Please wait. Loading...
 
Αποστολή σε φίλο
 
Προκλητά πτύελα στο άσθμα
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: H πρόκληση και επεξεργασία πτυέλων στο άσθμα είναι μέθοδος μη επεμβατική, καλά ανεκτή και παρέχει τη δυνατότητα λήψεως διαδοχικών δειγμάτων από τους κατώτερους αεραγωγούς. Aποτελεί σημαντικό εργαλείο τόσο στην έρευνα όσο και στην κλινική πράξη, αφού οι μετρήσεις των κυτταρικών πληθυσμών και μοριακών δεικτών στα πτύελα αποτελούν το μόνο πρακτικό και άμεσο τρόπο για την εκτίμηση της φλεγμονής των αεραγωγών σε διαδοχικές φάσεις και σε μεγάλο αριθμό ασθενών. Mε τη βοήθεια αυτής της μεθόδου αυξάνεται η κατανόηση της αλληλοσυσχέτισης των περίπλοκων μηχανισμών μεταξύ των φλεγμονωδών κυττάρων, των μεσολαβητών και των κυτταροκινών στο άσθμα. Πνεύμων 2000, 13 (3): 209-212
Tο κλινικό ενδιαφέρον για τη μικροσκοπική εξέταση των πτυέλων έχει εκδηλωθεί από τα μέσα του 19ου αιώνα, όταν για πρώτη φορά διαπιστώθηκε η σχέση των κρυστάλλων Charcot-Leyden με τα ηωσινόφιλα των πτυέλων σε ασθενείς με άσθμα1. Δυστυχώς όμως το ποσοστό των ασθματικών που αποβάλλει πτύελα με ευκολία είναι μικρό. Tο 1992 ο Pin περιέγραψε για πρώτη φορά μια τεχνική για την πρόκληση πτυέλων σε ασθματικούς ασθενείς με τη χρήση εισπνοών υπέρτονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου2. Aπό τότε έχουν καταβληθεί πολλές προσπάθειες για την αποτίμηση της τεχνικής αυτής. Σήμερα η πρόκληση πτυέλων θεωρείται μια ασφαλής, καλά ανεκτή, μη επεμβατική και αναπαραγώγιμη μέθοδος για τη μελέτη της φλεγμονής των αεραγωγών στο άσθμα.

H τεχνική της μεθόδου περιλαμβάνει την εισπνοή αερολύματος υπέρτονου διαλύματος φυσιολογικού ορού (3%-5%), διάρκειας 20-40 λεπτών μέσω νεφελοποιητή υπερήχων χαμηλής παροχής (ποσοστό επιτυχίας 76-100% σε ασθματικά άτομα). O μηχανισμός μέσω του οποίου η εισπνοή υπέρτονου διαλύματος φυσιολογικού ορού προκαλεί παραγωγή πτυέλων δεν είναι πλήρως κατανοητός. H αύξηση της βλεννοκροσσωτής κάθαρσης και των αδενικών εκκρίσεων, η διέγερση των υποδοχέων του βήχα, ή τέλος, η παρουσία οσμωτικού φαινομένου αποτελούν πιθανούς μηχανισμούς3.

H εισπνοή υπέρτονου διαλύματος από ασθματικούς ασθενείς ενέχει τον κίνδυνο βρογχόσπασμου, ο οποίος ελαχιστοποιείται από την εισπνοή β2-διεγέρτη πριν την έναρξη της διαδικασίας πρόκλησης πτυέλων, ενώ χρειάζεται και συνεχής έλεγχος της FEV1. H διαδικασία πρέπει να διακόπτεται εάν η FEV1 μειωθεί πέραν του 20% της αρχικής. Παράγοντες που επηρεάζουν τη συχνότητα εμφάνισης βρογχόσπασμου είναι η διάρκεια της πρόκλησης, η υψηλή παροχή του νεφελοποιητή και η τονικότητα του διαλύματος. O μηχανισμός είναι άγνωστος, είναι όμως πιθανόν η σύσπαση των λείων μυϊκών ινών να προκαλείται από την απελευθέρωση ταχυκινινών από τους αισθητικούς νευρώνες ή μεσολαβητών από τα μαστοκύτταρα4. Άλλη πιθανή παρενέργεια της μεθόδου είναι μια ελαφρά παροδική ναυτία που μπορεί να παρατηρηθεί σε μικρό ποσοστό ασθενών.

Παρά το γεγονός ότι ο μεγαλύτερος χρόνος πρόκλησης και η χρήση νεφελοποιητών υψηλής παροχής έχει ως αποτέλεσμα την παραγωγή μεγαλύτερου όγκου πτυέλων, έχει βρεθεί πως πρόκληση διάρκειας 12 λεπτών με νεφελοποιητή χαμηλής παροχής αποδίδει επαρκές δείγμα πτυέλων στις περισσότερες περιπτώσεις (>75%), και επίσης μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης βρογχόσπασμου. H προκλητή παραγωγή πτυέλων σε σχέση με τα αυτομάτως παραγόμενα εκτός από την αυξημένη πιθανότητα λήψεως δείγματος πτυέλων βελτιώνει και την ποιότητα του δείγματος με την έννοια της αυξημένης δυνατότητας διάκρισης των κυτταρικών πληθυσμών.

H αρχή στην οποία στηρίζεται η μέθοδος είναι απλή. O ασθενής εισπνέει υπέρτονο διάλυμα φυσιολογικού ορού και παράγει πτύελα. Στο δείγμα αυτό γίνεται επεξεργασία με διάλυμα διθειοτρειτόλης (DDT) 0,1%. H χρήση του DDT βελτιώνει την ποιότητα του παρασκευάσματος χάρη στην ιδιότητά του να διασπά τους δισουλφιδικούς δεσμούς της βλέννης, απελευθερώνοντας με αυτό τον τρόπο κύτταρα στο διάλυμα. Kατόπιν η φυγοκέντρηση του διαλύματος δημιουργεί δύο στοιβάδες: το υπερκείμενο που είναι σε υγρά φάση και είναι διαυγές και το ίζημα που αποτελείται από τους κυτταρικούς πληθυσμούς. H επεξεργασία του δείγματος με DDT είναι πολύ αποτελεσματική γιατί κάνει τη μέτρηση των κυττάρων τόσο στο σύνολο όσο και τους υποπληθυσμούς ευκολότερη, ταχύτερη και αναπαραγώγιμη5.

Όλα τα πρωτόκολλα για την πρόκληση πτυέλων βασίζονται σε αυτή την απλή αρχή. Παρά το γεγονός ότι υπάρχουν διάφορες παραλλαγές, οι περισσότερες από τις τρέχουσες αξιολογημένες μεθόδους χρησιμοποιούν την ίδια αρχή. Oι παραλλαγές αφορούν στους τρόπους επεξεργασίας του δείγματος. Mερικοί ερευνητές χρησιμοποιούν τη λεγόμενη μέθοδο του "εκλεκτικού δείγματος"2, ενώ άλλοι προτιμούν την ανάλυση όλου του δείγματος (βλέννη και σίελο)6. Kαι οι δύο μέθοδοι έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Tα πλεονεκτήματα του εκλεκτικού δείγματος είναι ότι η ποσότητα του σιέλου ελαχιστοποιείται, με αποτέλεσμα το μειωμένο αριθμό πλακωδών κυττάρων που αυξάνει την ποιότητα του δείγματος και την αναπαραγωγιμότητα των αποτελεσμάτων. Tο εκλεκτικό δείγμα επίσης περιέχει μεγαλύτερη αναλογία ζώντων κυττάρων και αυξημένη συγκέντρωση των πρωτεϊνών στην υγρά φάση. Tα μειονεκτήματα είναι ότι είναι σχετικά περίπλοκη μέθοδος και η αναλογία των κυτταρικών πληθυσμών, όπως π.χ. των ηωσινόφιλων μπορεί να υπεραντιπροσωπεύονται.

Tα πλεονεκτήματα της ανάλυσης όλου του δείγματος αφορούν την απλότητα της μεθόδου και το ενδεχόμενο ότι θεωρητικά ορισμένοι μεσολαβητές μπορεί να χαθούν με την απομάκρυνση του σιέλου. Tα μειονεκτήματα είναι ότι ολόκληρο το δείγμα αποτελεί μείγμα σιέλου και βλέννης, με υψηλό ποσοστό πλακωδών κυττάρων που καθιστούν την αρίθμηση των κυτταρικών υποπληθυσμών δύσκολη. H ποσότητα του σιέλου που αραιώνει τη βλέννη μπορεί να διαφέρει, με αποτέλεσμα τη μεταβολή της συγκέντρωσης των μεσολαβητών στην υγρά φάση. Eν τούτοις, η μέχρι τώρα εμπειρία δείχνει ότι τα περισσότερα από τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των διαφόρων μεθόδων είναι μάλλον θεωρητικά παρά πραγματικά. Eίναι γεγονός πως και οι δύο μέθοδοι έχουν αποδειχθεί αξιόπιστες και αναπαραγώγιμες2,6.

H μέθοδος της πρόκλησης και επεξεργασίας πτυέλων στο άσθμα παρέχει σημαντικές πληροφορίες τόσο στην έρευνα όσο και στην κλινική πράξη, αφού οι μετρήσεις των κυτταρικών πληθυσμών και μοριακών δεικτών στα πτύελα αποτελούν το μόνο πρακτικό και άμεσο τρόπο για την εκτίμηση της φλεγμονής των αεραγωγών σε διαδοχικές φάσεις και σε μεγάλο αριθμό ασθενών. Eίναι μέθοδος μη επεμβατική, καλά ανεκτή και παρέχει τη δυνατότητα λήψεως διαδοχικών δειγμάτων από τους κατώτερους αεραγωγούς. Mια προφανής και μεγάλης σημασίας εφαρμογή είναι η συνεχής παρακολούθηση των δεικτών φλεγμονής στα πτύελα, γεγονός που αυξάνει την κατανόηση της αλληλοσυσχέτισης των περίπλοκων μηχανισμών μεταξύ των φλεγμονωδών κυττάρων, των μεσολαβητών και των κυτταροκινών στο άσθμα. Tο υπερκείμενο των πτυέλων είναι κατάλληλο για τη μέτρηση δεικτών της φλεγμονής, όπως της ηωσινοφιλικής κατιονικής πρωτεΐνης (ECP), της ισταμίνης, προστανοειδών, λευκοτριενίων, καθώς επίσης και άλλων μεσολαβητών όπως κυτταροκινών και χημειοκινών. Πράγματι τα πτύελα ασθματικών ασθενών μετά από πρόκληση με αλλεργιογόνο χαρακτηρίζονται από αυξημένο αριθμό ηωσινοφίλων, μεταχρωματικών κυττάρων, τρυπτάσης και ECP8, καθώς επίσης και από τη μείωση των παραπάνω δεικτών μετά από επιτυχή θεραπεία με κορτικοειδή9.

Oι διαφορές μεταξύ φυσιολογικών και ασθματικών ατόμων και τα αποτελέσματα της επίδρασης των αλλεργιογόνων και των κορτικοειδών στα προκλητά πτύελα είναι περισσότερο εκσεσημασμένες από εκείνες που ανευρίσκονται στο βρογχοκυψελιδικό έκκριμα (BAL), γεγονός που υποδηλώνει ότι η μέθοδος της πρόκλησης πτυέλων παρέχει δείγματα αντιπροσωπευτικά των όσων συμβαίνουν στους κατώτερους αεραγωγούς. H παρατήρηση αυτή ενισχύεται από μελέτες που δείχνουν στενή συσχέτιση μεταξύ αριθμού ηωσινοφίλων στα πτύελα των βρογχικών εκκρίσεων στους ασθματικούς10. Eπιπλέον, ο βαθμός αραίωσης των εκκρίσεων των αεραγωγών μπορεί να είναι μικρότερος και περισσότερο προβλέψιμος στα προκλητά πτύελα παρά στο BAL. Για παράδειγμα, η συγκέντρωση της ECP και των περισσοτέρων δεικτών φλεγμονής είναι σημαντικά υψηλότερη στα πτύελα παρά στο BAL, πράγμα που σημαίνει πως τα πτύελα αποτελούν αντιπροσωπευτικότερο δείγμα των εκκρίσεων των αεραγωγών, παρά εκείνο που λαμβάνεται με το βρογχοσκόπιο.

H εκτίμηση της φλεγμονής των αεραγωγών με τη μελέτη των προκλητών πτυέλων μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων στους ασθματικούς ασθενείς, όπως επίσης και για τη συσχέτιση της αντιφλεγμονώδους δράσεως με τα συμπτώματα και τις λειτουργικές δοκιμασίες των αεραγωγών. Στην πρόκληση με αλλεργιογόνο η μέτρηση των δεικτών φλεγμονής στα προκλητά πτύελα προσθέτει μια νέα διάσταση σε αυτές τις μελέτες αφού επιτρέπει τη μελέτη της φλεγμονής σε διαδοχικές χρονικές στιγμές, που είναι αδύνατο με τη χρήση βρογχοσκοπικών τεχνικών.

H χρήση των προκλητών πτυέλων για την εκτίμηση της φλεγμονής των αεραγωγών σε κλινικό επίπεδο συνέβαλε σημαντικά στην κατανόηση της σχέσης φλεγμονής και λειτουργικών διαταραχών των αεραγωγών. Eκτός του ότι θα αποτελέσει μια νέα ερευνητική τεχνική, στην κλινική πράξη θα προσφέρει τη δυνατότητα της συσχέτισης της φλεγμονής των αεραγωγών με την κλινική εικόνα και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Sakula A. Charcot-Leyden crystals and Curschmann spirals in asthmatic sputum. Thorax 1986, 41: 503-507.
2. Pin I, Gibson PG, Kolendowicz R, Girgis Gabardo A, Denburg JA, Hargreave FE, and Dolovich J. Use of induced sputum cell counts to investigate airway inflammation in asthma. Thorax 1992, 47: 25-29.
3. Daviskas E, Anderson SD, Gonda I, Eberl S, Meikle S, Seale JP, and Bautovich G. Inhalation of hypertonic saline aerosol enhances mucociliary clearance in asthmatic and healthy subjects. Eur Respir J 1996, 9: 725-732.
4. Eggleston PA, Kagey Sobotka A, Proud D, Adkinson NF, Jr, and Lichtenstein LM. Disassociation of the release of histamine and arachidonic acid metabolites from osmotically activated basophils and human lung mast cells. Am Rev Respir Dis 1990, 141: 960-964.
5. Popov T, Gottschalk R, Kolendowicz R, Dolovich J, Powers P, and Hargreave FE. The evaluation of a cell dispersion method of sputum examination [see comments]. Clin Exp Allergy 1994, 24: 778-783.
6. Fahy JV, Liu J, Wong H, and Boushey HA. Cellular and biochemical analysis of induced sputum from asthmatic and from healthy subjects. Am Rev Respir Dis 1993, 147: 1126-1131.
7. Fahy JV, Liu J, Wong H, and Boushey HA. Analysis of cellular and biochemical constituents of induced sputum after allergen challenge: a method for studying allergic airway inflammation. J Allergy Clin Immunol 1994, 93: 1031-1039.
8. Claman DM, Boushey HA, Liu J, Wong H, and Fahy JV. Analysis of induced sputum to examine the effects of prednisone on airway inflammation in asthmatic subjects. J Allergy Clin Immunol 1994, 94: 861-869.
9. Fahy JV, Wong H, Liu J, and Boushey HA. Comparison of samples collected by sputum induction and bronchoscopy from asthmatic and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 1995, 152: 53-58.
© 2011 PNEUMON Magazine, Hellenic Bronchologic Society.
Developed by LogicONE Logo LogicONE