Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Βήχας, αιμόφυρτα και σκίαση αριστερού ημιθωρακίου
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Παρουσιάζεται η περίπτωση άνδρα 48 ετών, καπνιστή, με βήχα, αιμόφυρτα πτύελα και δύσπνοια κοπώσεως. Η ακτι-νογραφία θώρακα έδειξε σκίαση αριστερού ημιθωρακίου η οποί¬α εξαφανίστηκε πλήρως μετά από ένα τριήμερο από την έναρξη διουρητικής αγωγής. Η τελική διάγνωση ήταν αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια-"ψευδοόγκος" (phantom tumor) επί εδάφους στένωσης αορτής. Παρά την ασυνήθη εντόπιση αριστερά, η υποψία "ψευδοόγκου" πρέπει να τίθεται (ιδίως όταν και άλλα στοιχεία από το ιστορικό ή την κλινική εξέταση ενισχύουν την υποψία αυτή) ώστε να τίθεται γρήγορα η διάγνωση και να αποφεύγονται ακατάλληλοι ή πιο επεμβατικοί χειρισμοί όπως βιοψία ή χειρουργείο. Πνεύμων 2001, 14 (1): 81-85

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Άνδρας 48 ετών, με ελεύθερο οικογενειακό ιστορικό, προσήλθε στα Εξωτερικά Ιατρεία του νοσοκομείου μας αιτιώμενος βήχα μη παραγωγικό και θωρακικό άλγος αριστερά από τριημέρου. Ο ασθενής ανέφερε προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια κοπώσεως από διμήνου και αποβολή λίγων αιμόφυρτων πτυέλων πρo μιας εβδομάδος.

Από το ατομικό αναμνηστικό αναφέρθηκε ουρολοίμωξη στην παιδική ηλικία. Επίσης, δύσπνοια στην κόπωση από διμήνου για την οποία ελάμβανε εισπνεόμενο β2-διεγέρτη και εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές.

Συνήθειες: καπνιστής 40 p.y., αλκοόλ: 50 g/ημέρα για 15 έτη. Επάγγελμα: υπάλληλος γραφείου.

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ-ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Ο ασθενής ήταν σε καλή γενική κατάσταση. Ζωτικά σημεία: ΑΠ: 140/80 mmHg, σφύξεις: 108/min, συχνότητα αναπνοών: 16/min, θερμοκρασία: 36,9° C. Aπό την εξέταση του δέρματος δεν παρατηρήθηκε εξάνθημα και από το λεμφικό σύστημα δεν ψηλαφήθηκαν παθολογικά διογκωμένοι λεμφαδένες, ο δε σπλήνας ήταν αψηλάφητος.

Από την εξέταση των υπολοίπων συστημάτων προέκυψαν τα εξής:

Aναπνευστικό: μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος στην αριστερή βάση. Επιπρόσθετοι ήχοι δεν υπήρχαν.

Κυκλοφορικό: Οι καρδιακοί τόνοι ήταν φυσιολογικοί και δεν υπήρχε τρίτος και τέταρτος τόνος. Στην εστία ακροάσεως της αορτής υπήρχε ολοσυστολικό φύσημα εξώθησης. Από τα αγγεία του τραχήλου οι σφαγίτιδες δεν ήταν διογκωμένες. Οι σφύξεις των αρτηριών στα άνω και κάτω άκρα ήταν ψηλαφητές.

Πεπτικό: To ήπαρ δεν ήταν ψηλαφητό και δεν υπήρχαν άλλα παθολογικά ευρήματα.

Μυοσκελετικό: Δεν παρατηρήθηκαν παθολογικές αρθρώσεις, δεν υπήρχε πληκτροδακτυλία, δεν υπήρχαν οιδήματα στα κάτω άκρα.

Λοιπά συστήματα: χωρίς παθολογικά ευρήματα.

Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε ήπια υποξαιμία (αέρια αίματος στην ηρεμία: PO2: 76 mmHg, PCO2: 36 mmHg, PH: 7,43), μικρή φλεβοκομβική ταχυκαρδία (σφύξεις:108/min) και διαταραχές επαναπολώσεως στη V4-6 από το ηλεκτροκαρδιογράφημα. Υπόλοιπος έλεγχος: Hct: 45,4%, Hb: 14,7 g/dl, WBC: 11.400/mm3, PTL: 255.000/mm3, ΤΚΕ: 7 mmHg, Τύπος: Neu: 66%, Lymph: 26%, Mono: 8%. Ουρία: 29 mg/dl, Κρεατινίνη: 1,0 mg/dl, Σάκχαρο: 115 mg/dl, Κ+: 4,6 mmol/l, Na+: 141 mmol/l, ουρικό οξύ: 9,0 mg/dl, ολ. λευκώματα: 7,3 g/dl, Αλβουμίνη: 4,3 g/dl, SGOT: 35 U/L, SGPT: 28 U/L, ALP: 175 U/L, γ-GT: 70 U/L, ολική χολερυθρίνη: 1,0 mg/dl, LDH: 171 U/L, A/G: 1.5, CPK: 82 U/L, CK-MB: 18 U/L. Mantoux: (-) mm, Γεν. ούρων: ε.β. 1.025, Λεύκωμα: 100 mg/dl, πυοσφαίρια: 1-3 κοπ, ερυθρά: λίγα (1-3 κοπ).

O λειτουργικός έλεγχος της αναπνοής ήταν ενδεικτικός ήπιου αποφρακτικού συνδρόμου με καλή ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή (Σπιρομέτρηση προ και μετά βρογχοδιαστολή: FVC (προ): 3.54 (4.15), FVC (μετά) 3.98, FEV1 (προ): 2.42 (3.38), FEV1 (μετά): 2.74, FEV1/FVC (προ): 68.42 (78.57), FEV1/FVC (μετά):68.94.

Η Α/α θώρακα (Εικόνα 1) έδειξε στο αριστερό κάτω πνευμονικό πεδίο (αντίστοιχα προς την ανατομική θέση του κατώτερου τριτημορίου της μείζονα μεσολοβίου σχισμής) σκίαση ομοιογενή, νεφροειδούς σχήματος, με σαφή περιγεγραμμένα και ομαλά όρια και με ευρεία βάση στον υπεζωκότα και το κοίλο προς τα μέσα. Επίσης, παρουσίαζε οριακό καρδιοθωρακικό δείκτη.

ΕΙΚΟΝΑ 1. Ακτινογραφία θώρακος (face)

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση περιελάμβανε κυρίως το διαχωρισμό μεταξύ εγκυστωμένης πλευριτικής συλλογής (εξιδρωματικής ή διϊδρωματικής) και όγκων του θωρακικού τοιχώματος και του υπεζωκότα οι οποίοι όμως είναι σχετικά ασυνήθεις. Η πιθανότητα του βρογχογενούς καρκίνου του πνεύμονα μειωνόταν εξαιτίας της αμβλείας γωνίας που σχημάτιζε η σκίαση με το θωρακικό τοίχωμα αν και κριτήρια υπέρ της διάγνωσης αυτής ήταν το ιστορικό καπνίσματος, ο βήχας και τα αιμόφυρτα πτύελα.

Από τις εξιδρωματικές πλευριτικές συλλογές, η εγκυστωμένη συλλογή λόγω βακτηριακής λοίμωξης ήταν υψηλής πιθανότητας αλλά δεν υπήρχε πυρετός και λευκοκυττάρωση που θα συνηγορούσαν υπέρ της διάγνωσης. Η πιθανότητα πνευμονικής εμβολής θα μπορούσε να εξηγήσει την κλινική εικόνα του ασθενούς (δύσπνοια, αιμόφυρτα, θωρακικό άλγος) αλλά υπήρχε απουσία προδιαθεσικού παράγοντα. Τέλος, η περίπτωση διϊδρωματικής συλλογής θα μπορούσε να εξηγήσει την συμπτωματολογία του ασθενούς (βήχας, δύσπνοια, αιμόφυρτα), ωστόσο η αριστερή εντόπιση της σκίασης ήταν σημαντικό κριτήριο εναντίον της διάγνωσης.

ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ

Ο ασθενής εισήχθη σε πνευμονολογική κλινική. Έγιναν δύο προσπάθειες παρακέντησης οι οποίες δεν απέδωσαν. Στάλθηκαν καλλιέργειες πτυέλων για κοινά μικρόβια και απομονώθηκε Haemophilus sp. Ο ασθενής ετέθη σε αγωγή με κεφαλοσπορίνη β΄ γενιάς Ι.V. και ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους. Ακολούθησε σπινθηρογράφημα αιματώσεως πνευμόνων με Tc 99 mMAA στο οποίο διεπιστώθη ικανοποιητική εικόνα αιματώσεως και των δύο πνευμόνων οπότε και διακόπηκε η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.

Ο ασθενής παρέμενε απύρετος και σε σταθερή κλινική κατάσταση, έγινε συνεννόηση για αξονική τομογραφία θώρακα ενώ κατά την καρδιολογική εκτίμηση συνεστήθη υπέρηχος καρδιάς. Το τελευταίο έδειξε αορτική ρίζα κ.φ., ασβεστωμένες πτυχές αορτής με μειωμένο συστολικό άνοιγμα, αριστερό κόλπο διατεταμένο, αριστερά κοιλία διατεταμένη. Δεξιές κοιλότητες οριακές σε μέγεθος, ανεπάρκεια τριγλώχινας 2+/4+, συστολική πίεση πνευμονικής 60 mmHg, μικτή αορτής, ανεπάρκεια αορτής 3+/4+, συστολικό gradient αορτικής βαλβίδας 36 mmHg. Έγινε διακοπή της κεφαλοσπορίνης και ετέθη φουροσεμίδη I.V. και α-MEA.

Η αξονική τομογραφία θώρακα (δύο ημέρες μετά την έναρξη διουρητικής αγωγής) έδειξε μικρές εμφυσηματικές κύστεις στην περιφέρεια των πνευμονικών κορυφών, υποϋπεζωκοτικά.

Επίσης, παρατηρήθηκε μικρή πλευριτική συλλογή στο δεξιό ημιθωράκιο και μικρότερη αριστερά. Από τη μελέτη του μεσοθωρακίου αναγνωρίστηκαν μικροί λεμφαδένες της τάξης του 1 εκ. περίπου με εντόπιση υπό την τρόπιδα προσθίως αυτής, στο αορτοπνευμονικό παράθυρο.

Έγινε Α/α θώρακα (72 ώρες μετά την έναρξη διούρησης) (Εικόνα 2).

ΕΙΚΟΝΑ 2. Ακτινογραφία θώρακος (face)



Ο ασθενής μεταφέρθηκε σε καρδιολογική κλινική. Έγινε U/S καρδίας εξόδου (Εικόνα 3) που είχε ως εξής: Αορτική ρίζα: κ.φ., αορτική βαλβίδα σοβαρά ασβεστωμένη προκαλούσα στενωτικά φαινόμενα. Αριστερός κόλπος: κ.φ., αριστερή κοιλία διαχύτως διατεταμένη με μειωμένη συσταλτικότητα (EF 30%). MV μεγάλη απόσταση. Δεξιές κοιλότητες: κ.φ. Doppler Max Gradient αορτής 29 mmHg AoR 3+/4+ TR2+/4+ PASP ~30 mmHg.

Αέρια αίματος (εξόδου) στην ηρεμία: PO2=90 mmHg, PCO2=38 mmHgpH=7.41 (FiO2=0.21).

Τελική διάγνωση: Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια (Ψευδοόγκος-phantom tumor) επί εδάφους στένωσης αορτής.

ΕΙΚΟΝΑ 3. Υπερηχογράφημα καρδίας

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι η πιο συχνή αιτία πλευριτικής συλλογής1. Οι κλινικές εκδηλώσεις του καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος εξαρτώνται από το αν η έναρξη του οιδήματος είναι οξεία ή υποξεία. Όταν είναι σοβαρό, η οξεία μορφή είναι δραματική και σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί ο ασθενής να έχει απόχρεμψη ροδόχροων ή αιμόφυρτων πτυέλων ενώ περιστασιακά μπορεί να υπάρξει μικρή αιμόπτυση. Σε ασθενείς στους οποίους το πνευμονικό οίδημα αναπτύσσεται λιγότερο θορυβωδώς, η έναρξη των συμπτωμάτων μπορεί να είναι πιο ήπια και μπορεί να υπάρχουν λίγα φυσικά σημεία. Η δύσπνοια σε τέτοιους ασθενείς μπορεί να είναι μόνο κατά τη διάρκεια της άσκησης, όπως και στον ασθενή αυτό. Ιστορικό ορθόπνοιας και νυχτερινής παροξυσμικής δύσπνοιας αποτελούν βοηθητικό διαγνωστικό στοιχείο σε αυτούς τους ασθενείς, αν και τέτοια συμπτώματα συνοδευόμενα με βήχα, είναι επίσης συχνά σε ασθενείς που έχουν άσθμα ή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια2.

Η επίπτωση της πλευριτικής συλλογής σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια είναι αυξημένη. Σε μια σειρά 114 ασθενών με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, 58% είχαν πλευριτική συλλογή και σε μια σειρά αυτοψίας με 402 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια στη Mayo Clinic, 290 των ασθενών (72%) είχαν πλευριτική συλλογή με όγκους >250ml3. Είναι επίσης γνωστό ότι ο υδροθώρακας σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια είναι συχνότερα αμφοτερόπλευρος. Για άγνωστους λόγους, η μονόπλευρη πλευριτική συλλογή έχει μεγαλύτερη τάση να αναπτύσσεται στο δεξιό ημιθωράκιο απ’ ότι στο αριστερό.

Ένα ασυνήθιστο ακτινολογικό εύρημα πλευριτικής συλλογής λόγω καρδιακής ανεπάρκειας είναι ο "ψευδοόγκος". Πρόκειται για σκίαση που ακτινολογικά ομοιάζει με συμπαγή όγκο αλλά υποχωρεί αυτόματα με την αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας (γι' αυτό και η ονομασία ψευδοόγκος – phantom tumor). Είναι αποτέλεσμα της τάσης του πλευριτικού υγρού να εντοπίζεται (όχι να εγκυστώνεται) μέσα σε μεσολόβιο σχισμή4. Για άγνωστους λόγους, η θέση αυτών των "εξαφανιζομένων" όγκων (vanishing tumors, phantom tumors) αφορά στην ελάσσονα και λιγότερο συχνά στη μείζονα μεσολόβιο, ενώ η εντόπισή τους αριστερά είναι ακόμα περισσότερο ασυνήθης. Οι Molino et al5 αναφέρουν ότι στο 56,5% των περιπτώσεων εντοπίζονται στη δεξιά ελάσσονα μεσολόβιο, στο 31,5% στη δεξιά μείζονα μεσολόβιο σχισμή, στο 6% η θέση τους αφορά την αριστερή μεσολόβιο και στο υπόλοιπο 6% εντοπίζονται ταυτόχρονα στην ελάσσονα και στην αριστερή μείζονα μεσολόβιο.

Η διάγνωσή τους μπορεί να τεθεί από την κατά μέτωπο ή/και πλάγια ακτινογραφία θώρακα από τη θέση της σκίασης, που αφορά περιοχή αντίστοιχη προς την ανατομική θέση μεσολόβιας σχισμής και τη χαρακτηριστική ακτινολογική απεικόνιση6. Ειδικότερα, η εντόπιση του πλευριτικού υγρού στη μείζονα μεσολόβια σχισμή δημιουργεί σκίαση στην κατά μέτωπο ακτινογραφία, ομοιογενή με σαφή περιγεγραμμένα και ομαλά όρια, νεφροειδούς σχήματος, με ευρεία βάση στον υπεζωκότα και το κοίλο προς τα μέσα6, όπως στον ασθενή αυτόν. (Εξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις που η πλευριτική συλλογή δεν βρίσκεται ακριβώς κάθετα στην ακτινολογική δέσμη οπότε τα όρια της συλλογής μπορεί να εμφανίζονται λίγο πιο ασαφή.)6 Σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί υπερηχογράφημα θώρακα ή αξονική τομογραφία θώρακα.

Είναι πολύ σημαντικό να τίθεται η υποψία ψευδοόγκου και να διαφοροδιαγιγνώσκεται από άλλους όγκους του πνεύμονα, του υπεζωκότα ή του θωρακικού τοιχώματος (π.χ. ινοσαρκώματα, λειομυοσαρκώματα, καλοήθη ή κακοήθη ινώδη ιστιοκυτώματα, ινομυξώματα κ.λπ.). Οι τελευταίοι εμφανίζονται ακτινολογικά ως ομοιογε¬νείς σκιάσεις με ομαλά και σαφή όρια, που σχηματίζουν αμβλεία γωνία με το θωρακικό τοίχωμα όταν είναι μικροί, ενώ όταν είναι μεγάλοι σχηματίζουν συχνά οξεία γωνία7,8. Ειδικότερα, οι πιο συχνοί τοπικά εντοπισμένοι όγκοι είναι τα λιπώματα, τα ινώματα και ο καρκίνος του πνεύμονα. Αν και το μεσοθηλίωμα, ο μεταστατικός καρκίνος του υπεζωκότα και το λέμφωμα μπορούν να προκαλέσουν εστιακή βλάβη, συνήθως έχουν διάχυτη εντόπιση. Τα ινώματα του υπεζωκότα που εντοπίζονται σε μεσολόβια σχισμή μπορεί να μοιάζουν είτε με πνευμονικά οζίδια είτε με συλλογή πλευριτικού υγρού. Η CT θώρακος μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση9.

Συμπερασματικά, παρά την ασυνήθη εντόπιση πλευριτικού υγρού που εξαφανίζεται με διουρητική αγωγή (ψευδοόγκος – phantom tumor) στην αριστερή μεσολόβια σχισμή, πρέπει να τίθεται η υποψία, ιδίως όταν και άλλα ευρήματα, όπως στο συγκεκριμένο άρρωστο, ενισχύουν την υποψία αυτή (π.χ. δύσπνοια στην κόπωση, φύσημα αορτής, οριακός καρδιοθωρακικός δείκτης). Η σωστή και γρήγορη διάγνωση στους ασθενείς αυτούς έχει μεγάλη σημασία επειδή βοηθά στο να αποφεύγονται ακατάλληλοι ή/και πιο επεμβατικοί διαγνωστικοί χειρισμοί όπως βιοψία ή χειρουργική επέμβαση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Light RW. Approach to the patient. In Pleural Diseases, 2nd ed. Philadelphia Lea and Febiger 1990, p.75-83.
2. Fraser Pare. Diagnosis of diseases of the chest. 1999, 4th edit. Vol. 3, p. 1970-1975.
3. Murray and Nadel: Textbook of Respiratory Medicine 1994, Vol. 2, 2nd edit., p.2164.
4. Weis W, Boucot KR, Gefter WI. Localised interlobular effusion in congestive heart failure. Ann Inter Med 1953, 38:1177.
5. Μolino TC, Sola PP, Boyle PR. Phantom tumor, Med Clin 1979, 15, 73(3):109-13.
6. Felson B. Chest Roentgenology. p. 359-351.
7. McLoud TC, Flowr CDR. Imaging of the pleura. Sono¬graphy, CT and MRI. Am J Roentgenol 1999, 156:1145.
8. Mendelson DS, Meary E, Bay JN et al. Localised fibrous pleural mesothelioma: CT finding. Clin Imag 1991, 15:105.
9. Muller NL. Imaging of the pleural. Radiology 1993, 186:297.

© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE