402.
12. Friesen CA, Wiens LA et al. C- reactive protein in acute pulmonary exacerbations of patients with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1995 Oct, 20(4):215-9.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE