Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Προσυμπτωματικός έλεγχος των ασθενών υψηλού κινδύνου για βρογχογενή καρκίνο. Δεδομένα και προοπτικές
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Η οικοδόμηση μιας στρατηγικής πρώιμης διάγνωσης του καρκίνου του πνεύμονα που θα επιφέρει ελάττωση της θνητότητας της νόσου αποτελεί μια μείζονος σημασίας πρόκληση για τη σύγχρονη ιατρική. Ο περιοδικός έλεγχος με α/α θώρακα ή/και κυτταρολογική εξέταση πτυέλων, που δοκιμάστηκε γι’ αυτόν το σκοπό στη δεκαετία του 1970, δεν απέδωσε τα επιθυμητά αποτελέσματα. Την τελευταία πενταετία γίνεται προσπάθεια να αξιοποιηθούν νέες απεικονιστικές μέθοδοι και μέθοδοι που επιστρατεύουν την ανίχνευση βιολογικών δεικτών της πνευμονικής καρκινογένεσης στα πτύελα. Παρουσιάζουμε τα αποτελέσματα των προκλινικών και πρόδρομων κλινικών ερευνών που επιχειρούν να αξιοποιήσουν τις νέες μεθόδους. Επίσης, γίνεται αναφορά στις θεωρίες που εξετάζουν την καρκινογένεση στο βρογχικό επιθήλιο και αποτελούν τη βάση του σχεδιασμού των μεθόδων που χρησιμοποιούν βιολογικούς δείκτες. Πνεύμων 2000, 13 (3): 196-208
Η ΠΑΡΑΔΟΣΙΑΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Ο βρογχογενής καρκίνος είναι η πρώτη αιτία θανάτου από νεοπλασματική νόσο και στα δύο φύλα στο δυτικό κόσμο, αφού, εκτός του ότι η νόσος είναι πολύ συχνή, η πενταετής επιβίωση είναι μικρότερη από 15%1. Αντίθετα, η διάγνωση του μη μικροκυτταρικού καρκινώματος σε αρχικό στάδιο και η επακόλουθη χειρουργική του εξαίρεση ανεβάζουν την επιβίωση στο 70%2. Η πρόσφατη τάση περιορισμού του αριθμού των καπνιστών στις δυτικές κοινωνίες αναμένεται να οδηγήσει σε μείωση των θανάτων από καρκίνο του πνεύμονα. Ωστόσο, το μέχρι στιγμής ορατό αποτέλεσμα αυτής της τάσης είναι λιγότερο θεαματικό: το 50% των νέων διαγνώσεων καρκίνου του πνεύμονα στις ΗΠΑ αφορά πρώην καπνιστές1. Αυτά τα δεδομένα στοιχειοθετούν την, πάντα επίκαιρη, ανάγκη ανάπτυξης μεθόδων αναγνώρισης των καπνιστών που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να νοσήσουν, έγκαιρης διάγνωσης του βρογχογενούς καρκίνου καθώς και εναλλακτικών στρατηγικών πρώιμης αντινεοπλασματικής παρέμβασης.

Η ιδέα για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα δεν είναι καινούρια. Τη δεκαετία του 1970 διεξήχθησαν τέσσερις προοπτικές, τυχαιοποιημένες μελέτες που συμπεριέλαβαν συνολικά περισσότερους από 37.000 άρρενες καπνιστές και είχαν ως στόχο να αξιολογήσουν τη συμβολή της περιοδικής κυτταρολογικής εξέτασης των πτυέλων3,4 ή του συνδυασμού περιοδικής κυτταρολογικής εξέτασης και περιοδικής α/α θώρακα στην πρώιμη διάγνωση και τη θνητότητα της νόσου5,6. Τα συμπεράσματα αυτών των μελετών δεν ήταν τα επιθυμητά. Η περιοδική κυτταρολογική εξέταση των πτυέλων δεν προσθέτει κανένα επιπλέον όφελος στην περιοδική εξέταση με α/α θώρακα: αν και διαγιγνώσκει καρκίνο σε πιο πρώιμα στάδια από την α/α, ωστόσο, όταν το νεόπλασμα γίνεται ακτινολογικά εμφανές, παραμένει χειρουργήσιμο1, ενώ από την άλλη έχει πολύ χαμηλή ευαισθησία για τα περιφερικά νεοπλάσματα. Επίσης, η περιοδική α/α θώρακα αυξάνει μεν το ρυθμό διάγνωσης του καρκίνου και το ποσοστό των χειρουργήσιμων όγκων, δεν συμβάλλει όμως στην επιβίωση. Η αποτυχία αυτού του εγχειρήματος μπορεί να οφείλεται στη χαμηλή διακριτική ικανότητα της α/α θώρακα, η οποία, για το λόγο αυτό, διαγιγνώσκει αρκετά “προχωρημένη” νόσο. Πράγματι, σε μελέτες προσυμπτωματικού ελέγχου έχει υπολογιστεί ότι η α/α θώρακα σπάνια διακρίνει όγκους μικρότερους από 3 εκατοστά1. Σύμφωνα μ’ ένα μοντέλο που πρότεινε ο DeVita, αυτό το μέγεθος αντιστοιχεί σε όγκο με αρκετά μεγάλη βιολογική προϊστορία, ο οποίος πιθανότατα έχει δώσει κλινικά μη εμφανείς μεταστάσεις7. Έτσι, η ιδέα για προσυμπτωματικό έλεγχο με περιοδική α/α θώρακα εγκαταλείφθηκε.

Ωστόσο, κάποιοι θεωρούν ότι αυτή η απογοήτευση δεν είναι απόλυτα δικαιολογημένη. Πρόσφατα, μια φινλανδική μελέτη συνέκρινε την επιβίωση δύο ομάδων καρκινοπαθών: η πρώτη ομάδα αποτελούνταν από 93 ασθενείς που διαγνώσθηκαν σε προσυμπτωματικό έλεγχο με μια α/α θώρακα ανάμεσα σε 33.000 άντρες καπνιστές και η δεύτερη από 239 άντρες της ίδιας ηλικίας που διαγνώσθηκαν σε συνήθεις κλινικές συνθήκες την ίδια περίοδο8. Οι ασθενείς της πρώτης ομάδας είχαν σημαντικά υψηλότερη επιβίωση. Ωστόσο, τα αποτελέσματα μπορεί να επηρεάζονται από διάφορους, μη ελεγχόμενους παράγοντες και οι ίδιοι οι συγγραφείς προτείνουν την προσεκτική ερμηνεία τους. Ακόμη, διάφοροι συγγραφείς που ξαναεξέτασαν τα αποτελέσματα των μελετών του 1970 θεώρησαν ότι η αποτυχία τους να καταδείξουν όφελος σχετικά με την επιβίωση από την περιοδική α/α θώρακα μπορεί να οφείλεται σε αδυναμίες στο σχεδιασμό και την εκτέλεσή τους καθώς επίσης και στην ανάλυση των αποτελεσμάτων9-12.

Έτσι, παρ' όλο που η αξία της α/α θώρακα ως μέσου προσυμπτωματικού ελέγχου ομάδων υψηλού κινδύνου για καρκίνο του πνεύμονα παραμένει αντικείμενο διαμάχης, η προσέγγιση αυτή δεν συνιστάται και οι ερευνητές έχουν στραφεί σε άλλες μεθόδους. Οι νέες υπό μελέτη στρατηγικές επιχειρούν κατά κανόνα να αποκαλύψουν τον πρώιμο καρκίνο είτε με απεικονιστικές μεθόδους ή με πιο εκλεπτυσμένες μεθόδους ελέγχου των πτυέλων. Η βρογχοσκόπηση, ειδικά με τη χρήση του αυτοφθορισμού13,14, μπορεί να αναγνωρίσει πολύ πρώιμα κεντρικά νεοπλάσματα, αλλά η εφαρμογή της ως μέσου προσυμπτωματικού ελέγχου είναι πρακτικά ανέφικτη για λογιστικούς και άλλους λόγους. H φθορίζουσα βρογχοσκόπηση θα μπορούσε να έχει σημαντική θέση σε επόμενα βήματα ενός αλγορίθμου πρώιμης διάγνωσης του βρογχογενούς καρκίνου.

ΝΕΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ

Το τελευταίο διάστημα η χαμηλής δόσης ελικοειδής CT θώρακα έχει προσελκύσει το ενδιαφέρον των ερευνητών ως μέσου προσυμπτωματικού ελέγχου. Πριν μερικούς μήνες δημοσιεύτηκε μια μελέτη από τη Β. Αμερική η οποία συνέκρινε τη χαμηλής δόσης ελικοειδή CT θώρακα με την α/α θώρακα σε 1000 εθελοντές άρρενες καπνιστές11. Η CT αυξάνει στο τετραπλάσιο την ανακάλυψη κακοήθειας (συνολικά στο 2,7% του πληθυσμού της μελέτης) και στο 6πλάσιο την ανακάλυψη καρκίνου σταδίου Ι. Η CT ανακάλυψε κυρίως όγκους μεγαλύτερους από 1 εκ. και μόνο έναν μικρότερο από 0,5 εκ. Ένα πιθανό πρόβλημα της μεθόδου, από λογιστική άποψη, ήταν ότι ανακάλυψε 233 μη ασβεστοποιημένους όζους για να οδηγήσει τελικά στη διάγνωση 27 καρκίνων. Παρ’ όλα αυτά, οι συγγραφείς διατείνονται ότι ο έλεγχος με CT δεν έχει σημαντικά μεγαλύτερο κόστος και ότι η δόση της ακτινοβολίας δεν είναι σημαντικά μεγαλύτερη σε σχέση με τον έλεγχο με α/α θώρακα. Μελέτες προερχόμενες από την Ιαπωνία ενισχύουν την αξία της χαμηλής δόσης ελικοειδούς CT ως μέσου προσυμπτωματικού ελέγχου: η πρώτη, που περιέλαβε 1369 άτομα υψηλού κινδύνου, έδειξε ότι η CT είναι 12 φορές πιο ευαίσθητη από την α/α θώρακα15. Η δεύτερη, που αφορούσε προσυμπτωματικό έλεγχο γενικού πληθυσμού, έδειξε ότι η CT είναι περίπου 4 φορές πιο ευαίσθητη16. Αν και φαίνεται ότι η CT μπορεί πράγματι να διαγνώσει πιο πρώιμους όγκους από την απλή α/α, δεν έχει ακόμη αξιολογηθεί η συμβολή της στην επιβίωση.

ΝΕΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΠΤΥΕΛΩΝ

Αναφέρθηκε ότι ο περιοδικός προσυμπτωματικός έλεγχος με κυτταρολογική εξέταση πτυέλων δεν θεωρείται ότι συμβάλλει στην αύξηση της επιβίωσης των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα. Έτσι, οι ερευνητές στρέφονται σε άλλες μεθόδους ελέγχου των πτυέλων που θα μπορούσαν να φανούν πιο χρήσιμες. Ο σχεδιασμός νέων μεθόδων σε αυτό το πεδίο βασίζεται στην ολοένα βαθύτερη κατανόηση της καρκινογένεσης στο βρογχικό επιθήλιο και την ανάπτυξη πιο ευαίσθητων, από την απλή μικροσκοπική παρατήρηση, τεχνικών, όπως η ανοσοκυτταροχημεία και οι τεχνικές που χρησιμοποιούν την αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης (PCR), προκειμένου να ανιχνεύσουν μοριακές αλλαγές που σχετίζονται με την καρκινογένεση. Η κοινή υπόθεση όλων των σχετικών μελετών είναι ότι η ανίχνευση βιολογικών γεγονότων που σχετίζονται με την καρκινογένεση, όπως οι μεταλλάξεις ογκογονιδίων ή ογκοκατασταλτικών γονιδίων ή η υπερέκφραση ογκοπρωτεϊνών, σε δείγματα πτυέλων, θα μπορούσε να αποκαλύψει την παρουσία ή την επερχόμενη ανάπτυξη καρκινώματος.

Το θεωρητικό υπόβαθρο

Η καρκινογένεση στο βρογχικό επιθήλιο έχει δύο βασικά χαρακτηριστικά: είναι αποτέλεσμα μιας διαδικασίας διαδοχικών, όχι απόλυτα διακριτών, σταδίων και αφορά δυνητικά όλη την έκταση του επιθηλίου που εκτίθεται στις βλαπτικές επιδράσεις του καπνού ή άλλου τύπου έκθεσης .

Α. Πολυσταδιακή καρκινογένεση: Η μετάβαση του επιθηλιακού κυττάρου από το φυσιολογικό στον κακοήθη φαινότυπο καθοδηγείται από διαδοχικές επίκτητες μεταλλάξεις σε γονίδια (ογκογονίδια, ογκοκατασταλτικά γονίδια) που εμπλέκονται στον έλεγχο του κυτταρικού κύκλου, του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και της διαφοροποίησης, του κυτταρικού θανάτου, της επιτήρησης της ακεραιότητας του γενετικού υλικού και την επιδιόρθωση του DNA. Ο κακοήθης φαινότυπος είναι το τελικό αποτέλεσμα της συσσώρευσης των αναγκαίων, ποσοτικά και ποιοτικά, γενετικών βλαβών. Φαινοτυπικά, η διαδικασία μετάβασης από το φυσιολογικό στον κακοήθη φαινότυπο εκφράζεται με τις προνεοπλασματικές (ή καλύτερα “δυνητικά” προνεοπλασματικές*) βλάβες του βρογχικού επιθηλίου, την υπερπλασία, την πλακώδη μετάπλαση, τη δυσπλασία με τρεις βαθμούς σοβαρότητας ανάλογα με την έκταση της κυτταρικής ατυπίας και το καρκίνωμα in situ17. Η μορφολογική αυτή ακολουθία είναι περισσότερο προφανής στη γένεση του επιδερμοειδούς καρκίνου αν και υπάρχουν στοιχεία που στηρίζουν την άποψη ότι οι προνεοπλασματικές βλάβες του βρογχικού επιθηλίου μπορεί να σχετίζονται και με την καρκινογένεση των άλλων ιστολογικών τύπων18,19. Μια προσέγγιση που επιστρατεύει την ανίχνευση μοριακών διαταραχών για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου θα πρέπει να στοχεύει σε βλάβες που συμβαίνουν συχνά στα αρχικά στάδια της διαδικασίας της καρκινογένεσης. Πράγματι, τελευταία, αρχίζει να γίνεται όλο και πιο καθαρή η χρονική αλληλουχία των γενετικών βλαβών που συμβάλλουν στην καρκινογένεση στο βρογχικό επιθήλιο20-24. Αποτελεί, ίσως, πρόβλημα ότι οι πρώιμες γενετικές βλάβες μπορεί να είναι παρούσες και στις προνεοπλασματικές βλάβες ακόμη και στο φυσιολογικό βλεννογόνο των μη καρκινοπαθών καπνιστών25-33,40. Στις περισσότερες δε περιπτώσεις δεν είναι ξεκαθαρισμένο αν η παρουσία μιας βλάβης ή ενός συνδυασμού βλαβών θα οδηγήσει απαραίτητα σε ανάπτυξη κακοήθειας. Από αυτήν την άποψη ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι μελέτες των Boers και συν.28 και των Brambilla και συν.34 οι οποίες, αν και θέτουν διαφορετικά ανοσοϊστοχημικά κριτήρια για να ονομάσουν μια προνεοπλασματική βλάβη θετική, συμφωνούν ότι η παρουσία p53-θετικών βλαβών έχει υψηλή προγνωστική αξία για συνύπαρξη ή μετέπειτα εμφάνιση διηθητικού καρκινώματος. Ακόμη πιο ισχυρή μαρτυρία υπέρ αυτής της υπόθεσης παρέχεται από μια πολύ πρόσφατη, προοπτική μελέτη 22 καπνιστών με δυσπλασία, 10 από τους οποίους ανέπτυξαν καρκίνωμα 6-36 μήνες μετά την πρώτη βρογχοσκόπηση36. Η παρουσία δυσπλασίας με περισσότερα από 10% p53-θετικά κύτταρα είχε θετική προγνωστική αξία 100% για την ανάπτυξη καρκινώματος, συνήθως επιδερμοειδούς. Μάλιστα, όπως έδειξε και η μελέτη των Boers και συν., η ανοσοϊστοχημεία για p53 είχε μεγαλύτερη σημασία για την εμφάνιση καρκινώματος από ότι η ιστολογική σοβαρότητα της δυσπλασίας.

Β. Καρκινογένεση πεδίου (field cancerization): Φαίνεται πως “τα άνθη του κακού” φυτρώνουν διάχυτα στο επιθήλιο που “βομβαρδίζεται” από τα εισπνεόμενα καρκινογόνα. Προνεοπλασματικές βλάβες37-39 και γενετικές διαταραχές που συνεισφέρουν στην καρκινογένεση41,24,31,32,42 εντοπίζονται σε εκτεταμένες περιοχές του βρογχικού επιθηλίου των καπνιστών με ή χωρίς νεόπλασμα. Καθεμιά από αυτές τις περιοχές θα μπορούσε δυνητικά να εξελιχθεί σε καρκίνο αλλά, όπως αναφέρθηκε, ο κίνδυνος μιας τέτοιας εξέλιξης δεν έχει ακόμη καθοριστεί. Η πιο σαφής κλινική έκφραση αυτού του φαινομένου είναι ο αυξημένος κίνδυνος των ασθενών με νεόπλασμα του ανώτερου ή κατώτερου αναπνευστικού να αναπτύξουν και άλλο νεόπλασμα στις αεροφόρους οδούς. Η συχνότητα του σύγχρονου πρωτοπαθούς καρκίνου του πνεύμονα υπολογίζεται μεταξύ 0,26 και 3,6%43,44 αν συνυπολογιστούν δε και τα CIS, η συχνότητα αυτή ανέρχεται στο 7-15%35. Η συχνότητα του μετάχρονου, δεύτερου πρωτοπαθούς καρκίνου είναι 15-20% συνολικά ή 2-3% ανά έτος μετά τη θεραπεία του πρώτου νεοπλάσματος του ανώτερου ή κατώτερου αναπνευστικού45.

Η θεωρία της καρκινογένεσης πεδίου υπονοεί ότι η γενετική βλάβη που ανιχνεύεται στα πτύελα μπορεί να μην προέρχεται από το νεόπλασμα (αν υπάρχει), αλλά από μορφολογικά φυσιολογικό, μεταπλαστικό ή δυσπλαστικό επιθήλιο σε άλλη περιοχή του τραχειοβρογχικού δέντρου. Έτσι, μπορεί να δημιουργείται σύγχυση. Tο φαινόμενο αυτό, ωστόσο, μπορεί να προσφέρει και πλεονεκτήματα, δεδομένου ότι για κάποιες γενετικές διαταραχές υπάρχει η ανεξήγητη προς το παρόν τάση, η ίδια διαταραχή που ανιχνεύεται στο καρκίνωμα να είναι παρούσα και σε άλλες περιοχές του βλεννογόνου46,47,41,20,32. Από αυτήν την άποψη, δεδομένου ότι το πτύελο αποτελεί μια αντανάκλαση των όσων συμβαίνουν στο επιθήλιο, η καρκινογένεση πεδίου μπορεί να οδηγεί σε ενίσχυση ενός αληθώς θετικού “σήματος”.

Απ’ όσα αναφέρθηκαν γίνεται φανερό ότι με τις νέες τεχνικές θα πρέπει να αναμένονται προβλήματα ειδικότητας. Υπάρχει, ωστόσο, και η άποψη ότι το ζητούμενο σε μια δοκιμασία προσυμπτωματικού ελέγχου, που εξ’ ορισμού αποτελεί τη βάση ενός διαγνωστικού αλγορίθμου, δεν είναι η ειδικότητα48. Από την άλλη, αν και οι τεχνικές είναι πολύ ευαίσθητες στην αποκάλυψη μιας βλάβης, όταν αυτή υπάρχει, η συνολική ευαισθησία των μεθόδων σ’ έναν υπό έλεγχο πληθυσμό μπορεί να μην είναι υψηλή, αφού οι περισσότερες γενετικές βλάβες δεν είναι παρούσες σε όλα τα καρκινώματα. Ας δούμε όμως πώς αυτές οι μέθοδοι λειτουργούν στην πράξη.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

Την τελευταία πενταετία, σε μια σειρά αναδρομικών μελετών σε πτύελα ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα, τα οποία έδιναν αρνητική ή αμφίβολη κυτταρολογική εξέταση, ανιχνεύθηκαν μεταλλάξεις στα γονίδια p53 και K-ras, υπερέκφραση της πρωτεΐνης p53, υπερμεθυλίωση (αδρανοποίηση) του ογκοκατασταλτικού γονιδίου p16, απώλεια ετεροζυγωτίας για χρωμοσωμικές θέσεις, όπου εντοπίζονται ογκοκατασταλτικά γονίδια και μεταλλάξεις στο μικροδορυφορικό DNA49-53. Οι βλάβες αυτές ανιχνεύθηκαν σε πτύελα που είχαν ληφθεί μέχρι και 4 έτη πριν την κλινική διάγνωση του καρκίνου, τροφοδοτώντας με ελπίδες όσους υπέθεσαν ότι η ανίχνευση στα πτύελα μοριακών γεγονότων που λαμβάνουν μέρος στην καρκινογένεση θα μπορούσε να αποτελέσει χρήσιμη μέθοδο προσυμπτωματικής διάγνωσης του βρογχογενούς καρκίνου.

Αναφέρθηκε ότι K-ras 12 μεταλλάξεις ανιχνεύονται στα πτύελα του 47% των καρκινοπαθών και στο 12,5% των μη καρκινοπαθών καπνιστών33,40. Σε βιοψίες φυσιολογικού βλεννογόνου μη καρκινοπαθών, K-ras 12 μεταλλάξεις βρέθηκαν στο 10% των περιπτώσεων, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για τους καρκινοπαθείς ήταν 60%. Οι συγγραφείς διατυπώνουν την άποψη ότι η παρουσία K-ras 12 μεταλλάξεων στα πτύελα μπορεί να σηματοδοτεί υψηλό κίνδυνο εμφάνισης κλινικού καρκίνου, αν και δεν είναι γνωστή η εξέλιξη των μη καρκινοπαθών καρκινοπαθών με πτύελα θετικά γι’ αυτές τις μεταλλάξεις. Αξίζει πάντως να επισημανθεί ότι σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας άλλης μελέτης, 5 από τους 11 (45%) ασθενείς με K-ras 12 μετάλλαξη στον όγκο, είχαν την ίδια μετάλλαξη στα πτύελα 1 μήνα με 4 έτη πριν την κλινική διάγνωση της νόσου54. Η ανίχνευση της μετάλλαξης δεν απαιτούσε την παρουσία καρκινικών κυττάρων στο κυτταρολογικό παρασκεύασμα των πτυέλων.

Προβλήματα αξιοπιστίας ως δείκτη πρώιμης διάγνωσης καρκίνου του πνεύμονα παρουσιάζει και η ανίχνευση σε δείγμα πτυέλων μεταλλάξεων στο μικροδορυφορικό DNA. Εκτός από καρκινοπαθείς53, τέτοιες βλάβες έχουν ανιχνευτεί και σε ασθενείς με σαρκοείδωση, ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση και ΧΑΠ55-57.

Ένα άλλο συχνό αλλά και πρώιμο φαινόμενο στην πνευμονική καρκινογένεση είναι η υπερέκφραση της πρωτεΐνης p5358,26. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα δύο μελετών από την ομάδα του Mumford φαίνεται ότι οι μισοί ασθενείς με καρκίνο έχουν p53(+) πτύελα, εύρημα που έχει ειδικότητα 100% για την παρουσία κακοήθειας. Στην πρώτη μελέτη59 η έκφραση της p53 εξετάστηκε με ανοσοκυτταροχημική μέθοδο, στα πτύελα 24 ασθενών με μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα. p53(+) κύτταρα βρέθηκαν στο 54% των δειγμάτων των πτυέλων. p53(+) δυσπλαστικά κύτταρα βρέθηκαν στις 4 από τις 8 περιπτώσεις στις οποίες στο κυτταρολογικό παρασκεύασμα, εκτός του καρκίνου, υπήρχε και δυσπλασία. Σε κανένα από τα δείγματα των 24 φυσιολογικών μαρτύρων δεν βρέθηκαν p53(+) κύτταρα. Στην άλλη μελέτη μελετήθηκε με ανοσοφθορισμό η έκφραση για p53 σε δείγματα πτυέλων από καρκινοπαθείς με έκθεση σε καπνό από κάρβουνο, σε καπνιστές καρκινοπαθείς αλλά και σε μη καρκινοπαθείς με έκθεση σε καπνό από κάρβουνο60. Τα θετικά αποτελέσματα στις τρεις ομάδες ήταν 56%, 44% (καρκινικά και άτυπα κύτταρα) και 0% αντίστοιχα. Σε άλλη μελέτη βρέθηκαν p53(+) άτυπα κύτταρα στα πτύελα ασθενών χωρίς υπερέκφραση της πρωτεΐνης στον όγκο50. Η ανεύρεση p53(+) μη καρκινικών κυττάρων σε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα μπορεί πιθανόν να εξηγηθεί με τη θεωρία της καρκινογένεσης πεδίου και με την παρατήρηση ότι στο βλεννογόνο αυτών των ασθενών είναι δυνατόν να βρίσκονται p53(+) φυσιολογικά ή προνεοπλασματικά κύτταρα61,28. Υπενθυμίζεται η άποψη ότι η παρουσία p53(+) θετικών δυσπλαστικών κυττάρων σε βλεννογόνο καπνιστών προβλέπει την παρουσία ή τη μετέπειτα εμφάνιση καρκινώματος σε οποιοδήποτε σημείο του βρογχικού δέντρου28,34. Δεν είναι γνωστό πόσο πρώιμα εμφανίζονται τα p53(+) κύτταρα στα πτύελα. Ίσως, μέχρι και επτά μήνες πριν την κλινική διάγνωση50. Σύμφωνα με όσα αναφέρθηκαν αλλά και με την υπόθεση που διατύπωσε ο Cagle μελετώντας ιστολογικά δείγματα62 είναι πιθανό ότι η ανοσοϊστοχημεία για το p53 θα μπορούσε να διαχωρίσει την αντιδραστική ατυπία από την πραγματικά προνεοπλασματική δυσπλασία. Αν αυτή η υπόθεση ισχύει, η ανίχνευση p53(+) κυττάρων στα πτύελα ατόμων υψηλού κινδύνου θα μπορούσε να αποδειχθεί χρήσιμη μέθοδος προσυμπτωματικού ελέγχου του βρογχογενούς καρκίνου.

Άλλος ένας ενδιαφέρων υποψήφιος βιολογικός δείκτης για την πρώιμη διάγνωση του βρογχογενούς καρκίνου είναι η πρωτεΐνη hnRNPA2/B1 ή p31. Πρόκειται για πρωτεΐνη που συνδέεται με το RNA και συμβάλλει στην ωρίμανση του mRNA, τη μεταγραφή, το διπλασιασμό του DNA και τους ανασυνδυασμούς. Η hnRNPA2/B1 έχει τα χαρακτηριστικά ογκοεμβρυϊκού μορίου: υπερεκφράζεται κάτω από στενό μεταγραφικό έλεγχο κατά την εμβρυϊκή ζωή, εκφράζεται σε χαμηλά επίπεδα σε φυσιολογικούς ιστούς ενηλίκου και υπερεκφράζεται ανεξέλεγκτα σε καρκινικό ιστό63.

Σε προκαταρκτική αναδρομική μελέτη οι Tockman και συν. διαπίστωσαν ότι η υπερέκφραση της hnRNPA2/B1 σε δείγματα “δυσπλαστικών πτυέλων” που συλλέχθηκαν μέχρι και δύο έτη πριν την κλινική διάγνωση καρκίνου προέβλεψε την εμφάνιση της νόσου κατά μέσο όρο 20 μήνες πριν την κλινική διάγνωση με ευαισθησία 91%, ειδικότητα 88% και ακρίβεια 88%64.

Στη συνέχεια, η έκφραση της πρωτεΐνης μελετήθηκε προοπτικά σε προκλητά πτύελα 595 ασθενών με χειρουργημένο μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα σταδίου Ι και 6285 Κινέζων μεταλλωρύχων υψηλού κινδύνου με ποσοτική υπολογιστική μέθοδο65. Εξετάστηκαν δείγματα πτυέλων με πλακώδη μετάπλαση χωρίς ατυπία και άλλα με δυσπλασία. Βρέθηκε ότι το 67% των ατόμων της πρώτης ομάδας και το 69% της δεύτερης με κυτταρολογικά δείγματα στα οποία ανιχνεύτηκε υπερέκφραση της πρωτεΐνης εμφάνισε νεόπλασμα κατά το επόμενο έτος. Η ευαισθησία και η ειδικότητα για την εμφάνιση μετάχρονου καρκινώματος ήταν 77% και 82% αντίστοιχα, ενώ για την εμφάνιση πρωτοπαθούς καρκινώματος ήταν 82% και 65% αντίστοιχα. Η ευαισθησία της ανοσοκυτταροχημικής μεθόδου ήταν μεγαλύτερη από αυτήν της κυτταρολογικής εξέτασης πτυέλων (21%) και της α/α θώρακα (42%), αλλά η ειδικότητά της ήταν χαμηλότερη από αυτήν των άλλων δύο κλινικών μεθόδων (100% και 90% αντίστοιχα)66. Ένα μειονέκτημα που μπορεί κάποιος να επισημάνει στις μελέτες αυτές είναι ότι δεν εξετάστηκε η απόδοση της μεθόδου όταν η κυτταρολογική των πτυέλων είναι απόλυτα φυσιολογική. Οι μελέτες αυτές συνεχίζονται.

Μια σειρά μελετών της έκφρασης της hnRNPA2/B1 σε ιστό επιχειρεί να διευκρινίσει τη βιολογική βάση των ευρημάτων στα πτύελα: υπερέκφραση της hnRNPA2/B1 συμβαίνει τόσο σε καρκινικό όσο και σε μη νεοπλασματικό βρογχικό επιθήλιο στους περιφερικούς αεραγωγούς, σχετίζεται δε με μεγάλη ηλικία και βαρύτερο ιστορικό καπνίσματος67. Υπερέκφραση της πρωτεΐνης παρατηρήθηκε και σε φυσιολογικά τύπου ΙΙ πνευμονοκύτταρα (14%) αλλά κυρίως σε κυψελιδική υπερπλασία (28%). Η ίδια ομάδα μελέτησε την έκφραση της hnRNPA2/B1 σε ενδοβρογχικές βιοψίες από χρόνιους καπνιστές68. Το 41% των δειγμάτων φυσιολογικού βλεννογόνου (κυρίως κύτταρα της επιθηλιακής επιφάνειας) και το 37% των πλακωδών μεταπλάσεων ήταν θετικά. Δεν βρέθηκε κάποια σχέση μεταξύ της υπερέκφρασης της πρωτεΐνης και του καπνίσματος ή της παρουσίας μορφολογικής αλλοίωσης του βλεννογόνου. Μένει να διευκρινιστεί αν υπάρχει πράγματι σχέση μεταξύ υπερέκφρασης και καπνίσματος, γεγονός που μπορεί να σημαίνει ότι η έκφραση της πρωτεΐνης επάγεται από το κάπνισμα και με αποτέλεσμα να τίθενται ερωτήματα για την αξιοπιστία της μεθόδου. Με ανοσοϊστοχημεία και in situ υβριδισμό βρέθηκε ότι οι περιοχές του φυσιολογικού βλεννογόνου κοντά στον όγκο εκφράζουν την hnRNPA2/B1 σε υψηλότερα επίπεδα από τον υπόλοιπο βλεννογόνο63.

Πρόσφατα, μια άλλη ομάδα ανέφερε ότι μια ποικιλία της hnRNPA2/B1, η hnRNPB1, μπορεί να είναι πιο ειδική για την ανίχνευση του πνευμονικού καρκίνου: τα επίπεδα του hnRNPB1 m-RNA ήταν υψηλότερα σε καρκινικό ιστό απ’ ότι σε φυσιολογικό ιστό σε όλες τις περιπτώσεις, ενώ αντίθετα τα επίπεδα του hnRNPA2/B1 m-RNA ήταν παρόμοια σε καρκινικό και φυσιολογικό ιστό69. Με ανοσοϊστοχημεία βρέθηκε ότι η πρωτεΐνη εκφράζεται σε υψηλότερα επίπεδα σε κυτταρικές σειρές πνευμονικού καρκίνου που παρουσιάζουν ταχείς ρυθμούς πολλαπλασιασμού σε σχέση με άλλες που πολλαπλασιάζονται πιο αργά. Σε 43 πνευμονικούς όγκους το αντίσωμα για την hnRNPA2/B1 αντιδρούσε με το 55% των νεοπλασμάτων, ενώ το αντίσωμα για την hnRNPB1 αντιδρούσε με το 74% από αυτά. Οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι το νέο αντίσωμα πιθανόν να έχει μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα για πρώιμη διάγνωση του πνευμονικού καρκίνου.

Οι αλλαγές που συνδέονται με κακοήθεια (Malignancy Associated Changes, MAC), είναι μεταβολές της ενδοπυρηνικής κατανομής του γενετικού υλικού των φυσιολογικών κυττάρων, που παρατηρούνται όταν συνυπάρχει κακοήθης όγκος, και δεν είναι ορατές κατά την απλή μικροσκοπική παρατήρηση. Βρέθηκε ότι το 86% των ασθενών με σταδίου ΙΙΙ μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα έχουν τέτοιες βλάβες στο φυσιολογικό και προνεοπλασματικό βλεννογόνο σε περιοχές τόσο παρακείμενες όσο και απομακρυσμένες από τον όγκο70. Οι MAC συνήθως εξαφανίζονται μετά από τη χειρουργική εξαίρεση του όγκου. Αυτές οι αλλαγές μπορεί να ποσοτικοποιηθούν με υπολογιστική ανάλυση εικόνας (ποσοτική μικροσκόπηση). Με αυτήν την αυτοματοποιημένη μέθοδο μελετήθηκαν αναδρομικά 40 δείγματα πτυέλων από 9 ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη της Mayo Clinic και οι οποίοι στη συνέχεια ανέπτυξαν επιδερμοειδές καρκίνωμα και 33 δείγματα από 11 ασθενείς χωρίς την ίδια κατάληξη70. Η μέθοδος μπορούσε να αναγνωρίσει το 74% των ασθενών που ανέπτυξαν καρκίνωμα 4–36 μήνες πριν την κλινική διάγνωση. Θεωρητικά, δεν απαιτείται η παρουσία άτυπων ή νεοπλασματικών κυττάρων για την ανίχνευση των MAC, αν και στην αναφερθείσα μελέτη υπήρχαν τέτοια κύτταρα σε κάποια από τα δείγματα71. Η παρουσία άτυπων ή νεοπλασματικών κυττάρων ανεβάζει την ευαισθησία της μεθόδου στο 90%.

Οι Steven και συν. έλεγξαν με ανοσοφθορισμό για την πρωτεΐνη επιφανείας γουανιδινοβενζοατάση (GB) εντυπώματα που περιείχαν καρκινικά και περί τον όγκο φυσιολογικά κύτταρα. Και οι δύο κυτταρικές παράμετροι αλλά και τα πτύελα από αυτούς τους ασθενείς είναι θετικά72. Αντίθετα, φυσιολογικά κύτταρα από τον ίδιο ασθενή αλλά απομακρυσμένα από τον όγκο καθώς και φυσιολογικά κύτταρα και πτύελα από μη καρκινοπαθή ήταν αρνητικά. Σε άλλη μελέτη, με την ίδια τεχνική βρέθηκε ότι τα φυσιολογικά κύτταρα σε αρνητικό για κακοήθεια δείγμα πτυέλων από καρκινοπαθή ήταν θετικά, ενώ τα δείγματα πτυέλων από μη καρκινοπαθείς ήταν αρνητικά73.

Τέλος, μια άλλη ομάδα74 μελέτησε την έκφραση των CEA, CK8.6, CK18 σε πτύελα από 56 ασθενείς με βρογχογενές καρκίνωμα (19 δείγματα περιείχαν μόνο φυσιολογικά κύτταρα, τα 18 περιείχαν καρκινικά και τα υπόλοιπα πλακώδη μετάπλαση με ή χωρίς ατυπία ) και σε 149 ασθενείς χωρίς καρκίνο (93 δείγματα περιείχαν μόνο φυσιολογικά κύτταρα, τα υπόλοιπα πλακώδη μετάπλαση με ή χωρίς ατυπία). Οι δείκτες ήταν πιο συχνά θετικοί στα κυτταρολογικά (+) πτύελα και η ανίχνευσή τους δεν φαίνεται να συμβάλλει στη διάγνωση κακοήθειας. Παρ’ όλα αυτά, παρατηρήθηκε ότι η έκφραση των CEA, CK8.6 είναι πιο συχνή σε κυτταρολογικά δείγματα πτυέλων με πλακώδη μετάπλαση παρά σε αυτά με φυσιολογική μορφολογία και ακόμη πιο συχνή σε αυτά με δυσπλασία τόσο σε καρκινοπαθείς όσο και σε βαρείς καπνιστές χωρίς καρκίνο. Τα αποτελέσματα αυτά συνάδουν με τα αποτελέσματα ιστολογικών μελετών, οι οποίες έδειξαν ότι γενικά οι κυτταροκερατίνες εκφράζονται σε υψηλότερα επίπεδα σε προνεοπλασματικό και νεοπλασματικό ιστό απ’ ότι στο φυσιολογικό επιθήλιο75,76. Παραμένει το ερώτημα αν η έκφραση του CEA και των κυτταροκερατινών, που φαίνεται ότι κλιμακώνεται καθώς εμφανίζεται πλακώδης μετάπλαση και ατυπία, αποτελεί έναν δείκτη υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη κακοήθειας. Πρόσφατα, μελετήσαμε αναδρομικά τα επίπεδα του CEA, της NSE και του CYFRA 21-1 σε υπερκείμενο υγρό πτυέλων. Τα πρόδρομα αποτελέσματα από αυτήν την προσέγγιση έδειξαν ότι τα πτύελα από ασθενείς με καρκίνο έχουν γενικά υψηλότερα επίπεδα NSE και CYFRA 21-1 απ’ ότι αυτά των ασθενών με βρογχικό άσθμα και ΧΑΠ77.

ΑΛΛΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Ενώ οι προσεγγίσεις που αναφέρθηκαν μέχρι τώρα προσπαθούν, σε γενικές γραμμές, να “δουν” τον καρκίνο, κάποιοι ερευνητές επιχείρησαν να τον “οσμιστούν”. Από τις αρχές της προηγούμενης δεκαετίας έχει γίνει γνωστό ότι ο εκπνεόμενος αέρας περιέχει πτητικά οργανικά συστατικά (Volatile Organic Compounds, VOCs) 28 από τα οποία αναγνωρίστηκαν ως υποψήφιοι μάρτυρες για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου. Σε πρόσφατη μελέτη αυτά τα συστατικά μετρήθηκαν με αέρια χρωματογραφία σε 108 ασθενείς με παθολογική α/α θώρακα78. Σε 60 από αυτούς διαγνώστηκε καρκίνος. Από τα 150 VOCs που μετρήθηκαν τα 22, που ήταν ίδια με αυτά που είχαν επισημανθεί στις πρώιμες μελέτες, βρέθηκε ότι μπορεί να αναγνωρίζουν τον καρκίνο με ευαισθησία 72% και ειδικότητα 67%. Οι διαφορές μεταξύ καρκινοπαθών και μαρτύρων ήταν ποσοτικές. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της μεθόδου δεν φάνηκε να επηρεάζεται από το στάδιο της νόσου.

Άλλο βιολογικό υλικό που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί σε προσυμπτωματικό περιοδικό έλεγχο για το βρογχογενή καρκίνο είναι ο ορός. Αυξημένα επίπεδα του εξωκυττάριου τμήματος της p185, μιας ογκοπρωτεΐνης με λειτουργία υποδοχέα αυξητικού παράγοντα, μετρήθηκαν αναδρομικά στον ορό 6/11 ατόμων υψηλού κινδύνου, που αργότερα ανέπτυξαν καρκίνο του πνεύμονα. Τα επίπεδα της πρωτεΐνης ήταν υψηλά μέχρι και 5 έτη πριν την κλινική διάγνωση79. Σε άλλη μελέτη τα επίπεδα της p21ras ογκοπρωτεΐνης μετρήθηκαν διαχρονικά στον ορό ασθενών με αμιάντωση και πυριτίαση80. Η ογκοπρωτεΐνη ανιχνεύθηκε 3-26 μήνες πριν την κλινική διάγνωση, σε υψηλότερα επίπεδα σε όσους ανέπτυξαν καρκίνο του πνεύμονα ή κακόηθες μεσοθηλίωμα συγκριτικά με αυτούς που δεν ανέπτυξαν νεόπλασμα. Έξι από τα επτά άτομα με υψηλά επίπεδα ανέπτυξαν τελικά καρκίνο. Άλλοι βρήκαν αυξημένα επίπεδα της ίδιας πρωτεΐνης στον ορό τόσο σε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα όσο και σε ασθενείς με ΧΑΠ81, αλλά δεν αναφέρουν στοιχεία σχετικά με την εξέλιξη των ασθενών με ΧΑΠ. Τέλος, αναφέρεται ότι σε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα DNA του όγκου που φέρει γενετικές αλλαγές που σχετίζονται με την καρκινογένεση κυκλοφορεί πρώιμα στο περιφερικό αίμα82,83. Θα μπορούσε, λοιπόν, η ανίχνευση αυτών των γενετικών βλαβών στον ορό να χρησιμοποιηθεί για την πρώιμη διάγνωση της νόσου.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ

Απ’ όσα αναφέρθηκαν παραπάνω θα μπορούσε κάποιος να συμπεράνει ότι οι προοπτικές πρώιμης διάγνωσης του βρογχογενούς καρκίνου είναι ανοιχτές, αν και πολλά προβλήματα μένει να λυθούν. Είναι πιθανόν μια μόνο προσέγγιση να μην αρκεί. Έτσι, οι απεικονιστικές τεχνικές μπορεί να έχουν καλύτερη απόδοση σε περιφερικά νεοπλάσματα1, ενώ οι τεχνικές ελέγχου των πτυέλων σε κεντρικά. Είναι επίσης πιθανόν ότι για την αύξηση της ευαισθησίας να απαιτείται ο έλεγχος ενός συνδυασμού μοριακών δεικτών στα πτύελα. Η χρήση ηλεκτρονικών συστημάτων ανάλυσης εικόνας θα μπορούσε να καταστήσει λογιστικά εφικτό τον ταυτόχρονο προσδιορισμό πολλαπλών δεικτών στα πτύελα.

Επίσης, ενώ οι απεικονιστικές τεχνικές οδηγούν σε πρώιμη διάγνωση νεοπλασμάτων που μπορεί να αντιμετωπιστούν χειρουργικά, οι μέθοδοι ελέγχου των πτυέλων μπορεί να αποβούν “θετικές” και επί απουσίας καρκινώματος με το θετικό σήμα να προέρχεται από προνεοπλασματικό βλεννογόνο. Αυτό το “πρόβλημα ειδικότητας” για την αποκάλυψη νεοπλάσματος θα μπορούσε να ερμηνευτεί και αντίστροφα, δηλαδή ως δυνατότητα αποκάλυψης προνεοπλασματικών βλαβών που έχουν μεγάλη πιθανότητα να εξελιχθούν σε καρκίνο. Αναφέραμε ότι το ζήτημα αυτό παραμένει εν πολλοίς σκοτεινό. Προκειμένου να διευκρινιστεί ποιες διαταραχές σηματοδοτούν “επιθήλιο υψηλού κινδύνου”, θα χρειαστούν προοπτικές μελέτες που θα περιλαμβάνουν άτομα υψηλού κινδύνου και κατά τις οποίες θα λαμβάνονται περιοδικά βιοψίες από περιοχές του βλεννογόνου με προνεοπλασματικές βλάβες. Σε τέτοιες μελέτες θα μπορούσε να συμβάλλει αποφασιστικά η χρήση της φθορίζουσας βρογχοσκόπησης, η οποία παρέχει το μοναδικό πλεονέκτημα της παρακολούθησης προνεοπλασματικών βλαβών in vivo. Εναλλακτικά, θα μπορούσαν να βοηθήσουν προοπτικές μελέτες με δείγματα πτυέλων από άτομα υψηλού κινδύνου. Πολύ ενδιαφέρον από αυτήν την άποψη παρουσιάζουν οι μελέτες με την hnRNPA2/B165. Ένα άλλο σχετικό ζήτημα είναι το κατά πόσο κάποιες από τις υπό μελέτη πρώιμες μοριακές βλάβες του βλεννογόνου είναι “αντιστρεπτές”, αν δηλαδή μετά τη διακοπή της έκθεσης σε καρκινογόνα τα πτύελα από άτομα που ήταν θετικά για αυτές τις βλάβες αρνητικοποιούνται.

Εδώ, λοιπόν, τίθεται και ένα επόμενο πρακτικό ερώτημα: πώς χειριζόμαστε έναν “ασθενή” με αρνητική κυτταρολογική εξέταση πτυέλων και αρνητικό έλεγχο με αξονική τομογραφία, ο οποίος όμως έχει θετικά πτύελα με έναν δείκτη (μοριακό ή ανοσοκυτταροχημικό) για τον οποίο υπάρχει ικανοποιητική μαρτυρία ότι προβλέπει την εμφάνιση καρκινώματος το επόμενο διάστημα; Ιδανικά, και εφόσον τα λογιστικά δεδομένα ενός συστήματος υγείας εξασφαλίζουν μια τέτοια δυνατότητα, το επόμενο βήμα σ’ έναν υποθετικό αλγόριθμο (Σχήμα 1) θα είναι η φθορίζουσα βρογχοσκόπηση13,14. Ανάλογα με τα αποτελέσματα των βιοψιών από ύποπτες περιοχές θα επιλεχθεί και η θεραπεία. Είναι πιθανόν ότι τα κεντρικά καρκινώματα in situ ή μικροδιηθητικά καρκινώματα που δεν διηθούν πέρα από τη χόνδρινη στιβάδα να μπορούν να αντιμετωπιστούν με φωτοδυναμική ή άλλη ενδοβρογχική θεραπεία84-87. Σε ανάλογες περιπτώσεις η ενδοσκοπική υπερηχογραφία μπορεί να βοηθήσει στον καθορισμό του βάθους της διήθησης του βρογχικού τοιχώματος88.

Τέλος, η θεωρία της καρκινογένεσης πεδίου πιθανόν μας υποδεικνύει ότι οι ασθενείς με “επιθήλιο υψηλού κινδύνου” μπορεί να ωφεληθούν από στρατηγικές χημειοπροφύλαξης με διάφορους παράγοντες που πιθανότατα θα ήταν περισσότερο αποτελεσματικοί αν χορηγούνταν με εισπνοές παρά συστηματικά89,66. Πρέπει να επισημανθεί ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική ή ενδοβρογχική θεραπεία για νεοπλασματικές βλάβες διατρέχουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης μετάχρονου νεοπλάσματος, άρα πιθανόν θα ωφελούνταν και αυτοί από τη χημειοπροφύλαξη. Τα ζητήματα της χημειοπροφύλαξης ως μέσου πρόληψης του βρογχογενούς καρκίνου αλλά και της αντιμετώπισης των μη διηθητικών βλαβών αποτελούν αντικείμενο άλλης μελέτης.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Lam S, Shibuya H. Early diagnosis of lung cancer. Clin Chest Med 1999, 20: 53-61.
2. Smith I. Screening for lung cancer: time to think positive. Lancet 1999, 354: 86 - 87.
3. Melamed MR, Flehinger BJ, Zaman MB, Heelan RT, Patrchick WA, Martini N. Screening for lung cancer: results of the Memorial Sloan-Kettering study in New York. Chest 1984, 86: 44-53.
4. Tockman MS. Survival and mortality from lung cancer in a screened population: the Johns Hopkins Study. Chest 1986, 89: 324s-25s.
5. Kubik A, Parkin DM, Khlat M, Erban J, Polak J, Adamec M. Lack of benefit from semi-annual screening for cancer of the lung: follow-up report of a randomized controlled trial on a population of high-risk males in Czechooslovakia. Int J cancer 1990, 45: 26 –33.
6. Fontana RS, Sanderson DR, Woolner LB et al. Lung cancer screening: the Mayo program. J Occup Med 1986, 28: 746-50.
7. JL Mulshine, F Scott. Molecular markers in early cancer detection. Screening tools. Chest 1995, 107: 280s- 286s.
8. Salomaa EJ, Liipo K, Taylor P, Palmgren J, Haapakoski J, Virtamo J, Heinonen OP. Prognosis of patients with lung cancer found in a single chest radiograph screening. Chest 1998, 114: 1514-18.
9. Strauss GM, Gleason RE, Sugarbaker DJ. Screening for lung cancer. Another look; a different view. Chest 1997, 111: 754-68.
10. Strauss GM, Gleason RE, Sugarbaker DJ. Chest x-ray screening improves outcome in lung cancer. A reappraisal of randomized trials on lung cancer screening. Chest 1995, 107: 270s-279s.
11. Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF et al. Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet 1999, 354: 99-105.
12. Flehinger BI, Kimmel M, Polyak T, Melamed MR. Screening for lung cancer. The Mayo Lung Project revisited. Cancer 1993, 72: 1573s-1580s.
13. Lam S, McAulay C, Hung J, LeRiche J, Profia AE, Paclic B. Detection of dysplasia and carcinoma in situ with a lung imaging fluorescence endoscope device. J Thor Card Surg 1993, 105: 1035-40.
14. Lam S, Kennedy T, Unger M, Miller YE, Gelmond D, Rrusch V, Gipe B, Howard D, LeRiche JC, Coldman A, Gazdar AF. Localization of bronchial intraepithelial neoplastic lesions by fluorescence bronchoscopy. Chest 1998, 113: 696-702.
15. Montuenga LM, Zhou J, Avis I et al. Expression of heterogeneous Nuclear Ribonucleoprotein A2/B1 changes with critical stages of mammalian lung development. Am J Respir Cell Mol Biol 1998, 19: 554-62.
16. Montuenga LM, Zhou J, Avis I et al. Expression of heterogeneous Nuclear Ribonucleoprotein A2/B1 changes with critical stages of mammalian lung development. Am J Respir Cell Mol Biol 1998, 19: 554-62.
17. Carbone D. The biology of lung cancer. Semin Oncol 1997, 24: 388-401.
18. Orphanidou D, Kalomenidis J, Rasidakis A, Papamichalis G, Toumbis M, Labaditis J, Sacharidou A, Papastamatiou H and Jordanoglou J. Immunohistochemical detection of p53 protein in neoplastic, preneoplastic and normal bronchial mucosa specimens obtained during diagnostic bronchoscopy. Oncology Reports 1998, 5: 763-769.
19. Walker C, Robertson LJ, Myskow MW, Pendleton N, Dixon GR. p53 expression in normal and dysplastic bronchial epithelium in lung carcinomas. Br J Cancer 1994, 70: 297-303.
20. Hung J, Kishimoto Y, Sugio K, Virmani A, McIntire DD, Minna JD, Gazdar AF. Allele-specific chromosome 3p deletions occur at an early stage in the pathogenesis of lung carcinoma. JAMA 1995, 273: 558-563.
21. Sundaresan V, Heppell-Parton A, Coleman N, Miozzo M, Sozzi G, Ball R, Cary N, Hasleton P, Fowler W, Rabbits P. Somatic changes in lung cancer and precancerous lesions. Ann Oncol 1995, 2 (supp 1): s27-s32.
22. Chung GT, Sundaresan V, Hasleton P, Rudd R, Taylor R, Rabbits PH. Sequential molecular genetic changes in lung cancer development. Oncogene 1995, 11: 2591-8.
23. Shackney SE, Smith CA, Pollice A, Levitt, Moagoven JA, Wiechmann RJ, Silverman J, Sweeney L, Landreneau RJ. Genetic evolutionary staging of early non-small cell lung cancer: the p53®Her-2/Neu®Ras sequence. J Thor Cardiovasc Surg 1999, 118: 256-69.
24. Park IW, Wistuba II, Maitra A, Milchgrup S, Virmani AK, Minna JD, Gazdar AF. Multiple clonal abnormalities in the bronchial epithelium of patients with lung cancer. J Natl Cancer Inst 1999, 91: 1863-8.
25. Sundaresan V, Ganly P, Hasleton P, Rudd R, Sinha G, Bleehen NM and Rabbits P. p53 and chromosome 3 abnormalities, characteristic of malignant lung tumors, are detectable in preinvasive lesions of the bronchus. Oncogene 1992, 7: 1989-97.
26. Bennett WP, Colby TV, Travis WD, Borkowski A, Jones RT, Lane DP, Metcalf Ra, Samet JM, Takeshima Y, Gu, Vahakangas KH, Soini Y, Paakko P, Welsh JA, Trump BE and Harris CC. p53 protein accumulates frequently in early bronchial neoplasia. Cancer Res 1993, 53: 4817-4822.
27. Hirano T, Franzen B, Kato H, Ebihara Y and Auer G. Genesis of squamous cell lung carcinoma. Sequential changes of proliferation, DNA ploidy and p53 expression. Am J Pathol 1994, 144: 296-302.
28. Boers J, Ten Velde G, Thunnissen F. p53 in squamous metaplasia: a marker for risk of respiratory tract carcinoma. Am J Respir Crit Care Med 1996, 153: 411-416.
29. Chung G, Sundaresan V, Hasleton P, Rudd R, Taylor R, Rabbits P. Clonal evolution of lung tumors. Cancer Res 1996, 56: 1609-1614.
30. Tseng JE, Kemp BL, Khuri FR, Kurie JM, Lee JS, Zhou X, Liu D, Hong WK, Mao L. Loss of Fhit is frequent in stage I non-small cell lung cancer and in the lungs of chronic smokers. Cancer Res 1999, 59: 4798-803.
31. Mao L, Lee JS, Kurie JM et al. Clonal genetic alteratiions in the lungs of current and former smokers. J Natl Cancer Inst 1997, 89: 857-62.
32. Wistuba II, Lam S, Behrens C et al. Molecular damage in the bronchial epithelium of current and former smo-kers. J Natl Cancer Inst 1997, 89: 1366-73.
33. Yakubovskaya MS, Spiegelman V, Luo FC et al. High frequency of K-ras mutations in normal appearing lung tissues and sputum of patients with lung cancer. Int J Cancer 1995, 63: 810-4.Sp13.
34. Brambilla E, Gazzeri S, Lantuejoul S, Coll JL, Moro D, Negoescu A, Brambilla C. P53 mutant immunophenotype and deregulation of p53 transcription pathway (bcl2, Bax, Waf1) in precursor bronchial lesions of lung cancer. Clin Cancer Res 1998, 4: 1609-18.
35. Pierard P, Vermylen P, Bosschaerts T, Rouffose C, Berghmans T, Sculier JP, Ninane V. Synchronous roentgenographically occult lung carcinoma in patients with resectable primary lung cancer. Chest 2000, 117: 779-785.
36. Ponticiello A, Bara E, Giani U, Bocchino M, Sanduzzi A. P53 immunohistochemistry can identify bronchial dysplastic lesions proceeding to lung cancer: a prospective study. Eur Respir J 2000, 15: 547-552.
37. Auerbach O, Gere GB, Forman JB, et al. Changes in the bronchial epithelium in reaction to smoking and cancer of the lung. N Engl J Med 1957, 256: 97-104.
38. Auerbach O, Hammond C, Garfinkel L. Changes in bronchial epithelium in relation to cigarette smoking 1955-1960 vs. 1970-77. N Engl J Med 1979, 300: 381-386.
39. Boucher L, Yoneda K. Cytologic characterization of bronchial epithelial changes in small cell carcinoma of the lung. Acta Cytologica 1995, 39: 62-72.
40. Ronai Z, Yabuvskaya MS, Zhang E, Belitsky GA. K-ras muutation in sputum of patients with or without lung cancer. J Cell Biochem Suppl 1996, 25: 172-6.
41. Wistuba II, Behrens C, Milchgrub S, Bryand D, Hung J, Minna JD, Gazdar AF. Sequential molecular abnormalities are involved in the multistage development of squamous cell lung carcinoma. Oncogene 1999, 18: 643-650.
42. Franklin W, Gazdar A, Haney J, Wistuba I, La Rossa F, Kennedy T, Ritchey D, Miller Y. Widely dispersed p53 mutation in respiratory epithelium. A novel mechanism for field carcinogenesis. J Clin Invest 1997, 100: 2133-37.
43. Franklin W, Gazdar A, Haney J, Wistuba I, La Rossa F, Kennedy T, Ritchey D, Miller Y. Widely dispersed p53 mutation in respiratory epithelium. A novel mechanism for field carcinogenesis. J Clin Invest 1997, 100: 2133-37.
44. Wang X, Christiani DC, Mark EJ, Nelson H, Wiencke JK, Gunn L, Wain JC, Kelsey KT.? Cancer 1999, 85: 1734-79.
45. Sozzi G, Miozzo M, Pastorino U, Pilotti S, Donghi R, Giarola M, De Gregorio L, Manenti G, Radice P, Minoletti F, Della Porta G and Pierotti MA. Genetic evidence for an independent origin of multiple preneoplastic and neoplastic lung lesions. Cancer Res 1995, 55: 135-140.
46. Smith Α, Hung J, Rogers T, Vuitch F, Lee E, Gazdar A. Extensive areas of aneuploidy are present in the respiratory epithelium of lung cancer patients. Br J Cancer 1996, 73: 203-209.
47. Chung G, Sundaresan V, Hasleton P, Rudd R, Taylor R, Rabbits P. Clonal evolution of lung tumors. Cancer Res 1996, 56: 1609-1614.
48. Miettinen OS, Henschke CI. Early lung cancer action project. Lancet 1999, 354: 1205.
49. Mao L, Hruban RH, Boyle JO, Tockman M, Sidransky D. Detection of oncogene mutation in sputum precedes diagnosis of lung cancer. Cancer Res 1994, 54: 1634-37.
50. Anderson M, Sladon S, Michels R, Davidson L, Conwell K, Lechner D, Franklin W, Saccomanno G, Wiest J. Examination of p53 alterations and cytokeratin expression in sputa collected from patients prior to histological diagnosis of squamous cell carcinoma. J Cell Biochem Suppl 1996, 25: 185-90.
51. Belinski SA, Nikula KJ, Palmasino WA et al. Aberrant methylation of p16INK4a is an early event in lung cancer and a potential biomarker for early diagnosis. Proc Natl Acad USA 1998
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE