Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Χυλοθώρακας μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη
Στ. Γερουλάνος
Στο σημερινό τεύχος του περιοδικού “ΠΝΕΥΜΩΝ”, ο κ. Σ. Πράπας και οι συνεργάτες του αναφέρονται σε μια περίπτωση χυλοθώρακα μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη με χρήση της έσω μαστικής αρτηρίας, που αντιμετωπίστηκε συντηρητικά με επιτυχία. Μια περίπτωση που ευτυχώς είναι σπάνια, αλλ' όχι άγνωστη στη θωρακοχειρουργική.

Χυλοθώρακας είναι η έξοδος λέμφου, του λεγομένου χυλού στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Οφείλεται συνήθως σε τραυματισμό του θωρακικού πόρου ή είναι αυτόματος. Ο αυτόματος χυλοθώρακας μπορεί να είναι συμπτωματικός και να βασίζεται σε βλάβη του τοιχώματος του θωρακικού πόρου, όπως σε κακοήθεις όγκους, ιδίως λεμφώματα, μεταστάσεις, παρασιτικές ασθένειες ή ακόμα και σε φυματίωση. Έχουν επίσης περιγραφεί περιπτώσεις μετά από θρόμβωση της σφαγίτιδας ή της υποκλειδίου φλέβας. Σπανιότερες μορφές είναι ο ιδιοπαθής, που συνυπάρχει συχνά με χυλώδη ασκίτη ή ο συγγενής χυλοθώρακας, που οφείλεται σε συγγενή απλασία του θωρακικού πόρου ή σε περιγεννητικούς τραυματισμούς6,1.

O τραυματικός χυλοθώρακας μπορεί να οφείλεται σε άμεση κάκωση από νύσσοντα ή τέμνοντα όργανα, από τραύμα με σφαίρα, από κατάγματα πλευρών ή ακόμα και εξαρθρώματα της σπονδυλικής στήλης. Η υπερέκταση της αυχενικής ή και της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, ο πνευμοθώρακας υπό τάσιν, όπως και οι συμπιεστικές κακώσεις του θωρακικού κλωβού μπορούν να οδηγήσουν σε έμμεση κάκωση του θωρακικού πόρου. Η ιατρογενής κάκωση κατά τη διάρκεια θωρακοχειρουργικών επεμβάσεων εμφανίζεται σε ποσοστό 0,15-0,6%.

Ιατρογενείς κακώσεις του θωρακικού πόρου έχουν περιγραφεί σε εγχειρήσεις του άνω μεσαύλιου, του βοταλίου πόρου, της ισθμικής στένωσης της αορτής, του θωρακικού αορτικού ανευρύσματος2,8, του οισοφάγου7,10,18, του πνεύμονα9, της σπονδυλικής στήλης5, όπως και μετά από τοποθέτηση κεντρικού καθετήρα3,5, ή αφαίρεση λεμφαδένων του αυχένα26, και διάφορες άλλες.

Ο χυλοθώρακας μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη είναι μια νεότερη ασθένεια που άρχισε να εμφανίζεται τα τελευταία 20 χρόνια μετά την ανακάλυψη ότι η έσω θωρακική αρτηρία, η επονομαζόμενη έσω “μαστική”, είναι καταλληλότερη από τη σαφηνή φλέβα για αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Τελευταία πολλαπλασιάζονται οι δημοσιεύσεις21,22,19,12 που έχουν κυρίως το νόημα να υπενθυμίσουν στους καρδιοχειρουργούς ότι η παρασκευή της έσω “μαστικής” στο ανώτερό της τμήμα, πρέπει να αποφεύγεται. Έτσι, η παρατήρηση των κ. Πράπα και συν. είναι επίκαιρη. Πρόκειται συνήθως για έναν αθέλητο χειρουργικό τραυματισμό του θωρακικού πόρου, συνήθως από έλξη του θωρακικού πόρου, όπως μοιάζει ότι συνέβη και στην περίπτωση αυτή, κατά την παρασκευή του υπερμεγέθους λεμφογαγγλίου. Ως γνωστόν, η μαστική αρτηρία πηγάζει είτε άμεσα από την αορτή ή από την υποκλείδια αρτηρία, αμέσως μετά την έξοδό της από την αορτή. Περνά δίπλα από το θόλο της θωρακικής κοιλότητας και συνεχίζει 1-2 εκατοστά δίπλα στο στέρνο. Κατά την παρασκευή της, προκειμένου να χρησιμοποιηθεί ως αορτοστεφανιαία παράκαμψη, είναι δυστυχώς εύκολο να φθάσει κανείς κοντά στην περιοχή του θωρακικού πόρου και να τον τραβήξει τραυματίζοντάς τον. Για το λόγο αυτό αποφεύγεται η παράκαμψή της πάνω από το πρώτο μεσοπλεύριο διάστημα.

Σ' αυτήν την περίπτωση η εντόπιση του χυλοθώρακα είναι συνήθως αριστερά, όπως στην περίπτωση που αναφέρεται. Ο λόγος είναι ότι η αριστερή έσω “μαστική” χρησιμοποιείται πολύ συχνότερα από τη δεξιά αλλά και επειδή ο θωρακικός πόρος καταλήγει στην αριστερή φλεβική γωνία μεταξύ υποκλειδίου και έσω καρωτίδος φλεβός. Αντίθετα, σε άλλους χειρουργικούς χειρισμούς ή τραυματισμούς, ο εντοπισμός μπορεί να είναι είτε δεξιά είτε αριστερά ή ακόμα αμφοτερόπλευρος. Η κλινική εκτίμηση στηρίζεται στο ιστορικό, που αναφέρεται σε χειρισμούς κοντά στο θωρακικό πόρο, όπως στην περίπτωση αυτή όπου αφαιρέθηκε ένα μεγάλο λεμφογάγγλιο.

Τα συμπτώματα του χυλοθώρακα είναι παρόμοια με κάθε πλευρική συλλογή υγρού. Μπορεί όμως, όταν ο αριστερός υπεζωκότας δεν έχει διασωληνωθεί, να υπάρξει αιφνίδια επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς με δύσπνοια, κυάνωση, πιθανόν δε εκδηλώσεις από την καρδιά λόγω μεταθέσεως του μεσαυλίου. Κλινικά και ακτινολογικά βρίσκουμε τότε σημεία υπάρξεως υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η διάγνωση του χυλοθώρακα είναι σχετικά απλή και γίνεται μετά από διαγνωστική παρακέντηση ή επισκόπηση του υπεζωκοτικού υγρού. Κατά την επισκόπησή του, το πλευριτικό υγρό είναι άοσμο, γαλακτώδες και παραμένει γαλακτώδες μετά τη φυγοκέντρησή του, επειδή περιέχει εκτός από τα λεμφοκύτταρα και άπειρα χυλομικρά. Έχει αλκαλική αντίδραση, ειδικό βάρος περίπου 1012 και είναι στείρο μικροβίων. Αν ο ασθενής όμως δεν τρέφεται κανονικά, τότε το υγρό του χυλοθώρακα μπορεί να είναι υδατώδες και διαυγές. Έτσι, η υπόνοια της διαγνώσεως μπορεί να καθυστερήσει ως και 10 ημέρες. Στις περιπτώσεις αυτές αξίζει να χορηγηθούν 50-100 ml κρέμας γάλακτος ή ελαιόλαδο ή 30-40 γραμ. βουτύρου και να πιστοποιηθεί η αλλαγή στη σύνθεση του πλευριτικού υγρού. Η διάγνωση είναι πιο δύσκολη στην περίπτωση του χυλώματος, δηλ. μιας συλλογής χυλού στο μεσοθωράκιο που δεν έχει βρει διέξοδο στον πλευριτικό χώρο. Τότε παρουσιάζεται ως ένας όγκος ή αιμάτωμα στο οπίσθιο μεσοθωράκιο24. Σ' αυτή την περίπτωση όπως και σε περιπτώσεις όπου υποχρεώνεται κανείς να πιστοποιήσει τη θέση της διαφυγής, η λεμφογραφία είναι η μέθοδος επιλογής3.

Kίνδυνος ζωής από χυλοθώρακα συνήθως προέρχεται από την υποθρεψία που μπορεί να ακολουθήσει όταν παροχετεύεται ή παρακεντάται συχνά ο χυλοθώρακας. Τότε αφαιρούνται μέχρι και 2.500 ml χυλού ημερησίως, που περιέχει μεγάλες ποσότητες πρωτεϊνών (3g/dl), λιπιδίων (0,4-4%g), ηλεκτρολυτών και λεμφοκυττάρων (2000-20000/mm3). Λόγω της υποθρεψίας κυρίως, η θνησιμότητα μέχρι το 1948 υπερέβαινε το 50%. Ο πρώτος που τόλμησε τη συρραφή του θωρακικού πόρου ήταν ο Lampson το 1948. Από τότε, εφόσον ο ασθενής τραφεί κατά τη διάρκεια της απώλειας χυλού, η θνησιμότητα είναι κάτω από το 2-3%.

Ως προς τη θεραπεία πολλά έχουν ειπωθεί και πολλές προσπάθειες έχουν γίνει που διαφέρουν ανάλογα με την αιτιολογία. Εδώ θα επικεντρωθούμε στη θεραπεία του τραυματικού χυλοθώρακα.

Το πρώτο που πρέπει να γίνει είναι μια σωστή παροχέτευση, έτσι ώστε ο ασθενής να μη δυσπνοεί. Δεύτερο, πρέπει να προληφθεί η αφυδάτωση του ασθενή με επαρκή χορήγηση υγρών, ηλεκτρολυτών και πρωτεϊνών. Τρίτο, πρέπει να προλάβει κανείς την υποθρεψία με έγκαιρη χορήγηση παρεντερικής τροφής. Όταν ο ασθενής μπορεί να τραφεί και εντερικά, τότε αξίζει να ελαττωθεί η εντερική χορήγηση λιπιδίων.

Προκειμένου να δοθεί η σωστή θεραπεία σε μετεγχειρητικό ή μετατραυματικό χυλοθώρακα πρέπει πρώτα να γίνει γρήγορα η σωστή διάγνωση και να εντοπισθεί η θέση της διαφυγής, κάτι που στην περίπτωση αυτή δεν έγινε. Υπέρ της τρώσεως του θωρακικού πόρου συνηγορεί το ότι με τη χωρίς λίπος δίαιτα περιορίστηκε η ποσότητα του χυλού. Η λέμφος που προέρχεται από τα θωρακικά τοιχώματα δεν περιέχει λίπος και ως εκ τούτου είναι υδατώδης και όχι χυλώδης, δεν περιορίζεται δε με άλιπη δίαιτα. Γι' αυτό τα στοιχεία συγκλίνουν περισσότερο σε τραυματισμό του θωρακικού πόρου και όχι από τη διατομή του λεμφαδένα που αφαιρέθηκε. Η χειρουργική θεραπεία με απολίνωση του θωρακικού είναι η μόνη σίγουρη μέθοδος, προκειμένου να ελεγχθεί η διαφυγή του χυλού στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Σήμερα η θωρακοσκοπική απολίνωση του θωρακικού πόρου19,25,23 έχει υποκαταστήσει τις παλαιότερες μεθόδους, όπως μέσω θωρακοτομής14, ή με πλευρόδεση με ταλκ, ή τετρακυκλίνη ή με πλευρεκτομή17, ή μέσω λαπαροτομής16. Οι αναφερόμενες μέθοδοι χειρουργικής αντιμετώπισης υπάρχουν σίγουρα στην παλαιότερη βιβλιογραφία και έχουν σήμερα θέση μόνο εφόσον η συντηρητική ή η θωρακοσκοπική θεραπεία αποτύχουν.

Η απολίνωση του θωρακικού πόρου πρέπει να γίνεται όσο το δυνατό γρηγορότερα, πριν ο υπεζωκότας πεπαχυνθεί και η ανεύρεση του πόρου είναι δύσκολη. Πρέπει να γίνει απαραιτήτως πριν επέλθει η υποθρεψία λόγω της απωλείας θερμίδων, πρωτεϊνών, λιπιδίων, ηλεκτρολυτών κ.ά. Μετά από θωρακοσκοπική απολίνωση (clipping), οι ασθενείς μπορούν τότε να εξέλθουν του νοσοκομείου εντός 1-2 ημερών, ενώ η συντηρητική θεραπεία χρειάζεται νοσηλεία 2-3 εβδομάδων.

Συντηρητική θεραπεία, όπως έγινε στην αναφερόμενη περίπτωση, έχει νόημα μόνον όταν υπάρχουν ήδη παροχετευτικοί σωλήνες μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα και οι ποσότητες του χυλού που εκκρίνεται είναι καθημερινά φθίνουσες. Αν οι ποσότητες διαφυγής ξεπερνούν το 1,5 λίτρο ημερησίως για περισσότερο από 5-7 ημέρες, η χειρουργική απολίνωση3 είναι επιτακτική. Εναλλακτικά περιγράφτηκε τελευταία και η διαδερμική παρακέντηση του θωρακικού πόρου και εν συνεχεία η απόφραξή του με εμβολισμό4.

Eν κατακλείδι θα ήθελα να συγχαρώ την ομάδα του κ. Σ. Πράπα για την ενδιαφέρουσα και πολύ διδακτική παρουσίαση του περιστατικού, που ευαισθητοποιεί και νουθετεί με την υπενθύμιση της επιπλοκής αυτής όλους τους καρδιοχειρουργούς.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Al-Tamill K, Ahmed G, Al-Hathal M, Al-Jarallah Y, Campbell N. Congenital chylothorax. Am J Perinatol 2000; 17:121-6.
2. Arnau Obrer A, Martin Diaz E, Canto Armengod A. Iatrogenic left chylothorax after cardiovascular surgery. Arch bronchopneumol 1998; 34:515-6.
3. Browse NL, Allen DR, Wilson NM. Management of chylothorax. Br J Surg 1997; 84:1711-6.
4. Cope C, Salem R, Kaiser LR. Management of chylothorax by percutaneous catheterization and embolization of the thoracic duct: prospective trial. J Vasc Intern Radiol 1999; 10:1248-54.
5. Crnojevic LJ, Hodgetts TJ, Chambers D, Partridge RJ. Bilateral traumatic chylothorax: a complication of a fracture of the thoracic spine. Injury 1997; 28:681-2.
6. Dubin PJ, King IN, Gallagher PG. Congenital chylothorax. Curr Opin Pediatr 2000; 12:505-9.
7. Dugue L, Sauvanet A, Farges O, Goharin A, Le Mee J, Belghiti J. Output of chyle as an indicator of treatment for chylothorax complicating oesophagectomy. Br J Surg 1998; 85:1147-9.
8. Gil-Suay V, Martinez-Moragon E, de Diego A, Sanchis J. Chylothorax complicating a thoracic aortic aneurysm. Eur Respir J 1997; 10:737-9.
9. Hendriks J, Van Schil P, Pauli S, Van den Brande F, Eyskens E. Chylothorax complicating left lower sleeve lobectomy. Acta Chir Belg 1998; 98:161-3.
10. Horvath OP, Lukacs L, Cseke L. Complications following esophageal surgery. Recent Results Cancer Res 2000; 155:161-73.
11. Huang TJ, Hsu RW, Sum CW, Liu HP. Complications in thoracoscopic spinal surgery: a study of 90 consecutive patients. Surg Endosc 1999; 13:346-50.
12. Kelly RF, Shumway SJ. Conservative management of postoperative chylothorax using somatostatin. Ann Thorac Surg 2000; 69:1944-5.
13. Kurekci E, Kaye R, Koehler M. Chylothorax and chylopericardium: a complication of a central venous catheter. J Pediatr 1998; 132:1064-6.
14. Lampson RS. Traumatic chylothorax. A review of the literature and report of a case treated by mediastinal ligation of the thoracic duct. J Thorac Surg 1948; 17:778-91.
15. Loeb T, Jean N, Estournet-Mathiaud B. Chylothorax complicating a subclavian puncture controlled by positive-pressure expiratory ventilation. Ann Fr Anesth Reanim 1997; 16:527-30.
16. Mason PF, Ragoowansi RH, Thorpe JA. Post-thoracotomy chylothorax - a cure in the abdomen? Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11:567-70.
17. Merrigan BA, Winter DC, O'Sullivan GC. Chylothorax. Br J Surg 1997; 84:15-20.
18. Merigliano S, Molena D, Ruol A, Zaninotto G, Gagol M, Scappin S, Ancona E. Chylothorax complicating esophagectomy for cancer: a plea for early thoracic duct ligation. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119:453-7.
19. Pego-Fernandes PM, Ebaid GX, Nouer GH, Munhoz RT, Jatene FB, Jatene AD. Chylothorax after myocardial revascularization with the left internal thoracic artery. Arq Bras Cardiol 1999; 73:383-90.
20. Perez J, Casal J, Rodriguez N. Always remember chylothorax. South Med J 1999; 92:833-5.
21. Priebe L, Deutsch HJ, Erdmann E. Chylothorax as a postoperative complication of aortocoronary bypass operation. Ctsch Med Wochenschr 1999, 16;124:855-8.
22. Sharpe DA, Pullen MD, McGoldrick JP. A minimally invasive approach to chylopericardium after coronary artery surgery. Ann Thorac Surg 1999; 68:1062-3.
23. Stringel D, Teixeira JA. Thoracoscopic ligation of the thoracic duct. ISLS 2000; 4:239-42. 24. Suzuki K, Yoshida J, Nishimura M, Takahashi K, Nagai K. Postoperative mediastinal chyloma. Ann Thorac Surg 1999; 68:1857-8.
25. Takemura M, Osugi H, Tokuhara T, Konoshita H, Higashino M. Chylothorax after thoracoscopic esophagectomy. Jpn J Thorac cardiovasc Surg 2000; 48:238-41.
26. Thomas TV. Upper abdominal mass following cervical node dissection. Chest 1975; 67:93-4.
27. Venturini E, Piccoli M, Francardelli L, Ballestra AM. Chylothorax following myocardial revascularization with the internal mammary artery. J Ital Cardiol 1999; 29:1334-6.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE